ACRETISMO PLACENTARIO

ALUMNA: XOCHITL GABRIELA LOPEZ CHAVEZALUMNA: XOCHITL GABRIELA LOPEZ CHAVEZESTUDIANTE EN LICENCIADA EN ENFERMERIA Y ESTUDIANTE EN LICENCIADA EN ENFERMERIA Y

OBSTETRICIAOBSTETRICIA

Se denomina a la placenta como acreta Se denomina a la placenta como acreta cuando ésta se implanta en zonas donde la cuando ésta se implanta en zonas donde la decidua es deficiente o anormal y por tanto decidua es deficiente o anormal y por tanto

hay una infiltración del miometrio por hay una infiltración del miometrio por vellosidades coriales; esta infiltración vellosidades coriales; esta infiltración

puede ser focal, parcial o total. A su vez puede ser focal, parcial o total. A su vez esta condición se subdivide en esta condición se subdivide en acreta, acreta, increta y percretaincreta y percreta. La placenta increta y . La placenta increta y percreta infiltran todo el espesor de la percreta infiltran todo el espesor de la

pared miometrial, en la percreta además las pared miometrial, en la percreta además las vellosidades, perforan la serosa y llegan en vellosidades, perforan la serosa y llegan en

algunas ocasiones a infiltrar órganos algunas ocasiones a infiltrar órganos vecinos, especialmente la vejiga. La PA vecinos, especialmente la vejiga. La PA

está limitada a la superficie miometrial. La está limitada a la superficie miometrial. La frecuencia de presentación del AP varía frecuencia de presentación del AP varía entre 10 y 48 por 10.000 partos. (Oishi A entre 10 y 48 por 10.000 partos. (Oishi A

1999, Hung TH 1999, Zaki ZM, 1998).1999, Hung TH 1999, Zaki ZM, 1998).

1.1. Hemorragia intensa, perforación uterina e Hemorragia intensa, perforación uterina e infeccionesinfecciones, son complicaciones del acretismo placentario , son complicaciones del acretismo placentario (AP), que una vez instaladas determinan alta morbi-mortalidad (AP), que una vez instaladas determinan alta morbi-mortalidad fundamentalmente materna.fundamentalmente materna.

2.2. La mortalidad secunadaria a hemorragia y sus complicaciones La mortalidad secunadaria a hemorragia y sus complicaciones pueden ser hasta del 10%.pueden ser hasta del 10%.

3.3. Es escencial disponer del diagnóstico prenatal (cuando sea Es escencial disponer del diagnóstico prenatal (cuando sea posible) para prepararse y enfrentar el cuadro con lo mejor que posible) para prepararse y enfrentar el cuadro con lo mejor que contemos.contemos.

4.4. Si tenemos el diag. prenatal y no disponemos de recursos Si tenemos el diag. prenatal y no disponemos de recursos suficientes existe RIESGO LEGAL, en estos casos suficientes existe RIESGO LEGAL, en estos casos será mejor será mejor derivar a la paciente.derivar a la paciente.

5.5. No debemos olvidar que el 7% de estas pacientes requiere No debemos olvidar que el 7% de estas pacientes requiere reexploración quirúrgica por sangrado persistente.reexploración quirúrgica por sangrado persistente.

Algunas consideraciones iniciales:

Definición:

El AP representa un espectro de El AP representa un espectro de anomalías en la placentación, anomalías en la placentación,

caracterizado por una adherencia caracterizado por una adherencia anormalmente fija a la pared uterinaanormalmente fija a la pared uterina..

Básicamente se caracteriza por una deficiencia total o Básicamente se caracteriza por una deficiencia total o parcial de la decidua y el desarrollo de la capa fibrinoide parcial de la decidua y el desarrollo de la capa fibrinoide conocida como “CAPA DE NITABUCH”, las vellocidades se conocida como “CAPA DE NITABUCH”, las vellocidades se fijan al miometrio, lo invaden o penetran a traves del fijan al miometrio, lo invaden o penetran a traves del mismo. Puede estar involucrado: 1, algunos o todos los mismo. Puede estar involucrado: 1, algunos o todos los cotiledones.cotiledones.

