Acta Gastroenterológica Latinoamericana - · PDF fileISSN: 0300-9033 [email protected]...

Acta Gastroenterológica Latinoamericana

ISSN: 0300-9033

[email protected]

Sociedad Argentina de Gastroenterología

Argentina

Berreta, Julio; Kociak, Daniel; Balducci, Adrián; De Feo, Fabián; Laplacette, María Verónica; Bellido,

Fernando; Vázquez, María Fabiana; González Fernández, Eduardo; Brotto, Claudia; Barrios, Adriana;

Bressan, Teresita

Peritonitis secundaria generalizada: predictores de mortalidad y sobrevida, y vinculantes evolutivos de

mortalidad

Acta Gastroenterológica Latinoamericana, vol. 40, núm. 2, junio, 2010, pp. 105-116

Sociedad Argentina de Gastroenterología

Buenos Aires, Argentina

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Resumen

Introducción. Conocer los predictores de mortalidad ysobrevida y los vínculos evolutivos hacia la muerte,pue-de ayudarnos a optimizar conductas correctivas. Obje-tivos. Identificar predictores independientes de morta-lidad y sobrevida intrahospitalaria en pacientes con Pe-ritonitis Secundaria Generalizada (PSG), y vinculan-tes evolutivos independientes hacia muerte hospitalaria.Métodos. Doscientos cuarenta y dos pacientes ingresa-dos por PSG al hospital fueron seguidos hasta su sobre-vida o muerte hospitalaria. Se identificaron los predic-tores de mortalidad a partir de variables presentes al in-greso y los vinculantes evolutivos hacia la muerte desdevariables evolutivas. Resultados. La mortalidad hospi-talaria fue 16,5%. Fueron predictores independientesde muerte el score APACHE II ≥ 16 [OR=31,9 (IC95% 10,5-96,5)], y el antecedente de insuficiencia re-nal crónica, con especificidad 1, pero baja prevalencia.El único predictor independiente de sobrevida fue elbuen estado nutricional [OR=0,2 (IC 95% 0,1-0,6)].El mayor aporte al poder predictivo del APACHE IIprovino del deterioro en los valores de laboratorio y sig-nos vitales, seguidos por la edad, el sensorio y los antece-dentes. Fueron vinculantes evolutivos independienteshacia la muerte la disfunción de tres o más órganos[OR=63,2 (IC 95% 18,4-217)], la disfunción hemo-dinámica y shock séptico, y la necesidad de soporte devida mecánico ventilatorio y/o inotrópico/vasopresor,ambos con sensibilidad 1. Conclusiones. En la perito-nitis secundaria generalizada predicen la mortalidad

hospitalaria el score APACHE II ≥ 16 y el antecedentede insuficiencia renal crónica, poco útil por su baja pre-valencia. Predice la sobrevida el buen estado nutricio-nal. Son vinculantes evolutivos independientes hacia lamuerte hospitalaria la disfunción multiorgánica queinvolucra tres o más órganos, la disfunción hemodiná-mica y shock séptico, la necesidad de utilizar soporte devida ventilatorio mecánico y/o inotrópico/vasopresor.

Palabras claves. Peritonitis, mortalidad hospitalaria,predictores de mortalidad, vinculantes evolutivos conmortalidad.

Generalized secondary peritonitis:predictors of in-hospital mortalityand survival and mortality evolutivelinks

Summary

Background. The knowledge of mortality predictorsand evolutive variables linked with in-hospital death canhelp us to optimize corrective procedures. Objectives. Toidentify independent predictors of in-hospital mortalityand survival, and independent evolutive links withdeath in patients with generalized secondary peritonitis(GSP). Methods. Two hundred and forty-two patientsadmitted into the hospital due to GSP were followeduntil in-hospital death or hospital discharge. Mortalityand survival predictors were identified from severalvariables evaluated at the time of admission andevolutive links to death from evolutive variables.Results. In-hospital mortality was 16,5%. Independentmortality predictors were APACHE II ≥ 16 [OR=31,9(IC 95% 10,5-96,5)] and chronic renal failure history,with specificity 1. An appropriate nutritional

