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    Anlisis Modificacin de Conducta, 2005, Vol. 31 NfI138

    APLICACiN DELA TERAPIA DE ACEPTACiN Y COMPRO-MISO A UN CASO DE CRISIS DE ANGUSTIA CON AGORA-

    FOBIA: UN ESTUDIO DE CASO

    Rafael Morn Gaspar

    Centro de Psicologla Alba Test Albacete

    RESUMEN

    Se presenta el caso de un joven con crisis de angustia conagorafobia APA,1994 si bien se ha conceptualizado desde unpunto de vista funcional como un Trastomo Evitativo ExperiencialLuciano y Hayes, 2001). La resolucin del caso se ha llevado a

    cabo mediante la Terapia de Aceptacin y Compromiso ACT).Se aplic en formato individual durante 9 sesiones. osresultados obtenidos, tanto en este estudio como en otros, indicaque este abordaje teraputico es adecuado cuando se trata deun TEE.Las medidas obtenidas en las pruebas aplicadas as ocorroboran, habiendo experimentado el paciente una mejorasignificativa tanto en las crisis de angustia como en elcomponente agorafbico.

    Palabras clave TRASTORNOEVlTAT7VOEXPERIENCIAL.TERAPIADEACEPTACiNY COMPROMISO.CRISISDEANGUST7A.AGORAFOBIA.

    SLlMMARVIt is presented the case of a boy with panic attacks with

    agoraphobia APA, 1994 though the disorder has been

    Quiero expresar mi agradecimiento ala profesora Dra Carmen Luciano por sus comentarios yaclaraciones a la hora e redactar el presente trabajoCorrespondencia: Centro de PsicologlaAlba Test Albacete

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    conceptualiced from a functiona/ point of view as emotiona/avoidance Luciano y Hayes, 2001). The reso/ution of the casewas c rried out through the Acceptance nd CommitmentTherapy. /t was applied individually durlng sessions. The resu/tswe have got in this case, like others in others studies, show thatthis therapy is appropiated when we re ta/king bout anexperientia/ avoidance disorder. The measurements obtained inthe applied tests corroborate it having experlenced the patient asignificant improvement both in the panic attacks nd in theagoraphobic component.

    Key words: EMOTlONAL AVO/DANCE. ACCEPTANCE ANO COMM/TMENTTHEARPY. PAN/C ATTACKS. AGORAPHOB/A.

    INTRODU iN

    El trastorno de pnico con agorafobia es uno de los trastornos quems incapacitantes pueden resultar para una persona. Han sidomuchas las explicaciones que se han dado sobre su origen ymantenimiento (Botella, Ballester, Carrio y Benedito, 1993). De estashiptesis se han desarrollado tambin diversos enfoques teraputicospara abordar su tratamiento siendo caracterstico entre suscomponentes la reinterpretacin de las sensaciones corporales y laidentificacin y cambio de pensamientos disfuncionales para asconseguir que el sujeto se enfrente al mundo externo.

    En los ltimos aos se han desarrollado nuevos enfoquesteraputicos alternativos a los enfoques cognitivos. Enfoques que hansurgido del anlisis funcional de la conducta verbal (Prez, 2001). Unode estas nuevas formas de aproximarse a los problemas psicolgicoses la Terapia de Aceptacin y Compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson,1999; Wilson y Luciano, 2002). Aunque no se pretende aqu hacer unanlisis de la terapia, si es necesario un pequeo acercamiento a lainterpretacin de los problemas psicolgicos desde la ACT Segn estepunto de vista los problemas psicolgicos vendran causados por ciertainsensibilidad a las contingencias provistas por el comportamiento delpropio sujeto. Es decir, vendra a ser como un no darse cuenta deque lo que el cliente est haciendo no le est siendo til para conseguir

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    lo que quiere. Esta insensibilidad vendra producida por estar el

    comportamiento del sujeto gobernado por reglas, en vez de moldeadopor contingencias (Luciano, 1999). Asr cuando la regla es si haces Xdejars de sentir/pensar Y , el sujeto ser insensible al producto dellevar a cabo dicha regla, es decir, hacer X no le lleva a dejar depensar/sentir Y , y no slo eso sino que deja de llevar a cabo actividadesque para l seran potencialmente reforzantes (Carrascoso, 1999).Estos intentos recurrentes por controlar la experiencia privada, ya

    sean recuerdos, sensaciones trsicas, pensamientos o sentimientos,es lo que se ha venido a llamar trastomo evitativo experienciaJ (TE E(Luciano y Hayes, 2001 . El TEE ocurrira cuando una persona noest dispuesta a establecer contacto con sus experiencias privadas( .. ) y se comporta deliberadamente para alterar tanto la forma ofrecuencia de tales experiencias como las condiciones que la generan,con un resuitado limitante para su vida. (Luciano y Hayes, 2001 .

