Accesibilidad a la prevención y tratamiento del cáncer de cuello uterino en áreas discriminadas como vulnerables del territorio de influencia del Centro de Salud J. B. Justo.

Autores:Dufour, Roberto (1); Mardoni, Diana (2); de Candia, Lucas (3);Gómez, Mónica (2); Castillo, Andrea (3); Stapaj, Ines (3).

1 Médico, Especialista en Ginecología y Obstetricia2 Médica, Especialista en Medicina General y Familiar3 Médico/a, Becario/a carrera de posgrado en Medicina General y Familiar

CATEGORÍA: EPIDEMIOLOGÍA

Centro de Salud J. B. Justo,Dirección de Atención Primaria de la Salud,

Secretaría de la Salud Pública,Municipalidad de Rosario.

2010

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INTRODUCCIÓN

En América se estiman que se producen alrededor de 27.500 muertes de mujeres por cáncer de cuello uterino anualmente. Es una enfermedad de inequidades que afecta desproporcionadamente a mujeres provenientes de colectivos pobres. Las tasas de mortalidad son siete veces mayores en países de América latina y el Caribe en comparación con las pertenecientes a Estados Unidos y Canadá; donde Bolivia, Paraguay y Haití está dentro de los primeros lugares en lo que a mortalidad se refiere, según el Informe de OMS- OPS, INSTITUTO SABIN, CDC. México. Año 2008 [1].En la información disponible sobre el tema del presente trabajo que se enfoca en Argentina, el cáncer de cuello uterino es el segundo cáncer más diagnosticado en mujeres. Se estima que anualmente se diagnostican 3000 casos nuevos y aproximadamente 1800 mujeres mueren a causa de dicha enfermedad. Desagregando sería una tasa de mortalidad ajustada por edad por 100000 hab. de 7.50 , o sea 1756 muertes por año. Esta situación a nivel nacional no se condice con la desigualdades a nivel de las jurisdicciones provinciales donde 13 provincias están por encima de la tasa nacional, y siete: Corrientes, Santa Cruz, Chaco, Formosa, Misiones, Jujuy y Salta tienen tasas de 3 a 4 veces la correspondiente a la Ciudad de Buenos Aires, la jurisdicción de menores valores de mortalidad: 3.7 por 100000 hab. En ese mismo sentido las tasas de mortalidad de las provincias de Jujuy, Salta, Chaco; Formosa, Misiones se traducen por encima de las 14.1 muertes por 100000 hab., superiores a las correspondientes a México; y aproximadamente, el doble de los valores nacionales. [2]La mayoría de las mujeres que presentan cáncer de cérvix invasor son mujeres que nunca han participado en programas de detección o lo han hecho hace más de cinco años. El riesgo de cáncer invasivo disminuye a medida que se acumulan resultados negativos sucesivos de frotis (PAP). En este sentido se resalta la alta protección ofrecida por dos o más resultados citológicos negativos en los próximos cinco años respecto al cáncer invasivo, como lo expresan informes del IARC. [3]El concepto de tamizaje se refiere a la evaluación masiva de sujetos asintomáticos, en relación a un problema de salud o patología específica antes de que consulten por esa razón espontáneamente; y dicha población identificada presente un riesgo de padecer ese evento en particular aún no diagnosticado. Dicha intervención sanitaria es pertinente desde el momento en que el problema de salud a evidenciar repercuta significativamente en la vida de quienes lo padecen, tenga una prevalencia importante, presente un tratamiento efectivo y cuente con un método de diagnóstico eficiente de alta sensibilidad.En este sentido, la citología exfoliativa con tinción de Papanicolau se sigue considerando la prueba de tamizaje para la detección del cáncer de cuelo uterino más idónea. Queda claro que dicha intervención, el frotis por PAP, no es un método de diagnóstico definitivo por si solo, siendo su objetivo poder identificar a esas mujeres que requieran procedimientos diagnósticos adicionales. La colposcopía como método de apoyo diagnóstico se presenta como beneficiosa en la evaluación de la mujer con citología exfoliativa anormal; aunque la determinación requerida para establecer un tratamiento adecuado es el diagnóstico histopatológico. [4]“La citología exfoliativa selecciona, la colposcopía localiza y la histopatología (biopsias) diagnostica.”En el estudio de las citologías el tamizaje es el proceso determinante, siendo el valor predictivo negativo el parámetro utilizado más frecuentemente en la evaluación de su calidad costo efectividad. En este sentido los falsos negativos son el principal problemas, y en su causa se encuentra una lectura realizada en forma inadecuada. En general los errores diagnósticos están relacionados en una tercera parte con fallas en la lectura de las muestras y en el resto en fallas en la toma de las muestras.Se han ideado varias técnicas para la detección del cáncer de cervix, considerando las dificultades en la citologías ,con el objeto de mejorar el grado y la definición diagnóstica; tal es el caso de la citología en fase líquida, procedimientos computarizados de lectura: estos de alto costo, y la Inspección Visual con Acido Acético (IVAA), con la cual se realiza una tinción del cervix con solución de ácido acético  y se examina a simple vista buscando imágenes aceto reactivas que den cuenta de algún grado de priorización para el acceso a otro nivel en la evaluación y o tratamiento, sea la evaluación colposcópica o el tratamiento local. Existiendo además una versión de dicho método utilizando una lente de aumento. También se desarrollaron procedimientos para la determinación del ADN viral del VPH, cuyos resultados han sido iguales o han mejorado los producidos por la citología exfoliativa. (OPS. 2008) Cabe aclarar que la detección del AND viral del PVH no puede suplir a un buen programa de detección oportuna del cáncer de cuello uterino; sin embargo es una prueba complementaria en casos específicos. [Error: Reference source not found] En cuanto a lo concerniente a la accesibilidad de las mujeres a los servicios de atención sanitaria, particularmente vinculados al problema del cáncer de cuello uterino, es esperado que el aumento de la esperanza de vida de las mujeres alcanzada en los últimos años del siglo pasado se vea afectado por el deterioro de los principales indicadores socioeconómicos. A las persistentes desigualdades de género se le suma las de clase social, etnia y edad. El aumento y persistencia en la mortalidad secundaria al cáncer de cérvix, diabetes, abortos y mala atención del parto, son mucho más marcados en los grupos de mujeres que trabajan y viven en zonas rurales, son indígenas o son pobres. Las condiciones de desventaja de estos grupos altamente vulnerables hace indispensable proveer los recursos sanitarios necesarios según su criticidad. (Gómez Dante, Héctor. Salud Pública. México.1999. Vol. 41) [5].

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En concordancia con lo anterior, las inequidades en el acceso se producen cuando por condiciones de ingresos, raza, sexo o religión los individuos no logran utilizar los servicios de salud; de igual manera ocurre cuando los recursos y facilidades están desigualmente distribuidos en el territorio. Cabe aclarar la diferenciación entre equidad en salud y equidad en la utilización de los servicios de salud, ya que no todos los aspectos determinantes de las desigualdades en los indicadores de salud intervienen en la determinación de las desigualdad en el uso de los servicios de salud. Es en consecuencia la necesidad percibida el punto de inicio desde donde se desencadena la serie de sucesos que pueden o no resultar en el uso efectivo del servicio y son estos elementos los que deben ser sometidos a  una valoración de justicia. En este sentido se dice que las necesidades de salud están socialmente determinadas y que a la vez el uso de los servicios de salud está determinado por las necesidades de la población, pero también por la característica de la oferta de los servicios de salud. [6]

Esencialmente la salud de las mujeres es estudiada fundamentalmente con relación a su fisiología reproductiva, y según se argumenta a causa de su invisibilización de su salud como un todo, hay patologías que si las/los médicas/médicos no las investigan, su diagnóstico pasa desapercibido. [7]En cuanto a vulnerabilidad social se la entiende como una condición social de riesgo, de dificultad, que inhabilita e invalida, de manera inmediata o en el futuro, a los grupos afectados a la satisfacción de su bienestar en tanto subsistencia y calidad de vida en contextos sociohistórico y culturalmente determinados. Alude a situaciones de debilidad, de precariedad en la inserción laboral, fragilidad en los vínculos relacionales; situación en la que se encuentra una diversidad de grupos y no solo los que se definen como pobres usualmente. La vulnerabilidad no se agota en la pobreza, más bien la incluye. Los hogares vulnerables están expuestos al riesgo del deterioro, pérdida o imposibilidad de acceso a condiciones habitacionales, sanitarias, educativas, laborales, previsionales, de participación, a la información y a las oportunidades. Considerando las heterogeneidades y los diferentes grados de fragilidad de los grupos familiares, es conveniente abarcarlas en diferentes dimensiones, algunas que hacen al contexto y otras al micro espacio. O sea, un nivel contextual (general), otro familiar doméstico (particular) y uno individual.En el mismo sentido es entendido el territorio como un espacio en permanente construcción producto de una dinámica social en la cual participan-tensionan- sujetos actores sociales, por lo que lo convierte en un espacio en continua construcción y reconstrucción, un territorio –proceso; un espacio económico, político, cultural y epidemiológico. Se deviene construido de  asimetrías espaciales a su interior, y se expresan la distribución de los problemas según las condiciones de vida de los diferentes grupos poblacionales, y en una interfase gráfica constituyen los mapas inteligentes. Con una intencionalidad de hacer factibles las intervenciones en dicho espacio se propuso la subdivisión del territorio (Vilaça Mendes. Distrito sanitario. Hucitec. Abrasco [8]) en: -territorio-distrito relacionado con la lógica administrativa de mayor amplitud -territorio área vinculado con el área de responsabilidad del efector de salud -territorio micro área afín a grupos poblacionales en mayor riesgo -territorio hogar en relación a la problemática específica de algunos grupos familiares.