Factores de Riesgo para que se produzca AP:

Placenta previaPlacenta previa Cesáreas anterioresCesáreas anteriores Cirugías uterinas previasCirugías uterinas previas Legrados uterinosLegrados uterinos Edad materna avanzadaEdad materna avanzada MultiparidadMultiparidad Alfa-feto-proteina aumentadaAlfa-feto-proteina aumentada

NUMEROS PARA TENER EN CUENTA:

El antecedente de mayor reelevancia es la El antecedente de mayor reelevancia es la cesárea previa. La PP está relacionada cesárea previa. La PP está relacionada directamente con el Nº de cesáreas directamente con el Nº de cesáreas previas:previas:

0.67% luego de la 1º0.67% luego de la 1º 1.8% “ “ 2°1.8% “ “ 2° 3% “ “ 3°3% “ “ 3°

10% “ “ 4°10% “ “ 4°

MÁS NUMEROS:

Una vez localizada la PP, la posibilidad de Una vez localizada la PP, la posibilidad de acretismo es de:acretismo es de:

23% con antecedentes de 1 cesárea.23% con antecedentes de 1 cesárea. 35% “ “ 2 “ ”35% “ “ 2 “ ” 51% “ “ 3 “ ”51% “ “ 3 “ ” 67% “ “ 4 “ ”67% “ “ 4 “ ”

““Recordar que sin cesáreas, existe un 5% Recordar que sin cesáreas, existe un 5% de posibilidades de acretismo si se da de posibilidades de acretismo si se da PP.”PP.”

DIAGNOSTICO ¡SOSPECHARLO! (¡SOSPECHARLO! (iinterrogar ANTECEDENTESnterrogar ANTECEDENTES)) ECOGRAFIA, (ECOGRAFIA, (también Doppler color, Power también Doppler color, Power

Doppler y RNM)Doppler y RNM)

CRITERIOS ECOGRÁFICOS:CRITERIOS ECOGRÁFICOS: 1) adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la zona hipoecoica normal (interfase) endometrial en segmento inf.

Esto es sugestivo de adherencia anómala (el signo de mayor sensibilidad).

2) Espacios lacunares vasculares (queso suizo) placentario.

3) Adelgazamiento, irregularidad o disrrupción de la interfase vesico-uterina.

4) Extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina, que es patognomónica de percretismo.

¿ qué estudio complementario es más útil para el diag.?

Levine y cols. realizaron un trabajo Levine y cols. realizaron un trabajo comparativo para evaluar la precisión de: comparativo para evaluar la precisión de: eco abdominal, vaginal, Doppler color, eco abdominal, vaginal, Doppler color, Power Doppler y RNM en pacientes con Power Doppler y RNM en pacientes con alto riesgo para AP y la alto riesgo para AP y la ecografía ecografía abdominalabdominal fue la de mayor utilidad. fue la de mayor utilidad.

Si el área sonolúcida retroplacentaria era de Si el área sonolúcida retroplacentaria era de 2 o más mm, el Doppler y la RNM no 2 o más mm, el Doppler y la RNM no aportaban mucho más.aportaban mucho más.

El método que dá más información en PP, es El método que dá más información en PP, es la eco transvaginal con Doppler Power en la eco transvaginal con Doppler Power en el mismo transductor.el mismo transductor.

CONTROL DE RIESGO

Dado que más del 80% de estas ptes. requieren de Dado que más del 80% de estas ptes. requieren de histerectomía puerperal, la sospecha y la histerectomía puerperal, la sospecha y la

preparación diminuyen la morbimortalidad maternapreparación diminuyen la morbimortalidad materna

EL MANEJO DE ESTOS CUADROS ES MULTIDISCIPLINARIO, y deben ser puestos en conocimiento los siguientes servicios:

UROLOGIA

ANESTESIA

HEMATOLOGIA

NEONATOLOGIA

CIRUGIA

RADIOLOGIA

UROLOGIAUROLOGIA: : aunque no haya indicios clínicos, aunque no haya indicios clínicos, debemos sospechar la complicación vesical. La debemos sospechar la complicación vesical. La cistoscopía preoperatoria puede ayudar en el diagnóstico y cistoscopía preoperatoria puede ayudar en el diagnóstico y preparar al equipo para una cirugía extensa (cistectomía preparar al equipo para una cirugía extensa (cistectomía parcial, disección de vejiga, identificación ureteral, etc.)parcial, disección de vejiga, identificación ureteral, etc.)