    Se presenta en este articulo un caso de TEE con topografa decrisis de angustia con agorafobia (APA, 1994). El abordaje teraputicode este caso se ha llevado a cavo mediante la terapia de aceptacin ycompromiso (ACT).

    Identificacin del paciente

    El paciente es un joven de 19 aos (en adelante A). En el momento

    en que acude a consulta est cursando 1

    de bachillerato. Si bien sulugar de nacimiento es un pueblo manchego, haca dos aos que sehaba trasladado a otra ciudad por motivos de estudio. A. toca el saxofnen una banda de su pueblo y ahora est recibiendo clases en elConservatorio. Actualmente est en 4 curso.

    A. es el segundo de dos hermanos. La relacin con su hermana ycon sus padres es buena, tal y como se h podido observar en laconsulta y como informan las dos partes.

    Un dato relevante es la preocupacin de los padres de A. por susalud, no slo en este momento, sino tambin en otras pocas de suvida. Adems el problema de A. les preocupa especialmente porqueuna hermana de la madre tiene una depreSin desde hace ya variosaos que le incapacita enormemente, y no quieren que a su hijo lepase lo mismo.

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    Motivo de la consulta

    A viene al centro aquejado de fuertes ataques de ansiedad. Elcontacto con el centro se produce por medio de su madre, que informade que su hijo tiene mucha ansiedad y lo est pasando muy mal. Desdeel primer contacto hasta la primera cita transcurrieron 3 dCas periodOdurante el cual volvi a llamar la madre de A. diciendo que estaba muydesesperada y que no sabfa lo que le pasaba. En ese momento lapersona que le atendi (una psicloga del centro) le tranquilizindicndole que lo que le ocurrea eran sfntomas de ansiedad pero queno le iba a ocurrir nada.

    As, al da siguiente de la llamada acude a consulta con su terapeuta.Acuden A. y su madre. El comienzo de la entrevista se realiza estandola madre presente, siendo ella la que daba ms informacin sobre elproblema de A Debido a esto, tras dejar a la madre que se exprese ycuente sus preocupaciones, se le invita a abandonar el despacho y se

    contina la entrevista con AEl motivo por el que A dice ir a la consulta es porque tengo una

    ansiedad que me muero . En los das previos a solicitar ayuda habatenido un ataque de ansiedad muy fuerte. Este ataque se habamanifestado con los siguientes srntomas: taquicardia, ahogo, s.udoresfrros y temblor de piernas y manos; por este motivo acudi a urgenciasy aur le administraron valium y le recomiendan acudir a un psiclogo.

    En los momentos en los que se estaba sintiendo as, la principalpreocupacin de A. es el miedo a morir, sufrir un ataque cardiaco y/ouna embolia o a estar volvindose loco. Dice no poder viajar, ni ir almonte, ni tocar en audiciones ni conciertos y a veces le cuesta salircon los amigos, por el miedo a tener otro ataque y que no haya quinle ayude.

    De esta forma, yen funcin de lo que A cuenta, la sintomatologa

    viene a formar parte de lo que en el DSM IV ha venido a denominarsecrisis de angustia con agorafobia (APA, 1994). No obstante, desdeun punto de vista funcional, los trastornos no se clasificaran segnla topografa de las respuestas, sino por la funcin que estncumpliendo. Asr, este tipo de trastornos cabrra dentro de lo que se havenido a llamar trastorno evitativo experiencial lEE) (Luciano yHayes, 2001).

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    Historia del problem

    A. lleva teniendo ataques de pnico desde la nochebuena de 2003.Fue entonces cuando sufri el primer ataque, por el que acudi aurgencias. Ese primer ataque, en el que experiment fuertes sensacionesfsicas (taquicardia, sensacin de ahogo, etc.) lo achac a una subidade tensin. Tras este primer ataque, qued muy asustado por lo que lehaba pasado, porque crefa que me mora . Tuvo dos ataques ms enlos das sucesivos. Despus de esta visita a urgencias, acude a sumedico de cabecera quin le receta orfidaJOy le dice que es de los nervios.Con anterioridad a este ataque habfa estado viviendouna poca. de mayortensin debido a dificultades acadmicas y problemas con su pareja.,y es precisamente ahora que estaba todo resueHo cuando me pasaesto . Desde ese primer ataque ha venido teniendo pequeos ataques ,como l los denomina, que ha podido controlar gracias a la medicacin,las pastillas de valeriana y las infusiones de tila, pero que poco a pocohan ido

    limitandomucho su vida. Hasta el

    momentode llegar a la

    consultahabfa dejado de ir al campo con los amigos y a trabajar con su padre,haba dejado de hacer deporte porque le daba miedo que le diera unataque y quedarme en el sitio . Tambin habra comenzado a evitar ir aclase, y se estaba planteando el dejar la msica por el miedo a lasaudiciones y conciertos, de los que ya haba evitado dos.