A propósito de los sistemas de información geográfica en salud, se presentan como una herramienta de apoyo para el análisis de situación de salud, en la vigilancia, planificación y evaluación de intervenciones en el sector salud según Castillo- Salgado. (1996) [9]. Más aún se dice que el 80% de la información necesaria para los que toman decisiones o desarrollan políticas de salud locales esta relacionado con una ubicación geográfica (Williams. 1987) [10]. De hecho mejoran el conocimiento o la interpretación de la distribución de daños de la salud; aportando al conocimiento de la accesibilidad física y social de los servicios, cobertura y calidad de los mismos; pero en estrecha dependencia de la calidad de los sistemas de información. Por lo tanto, los SIGSA o los mapas, no eliminan sino reproducen la deficiencia de la información en salud. [11]En base a diagnósticos de situación realizados previamente identificamos 3 microáreas definidas por el equipo de salud del CS JB Justo como de mayor vulnerabilidad: Barrio toba : en primer término es válido destacar que todo el sector comparte características

comunes pero existen diferentes grados de vulnerabilidad en las distintas regiones de esta micro área. Mas allá de la etnia, que a veces nos dificulta la llegada, estas personas tienen una manera muy diferente de utilizar el servicio de salud, y muchas veces el acceso se hace difícil por esta razón (es decir, falta de adaptación del equipo de salud a sus necesidades en salud). Esta población es muy cambiante, con migraciones externas e internas, (familiares que fueron llegando desde Chaco, la mayoría provenientes desde Villa Ángela, Pampa del Indio, Charata) motivados inicialmente por falta de trabajo, y con el anhelo de mejorar sus condiciones de vida. Pertenecen a una etnia que frecuentemente nos cuesta entender. Las condiciones de vivienda son precarias, básicamente constituidas por chapas y maderas, la mayoría desocupados, pocos artesanos, albañiles, que viven también del cirujeo. Es una comunidad que sufre a diario abusos como discriminación, ya sea por la etnia, por tener Chagas, por vivir en un barrio carenciado, y esto les dificulta mucho más el acceso a un trabajo en esta ciudad. A su vez, es de frecuente observación su modo particular de entablar vínculos con el sistema de salud: suelen tolerar largas esperas para la atención (independientemente

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de la gravedad o urgencia de su enfermedad), es dificultoso trabajar con ellos ajustándonos sólo a la rigidez de los turnos programados, eligen un referente y evitan consultar con el resto del equipo (esto se evidencia especialmente, cuando ante el traslado del referente dejan de acceder al centro de salud). Se identifican en el barrio patologías crónicas, casos de Tuberculosis con dificulades en la adherencia al tratamiento, Chagas, patologías oncológicas, patologías neurológicas, psicosis, abuso de sustancias (gran cantidad de niños adictos de diferentes edades), violencia y situaciones de abuso, discriminación de género, adjudicación de la responsabilidad en la planificación familiar solo a las mujeres, baja cobertura de vacunación en niños menores de 1 año, bajo cobertura de screening para prevención de cáncer de cérvix, desnutrición, baja tasa de escolarización en niños y adultos, familias que nunca han accedido al centro de salud, embarazos con controles antenatales inadecuados y/o tardíos, embarazos en adolescentes. Gran parte de la población tiene como referente el Centro Provincial n° 47. Históricamente el trabajo en conjunto con este efector ha sido poco coordinado. Además, algunos sectores del barrio acudían al centro de salud J. Azurduy, que recientemente fue trasladado más lejos y pertenece a otro distrito de la ciudad. Muchos pacientes, en especial hombres, que habían establecido un vínculo con médicos de sexo masculino que actualmente no continúan trabajando en el CS, han abandonado el seguimiento de sus patologías médicas.

Travesía al 200 : asentamiento irregular bordeando la avenida Travesía y el límite establecido por las vías del ferrocarril. Muchos oriundos del norte argentino que llevan años ya instalados en nuestra ciudad y amalgamados con pobladores naturales de Rosario. Escaso grado de organización social entre vecinos. Viviendas precarias, pero de materiales como cemento y madera, pasillos pavimentados, casas antiguas ocupadas. Población con baja tasa de migraciones internas y externas. Posición económica menos vulnerable que en el barrio toba: planes estatales, trabajadores no inscriptos, obreros, micro emprendimientos, negocios propios, etc. Pacientes que suelen ser más demandantes en la sala de espera, pero con dificultades en el seguimiento. Desde esta zona pudimos hacer un diagnostico de situación, desde donde observábamos importante cantidad de problemas de adicciones, de falta de escolarización de los niños, de patologías crónicas, situaciones de abuso, patologías relacionadas con el tracto genital femenino. Varias mujeres de esta zona participan como colaboradoras en diferentes actividades en las instalaciones del centro crece (hoy, denominado Centro Teritorial de Referencia).

Pasillos de JB Justo y Génova : el primero adyacente al centro de Salud. Esta población también cuenta con pocas migraciones, pero ha habido cambios con respecto a años atrás. Si bien están muy cerca del centro, la manera en que acceden es casi siempre motivados por situaciones de urgencia. La mayoría tienen como referente a algún integrante del equipo de salud, a través del cual acceden habitualmente. Hay personas que no realizan controles o consultas relacionadas con salud. La situación de la mayoría de las familias es de gran precariedad, con casas de chapas y maderas, hay gran cantidad de niños, aquí predomina el cirujeo como modo de reproducción económica. En esta población hemos identificados casos de violencia familiar, adicciones, tuberculosis, trastornos mentales, neurológicos, adicciones, además de muy baja cobertura de dos marcadores importantísimos en APS: screening para cáncer de cérvix y vacunación. Poca organización intra-pasilllo con respecto a la eliminación de la basura que producen. Existen en esta zona importantes enfrentamientos históricos entre familias. El segundo pasillo, con otras características edilicias, pero también identificado como vulnerable, va desde calle Génova hasta calle JJ Paso. Aquí, la mayoría de las familias son parientes. Las viviendas, algunas de material, no son tan precarias. Con respecto a la procedencia y al modo de ganarse la vida, es muy similar al pasillo anterior. En esta micro área viven varias mujeres que años atrás fueron promotoras de salud y presentan antecedentes de estrecho vínculo con ex miembros del equipo de salud. En esta zona identificamos desnutrición en niños, patologías crónicas, TBC, violencia, adicciones. Tienen un modo similar de utilización del equipo de salud. Y alguna población es compartida con el Centro Provincial numero 47 y con el hospital Zona Norte.

Vinculado a lo anteriormente desarrollado, se trae a considerar el concepto de vigilancia epidemiológica la cual se define como la recolección sistemática, continua, oportuna y confiable de información relevante y necesaria sobre algunas condiciones de salud de la población. El análisis e interpretación de los datos debe proporcionar base para la toma de decisiones y al mismo tiempo ser utilizada para su difusión.Por lo tanto, dada la relevancia que toma el cáncer de cuello uterino en la población de la ciudad de Rosario, siendo un problema que impacta a un grupo poblacional significativo, generar altos costos no solo en lo estrictamente material asistencial sino también en el ámbito de la cotidianeidad de los colectivos y su subjetividad en lo individual, que presenta puntos de vulnerabilidad que hacen pasible en ello cambios, y que lesiona la calidad de vida de las personas afectadas por dicha problemática, excediendo el marco de lo individual; características que lo convierten en un problema de salud pública propiamente dicho. Tomando en cuenta la cobertura insuficiente de dicha práctica de tamizaje, evidenciado en la baja proporción de tomas de PAP en los efectores de atención primaria de la red municipal y una situación semejante en los efectores del subsector provincial, en forma sostenida

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durante los últimos cuatro años, en la mayoría de los casos con proporciones cercanas o por debajo del 30% de las mujeres en edad reproductiva que consultaron por primera vez en el año. En adición, estamos considerando la tasa en función de las mujeres consultantes y no del total de mujeres pertenecientes al territorio de responsabilidad de cada efector de salud, dejando afuera a aquellas que por diferentes motivos (barreras) no acceden a los servicios, prácticas e intervenciones de salud. Por ello, destacamos que la cobertura poblacional es aun más baja que la registrada. Aun más, tenemos que destacar también aquellas casos de diagnósticos tardíos, con estadios avanzadas de la enfermedad, a edades mayores (aun fuera de la edad reproductiva) con sería impacto sobre las posibilidades de curación y supervivencia. Sumado a esto resaltamos la distribución desigual de recursos de apoyo diagnóstico en la red de atención en lo territorial como es el caso del acceso a evaluación colposcópica y potencial diagnóstico histológico en los centros de salud que cuentan con personal capacitado, con una cercanía a la población de mujeres no solo en lo geográfico sino en lo concerniente al vínculo, intervenciones que cuentan con respaldo en lo técnico terapéutico; asociado a la pérdidas evidenciadas en el seguimiento y tratamiento de las mujeres con dicha patología. Con respecto a la emergencia de problemas de la jerarquía de la infección por el virus de la inmuno deficiencia humana (VIH), y más recientemente del virus papiloma humano (VPH), se presentan acciones yuxtapuestas y desarticuladas en la atención de las mujeres que acceden a lo servicios de salud; eventos que ameritan posiblemente un enfoque diferencial al relacionarlos con el cáncer de cérvix. Por último el impacto negativo que produce la superposición no articulada en el territorio de las redes de atención primaria de los subsectores públicos tanto provinciales como dependientes de la municipalidad de Rosario; estado de situación perjudicial para la calidad de vida de las mujeres del territorio distrital. En relación a todo lo expuesto, se propuso el presente trabajo centrado en el proceso de atención de las mujeres en lo concerniente a la accesibilidad para la prevención, seguimiento y tratamiento adecuado según sus necesidades del cáncer de cuello uterino en el ámbito de la salud pública con fuerte anclaje territorial.

