Abuso y dependencia de sustancias HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA PROGRAMA...
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Abuso y dependencia de sustancias
HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIAPROGRAMA DE ADICCIONES
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El placer y el dolor se acuestan siempre en la misma cama
Proverbio checo
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Panorama
• Pandemia Mundial
• Prevalencia vital del 40.1 % de trastornos Mentales en población general de 18 a 65 años en Colombia.
• Sustancias Psicoactivas 10.6%
• Abuso de Alcohol, el más frecuente en los hombres
• Las adicciones son la quinta causa de morbimortalidad en el mundo, con tendencia a empeorar
Informe preliminar Estudio Nacional de Salud Mental, Min Protección Social, 2004
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Panorama
• Cigarrillo primera causa de muerte prevenible en el mundo• Alcohol primera causa de muerte prevenible en América• Primeras causas de trastorno del sueño• Asociación cada vez más clara con demencia• Asociación directa con todo tipo de agresiones, muertes
violentas y trastornos mentales• Solo 1 de cada 10 recibieron atención adecuada
• Asumir papel humanitario y de servicio
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Definiciones
Fármacos o medicamentos: sustancias que introducidas en un organismo vivo pueden modificar una o varias de sus funciones y se utilizan con fines terapéuticos
Drogas: sustancias con efectos psicoactivos, con capacidad de producir abuso o dependencia, susceptibles de ser autoadministradas y causan deterioro o daño
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DefinicionesRelatividad cultural
Uso: Consumo no nocivo, sin impacto.Hábito: Costumbre por adaptación a efectosAbuso: Uso no aprobado, peligroso (orgánico), dañino (pob. especiales), disfuncional.Dependencia: Síntomas cognoscitivos, conductuales y fisiológicos que indican pérdida de control y consumo continuado de una sustancia a pesar de problemas significativos.
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ABUSO DE SUSTANCIAS DSM - IV
A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un período de 12 meses:
1.- Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas, rendimiento pobre, abandono)2.- Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso
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ABUSO DE SUSTANCIAS DSM - IV
3.- Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia
4.- Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia.
B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para dependencia.
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Dependencia
Estado crónico, recurrente, caracterizado
por la búsqueda y uso compulsivo
de la sustancia
Depende de la predisposición biológica y de los efectos cerebrales y mentales de la droga
No depende de la capacidad de provocar
síndrome de abstinencia
Variables: Control, tiempo, impacto-
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DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS DSM - IV
Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítem siguientes en algún momento de un período de 12m:
1.- Tolerancia , definida por uno de los siguientes:a).- Necesidad de cantidades crecientes de la sustancia.b).- El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye
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DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS DSM - IV
2.- Abstinencia, definida por uno de los siguientes:
a).- El síndrome de abstinencia característico para la sustancia
b).- Se toma la misma sustancia para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
3.- La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía.
4.- Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo
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DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS DSM - IV
5.- Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención, el consumo o en la recuperación de los efectos de la sustancia
6.- Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas
7.- Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por la sustancia
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DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS DSM - IV
Especificar si:
Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia
Sin dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia
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Factores de riesgo en la infancia
Pobre rendimiento académico
Falta de religiosidad
Psicopatología
Comportamientos sociopáticos (Trastorno de conducta)
Impulsividad
Uso temprano de alcohol (con permisividad parental)
Pobre autoestima
Pobre relación con los padres
Uso de drogas entre amigos
Uso de drogas entre adultos
Newcomb et al. 1986
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Consecuencias del consumo...
Alteraciones Neuropsiquiátricas y cognitivasDaño de órgano blancoLa malnutrición u otras condiciones médicas generales puede resultar de inapropiadas dietas e higiene personal. La intoxicación o la abstinencia pueden asociarse a traumas debidos a la incoordinación motora o al trastorno del juicio.El uso de estimulantes puede llevar a alteraciones cardiovasculares como arritmias, infartos, ECV o dificultades respiratorias.
