MONICA BORILE_Adolescencia La Necesidad de Su Abordaje Integral.
Abordaje integral del hipotiroidismo
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ABORDAJE INTEGRAL DEL HIPOTIROIDISMO
Dr. Hiram O. Martín De MeraMR2 Medicina Familiar
UP - CSS
OMS/WONCA CIAP-2T86 Hipotiroidismo/Mixedema
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 2
COMPETENCIAS
• Determinar el abordaje más apropiado y actualizado del paciente hipotiroideo
• Analizar conceptos básicos sobre el manejo del hipotiroidismo
• Manejar el hipotiroidismo en base a la evidencia clínica actual
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INTRODUCCIÓNAbordaje del Paciente con Hipotiroidismo
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GENERALIDADES
• “Falla de la glándula tiroides para producir suficiente hormona tiroidea para suplir las demandas metabólicas del organismo.”
• Contribuye a otras condiciones patológicas:– Hipertensión– Alteración del metabolismo lipídico– Infertilidad– Disfunción Neuromuscular
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D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
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EPIDEMIOLOGÍA
8/1/2014
1. J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
2. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
Prevalencia de Hipotiroidismo
Estudio Subclínico Sintom TSH Comentario
• 1 de 300 personas USA• Aumenta incidencia proporcionalmente con la edad• Más frecuente en mujeres• Subdiagnosticado
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CLASIFICACIÓN
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Etiológica• Primario vs. Secundario
Niveles de TSH• Clínico vs. Subclínico
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
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PRIMARIAS: Glándula Tiroides (95%)
•Deficiencia de Iodo•Tiroiditis Autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto; Tiroiditis Atrófica)•Yatrogénica:• Terapia de Iodo Radioactivo (Terapia
Ablativa de Tiroides)• Tiroidectomía• Medicamentos:
• Sunitinib, Carbimazole, Propiltiouracilo, Amiodarona, Litio, Interferon, Talidomida, Rifampicina
• Radiación
• Infiltrativo:Tiroiditis Fibrosa (o de Riedel), Esclerodermia, Hemocromatosis, Tuberculosis, Amiloideo
• Transitoria:• Tiroiditis Posparto• Tiroiditis Subaguda• Tiroiditis Silente
• Neonatal/Congénito
SECUNDARIAS: Central o Fuera de la Glándula Tiroides (5%)• Tumores Pituitarios/Hipotalámicos: Craniofaringiomas• Inflamatorio: Hipofisitis Granulomatosa • Infiltrativas• Necrosis Hemorrágica
1. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012.2. J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American
Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
(Cuadro Adaptado)
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TSH elevado
T4 disminuidoHipotiroidismo Primario
T4 normalHipotiroidismo
Subclínico
TSH normal
T4 BajoHipotiroidismo Secundario
Enfermedad No Tiroidea Severa
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M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012
Valores Normales:TSH: 0.5 – 4.5 mU/L (Normal)T4L: 0.8 – 2.8 ng/dL (Normal)
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CONDICIONES ASOCIADAS• Fuerte asociación con otras patologías
autoinmunes:– Diabetes Mellitus tipo 1– Artritis Reumatoide– Lupus Eritematoso Sistémico– Anemia Perniciosa– Miastenia Gravis– Enf. Celíaca– Enf. De Addison
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J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
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SUBJETIVOAbordaje del Paciente con Hipotiroidismo
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MOTIVO DE CONSULTA
• No es específico• Varios motivos:– Hallazgo incidental– Sintomatología sugestiva
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SÍNTOMAS ASOCIADOSArtralgias Fatiga*Intolerancia al frío* Cabello Ralo o pérdida de ésteConstipación Alteración de la memoriaDepresión MenorragiaDificultad para concentrarse Mialgia y debilidad muscularPiel seca Ganancia de PesoCambios en la voz CalambresMenometrorragia
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1. J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
2. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
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INTERROGATORIO• Edad y Sexo• Antecedente de Enfermedades tiroideas previas• Enfermedades asociadas– Autoinmunes, Cáncer de Cabeza y Cuello, Linfomas– Cardiopatías, Arritmias; Osteoporosis; Gastritis
• Medicamentos • Antecedente de Radioterapia• Exposición a Radiación
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OBJETIVOAbordaje del Paciente con Hipotiroidismo
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EXAMEN FÍSICO
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OBradicardia HipotermiaFascie Tosca o Ruda MacroglosiaAlteración Cognitiva (Atención y Memoria)
Edema Periorbitario
Retardo de la fase de Relajación de los ROT
Efusión Pleural o Pericárdica
