ACIDOSIS METABÓLICA Sus fundamentos basicos... Definición Alteración clínica que coexiste con...
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ACIDOSIS METABÓLICA
Sus fundamentos basicos...
Definición
Alteración clínica que coexiste con caida de Ph de Co3H+ y de
Co2 armonica
Fisiopatologia : “ el Co3H+”
H+ + HCo3+ H2CO3
CO2 + H2O
Resulta obvio que la forma de generar acidosis metabólica
sera :Aumentar los
hidrogeniones
o
Disminuir el bicarbonato
esto es llevar la reacción a la
IZQUIERDA
LA RESPUESTA ORGANICA....
• 1 Amortiguación extracelular• 2 Amortiguación intracelular• 3 Compensación respiratoria • 4 Excreción renal de sobrecarga ácida
definitivo
Ejemplo con cuentas...
• Se sabe que:
• [H+]=24x Pco2 / [Co3-H]
• para : Pco2 40 y Co3H 24
• la [H+] sera 40 nanoEq/L.
Ahora supongamos que le agregamos a este sistema 12 mEq de H+ por cada litro de LEC.
Si el bicarbonato amortiguara esta sobrecarga su concentracion caeria a 12mEq/l
suponiendo que la Pco2 se mantuviera constante
[H+]= 24 x 40/12 o sea 80 es decir Ph= 7.10 pero no tenemos este Ph , se mantuvo menos ácido...
( 7.30 mas o menos)
¿Por qué?
Una perspectiva interesante ...
Esta supuesta carga ácida se amortigua a nivel intracelular , en primera instancia intercambiada
con K+ y luego proteinas , fosfatos y carbonatos oseos que neutralizan entre el 55 a 60 % del
total.
Es decir de los 12 mEq/l de H+
7.2 Meq/l se amortiguan a nivel intracelular.
Con esto nos queda:12-7.2= 4.8 mEq/l , que reducen el bicarbonato hasta 19.2 mEq/l
[H+]= 24 x 40/19.2 osea 50 es decir PH 7.30
En el curso de las siguientes 2 hs...
Los quimioreceptores centrales y perifericos aumentan la ventilación alveolar ,
disminuyendo la Pco2 y aumentan el Ph acercandolo a la normalidad , este
mecanismo puesto en juego a las 2 hs alcanza su maximo desarrollo al cabo de 12
a 24 hs.
El aumento predominante es en volumen mas que en frecuencia respiratoria y generan
la respiración de Kussmaul.
En la acidosis metabólica la pco2 disminuye 1.2 mmhg por cada 1 mEq/l que cae el bicarbonato e
plasma
La compensación respiratoria reduce en grado a la acidemia
pero dura solo unos dias.
La razon...• La caida de la Pco2 genera una
disminución en la reabsorción de Co3H+ generando bicarbonaturia que sumada a la causa primera desencadenate de la acidosis la perpetua.
• Estaria relacionado con un cambio en el Ph intracelular de las celulas tubulares renales inducido por la hipocapnia prolongada
Ojo la hipocapnia solo protege de la acidemia en el agudo.
Excrecion renal del hidrogeno
La dieta o mejor dicho su metabolismo diario generan de 50 a 100 mEq de H+que tienden a eliminarse por orina .
¿Como?Reabsorción del Co3H- filtrado
Secreción de la carga ácida diaria.
La carga ácida se elimina por la secreción de protones desde la celula tubular hacia el lumen.
Estos hidrogeniones se unen a amortiguadores urinarios o al
NH3
H+ + HPO4= H2PO4-
H+ +NH3
NH4+
En general:
10 a 40 mEq de H+ acidez titulable30 a 60 mEq en forma de NH4
La excreción libre de H+ es muy baja , un PH 4.5 en orina eliminaria 0,05 mEq/l
La excreción neta de ácido varia inversamente con respecto al
PH extracelular y esta relacionado con de la
acidificación proximal y distal.En el tubulo esto se da por 4
mecanismos
MecanismosAumento del intercambio luminal Na+ H+
Aumento de la actividad de la bomba H+/ ATPasaAumento de la actividad del cotransportador
Na+/3HCO3- de la membrana basolateral para
retornar bicarbonato a la circulación.Aumento de la producción de NH4 a partir de
glutamina.”su excreción puede superar los 250 mEq/dia en caso de acidosis grave
Para mas adelante : En la cetoacidosis diabetica los
aniones de de cetona en orina (ß- hidroxibutirato) actua como
amortiguador urinario , aumentando la excreción de acidez titulable en hasta 50
mEq/dia esto representa hasta 500mEq/dia en la acidosis
metabolica grave.
¿Como se puede generar acidosis metabolica?
1 - Incapacidad renal de excretar carga ácida
2 - Aumento de la carga ácida3 - Disminución del bicarbonato por
perdida
Hablemos un poco de tipos y utilidades de los gaps
Gap aniónico,Anión Gap o Anión restante, son todos sinónimos y habla de la diferencia existente
entre el sodio(Na+) ,algunos incluyen al potasio(K+), menos el
cloro (Cl-) + bicarbonato(CO3H-).