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Consecuencias del consumo...
El uso de jeringas contaminadas puede causar infección con el VIH, hepatitis, tétano, malaria, vasculitis, septicemia, endocarditis bacteriana y fenómenos embólicos. Comportamientos agresivos con lesión a otras personas o a sí mismo; tanto que estos individuos tienen un riesgo de casi un 10% de cometer suicidioLas drogas ingeridas durante el embarazo, conducen a malformaciones o trastornos en el desarrollo del feto o a síndrome de abstinencia en el neonato.
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Diagnóstico Dual
Las manifestaciones psiquiátricas pueden ser atribuidas al consumo de la droga, caso en el cual se hablaría de un trastorno psiquiátrico inducido por drogas El consumo de una droga puede develar un trastorno psiquiátrico para el cual el paciente está predispuesto El consumo de una droga puede exacerbar un trastorno psiquiátrico preexistenteLa conexión puede ser coincidencial
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Atención Primaria
• 25 – 40 % de las hospitalizaciones están relacionadas con el abuso de sustancias y sus secuelas
• 10 – 16% pacientes en consulta medica general tienen problemas relacionados con adicciones
Arch Intern Med.1999;159:913-924
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Suicidio
Riesgo de intento de suicidio dos veces mayor en alcohólicos que en población general.La tasa de suicidio es 20 veces mayor en adictos a la heroína, 7 veces mayor en adictos a la marihuana y la cocaína y 5 veces mayor en adictos al bazuco.El riesgo de intento de suicidio y el policonsumo están fuertemente relacionados, exceso de riesgo 40 veces en los consumidores de 4 o más sustancias.
MODULO DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN CUIDADO MÉDICO PRIMARIOFranklin Escobar Córdoba
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Factores que predisponen a los drogadictos a desarrollar comportamiento suicida
- Disponibilidad de la cantidad letal de la
sustancia
- Uso intravenoso
- Personalidad antisocial
- Disforia
- Impulsividad
- Depresión
- Intoxicación MODULO DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN CUIDADO MÉDICO PRIMARIO
Franklin Escobar Córdoba
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Vía de recompensa
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THC
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THC
Cannabis Sativa
Delta 9 tetrahidrocannabinol
Droga de entrada
Curiosidad
Sustancia ilegal más consumida
Adolescencia y juventud
Máximo en años 70´s
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THC
Intoxicación máxima 10-30 minutos
Duración 2-4 h
Vida media 50 h
Interacción de la droga y situación de consumo
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THC
Enlentecimiento del tiempo Aumento del apetito y sed Sentidos más agudos Euforia Introspección aumentada Sensación de relajación Autoconfianza Deseo sexual aumentado Ilusiones
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THC
Alucinaciones Conjuntivitis Olor fuerte Midriasis Taquicardia Sequedad en la boca Ansiedad Depresión Paranoia
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THC
Memoria
Discriminación táctil
Funcionamiento motor
estimación del tiempo
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THC
Altera las relaciones funcionales normales entre el sistema límbico y el neocortex
Afecta la síntesis de proteínas y ácidos nucleicos interfiriendo en el metabolismo cerebral y formación de ADN/ARN
Disminución del recuento espermático
Cambios en el SNC y el comportamiento crónicos
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Nicotina
3 de cada 5 fumadores han intentado dejarlo y 9 de 10 desean dejarlo La prevalencia de dependencia a la nicotina es del 20% Menos del 25% de los individuos que lo intentan dejan el cigarrillo en el primer intento; la mayoría requiere de 3 a 4 intentos antes de dejarlo definitivamente. En Antioquia la prevalencia de consumo de cigarrillo a lo largo de la vida fue del 24.2% y de 27.5% en el último año (Dirección Nacional de Estupefacientes, 1996).
