Accesos vasculares en Urgencias : existen más opciones · 2019. 10. 9. · Accesos vasculares :...
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Accesos vasculares : existen más opciones
Enf. Mhs. María Jimena Echeverri Montoya
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“My kingdom for an intravenous
line”
Orlowski JP (1984) My kingdom for an intravenous line. Am J Dis Child 138:803
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¿Cuales son las opciones?
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RECOMENDACIONES
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PRINCPIOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA
Autoría propia , Ces 2018
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Que queremos evitar…
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Que queremos evitar…
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La terapia intravenosa tiene por finalidad:
• Máximo rendimiento curativo.
• Mantener salud ante una situación establecida.
• Conseguir el mayor confort posible.
• Minimizar el dolor en aquellas personas aquejadas de patologías que requieren el uso de medicamentos para paliarlas.
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PRIORIDADES DE ENFERMERIA SEGURIDAD
MANTENER HOMEOSTASIS
SOPORTE FAMACOLOGICO
PREVENIR INFECCIONES
DOLOR
INTEGRIDAD CUTANEA
SOPORTE NUTRICIONAL
BIENESTAR Y COMODIDAD
APOYAR AJUSTE PSICOSOCIAL
DEPRESION
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OBJETIVO
Identificar los criterios para el mejor acceso vascular
El paciente
El operador
Medicamento/Solución
El entorno
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METAS
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DIVA DIVA= Difficult Intravenous Acces
Paciente sin venas
Paciente con venas superficiales ni visibles ni palpables
7-11% pacientes adultos en sala de urgencias es un DIVA
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DIVA
Acceso periférico Eco guiado
Acceso Central Eco guiado
Cánula periférica corta
CICC -FICC
No- DIVA Cánula periférica corta estándar
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EL ACCESO INTRAVENOSO
DIFÍCIL
El acceso intravenoso (IV) difícil se define como intentos múltiples y / o la anticipación de intervenciones especiales que se requieren para establecer y mantener el acceso venoso periférico
(Kuensting et al., 2009).
Crowley, Melanie; Brim, Carla; Proehl, Jean; Barnason, Susan; Leviner,
Sherry; Lindauer, Cathleen; Naccarato, Mary; Storer, Andrew; Williams,
Jennifer; Papa, AnnMarie. In Journal of Emergency Nursing. July 2012
38(4):335-343
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Vía venosa Difícil
Cuando un profesional de enfermería experimentado, tras 2 intentos utilizando métodos facilitadores convencionales, no logra el acceso venoso.
La aplicación del torniquete 5-10 cm por encima del punto de punción.
Utilización de alcohol para la dilatación de las venas.
Colocación en declive del miembro a puncionar.
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Factores predictivos
para el difícil
acceso IV
• Procesos de enfermedad que producen cambios en los vasos estructurales (Diabetes, hipertensión)
• Historia de venopunción frecuente y / o ciclos prolongados de terapia de infusión.
• Variaciones en la piel poblaciones de pacientes, como tonos de piel más oscuros y vello excesivo
• Alteraciones de la piel, como la presencia de cicatrices o tatuajes.
• Edad del paciente (neonatos -ancianos).
• Obesidad.
• Déficit de volumen de líquidos.
• Consumidores de drogas intravenosas. 1-7 (III)
• Múltiples hospitalizaciones previas
• Lesión previa de una vena
(Lapostolle et al., 2007).
INS
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Factores contribuyentes a la depresión venosa
en pacientes Urgencias
• Uso limitado de las extremidades: mastectomías , accidente cerebro vascular, lesiones osteomusculares
• Enfermedad venosa periférica
• Flebitis
• Infiltración
• Hematomas
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Variables para elección de Dispositivo Intra Venoso (DIV)
Diagnóstico del paciente
Necesidad del tratamiento medicamentoso
Duración del tratamiento
Condición y comorbilidades del paciente
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EVALUACIÓN TEMPRANA
90% de los pacientes ingresados a un hospital requieren un acceso vascular
Redunda en satisfacción del usuario y de
familia
bajas estancias
menos complicaciones y costos de
atención
Elegir un acceso vascular
proceso interdisciplinar
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Pacientes que sufren shock, deshidratación grave, paro cardíaco, traumatismo grave o compromiso de las vías respiratorias, y que
tienen un difícil acceso intravenoso periférico (IV)
Petitpas F, Guenezan J, Vendeuvre T, Scepi M, Oriot D, Mimoz O. Use of intra-osseous access in adults:
a systematic review. Crit Care. 2016;20:102. Published 2016 Apr 14. doi:10.1186/s13054-016-1277-6
Inserción de un catéter venoso central
Inserción de un catéter venoso periférico
guiado por ultrasonido
Colocación de un dispositivo intraóseo
(OI
Tres opciones para administrar fluidos y medicación
durante la reanimación inicial:
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Prospective evaluation of
peripheral venous access difficulty in emergency care,
Intensive Care Med (2007) 33:1452–
1457
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Situación Actual
• Las tasas de fracaso del acceso IV en el entorno de emergencia se describen en torno al 10–40%
• Tiempo medio necesario para el cateterismo periférico IV se informa entre 2,5 y 16 minutos en pacientes con difícil acceso IV.