    nlisis descripcin e l s conductas problema

    a principal conducta problema de A. es la incapacidad para hacerlo que hasta la fecha haba estado haciendo. Esto se debe a cmo lascrisis de angustia se estaban manifestando:

    a. Nivel fisiolgico: taquicardia, ahogo, sudores fros, temblor depiernas y manos e inestabilidad.

    b. Nivel cognitivo: pensamientos automticos y creenciasdisfuncionales acerca de las consecuencias de las crisis y sobre lassensaciones ffsicas que poda tener. P Ej. me v y volver loco , meva a dar un infarto .

    c. Nivel emocional: las emociones que A. estaba experimentandoprincipalmente eran rniedo y tristeza por no poder llevar su vida comohasta entonces.

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    d. Nivel motor: se engloban aqu todas aquellas conductas que vanencaminadas a un mismo fin: evitar la ansiedad y el malestar. Esto eslo que se conoce como clase funcional evitativa Luciano y Hayes,2001): tomarse la tensin, ir acompaado de su madre I padre, llevarpastillas de Valeriana en el bolsillo, tomar grandes cantidades de tila,tomar ortidal c etc.

    Es este ltimo nivel el que estara ms directamente implicado enel sufrimiento de A. ya que le impide llevar a cabo actividades tocarsaxofn salir al campo etc.) que a la larga redundaran encontingencias de refuerzo acciones valiosas para l); dejndose llevarpor otras actividades que, a corto plazo alivian lo aversivo de l ansiedad,pero que a la larga lo que estn es provocando ms sufrimientoLuciano, Rodrguez y Gutirrez, 2004).

    Establecimiento de las metas del tratamiento

    Las metas clnicas que se establecieron fueron la recuperacin dela vida del paciente. Es decir:

    - poder tocar en audiciones y conciertos.- poder salir con los amigos, fuesen donde fuesen.- poder realizar viajes.- continuar con sus estudios.

    Estudio de los objetivos teraputicos

    Las conductas objeto de intervencin, es la reduccin de loscontextos verbales que causan l evitacion experiencial, es decir, lareduccin de la clase evitativa. Desde el punto de vista de la ACT, losproblemas psicolgicos estn causados por la evitacin de laexperiencia privada. Asf, el objetivo de la intervencin es la eliminacinde aquellos contextos que mantienen la evitacion experiencial, a saber,contexto de literalidad, contexto de la valoracin, el contexto verbal dedar razones y el contexto verbal del control de los eventos privados.No es este el lugar en el que describir tales contextos, el lectorinteresado puede acudir a Hayes et al. 1999), Luciano y Hayes 2001),Wilson y Luciano 2002). Es de especial relevancia el hecho de quese trata de atacar aquellas conductas que van encaminadas a la

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    evitacin, por lo que no se trata de eliminar una topografa concreta,

    sino una clase de respuesta.

    Seleccin de los tratamientos ms adecuados

    Tal y como se ha definido el problema de A. (desde un punto devista funcional),el tratamiento de eleccin ser aquel que permitaabordar la evitacin experiencial. n este caso el tratamiento elegidofue la terapia de aceptacin y compromiso (ACT) (Hayes et al., 1999;Wilson y Luciano, 2002).

    n la literatura existen varios estudios de caso publicados en los queun trastorno evitativo experiencia , con topografra de crisis de angustiacon agorafobia ha sido llevado a cabo con ACT (Zaldvar y Hemndez,2001; Carrascoso, 1999), as cmo otros trastomos de ansiedad (Lucianoy Gutirrez, 2001). En estos estudios la terapia de aceptacin ycompromiso se ha mostrado efectiva en la recuperacin de la vida del

    paciente, asr como en la disminucin de los ataques de pnico.La terapia de aceptacin y compromiso no tiene como objetivo lasustitucin de las creencias disfuncionales, o la reestructuracin deideas irracionales o distorsiones cognitivas, como es el caso de laterapia cognitiva tradicional. Ms bien de lo que trata es de permitir alsujeto que acte en una direccin valiosa para l, a pesar de tenerciertas experiencias a nivel cognitivo y o emocional. As, se sirve demetforas, ejercicios experienciales y paradojas, p r conseguireliminar el patrn de evitacin. A este respecto, hay que sealar quelas metforas se utilizan por la correspondencia entre stas y losproblemas del paciente, por lo que sera un error tomar las metforasde forma literal. Los ejercicios que se realizan en el marco de la terapiade aceptacin y compromiso buscan la exposicin del sujeto a loseventos temidos, en este caso a su experiencia privada. Es decir loimportante de ellos no es su topografa, sino su funcin, por lo que

    quedarse slo con la forma del ejercicio sin ms, implicara no habercomprendido la esencia e la terapia, ni de la teora subyacente. luso de las paradojas inherentes viene al caso para hacer ver al pacientecomo se queda "atrapado" por sus propias palabras (ej.: "intenta serespontneo") y para romper el seguimiento de reglas cuando este noes efectivo (Hayes et al., 1999).