OBJETIVOS GENERALES:

Proponer estrategias tendientes a mejorar la accesibilidad de las mujeres a la prevención y tratamiento del cáncer de cuello uterino en lo concerniente al ámbito de la salud pública en áreas discriminadas como vulnerables de la ciudad de Rosario.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Realizar un diagnóstico de situación del grado de cobertura poblacional en lo que respecta a prácticas de tamizaje por citología del cáncer de cuello uterino, y su georreferenciación.

Describir el proceso de accesibilidad y las condiciones de vulnerabilidad de los grupos que viven en áreas de riesgo diferencial y su relación con el cáncer de cuello uterino.

Proponer estrategias de tamizaje y seguimiento integradas adecuadas a la realidad local en relación al cáncer de cuello uterino, LEI (Lesiones Escamosas Intraepiteliales), e infecciones de transmisión sexual ITS.

Proponer diseños de sistemas de registros que den cuenta del estado de cobertura poblacional y su evolución además de la asociación de las LEI y el cáncer con la infección por VIH y VPH.

Proponer actividades de vigilancia epidemiológica en sitio centinela enfocadas al cáncer de cuello uterino, lesiones precursoras, e infecciones de transmisión sexual asociadas pasibles de seguimiento.

MATERIALES Y MÉTODOS

DIMENSIÓN TEMPORALSeguimiento de la cobertura del tamizaje de cáncer de cérvix durante el periodo comprendido entre julio de 2009 y julio de 2010.

UNIVERSO POBLACIONALSe abarcó la población de mujeres de 14 a 64 años de edad se atendieron en el centro de salud J. B. Justo durante el periodo de seguimiento.

ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS.Primer momento:Se realizó un diagnóstico de situación del estado de cobertura del centro de salud J. B. Justo, apoyado por un soporte de SIG sistema de georreferenciación, fundamentalmente las mujeres con diagnóstico de cáncer, punteado de la cobertura y su grado de cobertura, o sea el nivel de captación recaptación de las

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mujeres testeadas, en un momento dado, Agosto del año 2008, con el fin de representar gráficamente dichas prácticas (no con pretensiones de ser estadísticamente representativo). Presentación de datos sobre los últimos años 2005 al 2008 de los diagnósticos citológicos realizados en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Carrasco el cual concentra la mayor proporción de muestras de la red municipal y de los Servicios de Anatomía Patológica del Hospital Provincial de Rosario y del Hospital del Centenario.Segundo momento:Se implementaron sistemas de registro de prácticas de tamizaje y diagnóstico precoz de cáncer de cérvix, discriminando pertenencia a micro áreas especialmente vulnerables, realización previa de tamizaje, edad, asociación con ITS, medico de referencia e historia clínica. Se creó de esta manera un dispositivo de registro de tomas de paps que es simultáneamente informatizado por diferentes integrantes del equipo, creando así un sistema de alarma que permite rápida detección de resultados no recibidos dentro de los tiempos estimados o de informes alterados. Tercer momento:Invitando al trabajo intersectorial e interdisciplinario, se convocó a espacios de discusión a los diferentes actores del equipo de salud de CS JB Justo y a todo el equipo de trabajo del Centro Crecer N° 6, hoy denominado Centro de Referencia Territorial (CTR). Ambas instituciones trabajan desde hace 10 años aproximadamente en el mismo territorio, compartiendo problemáticas y población. De esta manera, se propusieron y desarrollaron diferentes estrategias de revisión y reconstrucción del conocimiento que se posee de las diferentes áreas críticas del territorio de influencia. A estos fines, se creó un dispositivo de control de la adscripción por equipos de referencia en visitas domiciliarias especialmente dirigidas a los hogares de una de las microáreas identificadas como vulnerables. Ampliando el abordaje del trabajo, se revisaron historias clínicas, controlando la calidad del registro y se actualizaron familiogramas. Actualmente, se esta planificando la ampliación de este dispositivo a otras áreas vulnerables. Se realizaron entrevistas semi estructuradas a miembros del equipo de salud que habitualmente no participan activamente en el tamizaje de cáncer de cérvix (médicos no ginecólogos ni generalistas, enfermeros, administrativos, pasantes de farmacia, personal de limpieza). Se presentaron las propuestas y resultados parciales del presente trabajo en Reuniones de Equipo Locales, Reuniones Distritales, Reuniones Intersectoriales, Grupos de Consenso de Especialistas y Seminarios de la Residencia de Medicina General con el objetivo de sostener el problema del cáncer de cérvix en la agenda pública.

HERRAMIENTAS.Registros locales: prospectivo, que discriminen entre captación y recaptación, asociación clínica, citológica o serológica con VPH, VHB Y VIH. Georreferenciados.Dispositivos de monitoreo de acceso de mujeres con citologías patológicas: por proceso, que informen acceso al nivel de derivación oportuna, intervenciones realizadas y resultados. Ajustados territorialmente.Dispositivos de evaluación y seguimiento del grado de cobertura de cada área seleccionada y primordialmente sobre las micro áreas de mayor riesgo.Dispositivo de control de la adscripción por equipos de referencia en visitas domiciliarias especialmente dirigidas a los hogares de una de las microáreas identificadas como vulnerables.

FUENTES DE INFORMACIÓNFuentes de información secundaria:Registros del Servicio de Anatomía patológica del Hospital Carrasco, Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Provincial de Rosario y Hospital del Centenario. Registros provenientes de estadística de APS. Información generada desde el Registro de Tumores Provincial y Programa de Cáncer de cuello uterino. Programa de Salud Reproductiva de la Mujer. Registro del Servicio de Tracto Genital Inferior y oncología.Dispositivo de registro informatizado del CS JB Justo.Información generada localmente por intervenciones previas orientadas en el mismo sentido: identificación y registro de áreas vulnerables, trabajo sobre planificación familiar realizado en el barrio Toba, trabajo del centro Crecer con las familias del pasillo JB Justo, proyectos de tesis de integrantes del equipo de Salud.

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RESULTADOS

Diagnostico de cobertura de pap durante el periodo 2005-2008 y diagnóstico de situación realizado durante el primer trimestre de trabajo en el presente estudioLos datos de cobertura de tamizaje para diagnóstico precoz y prevención del cáncer de cuello uterino fueron obtenidos de los registros del laboratorio de Anatomía Patológica del Hospital Intendente Carrasco (HIC) el cual concentra la mayor proporción de muestras de la red municipal y la totalidad de las muestras para citología cervical tomadas en el CS JB Justo. Los gráficos fueron construidos en base a la totalidad de mujeres consultantes por Centro de Salud y por distrito (nuestro CS pertenece al distrito norte de la ciudad) por año (Gráficos 1 y 2).

Gráfico 1

Gráfico 2

Considerando estas tasas de cobertura como antecedentes se motivó a los autores a la realización del presente estudio. Luego de tres meses de seguimiento se realizó un diagnóstico de situación y un punteado de las tomas de paps en un mapa del área de referencia de nuestro efector de salud. (Gráfico 3). En el mismo se observan destacadas con un marco rojo las tres micro áreas discriminadas como

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vulnerables (de norte a sur: Travesía al 200, pasillo JB Justo-Genova y barrio Toba). Enmarcado en negro se observa el área programática del CS. Cada toma de pap fue marcada con un punto rosa. Los puntos verdes represenan a los tres efectores de salud de la zona: CS Municipal JB Justo, CS Municipal J Azurduy y CS Provincial N° 47.

Gráfico 3

Seguimiento de la cobertura de tamizaje para prevención del cáncer de cérvix en el territorio de referencia del CS JB Justo durante el periodo julio 2009 – julio 2010En dicho periodo de tiempo se realizaron un total de 637 tomas de muestras para citología Paps, en mujeres consultantes con una edad promedio de 31 años en un rango de 15 a 71 años de edad. En lo referido al estado de cobertura para el tamizaje del cáncer de cérvix, estado de captación re captación, se realizaron 115 tomas por primera vez-captación-, lo que corresponde a un 18.05%; igualmente se realizaron 136 tomas de Pap con citología previa de más de 3 años-recaptación-, lo que corresponde al 21.35%.En este punto 252 mujeres estaban fuera de un estado de cobertura de tamizaje recomendado lo que significó el 39.56% del total evaluado. Se testearon 52 mujeres embarazadas lo que aporta el 8.16 %. (Tabla 1) Lamentablemente, no se pudo construir la tasa de cobertura de pap por área debido a que para ello se requiere el total de mujeres consultantes durante el periodo de seguimiento en el CS y por inconvenientes ajenos a los autores del trabajo, este último dato no pudo ser recabado al día de la fecha. Esperamos poder contar con esta información faltante para la fecha de la presentación en el marco del congreso. Sin embargo, sabemos que se aumentó el número de tomas de citologías en forma significativa (184% con respecto al año 2008; de un 4º lugar al 2º lugar en relación al resto de los centros de salud distritales.)

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En lo referido al grado de conocimiento sobre dicho test de salud se pudo objetivar que 345 mujeres no sabían cabalmente el fin del tamizaje por Pap lo que correspondió al 54.16% del total. (Gráfico 4)

Tabla 1

TOTAL Nº de tomas de Pap 637 %

Edad Media (años) 31  

Rango Edad (años) 15-71  

1ºPAP (n°) 115 18,05

>3 Años (n°) 136 21,35

NOSABE (n°) 345 54,16

Sin conocimiento y fuera de cobertura (n°) 153 24,01

Fuera de Cobertura 252 39,56

Embarazadas 52 8,16

Gráfico 4

0

10

20

30

40

50

% mujeres SI saben

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Grado de conocimiento del sentido del Pap(%),en mujeres consultantes testeadas.julio 2009-2010

Si saben%

En lo relacionado con las micro áreas definidas como de mayor vulnerabilidad, se pudo observar (gráficos 5, 6 y 7):

Travesía al 200 : se realizaron 47 muestra en mujeres consultantes con una edad promedio de 32 años en un rango de 15 a 65 años. Se pudo testear a 6 mujeres en control de su embarazo. En lo referido al estado de cobertura, se tomaron 14 muestras de primera vez-captación- lo que significó el 29.78% del total de esa micro área; y un total de 9 muestras con citologías previas de más de 3 años-recaptación-, lo que expresaba el 19.14% de dicho grupo de mujeres consultantes al centro de salud. En lo referido al grado de conocimiento de dicho testeo 27 mujeres refirieron no saber el porque del mismo, lo que expresa el 57.44% del grupo.