• Retrasos en el establecimiento del acceso vascular
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TOMEMOS DESICIONES Y EVALUEMOS LAS ALTERNATIVAS
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SITUACION ACTUAL
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Condiciones Clínicas para Considerar el acceso vascular
Cortesía tele Flex, Arrow
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Un nuevo escenario!!
Cada VAD se define por cuatro características : 1. Posición de la punta 2. Técnica de inserción 3. Vena cánula 4. Sitio de emergencia
Las complicaciones de inserción dependen de 2 y 3.
Las complicaciones infecciones , la tromboflebitis y las
dislocaciones dependen principalmente de 4
Los trombosis venosas centrales dependen de 1, 2 y 3
Con base en estas características , es posible predecir
el “rendimiento” futuro del DAV y el riesgo de
complicaciones
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Nueva Terminología WoCoVa
• CICC= Catéteres centrales de inserción central • Punción y canulación de venas profundas de la región
cervicotorácica (inominada, subclavia, axilar, yug interna , yug externa, cefálica
• PICC =Catéteres centrales de inserción periférica • Punción y canulación de venas profundas del brazo
• Basilica, braquial , cefálica , axilar )
• FICC= catéter central de inserción femoral • Punción y canulación de venas profundas en la región
inguinal
• (femoral común femoral supr, safena)
CVC = Catéteres venosos centrales insertados por venopunción de venas
profundas
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1. ACCESO VASCULAR CORTO
Obtener acceso al sistema vascular con
prontitud.
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Acceso vascular
Insertando dos catéteres intravenosos periféricos de calibre grande
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LEY DE POISEUILLE
La tasa de flujo es proporcional a la cuarta potencia del radio del catéter IV e inversamente relacionado con su longitud.
Líneas intravenosas periféricas cortas y de gran calibre para la infusión rápida de
fluidos, en lugar de catéteres más largos y delgados.
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El flujo de un liquido a través del vaso se ve afectado por el diámetro del vaso
• Buscar catéter lo más pequeño posible para el vaso más grande
El flujo más rápido está en el centro
del vaso, por lo que un vaso ocupado
con un catéter grande afecta el
flujo.
Catéter que ocupe el 45% del vaso
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DISPOSITIVOS DE ACCESO VENOSO PERIFÉRICO
• Solo para infusiones de soluciones no perjudiciales para el endotelio
• Duración mas corta
Menos invasivo
Menos riesgo de complicaciones significativas
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Recomendaciones para instalación de acceso venoso periférico con catéter corto en Urgencias
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La basílica media y la cefálica media:
Use el sitio venoso con mayor probabilidad de durar toda la duración de la terapia prescrita:
• Aumentar el tiempo de permanencia, disminuir el dolor durante el tiempo de permanencia,
• Promover el autocuidado
• Prevenir accidentes
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Recomendaciones
2. No use venas de las
extremidades inferiores a menos
que sea necesario debido al
riesgo de daño tisular,
tromboflebitis y ulceración.