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    Seleccin aplicacin de las tcnicas de evaluacin anlisisde los resultados obtenidos en esta fase

    Con respecto de la evaluacin del TEE, hay que indicar que en laactualidad no existen instrumentos especficos validados para medirlo.No obstante, si hay un cuestionario que intenta medir la aceptacineimplcitamente su opuesto, la evitacin experiencial). ste es elCuestionario e ceptacin y ccin MQ) Wilson y Luciano, 2002),

    si bien los datos no estn validados psicomtricamente. Este fue unode los cuestionarios que se utilizaron,al principio de la intelVencin yal final.

    A pesar de no existir medidas parael TEE especficas, se ha tenidoen cuenta las variaciones que se han producido en otros estudios decaso Zaldfvar y Hernndez, 2001; Carrascoso, 1999) utilizandomedidas ms clsicas. As, en este caso se utilizaron:

    - Entrevista inicial.De esta entrevista se obtuvieron datos respectoa frecuenciade las crisis 5 desde Navidad), intensidad de stas indicaque la primera fue de8, las siguientes quiz no llegaron al5, salvo laltima que fue de 9 siempre en una escala subjetiva de O a 10)),estrategias de control que utilizaba ansiolticos, tila, valeriana,iracompaado siempre, y evitacin de determinadas actividades yaindicadas ms arriba) y sfntomas principales taquicardia, ahogo,sudores fros, temblor de piernas y manos e inestabilidad). Ademsse recogi informacin acerca de cmo estaba afectando a su vida,as como de la utilidad que estaban teniendo las conductas de evitaciontanto a corto como largo plazo. Con esta informacin se elabor unesquema de anlisis funcional similaral utilizado por otros autores enotros estudios de caso con ACT Luciano, Gmez, Hernndez yCabello, 2001) Fig. 1). a elaboracin e interpretacin de tal esquemase llev a cabo junto con A., para establecer el contextode laintelVencin, y ser revisado en el apartado de aplicacin de lostratamientos.

    - Cuestionario de Aceptacin y AccinMQ). a puntuacin obtenidaen este cuestionario simplemente es usada como medida pre y posttratamiento, ya que como se ha indicado anteriormente, esteinstrumento no esta validado en poblacin espaola. As, la puntuacinobtenidaen la evaluacin fue de 44.

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    Con qurelaciona el

    problema

    Subida detensinposibles

    problemascerebrales y

    de salud

    Figura 1

    MARCO O SISTEMASOCIALReglas y contingencias acordes al patron

    de evitacin experlenclal

    4 5

    RESULTADOS

    El problema Ouhaceo

    segn el ha hecho Corto plazo Largo plazocliente pararesolverlo

    I IA quiere Ir a Menos Sentimientos

    poder urgencias: nerviosismo de inutilidad,eliminar la no Ira se reduce la mayoransiedad y audiciones: ansiedad tristeza,la angustia tomar tita; perdida deque siente tomar actividadespara poder Valeriana;tocar en los tomarconciertos, ans/otiticos;viajar ir al no Ir slo a

    monte etc. algunossitios

    Tornado de Luciano, Gmez, Hemndez y Cabello, 2001

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    H6

    En qu ImHasuYidael

    problema?costes)

    No puedetocaren lasaudicionesque tieneno puede ir

    al monte: nopoder

    trabaJar consu padreencampo; no

    hace viajes:etc.

    - STAI, Cuestionario de Auto-evaluacin de Ansiedad Estado -

    Rasgo) de Spielberger, Gursuch y Lushene 1970). A. obtuvo un centil60 en ansiedad rasgo y un cantil 95 en ansiedad estado.- Escala de Evitacin Temor Botella y Ballester. 1997). Las

    conductas objetivo que aquf marca A. son: tocar el saxo sin miedo,viajar, ir al campo y viajar en avin. El temor que siente ante estassituaciones en una escala de O a 10 es de 9 6 4, 9 respectivamente,

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    y la evitacin segn la misma escala es de 6, 6, 3, Y 9. en cuanto a la

    incapacidad global que estos miedos suponen en su vida, la puntuacinen una escala de O a 10 es de 6 (bastante).