Hipertensión Diastólica Cejas delgadas en los extremos laterales
Edema Sobrepeso/ObesidadBocio Cabello Ralo
1. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-2512. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012
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LABORATORIOS
• Prueba de Función Tiroidea:– TSH: 0.5 – 4.5 mU/L (Normal)– T4L: 0.8 – 2.8 ng/dL (Normal)
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TSH ↑ + T4L ↓
TSH ↑ + T4L Normaló
TSH ↓ + T4L ↓ó
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LABORATORIOS
• AcTPO y AcTG• BHC: Anemia Normocrómica• Perfil lipídico: ↑↑↑ LDL y TG´s• Enzimas musculares: CK-MM, CPK• Electrolitos: Hiponatremia• Proteína C Reactiva ↑↑↑• Prolactina Sérica ↑↑↑
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1. J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
2. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012
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LABORATORIOS
• AcTPO y AcTG:– AcTPO 95% positivos en Tiroiditis Autoinmune– AcTPO positivo 10-15% de la población en general– AcTG confinado en el seguimiento del Cáncer de
tiroides– Recomendado en Pacientes femeninas con
abortos recurrentes (Grado A, MNE 2)
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1. J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
2. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012
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GABINETE
• ECG: Derivadas con bajo voltaje• USG de Tiroides:– Indicado solo para evaluar anormalidades
estructurales sospechosas en tiroides• CAT/RMN:– Ante sospecha de que la causa sea central
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1. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-2512. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012
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ANÁLISISAbordaje del Paciente con Hipotiroidismo
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DIAGNÓSTICO
Hipotiroidismo
Laboratorios
Signos
Síntomas
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J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
RECOMENDACIONES:1. No se deben utilizar escalas clínicas para el
diagnóstico (A)2. Niveles de colesterol, enzimas musculares
y tiempo de relajación del tendón de Aquiles no se deben utilizar para diagnóstico (B)
3. Se debe utilizar el T4L y no el T4total para hacer diagnóstico (A)
4. Se debe medir el TSH junto con el T4L para abordar el hipotiroidismo (B)
TSH ≥ 4.5 mU/L
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TAMIZAJERECOMENDACIONES DE 6 ORGANIZACIONES PARA EL TAMIZAJE DE ADULTOS ASINTOMÁTICOS
PARA DISFUNCIÓN TIROIDEAORGANIZACIÓN RECOMENDACIÓN
Asociación American de Tiroides (ATA) Mujeres y Hombres mayores de 35 años cada 5 años
Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE)
Pacientes ancianos, especialmente mujeres
Academia Americana de Médicos Familiares (AAFP) Pacientes de 60 años o más
Colegio Americano de Médicos (ACP) Mujeres de 50 años o más con hallazgo incidental sugestivo de enfermedad tiroidea sintomática
Fuerza de Trabajo de los Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF)
Evidencia insuficiente para apoyar o estar en contra
Colegio Real de Médicos de Londres (RCPL) No se justifica el tamizaje en población adulta sana
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J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
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TAMIZAJE
• Se justifica realizar tamizaje en paciente con:– Enfermedades autoinmunes– Enfermedad lipídica mixta– Familiar de primer grado de consanguinidad con
enfermedad tiroidea autoinmune– Historia de radiación de cuello incluyendo Iodo radioactivo
o algun otro tipo de radioterapia– Antecedentes de tiroidectomía– Examen físico anormal de tiroides– Paciente con alteraciones psiquiátricas– Ingesta de Litio o Amiodarona
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J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
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PLANAbordaje del Paciente con Hipotiroidismo
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TRATAMIENTO
• Controversia sobre inicio del tratamiento:– TSH ≥ 4.5 mU/L vs. TSH ≥ 10 mU/L
• Paciente adulto sano o sin comorbilidades, se utiliza dosis de reemplazo completo
• Cuidado con grupos especiales y pacientes con otras patologías previas
• Mientras más elevado el TSH, más tiempo toma en disminuir
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J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
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TRATAMIENTO• Paciente adulto sano o sin comorbilidades
menor de 65 años y no embarazada:
– Aproximadamente: 100 μg V.O. c/día• ≈ ♀ 75 – 125 μg/día• ≈ ♂ 100 - 150 μg/día
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LEVOTIROXINA 1.6 μg/Kg
G. Kahaly. Clinical Assessment of the Hypothyroid Patient taking Thyroid Hormone. ENDO09, 91st Annual Meeting, The Endocrine Society. June 11, 2009.