3. Guiado por ecografía aumenta
la tasa de Éxito
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CATETER PERIFERICO
• Bajo riesgo de infección ( 0.5 infecciones /1000 dias de catéter)
No se pueden colocar si la venas superficiales de los miembros superiores están agotados (DIVA)
Duración limitada días Mayor trabajo de enfermeria, vinculado a la
vigilancia y la necesidad de reposicionamiento repetido
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Diámetro de las venas
Venas Diámetro
Metacarpianas 2-5mm
Cefálica parte superior del brazo
6mm
Basílica parte superior del brazo
8mm
Vena axilar 16mm
subclavia 19mm
Cava superior 20-30mm
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Tasa de flujo de los vasos
Vena Tasa de flujo
Digital y metacarpiana 10 ml/min
antebrazo 20-40 ml/min
Basílica 90-150 ml/min
Axilar 150-350 ml/min
Subclavia 350-800 ml/min
Vena cava superior 2000-2500 ml/min
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Catéteres de línea media
Catéter de 8-25 cm ( 15 cm) de longitud, insertado en la fosa antecubital, o en los vasos del brazo.
La punta del catéter en el paquete vascular, que se encuentra debajo de la axila
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CATÉTER DE LINEA MEDIA
Bajo riesgo de Infección (0.2 infecciones /1000 días de catéter)
Posicionadle con eco guía incluso con
pacientes con venas superficiales agotadas
(DIVA)
Duración larga (semanas /meses) eliminación
solo en casa de complicación o finalización de
uso
Ahorro tiempo de enfermeria
Se puede dar de alta con el
Inserción mediante técnica de Seldinger
modificada en venas profundas del brazo
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INDICACIONES
MAL ACCESO VENOSO
• Fármacos no irritantes que duren entre 6 días y 4 semanas.
• Infusiones PH entre 5-9, osmolaridad < 500mOs
• Antibióticos
• Sedantes
• Diuréticos
• Hemoderivados
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ACCESO INTRAVENOSO GUIADO POR ULTRASONIDO
Opción viable para pacientes con accesos difíciles conocidos tanto para poblaciones adultas como pediátricas. Nivel A - Alto.
El acceso IV guiado por ultrasonido es una técnica que los médicos, las enfermeras y pueden realizar de manera efectiva. Nivel A - Alto.
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ACCESO INTRAVENOSO GUIADO POR ULTRASONIDO
Predicción de éxito para el acceso IV guiado por ultrasonido iniciado por la enfermera entrenada
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ACCESO INTRAVENOSO GUIADO POR ULTRASONIDO
Utilizar ultrasonografía para catéter periférico corto,Midline y PICC
Colocación en pacientes adultos y pediátricos con difícil acceso venoso. 2 (II)
Reduce significativamente el número de intentos de venopunción y el tiempo del procedimiento.
Menor riesgo de enfermedad periférica vascular secndaria múltiples punciones
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ACCESO INTRAVENOSO GUIADO POR ULTRASONIDO
Para garantizar la seguridad del paciente, es competente en el uso de la tecnología de visualización vascular para la inserción del dispositivo de acceso vascular .
La tecnología de visualización vascular se utiliza en pacientes con acceso venoso difícil y / o después de intentos fallidos de venopunción.
Aumentar el éxito con la canulación periférica y disminuir la necesidad de inserción del dispositivo de acceso vascular centra cuando otros factores no requieren un catéter central
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Acceso vascular intraóseo
• El acceso venoso intraóseo es significativamente más rápido que el acceso estándar IV y debe considerarse temprano cuando se sabe o se sospecha que existe un acceso IV grave. Nivel A - Alto.
• En pacientes alertas, el dolor con inserciones de acceso intraóseo se considera menor. Nivel A - Alto.
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Acceso vascular intraóseo
• El plexo venoso intramedular no colapsable y altamente vascularizado
• La médula ósea cóncava puede proporcionar un acceso vascular rápido, seguro y fácil para administrar medicamentos, líquidos y hemoderivados.
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Catéter intraóseo
La vía intraósea está indicada ante una vía venosa difícil* en las siguientes situaciones:
• Reanimación Cardiopulmonar (RCP)
• Traumatismo grave
• Gran quemado
• Shock severo
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Localización del lugar de punción vía intra ósea
Húmero proximal
file:///C:/Users/USER/Downloads/Pocket%20-%20Guide%20EZIO%20(1).pdf
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Localización del lugar de punción vía intra ósea
Tibia proximal 1-3 cm (1-2 dedos) por debajo de la tuberosidad tibial
Tibia distal 1-2 cm, proximal a la
base del maléolo interno en su línea
media
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Consideraciones especiales
Se recomienda administrar un bolo de suero fisiológico tras cada bolo de medicación para acelerar su tránsito.