    - Cuestionario de Miedos de Marks y Mathews (1979), tomado deBotella y Ballester, (1997). Aquf de nuevo A. seala que los principalesmiedos y fobias que desea tratar es el miedo a tocar en conciertos y aviajar. sealando para estos dos comportamientos una evitacin de 8y 4 (siempre lo evito y decididamente lo evito) respectivamente en una

    escala del O al 8. Adems tambin seala como importantes "el pensaren hacerse dao o en enfermedades", "ir solo lejos de casa", "ampliosespacios descubiertos" y "al dentista" con una puntuacin de evitacinde 7 ,6 ,6 Y 6 respectivamente. As mismo, tambin indica que estnotoriamente preocupado por sentirse tenso o ansioso y"pensamientos desconcertantes pasen por su cabeza", "sentirsedesdichado o deprimido" y "sentir que l mismo o los que le rodean

    son extraos o irreales". El estado presente de sus sfntomas fbicoso miedos es "decididamente inquietante incapacitante" 4 sobre 8)Se intent utilizar un registro de ataques de pnico, por si en el

    transcurso de la evaluacin. o durante la intervencin sufra algn ataquede pnico, pero esto no lleg a suceder por lo que no se pudo utilizarcomo variable dependiente la frecuencia de ataques de pnico. Deesta forma, lo que se utiliz como VD fueron el numero de actividadesencaminadas a valores, siendo estas definidas por aquellas accionesque A. haca de una sesin a otra. que l querra hacer por serimportantes en su vida.

    plicacin del tratamiento

    La aplicacin del tratamiento se llev a cabo en formato individual,con una duracin media de las sesiones de 60 minutos, conperiodiCidad variable. El nmero total de sesiones fueron nueve,inCluyendo las 2 sesiones de evaluacin y tres de seguimiento.

    El esquema de intervencin sigui el formato propuesto por Hayeset al. (1999) (Tabla 1) si bien las fases de intervencin no siguieron elorden estricto de dicho manual, sino que se fueron adaptando a lasnecesidades del caso, y se introdujeron componentes del manual deWilson y Luciano (2002). Cabe sealar que la intervencin desde la

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    terapia de aceptacin y compromiso no es lineal, sino que, en ocasionesse vuelve a etapas anteriores para volver a avanzar de nuevo.

    Tabla 1

    FASES DE L TERAPIA COMPONENTES UTILIZADOS

    Desesperanza Creativa Metfora del JardnMetfora de la mula

    Valores No hubo trabajo explicito en valores si bienfueron trabajados de forma implcita desde laprimera sesin

    l control es el problema Metforadel polgrafo

    Metfora de las dos escalasLa lluvia es un problemaRegla de los eventos privados

    Construccin de la Ejerciciodel desfile militar

    aceptacin Ejercicio fisicalizanteEjercicios de exposicin a sensacionescorporales

    Disposicin y compromiso Metforade la burbuja en la carretera

    En la segunda sesin se le explic cmo se producfan los ataquesde pnico, sirvindonos del modelo de Clark, tomado de Botella yBallester 1997).

    La primera fase de intervencin se dedic a establecer lo que sedenomina como desesperanza creativa Es decir, se le llev ver quelos intentos por controlar su ansiedad no habran estado funcionando,y que era posible que no funcionasen; y que adems el estar intentandono tener ansiedad estaba teniendo un coste en su vida. Se utiliz paraello algunas metforas y ejemplos, como por ejemplo la metfora deljardrn Wilson y Luciano, 2002 en la que se compara la vida del clientecon un jardn, y es l quien debe encargarse de su cuidado. Las plantas

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    representas las reas valiosas de la vida del cliente, y su ansiedad

    son malas hierbas que surgen en este jardrn.El

    objetivo de esta fasees que el cliente abandone la agenda de control de las malas hierbas,es decir, que deje de intentar alterar su experiencia privada, que se decuenta de que eso que intenta controlar no puede controlarlo, yparalelamente, que se de cuenta de que justo los intentos de controlprovocan un aumento de la ansiedad.

    La segunda fase de la terapia lleva a plantear que el control es elproblema Aqu de nuevo se retom el modelo de Clark para hacerlever que el no poder controlar sus sensaciones fsicas le provocabaan ms esas mismas reacciones. Se utiliz aqu la metfora delpoIrgrafo para ilustrarle esta cuestin, as como la regla de los eventosprivados (si algo no lo quieres, lo tienes) (Wilson y Luciano, 2002).