Correspondencia: Julio Alberto BerretaHospital de Gastroenterología Dr Carlos Bonorino Udaondo. Caseros2061, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.E-mail: [email protected]

� MANUSCRITO ORIGINAL

Peritonitis secundaria generalizada:predictores de mortalidad y sobrevida, yvinculantes evolutivos de mortalidad Julio Berreta,1 Daniel Kociak,1 Adrián Balducci,1 Fabián De Feo,1

María Verónica Laplacette,1 Fernando Bellido,1 María Fabiana Vázquez,1

Eduardo González Fernández,1 Claudia Brotto,2 Adriana Barrios,2 Teresita Bressan 3

1 Servicio de Terapia Intensiva; 2 Servicio de Bacteriología; 3 Servicio de Alimentación.Hospital de Gastroenterología Dr Carlos Bonorino Udaondo. Buenos Aires. Argentina.

Acta Gastroenterol Latinoam 2010;40:105-116

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condition was the only survival predictor [OR=0,2(IC 95% 0,1-0,6)]. The highest contribution toAPACHE II predictive power came from the deterio-ration of blood tests values and vital signs, followedby age, sensory condition, and medical history.Independent evolutive links to mortality were multior-ganic dysfunction involving three or more organs[OR=63,2 (IC 95% 18,4-217)], hemodynamic fail-ure and septic shock, and necessity of vital support withmechanical ventilation and/or inotropic/vasoconstrictordrugs. Conclusions. In generalized secondary peritoni-tis the independent predictors of in-hospital mortalityare APACHE II score ≥ 16 and chronic renal failurehistory, not very useful due to the low prevalence. Theonly independent survival predictor is an appropriatenutritional status. The evolutive links to mortality aremultiorganic dysfunction involving three or moreorgans, hemodynamic failure and septic shock, andnecessity of vital-support with mechanical ventilationand/or inotropic/vasoconstrictor agents.

Key words. Peritonitis, in-hospital mortality, mortalitypredictors, evolutive links with mortality.

La presentación clínica de la peritonitis agudageneralizada llevó a clasificarla en las formas prima-ria, secundaria y terciaria. En la primaria o espontá-nea no puede evidenciarse una fuente de contami-nación intraabdominal y fue descripta en portadoresde ascitis por cirrosis hepática,1 en el síndrome ne-frótico 2 y en colagenopatías.3-4 Su resolución es re-sorte exclusivo del tratamiento clínico y no es obje-to de este trabajo.

La forma de presentación más frecuente es la se-cundaria, de resolución clínico-quirúrgica, en la quela infección se produce por la ruptura de la barreraanátomo-funcional de la pared del tracto gastroin-testinal o glándulas anexas, con pasaje de contenidoséptico o ulteriormente infectado hacia la cavidadperitoneal. Descripta clínicamente por Hipócrates,aunque sin individualizarla como tal,5 es actualmen-te la causa principal de sepsis grave en unidades decuidados intensivos quirúrgicos, dado que el 70%de ellas desarrollan formas severas de sepsis o shockséptico,6 y fue calificada como predictor indepen-diente de mortalidad hospitalaria entre pacientesquirúrgicos críticos.7

La forma terciaria evoluciona a partir de una se-cundaria en la que, a pesar de una correcta terapéu-tica clínico-quirúrgica, se producen recurrencias de

la infección peritoneal sin que los hallazgos de imá-genes ni las nuevas laparotomías puedan objetivarfuente de contaminación,8-9 y se manifiesta con dis-función de múltiples órganos.10

Identificar predictores independientes de morta-lidad al ingreso del enfermo y hechos evolutivos quese vinculen en forma independiente con el curso ha-cia la muerte, puede contribuir al conocimiento delo esencial al momento de ingreso y durante la evo-lución como determinante de un resultado.

Los scores pronósticos inespecíficos Acute Phy-siological And Chronic Health Evaluation II (APA-CHE II) 11 y Sepsis Organ Failure Assessment (SO-FA),12 muy usados para evaluar severidad y prede-cir resultados en enfermos críticos, están compues-tos por ítems clínicos y analíticos. Identificar elaporte relativo de cada ítem al poder predictivo delscore en una enfermedad puede discriminar mejorel problema.