En Colombia la prevalencia a lo largo de la vida es del 28.3% (31.8% en hombres y 25.1% en mujeres) (Torres & Montoya,
1997).
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Nicotina
Alto poder adictivo.
La mayoría de los fumadores (95%) consumen altos niveles de cigarrillos al día (más de 5)
Un 14% de los fumadores consume su primer cigarrillo al despertar y un 50% en la primera media hora
Un 29% nunca ha podido suspender su consumo más allá de una semana, y entre quienes lo hicieron sólo un 20% lo logró más allá de 1 año, siempre y cuando estuvieran participando de un tratamiento intensivo.
Un 40% de quienes fueron sometidos a laringectomía y un 50% de los sobrevivientes a una cirugía por cáncer de pulmón, trataron de fumar posteriormente.
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Nicotina
Entre los que sufrieron un ataque cardíaco, 40% recayeron mientras estaban aún en el hospital y la mayoría lo hizo en las primeras 48 horas de dejar la unidad de cuidados intensivos.
El craving por el cigarrillo es una experiencia común que habla de la magnitud de la dependencia a la nicotina
(Stolerman & Jarvis, 1995).
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Cocaína
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Cocaína
Hidroclorato de cocaína
Crack base libre
Intranasal vida media de 90 minutos
efectos euforizantes 15-30 minutos
Se detecta en orina hasta 36 horas
Primary Care Companion J Clin Psychiatry 1999;1:109-113
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CocaínaAlteraciones Neuropsiquiátricas
Midriasis
Hiper o hipotensión
Diaforesis Escalofrío
Nauseas-vómito
Pérdida de peso
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Cocaína
PrecordialgiaArritmiasConfusiónConvulsionesEuforiaHiperalerticidadGrandiosidadJuicio alterado
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Cocaína
Paranoia 68-84%
Conducta violenta 55%
Homicidio 31%
Suicidio 18-21%
Transmisión de VIH
Relaciones sexuales precoces
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Cocaína
Bloqueo afectivo
Fatiga
Tristeza
Aislamiento social
Ansiedad
Intranquilidad
Hipervigilancia
Conductas estereotipadas
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Cocaína
Acidosis respiratoria y metabólica
Paro respiratorio
IAM
Desprendimiento de placenta
Nacimiento prematuro
Bajo peso al nacer
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Cocaína
55% dual
Trastornos afectivos
Trastornos de la personalidad
TDAH
T de ansiedad
T sicóticos
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Opiáceos
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Opiáceos
• Heroína principalmente en hombres• Relación 3:1• Área urbana• 18-25 años• Desempleados• Sistema de recompensa / endorfinas
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Opiáceos
• Arrebato eufórico / éxtasis• Miosis• Disminución de la motilidad
gastrointestinal• Sedación, relajación• Habla confusa• Alteraciones de atención y memoria
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Opiáceos Intoxicación
• Permeabilizar vía aérea• Naloxona 1.2mg IV repetir hasta 3
dosis c/minuto (narcan)• Signos vitales c/ 15 minutos• Observar 24 horas
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Opiáceos Abstinencia
• Síndrome gripal• Ansiedad• Disforia• Bostezos• Sudoración• Rinorrea• Lagrimeo• Midriasis• Piloerección
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Opiáceos Abstinencia
• HTA• Taquicardia• Alteración del sueño• Escalofrío• Dolor muscular• Nauseas • Vómito• Diarrea• Fiebre
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Opiáceos
• Clonidina• Naltrexona• Benzodiacepinas• Analgésicos no narcóticos• Antiespasmodicos• Metadona
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Éxtasis
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Extasis
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Éxtasis
• Derivado de las anfetaminas.• 3 – 4 metilendioximetanfetamina (MDMA).• Anorexígeno (Merck, 1914).• Acid house, máquina, trance – música
industrial / electrónica• 15 – 28 años.• Principales sensaciones: euforia, reducción
de hambre, cansancio y sueño, aumento de autoestima, de sensibilidad emocional, afectividad, locuacidad, deshinibición y empatía.