    En esta fase hubo verbalizaciones por parte de A en la direccin deabandonar el control ( estoy por irme ahora mismo al monte ), ascomo acciones en la direccin de estar dispuesto a tener ansiedad(una cuestin que haba surgido por casualidad en esa sesin era elmiedo a los ascensores, y en esa sesin decidi bajar y subir en elascensor 3 veces, dejando incluso en el despacho la pastilla de valerianaque llevaba en el bolsillo a modo de salvavidas). Se utiliz en estasesin tambin la metfora de las dos escalas para ilustrar cmo elno estar dispuesto a tener ansiedad tena un coste en su vida, y que lapropuesta era subir la escala de las acciones (abriendo la escala de la

    ansiedad al 00% al actuar de modo valioso).Durante este periodo inform de cmo se haba tenido que

    enfrentar a su ansiedad. Haba fallecido un amigo suyo y el tener queir al tanatorio le produca gran ansiedad. Segn dijo, se habaacordado de las sesiones anteriores y de cuando se subi en elascensor. Al igual que entonces haba tenido fuertes sensacionescorporales pero las interpret como una seal de su organismo de

    que iba a hacer algo que era valioso para l. En esa sesin indicque ahora si que entenda bien el significado de la metfora de lasdos escalas, que era cierto que la ansiedad suba pero conformeestuvo all se le fue pasando. Se repasaron de nuevo la metfora deljardn, para indicar que ya se estaba empezando a encargar de susplantas, y se introdujo la metfora de la lluvia ( La lluvia slo es unproblema cuando no te quieres mojar ) para indicar que la ansiedad

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    slo es un problema cuando no quieres tenerla porque tienes quedescuidar tus plantas.

    Otra de las fases de ACT esel trabajo en aceptacin Esta faseconsiste en que el cliente sea capaz de distanciarse (de ahel nombreoriginal de la ACT como distanciamiento comprensivo (Prez lvarez,1996 de sus reacciones, sean cuales sean, y no tomarlas de formaliteral, es decir, se trabaja principalmente en la aceptacin de lasfunciones psicolgicas de los eventos privados.En el caso en cuestin,parte de este trabajo se hizo de forma implcita) ya queA. empez adar otro significado y a abandonar la lucha con sus reaccionescorporales a partir de la 31 sesin, sin embargo, se trabaj en ello anivel de pensamientos puesen la 61 sesin inform de que cuandopensaba que tena que tocar en la Semana Santa se pona muynervioso. Se utiliz el ejercicio del desfile militar (Hayes etaL, 1999;Wilson y Luciano,2002 , con el objetivo de ensearle a diferenciarentre tener el pensamiento de ... y quedar atrapado por elpensamiento de ... . Como en otras ocasiones durante la terapia, esteejercicio no se hace con la intencin de eliminar esos pensamientos,sino para ensear a actuar (ACT) an teniendo esos pensamientos.Adems inform de estar todavra algo nervioso. Se le indic de nuevoque si quera ser msico, parte de ello era ponerse nervioso antes delos conciertos, pero que adems todava no estaba abierto a teneransiedad del todo.En este momento se utiliz la metfora de mirarseal espejo (Wilson y Luciano,2002 . Se utiliz tambin el ejercicio

    fisicalizante (Hayes etal., 1999; Wilson y Luciano,2002 para fortalecerla aceptacin de sus sensaciones corporales.Durante este periodo, y enel trascurso hasta la 71 sesin. se haba

    enfrentado a esas situaciones, y adems empez a encontrarequivalencias funcionales entre su ansiedad a tocar en pblico, y surelacin de pareja.En este sentido se conceptualiz su conducta decelos, como una forma de ms de evitacin de pensamientos ysensaciones desagradables, y cmo eso le ayudaba a mantenerverde su planta de la relacin de pareja. Asr mismo, inform de que

    haba decidido dejar de estudiar porque lo estaba haciendo por suspadres (reglas tipo pliance, vase Hayes et al.1999 y lo quel querahacer realmente era bachillerato musical y despus la carrera demsica.

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    Se empez aqu a trabajar en el mantenimiento del compromiso

    con sus valores. Se utiliz, la metfora de la burbuja en la carreteraHayes et aL 1999) para hacerle ver que todo aquello a lo que nosenfrentamos nos hace crecer ms Se program un primerseguimiento en un plazo de un mes.

    Hasta ese primer seguimiento pas una poca muy buena en laque haba avanzado mucho en la direccin de sus valores. Habfarealizado numerosas actividades importantes para l que hacia tiempoque no haba hecho ir a la romera de su pueblo, acciones a nivel depareja, etc.). No obstante, se mostr preocupado porque tena queenfrentarse a varios conciertos durante el mes siguiente. De nuevo sevolvi a sealar el hecho de que parte de ser msico era estar dispuestoa tener ansiedad ante conciertos y audiciones. Se program un nuevoseguimiento a los tres meses.