En las peritonitis generalizadas los predictores demortalidad descriptos son el elevado score APACHEII al ingreso del enfermo; la gravedad de la disfun-ción multiorgánica durante la evolución, evaluadapor SOFA; el riesgo anestésico, evaluado por ASA;la falta de control del foco primario; la edad avanza-da; la enfermedad renal, hepática o cerebrovascular;la existencia de cáncer; la hipocolesterolemia; la hi-poalbuminemia; las disfunciones orgánicas preope-ratorias; el índice de Mannheim para peritonitis; laseveridad de la sepsis; la morbilidad previa; la bacte-remia relacionada a catéter venoso y las infeccionesnosocomiales en general; los eventos cardíacos pos-toperatorios; los niveles elevados de proteína C reac-tiva; la presencia de insuficiencia respiratoria al in-greso; el origen de la peritonitis en tracto digestivoalto; la presencia de cándida en peritoneo; las infec-ciones nosocomiales y el shock al ingreso al hospi-tal.13-24 El valor 17 o mayor de score APACHE II fuecomunicado como el mejor punto de corte para pre-decir muerte hospitalaria en peritonitis secundaria.20

La severidad de la disfunción multiorgánica du-rante la evolución evaluada por SOFA, las infeccio-nes nosocomiales, los eventos cardíacos postopera-torios y la gravedad de la sepsis pueden hacerse evi-denciables durante la evolución alejada. Tal vez seamás útil su valoración como hechos que son partede una evolución desfavorable.

Los objetivos de este estudio fueron: 1) identifi-car los predictores independientes de mortalidad ysobrevida hospitalaria al ingreso del paciente condiagnóstico de peritonitis secundaria generalizada.

Predictores en peritonitis secundaria Julio Alberto Berreta y col

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séptico; evolución con disfunción renal, hepática,respiratoria y neurológica, y número de órganos dis-funcionantes; necesidad de reoperar; necesidad deutilizar soporte de vida con asistencia respiratoriamecánica (ARM) y/o inotrópicos/vasopresores; inci-dencia de infecciones nosocomiales por catéter ve-noso central, urinarias por sonda vesical, neumoníaasociada a la ventilación mecánica (NAV) o nosoco-mial no vinculada a este procedimiento, y bacteriasaerobias cultivadas desde la cavidad peritoneal. Seconsideraron disfunciones orgánicas aquellas en elsegundo puntuable del SOFA o superior. La disfun-ción hemodinámica fue tomada en conjunto con elshock séptico porque este último fue causa de aqué-lla en el 98,9% de las veces.

El procesamiento de muestras para bacteriologíaconsistió en observación directa microscópica continciones varias y cultivo en medios estándares sóli-dos y líquidos, en aerobiosis y microaerofilia; en ti-pificación por métodos manuales; y en estudios desensibilidad antibiótica según las normas del Insti-tuto Nacional de Enfermedades Infecciosas Dr Car-los Malbrán, de Argentina, y del CLSI (Clinical andLaboratory Standard Institute), de Estados Unidos.

Métodos estadísticos

1) Para establecer la relación entre mortalidad yedad, mortalidad y score APACHE II de ingreso, ymortalidad y duración de la internación se usó eltest t de Student para muestras independientes. Parahacerlo entre mortalidad y número de órganos dis-funcionantes, el test de Mann-Whitney (Wilcoxon).Para evaluar el vínculo entre variables dicotómicas ymortalidad se usaron los test de chi cuadrado y exac-to de Fisher.

2) Para seleccionar los puntos de corte con má-xima discriminación de muerte en las variablescuantitativas que se vincularon con la mortalidadse utilizó la curva Reciever Operator Characteristics(ROC), eligiendo el valor con mayor índice deYoung.