Pasillo : En este grupo de mujeres consultantes se pudieron realizar un total de 29 muestras para Pap, en mujeres con una edad promedio de 27 años en un rango e 16 a 59 años; incluyendo a 3 mujeres en control de embarazo. Se tomaron 5 muestras de primera vez 17.24%del grupo, se hicieron 8 tomas con citologías previas de más de 3 años un 27.58% del total; y en lo que se evaluó en relación al conocer el motivo de dicha acción preventiva 22 mujeres no sabían el porque del mismo, un 75.86%.

Bº Toba : Se realizaron un  total de 115 muestras en mujeres con un a edad promedio de 30 años en n rango de 15 a 62 años, incluyendo a 4 embarazadas. Se tomaron 25 muestras de primera vez un 2.73% del total y 22 muestras con citologías previas de más de 3 años un 19.13%. En lo relacionado al grado de conocimiento, 67 mujeres consultantes refirieron no saber el objetivo de dicho test lo que significaba un 58.26 % del grupo.

Gráfico 5

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Evolución de cobertura Paps según Área y micro áreas.julio 2009-2010

0

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40

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13meses

Nº

tom

as P

aps

A1 A2 A3 AREA TOTAL

Gráfico 6

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25

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%to

mas

Pap

s

Travesía al 200 Pasil lo Bº toba1

Estado de captación-recaptación (%),según microáreas.julio2009-2010

%1ºPAP %>3 años

Gráfico 7

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100

%m

ujer

es

test

eada

s

Travesía al 200 Pasil lo Bº toba1

Mujeres(%) sin conocimineto adecuado sobre Pap,según microáreas.julio2009-2010

%NOSABE

10

Se definió un sub grupo de mujeres según los datos relevados las cuales estaban fuera de un grado adecuado de cobertura de tamizaje para el cáncer de cuello uterino y no poseían un conocimiento claro como un sub grupo de mayor riesgo en este enfoque, el cual comprende a 153 mujeres representando un 24.01% del total de mujeres evaluadas, y el 35% aprox de dicho colectivo comprenden a mujeres residentes en las micro áreas definidas en el presente trabajo como de mayor vulnerabilidad. En este punto el grupo de mujeres en mayor riesgo según su grado de cobertura y nivel de conocimiento sobre el Pap se distribuyó como sigue (Gráfico 8):

Travesía al 200 : 11 mujeres, el 23.40% de dicho grupo Pasillo : 10 mujeres, el 34.48% de las mismas. Bº Toba : 33 mujeres consultantes lo que representa el 28.69 % de dicho grupo.

Gráfico 8

0

20

40

%M

ujer

es

test

eada

s

Travesía al 200 Pasil lo BºToba1

Mujeres(%) Sin Cobertura ni Conocimiento adecuados, según microareas. julio 2009-2010

%Mujeres S/C/C

Entrevistas a integrantes del equipo del CS JB Justo que clásicamente no participan en la prevención del cáncer de cérvixDe los 8 miembros del equipo que no realizan habitualmente exámenes ginecológicos y que no participaron en el presente trabajo, se entrevistó a 4. Se excluyeron de las entrevistas al personal de alud mental por haber participado previamente de la discusión de este problema con los autores. En todos los casos fueron entrevistas semi dirigidas con algunas preguntas disparadoras pero fundamentalmente planeadas para escuchar. Todas fueron llevadas a cabo por la misma médica (DM).

52 años-mujer-función en el CS: administrativa del turno mañana.Se asume como responsable del tema por formar parte de un equipo de salud, reconoce la importancia de la toma de pap, sabe para que hay que tomarlo y también por que repetirlo (adjudica este conocimiento a situación familiar), cree que la falta de llegada de las mujeres a hacerse pap está vinculada con una cuestión socio-cultural ejemplificando que tal vez tienen otros motivos mas importantes de los cuales ocuparse, por ejemplo hijos, qué comer, etc, dejando así de lado su control.No ha intervenido con las usuarias del servicio en cuanto a recomendación para la toma del pap, pero si reconoce hacerlo con el tema de vacunas, tampoco frente a una paciente que viene por otro motivo al centro de salud ofrece espontáneamente la opción de entregar un resultado (en el caso de que se lo hayan tomado) o ofrecer un turno para que realice su control ginecológico. Esta situación es vista por la entrevistada como una “falencia” ya que es un tema del cual como equipo de salud debemos responsabilizarnos.En cuanto a la información ofrecida, cree que es poca, o que no alcanza, proponiendo  las charlas en sala de espera o en otros espacios ya creados, como superadoras. Cree que la información global, más masiva, por que no en los medios de comunicación o en la vía publica con carteles tendría mas impacto en la sociedad.Puede reconocer que la llegada de la mujer  para realizar control ginecológico puede ser aprovechada para así amplificar información (hermanas, madre, otros familiares, amigas, etc) y además para captar otras situaciones en el núcleo familiar. Culmina haciendo una autocrítica de su trabajo diario con respecto al tema.

62 años-mujer-función en el CS: encargada de limpieza.No está enterada a cerca del trabajo que estamos llevando a cabo. Sabe para qué sirve, no está tan claro el concepto de seguimiento, es decir la repetición del pap.

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Cree que el motivo que mas pesa para que las mujeres no accedan para realizar el pap tiene que ver con una cuestión cultural y por cuestiones de tiempo, alegando que la mujer tiene que ocuparse de muchas cosa y deja su propia salud para lo ultimo.En cuanto a la información considera que es escasa, y piensa que tal vez para las personas que no cuentan con algunos conceptos de salud, es difícil entender por que deben hacerse ese estudio si no tienen ningún síntoma. Cree que la información  “como la de vacunas” podría ser mas útil, recalca que la información  debe ser clara, fácil de entender, y que se le debe favorecer y facilitar la llegada a las usuarias (debido a lo difícil que es ocuparse de ellas mismas).

52 años- mujer- función en el CS: pediatra.Obviamente reconoce saber para que sirve y por que el seguimiento. Cree que el motivo por el cual las pacientes no acceden es fundamentalmente la desinformación y el desconocimiento, recalcando que la información solo desde el consultorio no es suficiente. Propone como una actividad que podría llegar a tener mas impacto la de organizar “semanas de Paps” que incluyan talleres de información, con la participación de otros actores (pueden ser barriales) de la escuela y de otras instituciones del barrio, aclarando que no seria solo para la toma, sino mas que nada para información. Como se hace con vacunas, por ejemplo, hacerlo con paps.Cree que en nuestro centro queda a cargo solo de la practica medica, sin un compromiso de todo el equipo, reconociéndose como parte del equipo que no reproduce ni brinda información en su tarea diaria. Habitualmente no lo recomienda, si en algunos casos particulares que ha derivado a las mamas de los niños que controla para su examen ginecológico (especialmente para control de puerperio y planificación familiar).Destaca que fundamentalmente la barrera en el acceso (ya no son los turnos ni la cuestión de genero) sino la desinformación.

24 años-varón-función en el CS: pasante de farmacia.Cabe aclarar que solo lleva 15 días en el equipo del CS. Reconoce para que sirve el pap (debido a un problema de salud de un familiar).Cree que la información es escasa, y piensa que no tiene la misma repercusión que las vacunas, ya que es algo que se solicita obligatoriamente al ingreso de las escuelas.En su práctica diaria no recomienda la citología, ni ha tenido la alarma de chequear en los cartones de planificación familiar si la paciente tiene controles actualizados.Cree que no es parte de su tarea, ya que el  no puede prescribir, asume esta tarea como mera responsabilidad del medico.