Dura 24 horas
Como método de cálculo
aproximado de flujos a infundir
recuerde tibial es similar a un catéter
de 20G,
Acceso humeral corresponde a un
catéter de 16G.
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VÍA INTRA ÓSEA
Para aumentar la velocidad de infusión, se pueden aplicar presiones de
hasta 300 mmHg en los sueros, vigilando siempre el perímetro del
miembro donde se esté administrando.
Por esta vía puede administrar los mismos fármacos, sueroterapia o
componentes sanguíneos que por una vía intravenosa convencional,
incluidos fibrinolíticos.
TOBIAS, J. D.; ROSS, A. K. Intraosseous infusions: a review for the anesthesiologist with a focus on pediatric
use. Anesthesia And Analgesia, [s. l.], v. 110, n. 2, p. 391–401, 2010.
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Consideraciones especiales
Fractura del miembro.
Quemadura, celulitis, osteomielitis o infección de la zona a puncionar.
Exceso de tejido (ej: deltoides en persona obesa), o ausencia de referencias anatómicas.
Vía intraósea el mismo hueso en las 24 horas previas.
Cirugía ortopédica previa importante: prótesis articulares.
Contraindicaciones
TOBIAS, J. D.; ROSS, A. K. Intraosseous infusions: a review for the anesthesiologist with a focus on pediatric
use. Anesthesia And Analgesia, [s. l.], v. 110, n. 2, p. 391–401, 2010.
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Acceso venoso central
• Necesidad de Diálisis
• Necesidad de retiros frecuentes
• Monitorización Hemodinámica *
• Soluciones que afectan al endotelio
• Soluciones con PH < 5 - >9
• Medicamentos con osmolaridad >600 mosm/l
• Medicamentos vesicantes o en cualquier casos asociados con daño intimal
* Cuando la punta esta en la aurícula derecha
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Acceso venoso central
• Mayor rendimiento
• Mayor Invasividad
• Mayor riesgo de infecciones
• Se debe realizar bajo condiciones estrictamente controladas o completamente estériles.
• Deben cambiarse en un ambiente más controlado tan pronto como la condición del paciente lo permita
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ACCESO VENOSO CENTRAL INTRA-HOSPITALARIO
ELECTIVO URGENTE
PICC CICC FICC TUNELIZADO
FICC - CICC NO TUNELIZADO
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Acceso femoral
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CRITERIO DE ELECCIÓN
• Mediano plazo • 4-6 meses
• Largo plazo
• 4-6 meses
• Protección de infecciones +
estabilización “perenne”
PICC
CICC O FICC TUNELIZADO
CATETER TUNELIZADO CON ANILLO DE
DACRON
CATETER TUNELIZADOCON FIJACION
SAS
SISTEMAS TOTALMENTE IMPLATABLE
(reservorios)
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LARGO PLAZO
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CATÉTER CENTRAL DE INSERCIÓN PERIFÉRICA
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CATÉTER CENTRAL DE INSERCIÓN PERIFÉRICA
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PICC
Venas de elección para la inserción del PICC
Vena Basílica
Vena Braquial
Vena Cefálica
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TERCIO MEDIO DEL BRAZO VS ANTEBRAZO
Fosa Antecubital Upper Arm /PICC Basilica
Pliegue del brazo
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TERAPIA DE REHIDRATACIÓN SUBCUTÁNEA
Hipodermoclisis: Hidratación subcutánea
Una alternativa para la
rehidratación en la deshidratación
leve a moderada cuando la
hidratación oral o IV no es factible
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TERAPIA DE HIDRATACIÓN SUBCUTÁNEA
El sitio seleccionado para la infiltración debe ser un área donde la piel y el tejido subcutáneo se puedan pellizcar.
El sitio preferido en niños es entre la escápula
Adultos también se pueden usar los muslos, el abdomen y los brazos
El fluido se puede infundir por gravedad o por bomba a una velocidad de 20 a 125 ml / h durante un período de 24 horas.
La absorción de fluido depende del gradiente osmótico, no de la tasa de Administración
Es una alternativa a la inserción periférica IV para la Poco a moderadamente deshidratados pediátricos y ancianos pacientes Nivel B - Moderado.
(Kuensting, 2011), (Remington y Hultman, 2007).
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Métodos Alternativos
Luz infrarroja
La transiluminación