3) Para identificar predictores independientes demortalidad y sobrevida al ingreso y vínculos evolu-tivos independientes hacia mortalidad hospitalaria,se utilizó la regresión logística binomial, tomandocomo variable dependiente la mortalidad y comovariables explicativas aquellas que correlacionaroncon la muerte o la sobrevida en el modelo univaria-do. Las variables numéricas ingresaron al modelomultivariado dicotomizadas a través del punto de

2) en caso de tratarse de un score con valor predicti-vo, discriminar el aporte de cada uno de los ítemsque lo componen. 3) identificar variables evolutivasque se vinculen en forma independiente con la evo-lución a la muerte.

Material y métodos

Todos los pacientes ingresados al Hospital deGastroenterología CB Udaondo (Buenos Aires, Ar-gentina) por peritonitis secundaria generalizadadiagnosticada quirúrgicamente fueron seguidos des-de su ingreso al servicio de Cuidados Postoperato-rios o a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) hastael alta hospitalaria o la defunción, entre enero de2002 y septiembre de 2008, con un diseño de co-hortes. Se consideró peritonitis generalizada a aque-lla en que el material infectante ocupaba tres espa-cios o más de la cavidad abdominal, considerandolos subfrénicos como un solo espacio. Se excluyerontodas las formas de infección abdominal que nocomprometieron el peritoneo en forma difusa y a losmenores de 15 años. La cobertura antibiótica fue deespectro amplio inicialmente y luego según cultivoy antibiograma. Las medidas de sostén nutricionalenteral o parenteral se efectuaron toda vez que co-rrespondió y con mayor premura cuando existió undéficit nutricional al ingreso. La evaluación nutri-cional se hizo mediante valoración global subjeti-va.25 Se tomó como punto divisorio del tubo diges-tivo alto y bajo al ángulo de Treitz.

Variables analizadas

1) Con el propósito de identificar predictores demuerte o sobrevida al ingreso del paciente, fue ana-lizada la relación entre la mortalidad y las siguientesvariables: edad, sexo, etiología de la peritonitis gene-ralizada, estado nutricional, presencia de cáncer deltubo digestivo, valor de APACHE II al ingreso y an-tecedentes de hipertensión arterial (HTA), cardio-patía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC), hepatopatía crónica, insuficiencia renalcrónica, diabetes, enfermedad crónica del intestinoy déficit neurológico.

2) Con el fin de identificar hechos evolutivosque se vincularan en forma independiente con laevolución hacia la muerte hospitalaria, se analizó larelación entre la muerte hospitalaria y las siguientesvariables evolutivas: evolución a formas terciarias;evolución con disfunción hemodinámica y shock

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Resultados

Entre enero de 2002 y septiembre de 2008,242 pacientes con peritonitis secundaria generali-zada fueron internados y tratados en el Hospital deGastroenterología, con una mortalidad de 40 casos(16,5%). Sus características en cuanto a edad, se-xo, etiología de la peritonitis secundaria generali-zada, antecedentes patológicos, estado nutricional,prevalencia de blastoma del tubo digestivo y scoreAPACHE II al ingreso se presentan en la Tabla 1.La evolución por días de internación, complicacio-nes, soporte de vida y otras medidas terapéuticasaplicadas, incluido el requerimiento de reoperacio-nes y mortalidad, se presentan en la Tabla 2. La lis-ta de gérmenes aerobios cultivados desde la cavi-dad peritoneal a todo lo largo de la evolución sepresenta por germen y número de pacientes infec-tados en la Tabla 3.

corte que mejor discriminó mortalidad.4) Las variables que tuvieron sensibilidad 1 o es-

pecificidad 1 para predecir muerte fueron conside-radas independientes luego de evaluadas como va-riable de confusión para aquellas que la regresión lo-gística identificó como independiente. Para este finse usó el test de Mantel-Haenszel.

5) Para evaluar el aporte relativo de cada uno delos componentes del APACHE II al valor predicti-vo de muerte de este score se usó la regresión logísti-ca binomial, tomando como variable dependiente alvalor del score que mejor discriminó muerte y comovariables independientes al puntuable de cada unode sus componentes.

Se consideró como valor de significación estadís-tica a toda probabilidad de azar en los resultadosmenor a 5% (P < 0,05). Se utilizó el programa esta-dístico G-Stat 2.0.