    Evaluacin de la eficacia ylo efectividad del tratamiento

    En funcin de las metas planteadas, se puede considerar que eltratamiento fue eficaz. Se consigui que A. tocase en conciertos yaudiciones, que saliese con los amigos, fuesen donde fuesen y se haconseguido que haga viajes. El nico objetivo que por el momento nose puede considerar como alcanzado es el de continuar con susestudios. No obstante es algo que habr que revisar de cara a unprximo seguimiento en el curso que viene. En principio, y atendiendoal informe verbal de A. ser una meta a alcanzar.

    Hay que destacar que al margen de las metas sealadas eltratamiento ha producido una mejora en otras reas de la vida de A.As por ejemplo, a nivel de pareja su relacin ha mejorado, se planteanuevas metas ir a Francia a estudiar), de nuevo est ayudando a supadre en el campo, etc. Tal y como muestra la figura 2 desde el inicio

    del tratamiento se han ido aumentando las acciones dirigidas a susvalores.

    En las medidas iniciales tambin se ha producido una variacin,siendo en el momento del seguimiento las puntuaciones para STAI deAlE centil 3D y en el AAQ de 37 tabla 2). El resto de cuestionariosaplicados en la primera sesin de evaluacin, no hay medidas deseguimiento porque A. no los trajo en dicha sesin.

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    4

    2

    U

    m 0o

    8

    U

    6o

    g 4

    2

    100

    80

    6

    4

    2

    O

    2

    eguimiento

    3

    Figura 2

    cciones valiosas

    4 5 6 7

    Sesiones

    Tabla 2

    ruebas aplicadas

    2

    LIcciones valiosas

    8 9

    ~ S T I

    mllAAQ

    493

    En el seguimiento que se produjo a los tres meses se mantenanlos cambios y haban habido nuevas acciones valiosas Estaba

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    trabajando en el campo con su padre, haba realizado un viaje a Madrid,

    haba tocado en varias audiciones, haba buscado informacin paraestudiar la carrera musical en Francia, etc.e hizo un nuevo seguimiento a los seis meses de la finalizacin

    del tratamiento. A. se haba ido a estudiar a Madrid, hecho ste que ldeca que si me lo dicen a principios de ao, no me lo creo . Adems,se seguan manteniendo todos los cambios anteriores y continuabacon sus estudios de bachiller musical.

    En el seguimiento al ao de la finalizacindel tratamiento, se seguranmanteniendo los cambios que se habran dado en el seguimientoanterior.

    Discusin

    La intervencin llevada a cabo ha mostrado ser eficaz, tanto en lareduccin de ataques de pnico, como en la recuperacin de la vida delcliente. Es este en realidad el objetivo principal de la ACT, como se haindicado anteriormente, en contra de loque se pretende en otras terapias,que no es si no la reduccin de sntomas y sensaciones corporalesansiedad) asociados a determinadas situaciones. Esta reduccin de

    los sntomas puede llevar a los clientes a quedar atrapados en nuevasestrategias de evitacin; por otro lado evitacin de aquello que nos vienedado por las circunstancias de la vida misma; de forma que lo que en

    realidad estamos vendiendo a los pacientes es que tener ansiedad esmalo y que es algo que hay que eliminar, cambiar o alterar.Con esto no estamos haciendo otra cosa que fortalecer los contextos

    verbales de evaluacin, dar razones, literalidad y a la postre de controlde los eventos privados evaluados como desagradables o malos. Elfortalecimiento de estos contextos implica que estamos ayudando amantener el problema del cliente, ya que como se ha indicado sonestos cuatro contextos verbales los que originan los problemaspsicolgicos por los que los clientes vienen a consulta (vase Hayeset al., 1999; Hayes y Luciano, 2001; YWilson y Luciano, 2002 para unarevisin de los citados contextos verbales). Si bien son estos cuatrocontextos problemticos, es el ltimo de ellos, el control de los eventosprivados, el que provee contingencias de forma directa y sustenta losotros tres (Luciano, Rodrguez y Gutirrez, 2004).