ANESTESIA:ANESTESIA: debe estar preparado para manejar un debe estar preparado para manejar un eventual shock hipovolémico, colocación de catéteres eventual shock hipovolémico, colocación de catéteres centrales, o anestesias generales con pacientes críticos centrales, o anestesias generales con pacientes críticos ante histerectomías dificultosas.ante histerectomías dificultosas.

NEONATOLOGIA:NEONATOLOGIA: debido a la posibilidad de debido a la posibilidad de nacimientos prtérminos, se debe involucrar al Scio. de Neo. nacimientos prtérminos, se debe involucrar al Scio. de Neo. El momento ideal sería extracción en semana 34 o 35, El momento ideal sería extracción en semana 34 o 35, previa amniocentesis y comprobación de madurez previa amniocentesis y comprobación de madurez pulmonar fetal. (cuanto más grande es la gesta, mayor la pulmonar fetal. (cuanto más grande es la gesta, mayor la posibilidad y la cuantía de la hemorragia)posibilidad y la cuantía de la hemorragia)

HEMATOLOGIA:HEMATOLOGIA: el promedio de pérdidas hemáticas el promedio de pérdidas hemáticas en el AP es de 3000 a 5000 ml. Deberán contarse con 8 a 10 en el AP es de 3000 a 5000 ml. Deberán contarse con 8 a 10 unidades de sangre para el inicio de la operación, además unidades de sangre para el inicio de la operación, además plasma y crioprecipitados. Puede usarse previamente plasma y crioprecipitados. Puede usarse previamente eritrpoyetina y se puede recurrir a la hemodilución eritrpoyetina y se puede recurrir a la hemodilución normovolémica.normovolémica.

CIRUGIA:CIRUGIA: Es conveniente contar en quirófano con un Es conveniente contar en quirófano con un cirujano experimentado en controlar hemorragias de los cirujano experimentado en controlar hemorragias de los vasos pelvianos (cirujano general, vascular o ginecólogo vasos pelvianos (cirujano general, vascular o ginecólogo oncólogo), ante la posibilidad de ser necesario la ligadura oncólogo), ante la posibilidad de ser necesario la ligadura de las art. hipogástricas, aorta infrarrenal o disección de las art. hipogástricas, aorta infrarrenal o disección pélvica.pélvica.

RADIOLOGIA:RADIOLOGIA: actualmente se cuenta con la actualmente se cuenta con la embolización selectiva de art. Hipogástricas como parte del embolización selectiva de art. Hipogástricas como parte del tratamiento. Otros la describen como profiláxis del tratamiento. Otros la describen como profiláxis del sangrado. La colocación de catéteres antes del nacimiento sangrado. La colocación de catéteres antes del nacimiento es más útil que la embolización de urgencia. Se refiere es más útil que la embolización de urgencia. Se refiere como más fácil y con menos irradiación fetal a la como más fácil y con menos irradiación fetal a la cateterización de las ilíacas por vía axilar.cateterización de las ilíacas por vía axilar.

¡¡¡¡¡sabían que.......!!!!!!La invasión trofoblástica en un órgano como la vejiga o los La invasión trofoblástica en un órgano como la vejiga o los

parametrios genera casi invariablemente una activación del parametrios genera casi invariablemente una activación del sistema de la coagulaciónsistema de la coagulación.. Como contrapartida, el sistema Como contrapartida, el sistema fibrinolítico comienza el consumo de la trombina activada. Este fibrinolítico comienza el consumo de la trombina activada. Este consumo, a veces lento, disminuye gradualmente las reservas consumo, a veces lento, disminuye gradualmente las reservas de fibrinógeno, de tal manera que al iniciar la cesárea el de fibrinógeno, de tal manera que al iniciar la cesárea el obstetra puede desconocer la existencia de una coagulación obstetra puede desconocer la existencia de una coagulación intravascular diseminada subclínicaintravascular diseminada subclínica. . Si el proceso se establece Si el proceso se establece en una paciente con reservas de fibrinógeno disminuidas, la en una paciente con reservas de fibrinógeno disminuidas, la hemorragia se descontrola en forma inmediata.hemorragia se descontrola en forma inmediata.