Tabla 1. Características de la población al momento de ingreso a la sa-la de cuidados intensivos o intermedios postoperatorios.

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Relación entre mortalidad o sobrevida, y variables de presentación

El score APACHE II al ingreso fue mayor en losque fallecieron (21,5±6,7 vs 11,4±5,9; P < 0,0001).

Los fallecidos tuvieron mayor edad (55,5±16,7 añosvs 45,1±16,9 años, P = 0,0004). La etiología apen-dicular de la peritonitis correlacionó con la sobrevi-da (de 89 pacientes falleció 1 (P < 0,0001 para so-

Tabla 2. Variables evolutivas.

Tabla 3. Bacteriología aerobia de la infección peritoneal. En laprimera columna se listan los gérmenes, en la segunda el número depacientes en que fue aislada la bacteria de cada fila, y en la terceracolumna el porcentaje de enfermos en que se aisló cada bacteria.

SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto. ARM: asistencia respiratoria mecánica.




brevida). Las etiologías que correlacionaron con lamortalidad fueron la secundaria a dehiscencia deanastomosis del tubo digestivo bajo (de 34 pacien-tes fallecieron 10, P = 0,0292), y la secundaria aperforación de un blastoma del tubo digestivo ba-jo (de 13 pacientes fallecieron 5, P = 0,0448). Losantecedentes patológicos que se vincularon conmayor mortalidad fueron la HTA (P = 0,0268),la cardiopatía (P = 0,0025), la hepatopatía cróni-ca (P = 0,0435) y la insuficiencia renal crónica

(P = 0,0042). El estado nutricional satisfactoriose asoció a la sobrevida (P < 0,0001), (Tabla 4).Las restantes etiologías y otros antecedentes pato-lógicos no correlacionaron ni con muerte ni consobrevida.

La curva ROC construida a partir de los valoresde score APACHE II y mortalidad tuvo un área ba-jo la curva (AUC) de 0,877 y el punto de corte quemejor discriminó muerte hospitalaria fue 15,5 coníndice de Young de 170, (Figura 1).

Tabla 4. Variables de ingreso que correlacionaron con mortalidad o sobrevidaen el análisis univariado de 242 pacientes.

Figura 1. Curva ROC construida a partir del valor del scoreAPACHE II y la mortalidad.

* Correlacionó con mortalidad, ** Correlacionó con sobrevida.

Área debajo de la curva: 0,877.El valor de corte 15,5 tuvo la mejor discriminación de mortalidad, con máximo índice de Young (170).El valor 16 o mayor tiene sensibilidad = 0,9 y especificidad = 0,8020 como vínculo con muerte.




Predictores independientes de mortalidad y sobrevida hospitalaria al ingreso del paciente

La regresión logística seleccionó como predictorindependiente de mortalidad al valor de score APA-CHE II 16 o mayor [OR=31,9 (IC 95% 10,5-96,5), P < 0,0001]. El antecedente de insuficienciarenal crónica fue predictor independiente de mor-talidad hospitalaria por tener especificidad 1 parapredecirla con OR no aplicable, aunque con bajasensibilidad (0,075) por su escasa prevalencia (3 pa-cientes). Previo a su inclusión como predictor seevalúo su efecto confundidor respecto a la variableseleccionada por la regresión logística. El correctoestado nutricional [OR para mortalidad=0,2 (IC95% 0,1-0,6), P = 0,026] fue predictor indepen-

diente de sobrevida (Tabla 5).De los ítems que componen el score APACHE II,

los que más aportaron a su valor predictivo fueronla alteración de los valores de laboratorio [OR=3(IC 95% 1,9-4,8)] y de los signos vitales [OR=3 (IC95% 1,8-5)], seguidos por la edad [OR=2,9 (IC95% 1,7-5,1)], la escala de Glasgow para valoracióndel sensorio [OR=2,1 (IC 95% 1,3-3,6)] y los ante-cedentes patológicos [OR=2,2 (IC 95% 1,2-4,1)],(Tabla 6).