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DISCUSIÓN

Análisis de los datos del seguimiento de la cobertura de tamizaje para prevención del cáncer de cérvix en el territorio de referencia del CS JB Justo durante el periodo julio 2009 – julio 2010La primera observación a realizar es que el tamizaje y su posterior registro se basa en la población de mujeres consultantes, es decir, aquellas que accedieron al servicio de salud. Esto no implica en todos los casos un acceso sostenido en el tiempo ni mucho menos un vinculo establecido con el equipo, simplemente significa que llegaron al CS. La oportunidad de la toma fue aprovechada en cualquier contacto entre el equipo y la mujer, ya sea ante la demanda espontánea de la paciente para atención de sus problemas o de los de integrantes de su núcleo familiar o ante la solicitud específica de pap por parte de la mujer.Si bien respecto a lo registrado de años anteriores se aumentó la cantidad de paps tomados desde que se inició el sistema de registro de tomas de muestras según lo explicitado anteriormente. Observamos que exponer el tema a discusión en el equipo y discutir supuestos que podrían de algún modo interferir en el acceso de las mujeres al pap y junto al registro de los paps tomados por día y por médico, despertó en quienes habitualmente realizaban esta práctica un interés particular. Sin embargo, sin desestimar el peso del factor motivacional de los trabajadores de salud en el problema en cuestión, esta observación fue secundaria y podría definirse como casual respecto de los objetivos inicialmente planteados. Re afirmando la discriminación de áreas vulnerables previamente establecida por los integrantes de equipo del CS, en nuestro registro observamos una escasa cantidad de tomas de pap en dichas áreas. Es decir, las mujeres que viven en las micro áreas que definimos como más críticas, son también las mujeres que menos hemos testeado. Aunque sería una generalización incorrecta decir que quienes viven en dichas áreas poseen más riesgo de padecer morbi mortalidad asociada al cáncer de cérvix, somos concientes que, dejando de lado la significancia estadística, no tenemos una adecuada cobertura de este grupo de mujeres. En consecuencia, si ocurriese que una mujer se contagia VPH y siguiendo los caminos fisiopatológicos que hoy se conocen desarrolla lesiones intra epiteliales y a posteriori, cáncer invasor del cuello del útero, y además, pertenece a estos subgrupos donde la cobertura es baja, es posible que alcancemos tardíamente el diagnóstico. Aproximadamente, el 39% de las mujeres a las que se les realizó un Pap durante el periodo de seguimiento se encontraban previamente fuera de cobertura (jamás se les había practicado un pap o este fue realizada hace más de 3 años)Un interés particular despierta que de todos los paps tomados en un año de seguimiento sólo el 8% aprox. pertenezcan a mujeres embarazadas. Este dato merece dos posibles interpretaciones: 1- tenemos una buena cobertura de las mujeres que se embarazan, por lo que la mayoría se encontraban dentro de cobertura durante su gestación y la toma del pap se pospone; 2- por motivos que desconocemos con precisión, se evitó realizar la práctica en las mujeres gestantes, desconociendo que justamente esta subpoblación de mujeres pueden presentar un evolución más acelerada de las lesiones pre neoplásicas cervicales. De todos modos, creemos que no existen justificativos científicos suficientes para sostener la no realización del tamizaje para cáncer de cérvix durante el embarazo y destacamos este punto como de vital relevancia a la hora de proponer estrategias de cambio, especialmente si observamos que siguiendo con las pautas del control prenatal tendremos múltiples oportunidades (hoy no aprovechadas) para la realización de esta práctica preventiva. En toda la población testeada la variable de conocimiento sobre la utilidad del tamizaje para cáncer de cérvix, independientemente de la pertenencia a una determinada micro área o etnia en particular, ha sido según nuestro juicio baja. Aproximadamente, la mitad de las mujeres desconocen para qué se les realizó el pap, aun cuando a muchas se les había practicado uno o más previamente.

Entrevistas a integrantes del equipo del CS JB Justo que clásicamente no participan en la prevención del cáncer de cérvixEs válido aclarar que las entrevistas fueron individuales, utilizando algunos disparadores, que no fueron preparados en forma de encuesta, sino que se trató más bien de una charla/entrevista, que en algunos casos fue reconocida como motivadora.La percepción respecto al problema del cáncer de cérvix observado en los diferentes integrantes del equipo de salud nos ofrece varias perspectivas interesantes y susceptibles de análisis. Entre ellas cabe destacar, que las entrevistadas no médicas rápidamente y quizá, identificándose con el rol de mujer y madre en la sociedad actual, observando a la mujer consultante desde su dimensión de individuo y no como un paciente con un síntoma/signo a resolver, destacaron la inferencia que posee el concepto de salud y las necesidades singulares del individuo. Todos los entrevistaros refirieron algún grado no despreciable de conocimiento sobre las características y justificativos del tamizaje, pero sin embargo, reconocieron sus propias fallas a la hora de realizar intervenciones puntuales en el tema. Como propuesta para abordaje del problema, todos enfatizaron en la necesidad de dispositivos comunitarios que incluyan a las mujeres y les permiten acceder a un mayor conocimiento del problema. Como metodología para sostener dicha propuesta, plantearon la realización de charlas educativas.

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Conocimiento de las mujeres sobre la utilidad del tamizaje para detección precoz de cáncer de cérvix.En diferentes trabajos de investigación realizados en distintos países en poblaciones de precarias condiciones de vida, escasos recursos de reproducción económica y bajo nivel de escolaridad, se observa que el conocimiento sobre prácticas preventivas de salud (como el tamizaje de Ca de Cérvix) y por consiguiente, el acceso a las mismas suele ser bajo. [12] [13] [14] [15] [16] Como se expuso previamente, en nuestro estudio los resultados ofrecen una aparente similitud. Creemos que este desconocimiento de los beneficios de la prevención, puede relacionarse con múltiples factores. En primer lugar debemos definir desde que perspectiva abordamos el concepto de conocimiento. Tomando el punto de vista estrictamente técnico en torno a la prevención y el diagnóstico oportuno del Ca de Cérvix, el concepto se reduciría a la simple (pero específica) respuesta de las indicaciones de realización de papnicolau, las condiciones de la toma de la muestra, su preservación, su interpretación por el citólogo, la sensibilidad y la especificidad del método, las implicancias del resultado informado y las conductas a tomar al respecto. Sin embargo, cuando en nuestro estudio y frente a la mujer en el consultorio, preguntamos si conoce para qué sirve el pap, simplemente buscamos averiguar si es consciente del impacto que esta práctica podría tener en su vida y en la de su familia, de la inferencia de esto en sus posibilidades de enfermar y morir, y de sus derechos como ciudadana y como mujer.Cuando planteamos el problema del acceso de la mujer a los servicios de salud en nuestro medio, podemos ver al pap como una consecuencia inmediata del acceso o como un marcador de accesibilidad de la población femenina perteneciente a las diferentes microáreas. Introduciendo el abordaje territorial de los problemas en su dimensión particular, debemos reconocer un conjunto de elementos especiales de cada microárea y de quienes en ella viven y como estos inciden en su acceso a la atención y las prácticas de salud en nuestro centro. Y las especificidades de cada área que identificamos como vulnerables según los criterios antes expuestos, también pueden considerarse vulnerables por la baja tasa de cobertura de pap y la limitada accesibilidad de las mujeres. Desde el punto de vista social del proceso [Error: Reference source not found], podría plantearse que los individuos no se encuentran en condiciones de decidir conductas que tengan algún impacto en su salud, si no logran previamente satisfacer sus necesidades más vitales y cotidianas. No creemos que la salud no sea algo vital y cotidiano en la rutina de las mujeres del barrio, pero es coherente entender que frente a necesidades y carencias más inmediatas, como por ejemplo el cuidado y la alimentación de sus hijos, es más dificultoso emplear tiempo y deseo en prácticas de prevención de enfermedades que al momento la mujer no padece (o más precisamente, no sufre las consecuencias clínicas de la misma, no siente en su cuerpo o en su pensamiento manifestación alguna que requiera ser atendida). Aquí adquiere el concepto de conocimiento sobre la utilidad del pap una nueva dimensión: la motivacional. El para qué sirve una práctica y la indudable motivación que este conocimiento genera, es claro y hasta obvio desde la óptica de los profesionales de la salud (o por lo menos de aquellos implicados en su trabajo y particularmente en la prevención). Sin embargo, para las usuarias de nuestro servicio de salud debemos incluir todo un mundo nuevo de factores, historias y deseos que inciden directamente en las ganas que una mujer puede tener de conocer la utilidad del método y acudir a solicitar que se lo practiquen. Necesidades insatisfechas en la vida diaria, que implican consecuencias más perceptibles en lo inmediato fácilmente adquieren prioridad. Es también aceptable desde nuestra perspectiva, considerar el conocimiento sobre la utilidad del pap como una consecuencia de la relación vincular establecida entre los trabajadores de salud y las usuarias de los servicios. Porque el desconocimiento de los beneficios de una práctica es una barrera simbólica que condiciona el acceso al método de tamizaje, debe ser un objetivo a trabajar la educación de la población a cargo. Acordamos con la definición de accesibilidad simbólico de Comes Y. (2000) [17] “posibilidad subjetiva que tiene el usuario de obtener el servicio de salud que necesita de manera oportuna, basada principalmente en la construcción de representaciones acerca de sus derechos y la manera que encuentra para ejercerlos”. En la subjetividad de un individuo intervienen experiencias, saberes construidos, afectos, percepciones, etc., comprendiendo que esta se erige a lo largo de la historia de la persona y que es consecuencia de experiencias de la vida infantil, de cada historio individual, del contexto político social, de la etnia, las creencias religiosas, la educación/intrucción recibida, entre otras. En otras palabras, estos elementos inciden directamente en la posibilidad de los individuos de acceder a un servicio.Entonces, podemos definir este saber de las mujeres sobre la utilidad del pap como un marcador de accesibilidad simbólica. Y al decir “desconocimiento”, simultáneamente estamos diciendo desmotivación, desinterés, falta de deseo. Porque sostenemos que no vendrán quienes no conozcan (y estén convencidas) que los beneficios son mayores que los daños. Sin embargo, en este sentido debemos considerar la reducción de daños del examen ginecológico: cómo ofrecerlo, en qué momento y bajo qué circunstancias, qué vínculo existe entre el medico y la mujer, de qué manera respetamos su privacidad, qué registro se lleva la mujer de este momento. No solicitaran la realización del pap o asentirán ante el ofrecimiento oportuno, quienes vean esta práctica como una violenta invasión de su cuerpo y su intimidad. En diferentes estudios [Error: Reference source not found] [Error: Reference source not found] en los que se entrevistó a mujeres a quienes alguna vez se les realizó un pap, al preguntar sobre