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Éxtasis
• Efectos entre media hora y cuatro horas – variable, peligroso.
• Tolerancia – abstinencia.• Efectos negativos y residuales: ausencia
de sed, taquicardia, insomnio, pérdida de apetito, sudoración, sequedad de boca, tensión mandibular, movimientos lingüales, sofocación, temblor, náuseas, cambios en la percepción de los colores.
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Éxtasis
• 10% población carece de enzima.• Importante efecto de sustancias
adicionales: cafeína, analgésicos, antibióticos, antidepresivos, efedrina, ketamina, estrignina.
• Sx residuales vs abstinencia: insomnio, anorexia, depresión, agotamiento, irritabilidad, ansiedad, cefalea, dolores musculares.
• Alteración de neuronas serotoninérgicas – neurotoxicidad.
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Éxtasis
• Sx psiquiátricos: T. De ansiedad, psicóticos – paranoides, reacciones catatónicas – S.N.M.
• Potencial letal: golpe de calor, hipertensión, arritmias, edema pulmonar, I.R.A, falla hepática, hemorragia cerebral, muerte súbita.
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Éxtasis
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Popper
• Nitrito de amilo, estimulante y vasodilatador.
• Se vendía como afrodisiaco.• Forma líquida, incoloro e inoloro. • Inhalación.• Frascos, tubos de ensayo.• Efecto en pocos segundos: euforia,
sociabilidad. Bajón, agotamiento y depresión.
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Popper
• Relajante muscular liso.• Enrojecimiento en cara y cuello.• Taquicardia, mareo, hipotensión, cefalea,
vómito.• Tolerancia y dependencia física.• Duración breve, dosis repetidas, potencial
letal.• Síncope, ataxia, delirium, carcinógeno.
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Tratamiento
Desintoxicación: solo es el primer paso
La mayoría necesitan mínimo 3 meses de tratamiento
Identificar y tratar comorbilidad
WHO 2001
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Niveles de cuidados / Severidad de enfermedad
Hospitalización
Comunidad Terapéutica
Hospital día
Ambulatorio
Grupos de autoayuda
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Papel del Médico General
Tamizaje – CAGE AIDIdentificar y tratar episodios de intoxicación aguda y abstinenciaInformación y motivaciónAyudar a resolver la ambivalencia y la negaciónRealizar pruebas de HIVEntrevista familiar Remisión
WHO 2001
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Tamizaje – CAGE AIDAlguna vez ha sentido la necesidad de controlar o bajar la cantidad de alcohol o drogas que consume? Alguna vez se ha sentido usted incómodo porque alguien criticaba su forma de consumir? Alguna vez se ha sentido avergonzado o culpable de su forma de consumir? Alguna vez se ha tomado usted un trago o ha consumido drogas temprano en la mañana para aliviar los efectos de la resaca de la noche anterior
Arch Intern Med.1999;159:913-924
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Pronóstico
Son enfermedades crónicas y recurrentes
Remisión 35 – 60 % de pacientes
No es desesperanzador
NIDA 2007
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La efectividad del tratamiento de la dependencia a drogas es comparable con el porcentaje de éxito del tratamiento de otras enfermedades crónicas como Diabetes, HTA y asma
NIDA 2008
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BibliografíaGALANTER, Marc & KLEBER, Herbert. Textbook of Sustance Abuse
Treatment. The American Psychiatric Publishing. Third Edition. 2004.
LORENZO, Pedro & Cols. Drogodependencias. Editorial Médica Panamericana, Tercera Edición. Madrid, 2009.
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. República de Colombia. Resultados preliminares del Estudio de Salud Mental.
Oficina Asesora de Comunicaciones, Boletín No. 26. Bogotá. Marzo de 2004.
Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. World Health Organization. Genova, 2004.
www.nida.nih.gov