No son predictores independientes de mortali-dad al ingreso del enfermo la edad, el sexo, ningunaetiología, ningún antecedente patológico a excep-ción de la insuficiencia renal crónica, ni el ser por-tador de blastoma del tubo digestivo.

Tabla 5. Predictores independientes de mortalidad y sobrevida al ingreso.

Tabla 6. Aporte al valor predictivo del score APACHE II > 16.

Evolución y mortalidad

De los 27 pacientes que evolucionaron a formasterciarias, fallecieron 9 (P = 0,0238). Las disfuncio-nes hemodinámica y shock séptico, respiratoria, he-pática, renal, neurológica y hematológica se vincula-ron con la evolución hacia la muerte, como tambiénel síndrome de distrés respiratorio del adulto(SDRA), todos con P < 0,0001. El número de órga-nos disfuncionantes (mediana-cuartil inferior-cuar-til superior) fue 0 - 0 – 2 en los sobrevivientes y 4 -2 – 5 en los que fallecieron (P < 0,0001).

De 74 pacientes que requirieron ser reoperados fa-

llecieron 25 (P < 0,0001). De los 21 que desarrollaron

NAV fallecieron 8 (P = 0,011). De 19 con infección

por catéter venoso central fallecieron 9 (P = 0,001).

De 21 con infección urinaria por sonda fallecieron 8

(P = 0,0110). De los 100 pacientes que requirieron

soporte de vida con asistencia respiratoria mecánica

y/o asistencia hemodinámica con vasopresores/ino-

trópicos fallecieron 40 (P < 0.0001), (Tabla 7).La curva ROC construida a partir del número de

órganos disfuncionantes, con AUC 0,923, mostró

E: especificidad* predictor de mortalidad, ** predictor de sobrevida.

De los ítems que componen el score APACHE II, la mayor contribución a su poder predictivo para mortalidad vino dela alteración de los valores de laboratorio, seguido de la alteración de los signos vitales, la edad, la escala de con-ciencia de Glasgow, y por último, los antecedentes.




sobrevida (P = 0,0278). Se vincularon con la mor-talidad la presencia de Klebsiella (P = 0,0004), lade Candida (P = 0,0209), la de Acinetobacter (P =0,0008) y la infección con cinco aerobios o másaislados simultáneamente (P = 0.0150), (Tabla 8).

en el punto de corte 2,5 la mejor discriminación demuerte con un índice de Young de 176, (Figura 2).De los 70 enfermos con tres o más órganos disfun-cionantes, fallecieron 37 (P < 0,0001) (Tabla 7).

La presencia de E coli en la cavidad abdominala todo lo largo de la evolución correlacionó con la

Tabla 7. Variables evolutivas y vínculo con la evolucion hacia la mortalidad en el análisisunivariado.

Figura 2. Curva ROC construida a partir del número de órga-nos disfuncionantes y muerte.

SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto. NAV: neumonía asociada al ventilador mecánico.

Área bajo la curva: 0,923.El valor de corte 2.5 mostró la mejor discriminación como vínculo hacia mortalidad, con máximo índicede Young (176).El valor de 3 o más órganos disfuncionantes tuvo una sensibilidad = 0,925 y especificidad = 0,8366 co-mo vínculo con muerte.




No hubo correlación entre la mortalidad y la du-ración de la internación; la neumonía nosocomialno asociada a la ventilación mecánica; y la infecciónperitoneal por especies de Enterococo, Estafilocococoagulasa (-), Proteus, Citrobacter, coco (+) no tipifi-cado, Estreptococo viridans, Pseudomona, Morganella,Estafilococo aureus, Serratia, Corinebacterium o Es-treptococo spp.

Las infecciones nosocomiales por catéter veno-so central, NAV e infección urinaria por sonda ve-sical tuvieron alto vínculo estadístico con interna-ciones prolongadas (51,6±25,1, 35±32,2, y36±31,6 días en los que padecieron la infección vs10,7±7,8, 11,9±10,3, 11,8±10,2 días, respectiva-mente, en los que no la tuvieron, P < 0,0001 en lastres situaciones).