Una vez diagnosticada la placenta percreta, el equipo terapéutico Una vez diagnosticada la placenta percreta, el equipo terapéutico debe cuantificar la activación de la trombina y el consumo debe cuantificar la activación de la trombina y el consumo subsiguiente solicitando la medición de dímero D, PDF subsiguiente solicitando la medición de dímero D, PDF (productos de degradación del fibrinógeno), fibrinógeno, (productos de degradación del fibrinógeno), fibrinógeno, plaquetas, tiempo de Quick y KPTT. Si los PDF sobrepasan el plaquetas, tiempo de Quick y KPTT. Si los PDF sobrepasan el 30%, con aumento del dímero D y caída del fibrinógeno, se 30%, con aumento del dímero D y caída del fibrinógeno, se puede optar por la terapia con heparina o por la interrupción del puede optar por la terapia con heparina o por la interrupción del embarazo de acuerdo a la edad gestacional y maduración fetal.embarazo de acuerdo a la edad gestacional y maduración fetal.

¡¡¡ RIESGO LEGAL !!!Dado que la mayoría de los centros no cuentan con cirujanos Dado que la mayoría de los centros no cuentan con cirujanos

vasculares y en muchos casos el diagnóstico es intraoperatorio y de vasculares y en muchos casos el diagnóstico es intraoperatorio y de urgencia, la conducta médica debe adecuarse a:urgencia, la conducta médica debe adecuarse a:

Si existe diagnóstico previo, y no se cuenta con los Si existe diagnóstico previo, y no se cuenta con los elementos y personal necesarios para la patología en elementos y personal necesarios para la patología en cuestión, cuestión, derivar la paciente a centro de mayor derivar la paciente a centro de mayor complejidad.complejidad.

Durante la emergencia obstétrica, se dejará expresa Durante la emergencia obstétrica, se dejará expresa constancia en la HC de cuándo se diagnosticó constancia en la HC de cuándo se diagnosticó (intraoperatorio), y/o imposibilidad de derivación y/o de (intraoperatorio), y/o imposibilidad de derivación y/o de obtener mayores recursos en ese momentoobtener mayores recursos en ese momento

CLINICA:

No existe un síndrome clínico para el AP. No existe un síndrome clínico para el AP. La manifestación extrema del AP en el posparto La manifestación extrema del AP en el posparto

es la retención de placenta, que luego del es la retención de placenta, que luego del alumbramiento manual genera la Hemorragia alumbramiento manual genera la Hemorragia Puerperal que si no se trata adecuadamente Puerperal que si no se trata adecuadamente promueve a la coagulopatía por consumo, promueve a la coagulopatía por consumo, descompensación y shock.descompensación y shock.

¡¡OJO!! Si durante la gestación se presentara ¡¡OJO!! Si durante la gestación se presentara hematuria, recurrir a la cistoscopía.hematuria, recurrir a la cistoscopía.

TratamientoSi bien existen muchas Si bien existen muchas novedades “conservadoras”, el trat. por novedades “conservadoras”, el trat. por

excelencia sigue siendo el quirúrgico (la excelencia sigue siendo el quirúrgico (la histerectomía).histerectomía).

INCISIÓN DE PIEL: mediana infraumbilical.INCISIÓN DE PIEL: mediana infraumbilical. “ “ UTERINA: fúndica.UTERINA: fúndica. REMOCIÓN DE PLACENTA: evitar todo REMOCIÓN DE PLACENTA: evitar todo

intento de alumbramiento, siempre que sea intento de alumbramiento, siempre que sea obvio el AP. La histerectomía deberá ser obvio el AP. La histerectomía deberá ser rápida y mientras se administran ocitócicos rápida y mientras se administran ocitócicos generosamente.generosamente.