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sentimientos generados la respuesta más frecuente fue miedo y ansiedad. Difícilmente logremos modificar la realidad si desconocemos como parte del problema el hecho de generar en nuestros pacientes sentimientos negativos. Tomando el concepto de vínculo como estrategia terapéutica de Gastão Wagner de Sousa Campos [18], planteamos que este podría ser el camino a proyectar. Bajo el concepto de que la construcción de vínculos entre la comunidad y el equipo de salud es un recurso terapéutico tan válido como un fármaco, en el planteamiento de intervenciones preventivas debe tenerse en cuenta. Según este autor, la construcción del vínculo se basa en la movilización de usuarios y equipos. Por parte del usuario, este debe creer que el equipo puede de algún modo incidir beneficiosamente en su estado de salud. Por otro lado los profesionales de la salud, deben responder con interés y compromiso respecto de las dolencias de los pacientes. Así, el vínculo se inicia si los dos movimientos se encuentran: la demanda de ayuda y la respuesta responsable y contenedora. También propone reconocer que el establecimiento de estas relaciones implica afectos (sentimientos imaginarios, apuestas en el otro, confianza) y que el concepto del psicoanálisis de “transferencia” bien explica la constitución de diferentes tipos de vínculos. Atender en particular a los patrones de transferencia en proceso en cada relación medico – paciente es siempre un auxilio del profesional. No debemos olvidar que las transferencias son siempre bilaterales, por lo que así como nuestra recepción de la demando despierta sentimientos en el usuario, sus demandadas generan en el profesional afectos y motivaciones: deseo de ayudar o rechazo, intenciones de explicar detalladamente o librarse rápidamente del paciente. Es inapropiado e incorrecto pensar que el trabajador de salud pueda ser absolutamente racional y exento de afectos. Por tanto, cuando el paciente se percibe desvalorizado por el profesional, es poco probable que continúe accediendo a ese servicio. Investigar y encontrar el tipo de vínculo más adecuado para cada paciente es un desafío cotidiano para el trabajador de salud. Muchos son los factores que podrían determinar esta asociación entre desconocimiento de la utilidad y baja cobertura de pap, pero creemos que sólo la constitución de equipos y servicios de salud humanizados, con objetivos claros de abordaje y reconocimiento de toda la subjetividad del paciente, de su historia, de su cultura y de sus condiciones socioeconómicas y políticas permitirá abrir el acceso a prácticas con fines preventivos como el tamizaje de cáncer de cérvix. La reorganización de las instituciones de salud en este sentido debería ser prioritaria, partiendo de estrategias políticas generales pero respetando las particularidades de cada población, cada territorio y cada equipo de salud. En esta dirección el modelo de “Acogimiento” [19] surge como un ejemplo válido: propone organiza los servicios de salud en post de principios básicos como accesibilidad universal (garantizar la atención de todas las personas demandantes), organización del proceso de trabajo hacia un equipo multiprofesional de abordaje de problemas (desviando el foco de eje central del medico como respuesta a todas las demandas), potenciar la relación trabajador – usuario mediante parámetros de humanidad, solidaridad y ciudadanía.Considerar que, la equidad y la integralidad en la atención,  obliga a observar como lo “micro” esta en lo “macro” y lo “macro” en lo “micro”, y que este recurso, más que una formulación teórica, tiene importante implicancia en la organización de nuestras prácticas. La lucha por la equidad y la integralidad, implica necesariamente re-pensar aspectos importantes de la organización del proceso de trabajo, gestión, planeamiento y construcción de nuevos saberes y prácticas de salud. Desde ese lugar (Cecilio y Matsumoto.1999), trabajan la idea de re conceptualizar las nociones de necesidades de salud en tópicos que den cuenta de las “buenas condiciones de vida” y su relación con el lugar en la inserción en el sistema productivo y los modos de enfermar y morir; el acceso y posibilidad de consumir tecnologías de salud que mejoren y prolonguen su vida, considerando el valor de uso que dichas “usuarias” otorgan a las mismas(Pap) no ya desde los servicios proveedores; la creación de vínculos entre los usuarios y el equipo de salud: “la cara del sistema de salud para el usuario “y significa el establecimiento de una relación continua en el tiempo, personal e intransferible, amable: encuentro de subjetividades. Además, también proponen pensar la idea de grados crecientes de autonomía en sus “modos de llevar la vida”, y en ese sentido reconocer que la necesidad de información y educación en salud es tan solo una parte del proceso de construcción de autonomía de dichas personas, lo cual implicaría la posibilidad de reconstrucción para los sujetos, dar sentidos a su vida y esta re-significación tendría impacto en sus modos de vida, incluyendo así la lucha por la satisfacción de sus necesidades, de la forma más amplia posible. [20] Accesibilidad y conceptos de salud Eduardo Menéndez entiende el proceso salud/enfermedad/atención como un universal que opera estructuralmente y constituye un hecho social que se desarrolla en un “proceso histórico en el cual se construyen las causales específicas de los padecimientos, las formas de atención específicas de los padecimientos y los sistemas ideológicos respecto de los mismos”. [21] Es un proceso universal y a la vez variable por esta característica de ser social e histórico. Implica la construcción de saberes y prácticas acerca del proceso de salud/enfermedad, en tanto formas de simbolizar y dar respuestas.La accesibilidad al sistema de salud es definida, entonces, como el vínculo que se construye entre los sujetos y los servicios. Este vínculo surge de una combinatoria entre las “condiciones y discursos de los

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servicios y las condiciones y representaciones de los sujetos y se manifiesta en la modalidad particular que adquiere la utilización de los servicios”. [22]Las principales dimensiones con las que clásicamente se aborda el tema de la accesibilidad son las siguientes:

1. La geográfica, que refiere a la localización del centro de salud o unidad sanitaria y su población asignada; las distancias entre el lugar de residencia de los usuarios y el centro de salud

2. La dimensión económica, que refiere al acceso gratuito o no al servicio de salud, el precio de los medicamentos, la privatización o cobro encubierto de los servicios de salud pública, etc.

3. La dimensión organizacional, que abarca los aspectos burocráticos y administrativos de cada institución (modalidad de los turnos o interconsultas, tiempo de espera, etc.).

4. La dimensión cultural, que analiza la “posibilidad de uso de un servicio, derivada por actitudes originadas en creencias o rasgos educacionales”. [Error: Reference source not foundError:Reference source not found] Bajo esta dimensión puede indagarse sobre los hábitos, prácticas, actitudes y creencias de los actores. Como el proceso institucional se basa en una relación social entre trabajadores de la salud y población usuaria del sistema, la dimensión cultural afecta a ambos.

Es importante priorizar la perspectiva de los trabajadores con respecto a la accesibilidad cultural que está condicionada por la estructura de clases sociales y los saberes adquiridos a través de la educación formal (capital cultural). “En la relación del equipo de salud con la población, aparecen con claridad las influencias de diferentes subculturas a las que ambos pertenecen. Se sostiene que el personal médico es en general un producto de la clase media, con actitudes, verbalizaciones y valores que no siempre le permiten las mejores posibilidades de comunicación con los distintos grupos de población”. [Error:Reference source not found] El prolongado proceso de formación que atraviesan los profesionales de la salud lleva implícita la socialización de nuevos roles que conforman una subcultura que interactúa con la sub-cultura de la población. [Error: Reference source not found]Vinculado a lo expuesto previamente algunos autores argumentan que en el sistema de salud se expresa un modelo monocultural que corresponde a la visión etnocentrista de la salud y de  la medicina, viendo la salud desde el patrón occidental; y esta perspectiva se aplica para juzgar los conocimientos y prácticas de salud en otras culturas, por ejemplo la indígena. Una es la perspectiva del médico y del servicio de salud y la otra es de la mujer que acude a los efectores. Sin embargo dichas diferencias pueden verse como no contrapuestas, no  considerando a la cultura tanto del personal de salud como de los grupos de mujeres (aborígenes) como estructuras rígidas e impermeables, y si pasibles de influirse recíprocamente. Otros también argumentan que el modelo biomédico pretenden entender la salud como un hecho biológico- hecho sanitario-, aislado de la realidad socio cultural y económica; y esconde junto con la desigualdad de clase, la de género, etnia y las presenta como productos “naturales” de dichos grupos de personas. Por otra parte desde el discurso feminista se critica como se legitima la desigualdad y de igual modo el enfoque centrado en las mujeres en tanto madres y el desconocimiento de sus necesidades de salud a lo largo del ciclo vital, y no solo en la “edad reproductiva”. Además se cuestiona la exclusión de los hombres en la participación y responsabilidad en los procesos reproductivos desde la mirada del modelo biomédico. [23]

Definición del problema según la matriz de P. L. CastellanosP. L. Castellanos propone un método particular de desarrollar e interpretar los problemas en el ámbito de la Salud. [24] Describe tres niveles o estratos de definición: En el de lo singular es posible explicar la articulación entre las determinaciones y condicionamientos

de los procesos biológicos y sociales para las manifestaciones singulares de los procesos Salud - Enfermedad.

El espacio de lo particular, en el que las explicaciones se producen enfatizando en los procesos de reproducción social de las condiciones objetivas de existencia, con sus cuatro momentos:

de reproducción biológica, de reproducción de las relaciones ecológicas, de reproducción de las formas de consciencia y conducta, de reproducción de las relaciones económicas.

El espacio de lo general, es aquel donde se puede identificar las relaciones entre los problemas de Salud –Enfermedad y los modelos económicos y los cambios históricos en los procesos políticos.

Tomando la propuesta de abordaje de los problemas en Salud de este autor presentamos la siguiente definición del problema:

- Nivel singular: Defunción de dos mujeres por complicaciones asociadas a cáncer de cérvix, patología de alta

frecuencia, detectable y curable, en el área de influencia del centro de Salud J. B. Justo.

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Fecha de inicio de relaciones sexuales, prevalencia de infección por virus papiloma humano (VPH) conocimiento y utilización de métodos anticonceptivos, especialmente aquellos de barrera, que previenen el contagio del virus papiloma humano.