Su valor normal va de 10 a 14 mEq/L
OJO
• HIPOALBUMINEMIA baja 1grs ,baja 2,5 mEq/l e3l gap
• caida de los cationes no mensurados , Ca2+,Mg2+ aumentan el Gap
• aumento de los aniones no cuantificados
delta Gap/delta Co3H+
Na+ -( Cl- + Co3H-+ A.Gap)= Equilibrio
Donnan
Hemos dicho que una acidosis metabolica se caracteriza por descenso del bicarbonato o
ganancias de ácidos , sea como sea la cantidad de cargas a los
lados de la igualdad estaran equilibradas
Sus posibilidades:
1ºdelta gap= delta bicarbonato acidosis con gap aumentado ,normalmente
coexiste con normocloremia
2ºdelta gap>delta bicarbonato o bien no existe disminución de este ,habia
alcalosis metabolica previa o concomitante y cursa con hipocloremia
3ºdelta gap < delta bicarbonato,acidosis metabólica hipercloremica ,en este caso
delta cloro + delta gap sera =a delta
bicarbonato
4ºGap normal con delta bicarbonato = a delta cloro , acidosis metabólica
hipercloremica
Gap disminuido : aumento de cationes no mensurados
hipercalcemia hipercalemia
hipermagnesemia intoxicacion con litio
mieloma multiple(IgG catiónica)
Algunas cositas
Variables como el volumen de distribución del elemento que altera el tamaño del gap o el catión en cuestión ,asi como tamaño de LEC yLIC en el momento o el clearence organico para la substancia alteran las
interpretacionesun ej. Lo constituye la Cetoacidosis
diabetica
PERDÓN...
UNA PREGUNTA
1¿los estoy matando?
2¿estan entediendo algo?
3¿no estan entendiendo nada?
SIGO...
GAP anionico urinario = (Na++ K+) - Cl-
con acidificación conservada y en acidosis metabólica
Su valor es negativo aproximadamente de -20 a -50 mEq/l
este concepto es de mucha utilidad para el diagnostico de las
ATR hipercloremicas
Gap osmolar = Osm medida -Osm calculada
su valor es < 10 - 15 mOmsm/l
Osm Calculada = (Na x 2)+Gluc/18 +Urea/6
Cuando existe una substancia/s con poder osmótico hay aumento
del gap osmolar
ETIOLOGIAS
Se las suele clasificar en 2 grupos según el Gap
Tratamiento Clasicamente a la acidemia se la
trato con bicarbonato , en la actualidad se estudian otras
alternativas :Carbicab y el THAM.(trometamina , aminoalcohol
inerte)
No obstante el tratamiento debe ser etiopatogenico , LA CAUSA.
El bicarbonato se reserva para momentos extremos .
Podemos dividir a las ac. Metabólicas según los aniones
responsables
• 1 Combustibles, Cetoacidosis y acidosis lactica
• No combustibles, intoxicaciones e Insuficiencia renal
Parrafo aparte , si vamos a usar bicarbonato la situación sera
acidosiss severa ph 7.10-7.20.Para coregir hay que conocer el
deficit ,ya hemos visto que cada ph tiene su PCo2 y esta relación da el
bicarbonato
Algunas formulitas:
deficit de CO3H = 0.6 x peso x (CO3Hdeseado-CO3H medido)
habitualmente da entre 10 y 15mEq/l con función respiratoria
normal (The ICU Book P. Marino)
Otras alternativas
Se corrige sobre el Exeso de base
cantidad de CO3H = Eb x 0.3 x peso corporal magro (Carlos Lobesio)
O Bien por Henderson - Hasselbalch
[H+]= 24 x PCo2/[HCO3]ej: a 7.20 le corresponden 63 mEq/L de H+,
teniendo una CO2 de 20 mm hg nos da casi 8 mEq/l de bic., esta formula infravalora el requerimiento
pues no cuento con la disminución de la hiperventilación (Rose Post)
En las que son producidas por anión no combustible: intoxicaciones e
insuficiencia renalel tratamiento sera dialitico con
eventual corrección con bicarbonato.
Ac. Metabólicacon gapnormal o hipercloremicas GENESIS
Cuando hay Ac. Met. Con Gap alto a expensas de anión combustible la eliminación renal generara ac. Met. Hipercloremica como si se perdiera bicarbonato, Ej. CAD.
• LO QUE VIENE ES ACIDIFICACIÓN ¿SE ACUERDAN?
Su valor limite es -20. Existen dos situaciones de posible
variación
Cuando existen otros aniones distintos del Cloro , Ej penicilinas y
cetoacidos.
Ante esta duda hay que calcular el Gap osmolar urinario. Sies menor a
100 es valido
Cuando el el Ph urinario es >6,7 habra que sumar la bicarbonaturia al cloro
urinario en el calculo del gap
Si el Gap es adecuadamente negativo ,se asume que lala
capacidad renal de acidificar esta integra y que la acidosis se debe a perdida de bicarbonato renal y/o
extrarrenal Ej: diarreas , ATR 2, en quien el problema esta en la
reabsorción del bicarbonato filtrado.
No obstante esto si e bicarbonato esta bajo la orina sera ácida.
Con Gap urinario positivo 2 posibilidades
• pH urinario < 5.5 falta buffer NH3/NH4 y la acidez depende solo de la secreción de protones. Se acompaña de potasio alto y sugiere deficit aislado de aldosterona
• Con pHurinario>5.5 incapacidad de secretar protones con par amonio normal. Se acompaña de hipopotasemia y hace sospechar ATR distal.