¿?

SIGNOS INTRAOPERATORIOS DE SIGNOS INTRAOPERATORIOS DE APAP

1.1. Distorsión o deformación del seg. uterino Distorsión o deformación del seg. uterino inferior.inferior.

2.2. Tejido placentario invadiendo serosa Tejido placentario invadiendo serosa visceral uterina.visceral uterina.

3.3. Hipervascularización masiva del Hipervascularización masiva del segmento inferior en paciente con segmento inferior en paciente con placenta previa.placenta previa.

4.4. Invasión placentaria de otros órganos.Invasión placentaria de otros órganos.5.5. Vasculatura anómala que se extiende Vasculatura anómala que se extiende

desde la pared pelviana hacia el desde la pared pelviana hacia el segmento inf.segmento inf.

¡¡¡¡ATENCIÓN!!!!

Si la paciente desea conservar la Si la paciente desea conservar la fertilidad, deberá firmar el fertilidad, deberá firmar el

consentimiento que llevará además consentimiento que llevará además expresamente aclarado que las expresamente aclarado que las

maniobras para conservación del maniobras para conservación del útero, incrementan los riesgos y que útero, incrementan los riesgos y que

posiblemente se deba recurrir posiblemente se deba recurrir igualmente a la histerectomía.igualmente a la histerectomía.

¿A qué se refiere el Trat. Conservador?

Si el AP es parcial, se podrá remover la mayor Si el AP es parcial, se podrá remover la mayor parte de la torta placentaria y actuar con parte de la torta placentaria y actuar con

medidas locales como electrocoagulación medidas locales como electrocoagulación con Argón o Sutura hemostática profunda en con Argón o Sutura hemostática profunda en la zona del acretismo. Otra alternativa podría la zona del acretismo. Otra alternativa podría ser la sutura interrumpida circunferencial de ser la sutura interrumpida circunferencial de la superficie serosa uterina; esta abarcará la superficie serosa uterina; esta abarcará todo el espesor del endometrio. Un último todo el espesor del endometrio. Un último

recurso sería el torniquete en el seg. inferior.recurso sería el torniquete en el seg. inferior.

HEMORRAGIA

En casos de hemorragia grave, se puede recurrir En casos de hemorragia grave, se puede recurrir a 2 medidas que pueden salvar a la pte.a 2 medidas que pueden salvar a la pte.

Compresión aórtica infrarrenal manual, o disección Compresión aórtica infrarrenal manual, o disección y clampeo instrumental por encima de su y clampeo instrumental por encima de su bifurcación. Si se sospecha percretismo se puede bifurcación. Si se sospecha percretismo se puede hacer esto, antes de la histerectomía.hacer esto, antes de la histerectomía.

Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgia Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgia recurriendo rapidamente a la ligadura de las recurriendo rapidamente a la ligadura de las hipogástricas.hipogástricas.

Una tercera opción es el pack de presión transvaginal.Una tercera opción es el pack de presión transvaginal.

Principios quirúrgicos para este tipo de histerectomía:

Los pedículos deben ser doblemente ligados,Los pedículos deben ser doblemente ligados, Se debe evitar la incisión directa sobre la Se debe evitar la incisión directa sobre la

vejiga vejiga (sangrado masivo por hiperneovascularización)(sangrado masivo por hiperneovascularización)

En contados casos será subtotal, ya que en En contados casos será subtotal, ya que en la mayoría de las PP la zona del orificio la mayoría de las PP la zona del orificio cervical es la que más sangracervical es la que más sangra..

Conservar los anexos cuando sea posible.Conservar los anexos cuando sea posible. La P Percreta que involucra vejiga es La P Percreta que involucra vejiga es

potencialmente catastrófica, la mortalidad potencialmente catastrófica, la mortalidad materna llega al 20% y la perinatal al 30%.materna llega al 20% y la perinatal al 30%.

En estos casos es importante la cistoscopía.En estos casos es importante la cistoscopía.