- Nivel particular: Sistema de organización de turnos: una de las dimensiones de la accesibilidad a los servicios de

salud es la organizacional. En ella se incluyen elementos como:o El modo de distribución de turnos: En nuestro centro desde el mes de agosto de 2009

aproximadamente, los turnos los ofrece cada médico durante sus horas de consultorio y juzgando la prioridad de cada uno de los solicitantes. Además, todo paciente que solicite atención sin turno, entra en una lista de espera por orden de llegada del día para los médicos que se encuentran trabajando en ese turno. Si bien se consideró este sistema como el más adecuado, desconocemos con certeza si pudiera ser este un condicionante de la accesibilidad de las pacientes al centro de salud e indirectamente al screening de cáncer de cérvix. Luego de un año de trabajo con esta organización de la atención, pudimos reflexionar en reuniones de equipo que los puntos fuertes del mismo son la optimización y jerarquización de la adjudicación de turnos programados, ofreciendo (o intentando hacerlo) a cada paciente una programación de encuentros en relación a las necesidades particulares de sus problemas de salud. Por otra parte, el punto débil quizá sería el abordaje de los pacientes que espontáneamente demandan atención. Este grupo particular de usuarios, se presentan en el momento que ellos consideran necesario u oportuno acudir al médico. De esto modo, se genera un escenario particular donde dos posiciones quedan planteadas: el intento desde los trabajadores de programar la atención y la demanda de los/as usuarios/as que infrecuentemente se ajusta a nuestra programación. Así cabe plantear quién tiene la verdad a la hora de juzgar prioridades en salud, en qué debemos basar nuestra planificación, en nuestro juicio o en la solicitud de los pacientes. Creemos que ambos extremos son insuficientes para abordar la complejidad de los problemas en salud. En primer término, trabajar sólo en la respuesta a la demanda de la población, sin instalar conceptos de cuidados, cronogramas de controles y proyectos terapéuticos compartidos circunscribe nuestra práctica a la atención de “emergencias” o síntomas. Por otro lado, programar controles de salud e intervenciones acorde a lo recomendado por organismos y consensos internacionales según la patología del paciente, sería limitar el trabajo a un abordaje biologicista y centrado en el médico o el sistema de salud, desconociendo la realidad particular de cada paciente, su historia, su contexto socio económico y la de las diferentes microáreas del territorio.

o La disponibilidad de insumos requeridos: si bien generalmente contamos con dichos elementos, el stock es siempre limitado, sobre todo en lo que respecta a portaobjetos y sobres de papel para el envío de la muestra. Por otro lado, de los cuatro consultorios utilizados sólo tres de ellos cuentan con fotóforo, indispensable para la toma de paps.

o Las comodidades del consultorio en lo referente a privacidad e higiene: la falta de batas y cubre camillas en cantidad suficiente como para colocar uno nuevo con cada paciente, pueden ser observados por las mujeres y constituirse en limitantes en el acceso a la practica.

o Tiempo de espera de los resultados del informe de papanicolau: si bien el informe retorna al CS en aproximadamente dos meses desde la toma de la muestra, previo a la instalación del sistema de registro interno existía en el equipo el supuesto de que el mismo tardaba más tiempo. De este modo, la paciente no tenía certeza del tiempo de espera para el resultado y muchos informes quedaban olvidados. Además, se suma la no detección de aquellos informes que por motivos ajenos a la organización del CS no retornan. En relación a lo planteado en este ítem, con la incorporación a la organización del CS de un sistema de registro de toma de pap y de los informes respectivos, se creó una herramienta válida para un manejo más preciso de las muestras y de los informes. En adición, se introdujo el tema como problema en el equipo de salud y se instó a la participación continua de todos los integrantes. De todos modos, continúa siendo esta una variable a tener en cuenta, puesto que ofrecer una intervención hoy, cuyo impacto podrá ser observado en el mejor de los casos dentro de 2 meses, puede constituirse punto de quiebre cuando muchas mujeres no regresan a solicitar su informe.

o Disponibilidad de turnos para colposcopia, biopsia y otras prácticas de mediana y alta complejidad: ante la detección de paps alterados se debe activar un dispositivo para, en primer lugar, informar a la paciente al respecto y sobre las implicancias de dicho resultado. A posteriori se deben llevar a cabo prácticas como colposcopía y biopsia. Contamos con dichas tecnologías en nuestro efector. En la adherencia y seguimiento de esta situación, factores como el tiempo de espera para el turno pueden incidir negativamente.

Accesibilidad: dimensión geográfica

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o Ubicación del CS: nuestro centro de salud se ubica entre dos barrios de características diferentes. Hacia el sur, el barrio Toba (calles Travesía y Reconquista) y hacia el norte, lo que habitualmente se identifica como Travesía al 200 (calle Travesía de JB Justo hacia el norte) que si bien en su totalidad es considerado como zona vulnerable, a su vez, identificamos una micro área mucho mas vulnerable que es el territorio que linda con las vías del ferrocarril.

o Microáreas vulnerables: descripción expuesta en la introducción de este estudio. Dimensión simbólica de la accesibilidad: desde esta perspectiva una serie de situaciones y

concepciones del proceso salud/enfermedad/atención de los trabajadores de salud y de las mujeres pueden relacionarse con la cobertura de pap tanto de las que acceden al servicio como en aquellas que no lo hacen. El modelo médico hegemónico como visión del trabajo en salud y la fragmentación de la atención, podrían constituirse en obstáculos de accesibilidad. Así podríamos identificar situaciones particulares que reconocemos tienen influencia en esta problemática:

o Falta de participación de los integrantes del equipo que no practican papanicolau: tradicionalmente los médicos pediatras y clínicos, el personal administrativo y los enfermeros/as no se constituían como actores activos en la prevención del cáncer de cérvix. A partir de la incorporación del sistema de registro antes mencionado y de la realización de diferentes actividades relacionadas (discusiones en reuniones de equipo, presentaciones de trabajos en congreso de Medicina General y realización de tesis sobre el tema de una médica del CS) intentamos modificar esta situación. Desconocemos aún el peso que este hecho pueda tener en la tasa de cobertura. Tomando lo observado en las entrevistas realizados, creemos que el principal limitante de la participación de todo el equipo en las estrategias locales de prevención del cáncer de cérvix es la clásica/histórico distribución y fragmentación de la atención y abordaje de los problemas en salud. Más aún, consideramos de gran relevancia el sostenimiento de espacio de trabajo y debate en equipo para permitir la inclusión de todos los integrantes en el planteamiento, discusión y planificación de los problemas de salud.

o El no reconocimiento del cáncer de cérvix como problema prioritario de salud: algunos profesionales desconocen los datos epidemiológicos locales. Juzgando lo observado en las entrevistas realizadas y en diferentes reuniones de debate donde llevamos el proyecto y la propuesta para su discusión colectiva, tenemos la impresión de que existe un descreimiento general respecto a la relación estrecha entre accesibilidad de la mujeres a los servicios de salud, la cobertura de pap y la morbi mortalidad asociada al cáncer de cérvix. Muchos trabajadores de salud cierran la discusión concluyendo que si a la población (a las mujeres de una determinada micro área) no le interesa invertir tiempo en prácticas preventivas es poco lo que podemos hacer. Por otro lado, posturas más paternalistas proponen la implementación de dispositivos que generen la obligación de realizar el pap como condición indispensable para obtener un servicio o beneficio deseado (por ej., toma de pap para permitir entrega de anticonceptivos). Otras propuestas escuchadas son la planificación de campañas o programas con el objetivo de ampliar la cobertura en las áreas donde esta es especialmente baja, utilizando metodologías similares a aquellas empleadas en las campañas de vacunación. Quienes trabajamos en este proyecto, consideramos que todos los procesos en salud poseen un tiempo y una historia que debe ser respetada, y como en toda relación en la que más de un sujeto se ve implicado, el trabajo de ida y vuelta de información, percepciones y sentimientos no debe ser obviado. Por ello, creemos que el camino a recorrer en lo respectivo a la prevención del cáncer de cuello uterino empieza en el vínculo entre los servicios de salud y la población de riesgo para esta enfermedad: las mujeres.

o La organización de los tiempos dentro de la consulta para la toma del pap: ocurre frecuentemente (según nuestra humilde apreciación) que frente a otros problemas evidentes como las patologías crónicas con aumento del riesgo cardiovascular no se considere este problema de primer orden. En nuestro caso siempre que exista indicación de dicha práctica, se realiza a menos que la paciente se niegue. Sin embargo, debemos aclarar que es este un supuesto de los autores y no una observación debidamente validada.

o Mitos y miedos en torno a la toma de pap en las embarazadas: clásicamente, tanto el profesional como las mujeres perciben esta práctica como potencialmente perjudicial para la gestación, aun cuando se han comprobado que este supuesto es falso. También, en post de evitar la situación estresante no se insiste sobre el tema en esta población particular de mujeres. Durante el periodo de estudio del presente trabajo, observamos la baja representatividad de las mujeres gestantes en el total de muestras para paps tomadas.

o Supuesto del equipo de salud sobre la negativa de las mujeres a realizarla toma del pap por un médico hombre. Haciendo un poco de historia local, el equipo de salud en años anteriores había estado constituido en su mayoría por hombres. Sin estudios que lo sostengan fehacientemente este supuesto fue considerado uno de los principales justificativos de la

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baja cobertura de pap en nuestra zona de las mujeres que consultan. Hoy, observamos que los médicos que mayormente eligen las mujeres para la realización del pap son aquellos/as que tienen más historia y tiempo de trabajo en el CS, es decir aquellos que tienen mayor vinculación con la población, independientemente del sexo. Sin bien, no desconocemos la posibilidad de que en algún caso minguar algunas mujeres prefieran que esta práctica sea realizada por un profesional de sexo femenino, consideramos a esta variable insuficiente para justificar la baja cobertura de tamizaje para cáncer de cérvix observada en nuestra región.