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TRATAMIENTO
• Poblaciones Especiales:– Ancianos– Pacientes con Enfermedad Cardíaca Isquémica– Embarazadas– Hipotiroidismo subclínico
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TRATAMIENTOGRUPO POBLACIONAL DOSIS
Ancianos 25 – 50 ug/día; incrementar 25 ug cada 3 – 4 semanas hasta alcanzar plateu
Paciente con Cardiopatía
Embarazada Incrementar a 9 dosis semanales (una dosis extra dos días de la semana) a penas se sepa que está embarazada; referir al endocrinólogo
Hipotiroidismo Subclínico TSH < 10 mU/L , iniciar con 50 ug/día e incrementar 25 ug/día cada seis semanas hasta lograr TSH 3.5 – 5.5 mU/L.TSH ≥ 10 mU/L, se debe hacer reemplazo a dosis completa
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1. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-2512. G. Wilson; R. Whit Curry. Subclinical Thyroid Disease. Am Fam Physician 2005;72:1517-24
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META DEL TRATAMIENTO
• Se hace en base a los niveles de TSH• TSH meta: 0.5 – 2.0 mU/L• Se ha visto que niveles de TSH por debajo de
0.5 mU/L, se asocia a mayor efectos secundarios por la levotiroxina
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1. G. Kahaly. Clinical Assessment of the Hypothyroid Patient taking Thyroid Hormone. ENDO09, 91st Annual Meeting, The Endocrine Society. June 11, 2009. 2. J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American
Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
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EFECTOS ADVERSOS• Relacionados con la Levotiroxina:– Fatiga– Hiperfagia– Diarrea– Nerviosismo– Palpitaciones– Insomnio y Temblores
• Raros cuando la dosis administrada es la correcta
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1. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 20122. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
¿Osteoporosis?
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SEGUIMIENTO
• Realizar prueba de TSH a las 4 – 8 semanas en paciente adulto sano asintomático que se le ha iniciado terapia, ajuste de dosis o cambio en la preparación de la Levotiroxina.
• Incrementos de 12.5 – 50 ug/Kg• Estable:– Revaluar cada 6 – 12 meses
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1. G. Kahaly. Clinical Assessment of the Hypothyroid Patient taking Thyroid Hormone. ENDO09, 91st Annual Meeting, The Endocrine Society. June 11, 2009. 2. J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American
Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
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CUÁNDO REFERIR
• Pacientes menores de 18 años• Pacientes que no responden al tratamiento• Embarazadas• Pacientes con Cardiopatía Coronaria o Arritmias• Presencia de Bocio, Nódulos o Cambios
estructurales de la glándula tiroides• Presencia de alguna otra enfermedad endocrina
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1. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 20122. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
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EDUCACIÓNAbordaje del Paciente con Hipotiroidismo
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ADHERENCIA
• Explicar al paciente que este tratamiento es crónico y probablemente de por vida
• Se debe tomar medicamento con el estómago vacío:– Ayuno vs. Hora Sueño
• Precaución con la ingesta otros medicamentos
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N. Bolk et. Al. Effects of evening vs. morning levothyroxine intake. ARCH INTERN MED/VOL 170 (NO. 22), DEC 13/27, 2010
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ADHERENCIA
• Medicamentos que alteran el metabolismo tiroideo el paciente en tratamiento:– Omeprazol, Ranitidina, Sucralfato– Sulfato Ferroso, Carbonato de Calcio– Ciprofloxacina– Café, Toronja, Dieta rica en Fibra, Soya– Amiodarona, Litio
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1. J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
2. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
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CONCLUSIONES
• El hipotiroidismo es frecuente en la APS y el manejo debe ser en este ámbito
• La mejor forma de evaluar la sospecha de hipotiroidismo es con los niveles de TSH
• Su tratamiento se debe hacer con Levotiroxina• Estar atentos con los efectos adversos del uso
de la levotiroxina
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CONCLUSIONES
• Tener consideración de grupos especiales al momento de tomar decisiones clínicas
• No hay evidencia contundente sobre el beneficio de tratar el Hipotiroidismo Subclínico
• Antes de referir al paciente con el especialista, debemos evaluar la adherencia del paciente en cuanto a la ingesta del medicamento
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BIBLIOGRAFÍA• D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam
Physician. 2012;86(3):244-251 • J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults:
Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
• M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012
• G. Kahaly. Clinical Assessment of the Hypothyroid Patient taking Thyroid Hormone. ENDO09, 91st Annual Meeting, The Endocrine Society. June 11, 2009.
• G. Wilson; R. Whit Curry. Subclinical Thyroid Disease. Am Fam Physician 2005;72:1517-24
• N. Bolk et. Al. Effects of evening vs. morning levothyroxine intake. ARCH INTERN MED/VOL 170 (NO. 22), DEC 13/27, 2010
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Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 398/1/2014
GRACIAS POR SU ATENCIÓN