Vinculantes evolutivos independientes hacia lamuerte hospitalaria

La variable evolutiva seleccionada por la regre-sión logística como vínculo independiente hacia lamuerte fue la disfunción multiorgánica con tres omás órganos disfuncionantes [OR=63,2 (18,4-217),P < 0,0001]. La disfunción hemodinámica y shockséptico, y el estado del paciente que hizo necesarioefectuar soporte de vida con ventilación mecánicay/o inotrópicos/vasopresores, son vínculos evoluti-vos independientes hacia la mortalidad por tenersensibilidad 1 a tal fin, con OR no aplicable, y espe-

cificidad de 0,7426 y 0,703, respectivamente. Enambos casos se evaluó su efecto confundidor conrespecto a la disfunción multiorgánica con tres omás órganos disfuncionantes previamente a su in-clusión como vínculos independientes hacia la evo-lución fatal, (Tabla 9).

No son vinculantes independientes la duraciónde la internación, ninguna disfunción orgánica ais-lada a excepción de la hemodinámica, el SDRA, laevolución a formas terciarias, la neumonía hospita-laria asociada o no a la ventilación mecánica, la in-fección por catéter venoso central ni por sonda vesi-cal, la necesidad de relaparotomizar al paciente, niningún germen en particular como infectante delperitoneo.

Discusión

La población sobre la que efectuamos este análi-sis es representativa de la que puede ser atendida porpatología abdominal aguda en un centro especializa-do, abierto a la comunidad y de alta complejidad. El16,5% de la mortalidad que comunicamos está den-tro del rango publicado en la última década que vadel 10% al 60%.9,13-15,26-34 Los gérmenes aislados in-fectantes de la cavidad peritoneal son, en orden de-creciente de frecuencia, especies de Escherichia coli,especies de Enterococo, especies de Klebsiella, Estafilo-coco aureus, Pseudomona, Proteus, Acinetobacter, Es-

Tabla 8. Gérmenes infectantes de la cavidad peritoneal que se vinculancon mortalidad y sobrevida en el análisis univariado.

Tabla 9. Vinculantes evolutivos independientes hacia mortalidad en la regresión logística.

* vínculo con mortalidad. ** vínculo con sobrevida.

DMO: disfunción multiorgánica.




tafilococo coagulasa negativo, Estreptococo spp, Cándi-da, Estreptococo viridans, Enterobacter, Citrobacter,Morganella,, cocos gram (+) no tipificados y especies deCorinebacterium. Este hallazgo tampoco difiere delo reportado en la literatura.16,35-37

Nuestro grupo seleccionó predictores de morta-lidad a partir de variables objetivables al momentodel ingreso del paciente y vinculantes evolutivos in-dependientes hacia la muerte a partir de hechosocurridos durante la evolución. Estos últimos pue-den ser señalados como predictores de mortalidad,pero en un momento donde su valor predictivo estardío y por ello poco útil, siendo en cambio más va-liosos para jerarquizar vínculos evolutivos indepen-dientes hacia una evolución fatal. Éstos deben dife-renciarse de aquellos predictores que acompañan lamala evolución, pero no son vínculos estadística-mente independientes.

Encontramos que la presencia de valores altos deAPACHE II identifica grupos con mayor riesgo demorirse y que el valor de score APACHE II ≥ 16 es pre-dictor independiente de muerte. Esto es similar a lo co-municado previamente por otros grupos.13-14,16-18,20-22

De los 5 componentes que integran este score, iden-tificamos que el mayor aporte a su valor predictivovino del deterioro en los valores de laboratorio y enlos signos vitales, seguidos por la edad, la alteraciónde conciencia y finalmente los antecedentes. Estehallazgo difiere de un reporte previo que jerarquizaa la edad y al estado de conciencia como los ítemsdel APACHE II con mayor aporte relativo a la pre-dicción en infecciones intra-abdominales postopera-torias.38 La jerarquización en nuestra serie del dete-rioro de los valores del laboratorio y de los signos vi-tales como los que más aportan al poder predictivode muerte del APACHE II, sugiere que entre noso-tros el tiempo que medió desde el síntoma al diag-nóstico y de éste a la cirugía puede haber sido ma-yor que en otras series. El antecedente de insuficien-cia renal crónica por tener especificidad 1 es predic-tor independiente de mortalidad, aunque su bajaprevalencia le confiere una sensibilidad de solo0,075, por lo que su jerarquía como predictor es ba-ja si se lo compara con el score APACHE II ≥ 16. Elbuen estado nutricional es predictor de sobrevida yno hemos encontrado esta referencia en la literatu-ra.