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    plicacin e la terapia e aceptacin 95

    Adems, y como se indic anteriormente, la intervencin se ha

    mostrado eficaz en la recuperacin de los valores del cliente y tal ycomo la ACT sugiere, los principales cambios se han producido nopor intentar controlar la ansiedad sino por exponer al cliente a sussensaciones fsicas y los pensamientos y emociones asociadas a ellas,y an as mantenerse en la direccin de sus valores. Lo que hacedistinta la exposicin en ACT de la exposicin en el contexto de otrasterapias o intervenciones teraputicas, es que no va encaminada aeliminar o disminuir sintomatologra, sino a ampliar el rango de

    respuestas que puede emitir el individuo, en situaciones en las que laansiedad est presente. Cuando los clientes llegan a consulta sloven una opcin de respuesta en situaciones de ansiedadprincipalmente la evitacin de dicho evento. Con la exposicin a suseventos privados lo que se pretende es que a parte de la evitacin elcliente tenga disponibles otras opciones, que a la postre sern msadaptativas en tanto en cuanto le permiten continuar haciendo su vidacaminando en la direccin de sus valores). Es decir, lo que se pretende

    es que ante los eventos temidos la respuesta sea la de continuar en loque es valioso para ellos. Esto implica utilizar un concepto de aceptacinactivo, es decir, ver la aceptacin como algo que el individuo hace,como una habilidad a aprender, en contra de cmo en otros modelosse ha tratado la aceptacin, de forma lgica, como un sentimiento. nACT la aceptacin es una accin. Y se define por las cosas que unapersona hace con sus eventos privados, por lo que no hay que

    confundir aceptar con resignarse o tolerar tales eventos.n el caso de los ataques de pnico, lo que acaba provocando

    el ataque no es sino intentar controlar la ansiedad que surge endeterminados contextos. l problema es que para poder controlarlahay que estar pendiente de que aparezca, con lo que a la postreestamos ayudando a que surja. Qu se hace entonces? La primerareaccin es intentar eliminarla, mantenerla bajo control, para lo quehace falta una evaluacin continua de nuestro estado con vistas asaber si desaparece, se mantiene, o incluso aumenta. Es este elcaso en los ataques de pnico, y es entonces cuando la nicareaccin pOSible es el escape, y a partir de ah la evitacin de situa-ciones equivalentes, tal y como se extrae de los resultados de lasinvestigaciones sobre marcos relacionales en la Teora de los Marcos

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    Relacionales (RFT) (Hayes, Bames-Holmes y Roche, 2001). Es enbase a esta teora que se explique el que una persona empiece aevitar situaciones en las que no ha experimentado hasta la fechaataque alguno de ansiedad, o que evale estas situaciones comoms ansigenas que el lugar original en el que tuvo el primer ataque(Bames-Holmes, Bames-Holmes, McHugh y Hayes, 2004).

    Es de destacar en este caso, el papel que ha tenido las tcnicasde desesperanza creativa en la resolucin del caso. La mejora seprodujo a partir de la segunda sesin de intervencin en la que se

    pone al cliente delante de sus intentos de solucin del problema. Entrminos tcnicos lo que se hace es poner en extincin el repertorioconductual que trae el cliente a la consulta, de tal manera que, comofruto de este proceso de extincin se produce variabilidad de respuesta,surgiendo en esta variabilidad la respuesta deseada, la aceptacin ypor consiguiente la exposicin a los eventos ansigenos; hecho queocurre en esa misma sesin al exponerse a su ansiedad a losascensores. Es as, tras esta sesin cuando empieza a producirse laexposicin (en los trminos expuestos anteriormente) de A a aquellassituaciones que a raz del primer ataque haba empezado a evitar. Estambin relevante el hecho e que si bien la exposicin suponesometerse a contingencias de castigo, sta es posible gracias alestablecimiento de contingencias de reforzamiento simblicas. Estoes, gracias al papel que en ACT y me atreverra a decir que en la vida,juegan los valores del cliente (Wilson y Luciano, 2002). No hay queolvidar que ACT es una terapia centrada en los valores que el clientetiene. No fueron necesarias muchas tcnicas encaminadas a trabajarla aceptacin, aunque si se introdujeron algunos ejerciciOS y metforaspara fortalecer esta nueva forma de actuar ante la ansiedad y otroseventos privados. Esto es necesario porque el cambio que se requiereen ACT es casi podramos decir, contra-intuitivo, en el sentido de quehay que dejar de hacer lo que socialmente se nos ha ido enseando

    (reforzando) desde muy pequeos; esto es, a evitar eventos privadosdesagradables (pero que paradjicamente son inevitables). Cuandoel cliente se pone manos a la obra en la tarea de andar en la buenadireccin (la elegida por l), empieza a hacer hueco a sus eventosprivados como una parte ms de su repertorio y empiezan a actuarlas contingencias asociadas a hacer cosas valiosas .

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    Aplicacin de la terapia de aceptacin 97

    En definitiva, podramos decir que la ACT ha sido un enfoqueteraputico til tanto en la eliminacin de los ataques de pnico, comoen la recuperacin y mejora de la vida del cliente.

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