TRATAMIENTOS CONSERVADORES

Se limitan a pacientes hemodinamicamente Se limitan a pacientes hemodinamicamente estables, y acretismos que involucran solo un estables, y acretismos que involucran solo un area, se proponen:area, se proponen:

Sutura circular interrumpidaSutura circular interrumpida Taponaje intrauterinoTaponaje intrauterino

Tratamiento con metotrexateTratamiento con metotrexate

POSOPERATORIOPor ser ptes. politransfundidas se requiere Por ser ptes. politransfundidas se requiere

monitoreo intensivo cuidandomonitoreo intensivo cuidando:: Diuresis, edema pulmonar, sangrado abdominal Diuresis, edema pulmonar, sangrado abdominal

persistente o SDRA, 3 al 5% presenta necrosis tubular persistente o SDRA, 3 al 5% presenta necrosis tubular aguda.aguda.

Sindrome febril que está presente en el 50% de los casos.Sindrome febril que está presente en el 50% de los casos. El ileo paralítico es altamente frecuente, (dejar SNG).El ileo paralítico es altamente frecuente, (dejar SNG). Ante disminución inexplicable del Hto, pensar en Ante disminución inexplicable del Hto, pensar en

sangrado abdominal persistente.sangrado abdominal persistente. No olvidar la complic. ureteral ante dolor lumbar y fiebre.No olvidar la complic. ureteral ante dolor lumbar y fiebre. Si hay hematoma retroperitoneal estable, transfundir y Si hay hematoma retroperitoneal estable, transfundir y

expectar. Si es con sangrado activo, remoción, ligadura y expectar. Si es con sangrado activo, remoción, ligadura y heparinización.heparinización.

Recordar profilaxis contra el tromboembolismo.Recordar profilaxis contra el tromboembolismo.

PREVENCIÓN EN AP.PREVENCIÓN EN AP.

AUSENCIA DE RIESGO

FACTOR DE RIESGO

DAÑO

SECUELAS

P .PRIMARIA

P.SECUNDARIA

P.TERCIARIA

PREVENCION PRIMARIAPREVENCION PRIMARIA: evitar cesáreas innecesarias, : evitar cesáreas innecesarias, evaluar los factores de riesgo y en casos en que se evaluar los factores de riesgo y en casos en que se encuentran presentes intentar el diag. prenatal.encuentran presentes intentar el diag. prenatal.

PREVENCION SECUNDARIAPREVENCION SECUNDARIA: si se cuenta con el diag : si se cuenta con el diag previo debemos, 1) asegurarnos los recursos para su previo debemos, 1) asegurarnos los recursos para su asistencia, 2) informar adecuadamente a la familia y asistencia, 2) informar adecuadamente a la familia y obtener el consentimiento informado, 3) derivar a la pte. obtener el consentimiento informado, 3) derivar a la pte. a un centro de mayor complejidad si no contamos con a un centro de mayor complejidad si no contamos con los recursos necesarios.los recursos necesarios.

PREVENCION TERCIARIAPREVENCION TERCIARIA: si durante el parto o la : si durante el parto o la cesárea se diag. AP se debe: 1)documentar este hallazgo cesárea se diag. AP se debe: 1)documentar este hallazgo en HC como emergencia obstétrica, 2) informar a la en HC como emergencia obstétrica, 2) informar a la familia y/o paciente y obtener el consentimiento, 3) familia y/o paciente y obtener el consentimiento, 3) adecuar nuestra conducta a nuestras adecuar nuestra conducta a nuestras reales reales posibilidades, 4) realizar cuidadoso seguimiento en el posibilidades, 4) realizar cuidadoso seguimiento en el posoperatorio y solicitar por escrito todas las posoperatorio y solicitar por escrito todas las interconsultas que se requieran al equipo interconsultas que se requieran al equipo multidisciplinario que deberá escribir los informes de multidisciplinario que deberá escribir los informes de las mismas en la HClas mismas en la HC

Si tenemos en cuenta estas conductas,

estaremos poniendo las bases para la mejor

atención de una clase de pacientes de altísimo riesgo

médico y legal.

Muchas Gracias

(..y ojalá que nunca les toque.)

Un amigo

(el abogado de

Osama Bin)