En nuestra experiencia no son predictores inde-pendientes de mortalidad en la peritonitis la edad, elsexo, otro antecedente que no sea la insuficiencia re-nal crónica, la presencia de cáncer del tubo digesti-

vo y la etiología. Lo referente a la edad y a las co-morbilidades difiere de lo comunicado por otrosgrupos.13,16,17,39 Sin embargo, el score APACHE II es-tá integrado por estos dos ítems entre otros, lo queles resta jerarquía individual cuando se los enfrentaen un modelo multivariado con el valor de scoreAPACHE II que ellos mismos integran. Estos ha-llazgos deben interpretarse en este contexto. Se des-taca que el score APACHE II mantiene su valor co-mo indicador pronóstico en la peritonitis secunda-ria a pesar del tiempo transcurrido desde su publica-ción y de la creación de scores específicos para peri-tonitis.21,40

Encontramos que las variables evolutivas que sevinculan en forma independiente con evolución ha-cia la muerte son la disfunción multiorgánica queincluye tres o más órganos disfuncionantes, haberalcanzado el paciente una gravedad que obligue alsoporte de vida con asistencia ventilatoria mecánicay/o drogas inotrópicas o vasopresoras, y la evolucióncon disfunción hemodinámica y shock séptico. Laprimera adquiere esta condición por haber sido se-leccionada por la regresión logística, las otras dospor tener una sensibilidad 1 para evolución a mor-talidad, aunque con especificidad 0,703 y 0,7426,respectivamente. Todos los pacientes que fallecieronpasaron por las dos últimas situaciones y ellas fueroncondición necesaria pero no suficiente para la evolu-ción fatal.

Ningún germen infectante de la cavidad perito-neal fue identificado como vínculo evolutivo inde-pendiente hacia la mortalidad en circunstancia deun correcto seguimiento infectológico. Tampoco lofueron las infecciones nosocomiales. Esto difiere delo comunicado por otros autores que encontraronque las infecciones nosocomiales 17,23 y la presenciade infección fúngica predecían muerte.20 Las infec-ciones nosocomiales tuvieron, en nuestro grupo, al-ta correlación con internaciones prolongadas. Tam-poco fue vinculante hacia la muerte la evolución aformas terciarias y esto está de acuerdo con lo comu-nicado en la literatura,41 ni la duración de la interna-ción.

En base a nuestros hallazgos creemos que no esapropiado atribuir la evolución desfavorable de estosenfermos a razones tales como algún germen en par-ticular causal de la infección peritoneal, requeri-miento de reoperaciones, presencia de neumopatíaasociada a la ventilación mecánica, infecciones rela-cionadas a catéter venoso central o infecciones uri-narias vinculadas a sondeo vesical. Estos enfermos




no tenían evolución favorable y cursaban interna-ciones prolongadas antes de intercurrir las infeccio-nes nosocomiales. La mala evolución debe atribuir-se al estado de deterioro del paciente presente en elmomento del ingreso a las unidades de cuidadospostoperatorios, reflejado por el alto score APACHEII. También a la falta de resolución de su enferme-dad o a la imposibilidad de controlar la respuesta in-flamatoria sistémica que se genera por la infecciónperitoneal.42 Ambas llevan al shock séptico y a la dis-función hemodinámica o multiorgánica que obligaa adoptar medidas agresivas de soporte de vida, sien-do estas tres condiciones vinculantes evolutivos ha-cia la muerte.

Creemos útil tener presentes estos conceptoscuando deba asumirse una conducta que tienda amejorar la evolución de estos enfermos.

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