o Desconocimiento de las mujeres sobre el problema: tomando este tema como variable en el sistema de registro de tomas de pap, identificamos que al menos la mitad de ellas aproximadamente no saben para que se les practica el mismo, aun aquellas que tienen paps realizados previamente. Creemos que las concepciones de los problemas y necesidad en salud de las usuarias podrían ser un condicionante simbólico de la accesibilidad al método. Tomando como punto de partida el nivel de conocimiento de las mujeres sobre la utilidad de esta técnica observamos en diferentes estudios que el saber para qué sirve y el antecedente de haberse realizado uno anteriormente incrementó la posibilidad de utilización del Pap. [25] [Error: Reference source not found] Sin embargo, a diferencia de lo expuesto en estos trabajos, existe evidencia también en la literatura de que el acceso de las mujeres a los métodos de prevención no presenta una relación directa con el conocimiento sobre el mismo. [26] Algunos autores lo plantean como un proceso complejo que bien podría definirse desde la teoría de las representaciones sociales como un problema de anclaje de los contenidos. Conocer las ventajas de un examen se entrecruza con el colectivo de elementos que determinan la posición subjetiva de la mujer ante un problema como el cáncer de cérvix: sentimientos de culpa (implica reconocer una vida sexual activa), pudor por las implicancias del examen, diferentes percepciones de necesidades en salud entre el trabajador y las usuarias, etc.

o Participación comunitaria en el diseño de estrategias de prevención de cáncer de cérvix: en la actualidad no contamos en el CS con ningún dispositivo relacionado al problema en el que se integren mujeres del barrio. Años atrás se organizaba una reunión semanal con las mujeres donde se tratan diferentes temas de salud sexual y reproductiva. Tomando la participación como uno de los pilares del trabajo en atención primaria de la salud, entendemos este déficit como una posible barrera. E. Merhy [27] supone relevante interactuar con el usuario, incorporándolo en el proceso de producción de su misma salud, posibilitando que sea protagonista de su proceso salud-enfermedad. Tal perspectiva es central, tanto en la producción del cuidado individual de la salud de las personas como en la producción

1 Informe de OMS- OPS, INSTITUTO SABIN, CDC. México. Año 2008.2 Ferlay.2004.Minist. Salud Nación3 Servicio de Salud Castilla.20044 Dzul. Puerto. González. Cáncer de cuello uterino. Métodos actuales para su detección. Rev. Biomed.20045 Gómez Dante, Héctor. Salud Pública. México.1999. Vol. 416 Guarnizo. Agudelo. Equidad de género en el acceso a los servicios de salud en Colombia. Rev. Salud Pública.20087 Izabella Rohlfs .Género y salud. Diferencias y desigualdades. 20078 Interpretación a partir de Vilaça Mendes. Distrito sanitario. Conceptos9 Castillo- Salgado. 199610 Williams. 198711 Luisa Iñiguez Rojas. Geografía y salud. Temas y perspectivas en América latina. Cadernos Saúde Pública. 199812 Mutyaba T, et al; Knowledge, attitudes and practices on cervical cancer screening among the medical workers of Mulago Hospital, Uganda; BMC Medical Education 2006, 6:1313 Trejo Amador U, et al; DIFERENCIAS SOCIALES DE LA DETECCIÓN OPORTUNA DE CÁNCER CÉRVICO UTERINO EN LAS MUJERES TRABAJADORAS DE UNA UNIVERSIDAD DE LA CIUDAD DE MÉXICO Rev. Esp. Salud Publica; 2005, 79-3.14 ASSIS MOURA AD, et al; CONOCIMIENTO Y MOTIVACIONES DE LAS MUJERES SOBRE EXAMEN PAPANICOLAOU: SUBVENCIONES PARA LA PRÁCTICA DE LA ENFERMERIA; Rev. Rene. Fortaleza, v. 11, n. 1, p. 94-104, 2010.15 Barbosa Merighi MA, et al; O EXAME PREVENTIVO DO CÂNCER CÉRVICO-UTERINO: CONHECIMENTO E SIGNIFICADO PARA AS FUNCIONÁRIAS DE UMA ESCOLA DE ENFERMAGEM DE UMA INSTITUIÇÃO PÚBLICA; Rev Esc Enferm USP 2002; 36(3): 289-96.16 Aguilar-Pérez Ja, et al; Tamizaje en cáncer cervical: conocimiento de la utilidad y uso de citología cervical en México; Rev Saúde Pública 2003; 37(1):100-6.17 Solitario R, Garbus P, Stolkiner A; DERECHOS, CIUDADANÍA Y PARTICIPACIÓN EN SALUD: SU RELACIÓN CON LA ACCESIBILIDAD SIMBÓLICA A LOS SERVICIOS; FACULTAD DE PSICOLOGÍA - UBA / SECRETARÍA DE INVESTIGACIONES / ANUARIO DE INVESTIGACIONES / VOLUMEN XV; 263:269, 2008.

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colectiva. Pues la participación activa de la comunidad en la toma de decisión sobre el ambiente en que vive es tan importante como la participación del usuario en la decisión sobre la mejor conducta clínica para su salud. Este autor propone la institución de “plazas” de conversación entre los trabajadores y los usuarios, considerando “plazas” a los espacios de comunicación donde los profesionales y las personas involucradas pueden exponer sus proyectos, deseos, necesidades frente a determinado asunto pertinente a la producción de la salud. Afirma que todo trabajador de salud de una forma u otra, produce cuidado, sea cuidado individual o colectivo. Hasta los profesionales no considerados propios de la salud, como los administrativos, pueden producir cuidado o descuidado. Así, bien se podría plantear que los usuarios buscan en los encuentros con los trabajadores de salud, particularmente, la producción de espacios de protección, responsabilización y vinculo.

o Satisfacción de las usuarias con la atención: no contamos en la actualidad en nuestro servicio con estudios concluidos que hayan evaluado esta variable. En estudios en diferentes regiones del mundo donde se evaluó satisfacción de los usuarios respecto de los trabajadores de salud, se observó que las cualidades más destacadas fueron las de índole personal, el buen trato, la amabilidad, el respeto. [28]

- Nivel general: Baja cobertura de Papanicolau en nuestra área de influencia. Recomendaciones del programa de Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio de Salud de la

Nación.

CONCLUSIÓN

El cáncer de cérvix uno de los problemas más prioritarios de salud pública de nuestra ciudad. La accesibilidad de las mujeres a los servicios de salud es una de las bases para el sostén a largo plazo de estrategias de detección y tratamiento oportunos. Es indiscutible para este fin la utilidad del tamizaje mediante citología exfoliativa. El acceso de las mujeres a esta práctica y por consiguiente la posibilidad de prevención de esta patología, esta cruzado por múltiples elementos culturales, económicos y políticos. El desconocimiento por parte de los equipos de salud de estas dimensiones del problema, la fragmentación del trabajo y las dificultades para el trabajo interdisciplinario, y la ausencia de dispositivos que se orienten hacia el trabajo con la población son algunos de los factores que consideramos asociados a la baja cobertura de Pap. Jerarquizamos especialmente el valor del vínculo entre las mujeres y los trabajadores en el mantenimiento a lo largo del tiempo de proyectos terapéuticos consensuados que ambas partes juzguen necesarios, compartiendo objetivos, poder en la toma de decisiones y responsabilidades en las prácticas de salud. Desde los equipos de gestión en salud publica hasta cada trabajador del área, se debe comprender el sentido del trabajo en salud y, sin interferencias de ningún tipo, se debe enfocar la totalidad de las intervenciones en el paciente y en las características particulares de la población de las diferentes micro áreas del territorio a cargo, dejando en un segundo plano de jerarquía la clásica organización de las instituciones centradas en las necesidades, condiciones y valores de los médicos.

28 Motilla Fraile M, et al; ¿Qué cualidades valoran más los Pacientes de su Médico de Familia? REV CLÍN MED FAM 2009; 2 (6): 263-268.

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BIBLIOGRAFÍA

18 de Sousa Campos, Gastão Wagner; LA CONSTRUCCIÓN DEL VÍNCULO, RESPONSABILIZARSE POR LA SALUD DE LA POBLACIÓN DE UNA MICRO-REGIÓN Y ENCARGARSE DE CASOS SINGULARES; Investigación en Salud; Publicación Científica de la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario; vol 6; n° 1 y 2, Rosario, 2003/2004.19 O acolhimento e os processos de trabalho em saúde: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil en Cadernos de Saúde Pública , 1999;15(2):345-35320 LAS NECESIDADES DE SALUD COMO CONCEPTO ESTRUCTURANTE EN LA LUCHA POR LA INTEGRALIDAD Y EQUIDAD EN ATENCION PARA LA SALUD. Luis Carlos Cecilio Oliveira.HUCITEC.ABRASCO.199921 Menendez, E., (1994) "La enfermedad y la curación. Que es la medicina tradicional?" en Alteridades. Vol. 4, pp. 71-83.22 Stolkiner Alicia, Comes Yamila, Parenti Mariana, Solitario Romina, Unamuno Paula: “Descentralización y Equidad en Salud: Estudio sobre la utilización de servicios de salud de la Ciudad de Buenos Aires por parte de usuarios pobres del conurbano bonaerense” Publicación CEDES, Seminario II Junio 2003. Buenos Aires.23 Lilia Rodríguez. Factores sociales y culturales determinantes de salud. La cultura como una fuerza para incidir en cambios en políticas de salud sexual y reproductiva. ALAP.200824 Castellanos P. “Sobre el concepto de Salud – Enfermedad. Un punto de vista epidemiológico”. Cuad Med Soc Nº 42, 1987,pp15-24.25 Lazcano-Ponce EC, et al; Factores que determinan la participación en el tamizaje de cáncer cervical en el estado de Morelos; Salud Publica Mex 1999;41:278-285.26 Wiesner-Ceballos C, et al; La Citología de Cuello Uterino en Soacha, Colombia: Representaciones Sociales, Barreras y Motivaciones; Rev. salud pública. 8 (3):185-196; 2006.27 Merhy EE. Salud: Cartografía del Trabajo Vivo. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2006. 

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