Abordaje en situaciones de violencia de género … EN SITUACIONES DE VIOLENCIA DE GÉNERO IMC 45384...

Atención Primaria de Calidad

GUÍA deBUENA PRÁCTICA CLÍNICA en

Abordaje en situaciones de violencia de género

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N230_CUBIERTAS 1 21/2/05, 10:34:48


Guía de Buena Práctica Clínica en

Abordaje ensituacionesde violenciade género

Autores Dr. Miguel Lorente AcostaDirector del Instituto de Medicina Legal.Granada.

Dr. Francisco Toquero de la TorreMédico de Familia. Facultativo deUrgencias y Cuidados Críticos. Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.

IMC 45384 GUIA BUENA PR 001-012 18/2/05 14:10 Página 1

© IM&C, S.A.Editorial: International Marketing & Communications, S.A. (IM&C)Alberto Alcocer, 13, 1.º D. 28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: [email protected]

Prohibida la reproducción, por cualquier método, del contenido de este libro, sin permisoexpreso del titular del copyright.

ISBN: 84-688-7355-1Depósito Legal: M-30958-2004


ÍNDICEPrólogos 5-7

Introducción 9

La violencia sobre la mujer, un problemade salud 13

Concepto y características de la violenciasobre las mujeres. Síndrome de agresióna la mujer y síndrome de maltratoa la mujer 25

Epidemiología y cifras 51

El papel del profesional de la Medicinafrente a la violencia sobre las mujeres 61

El parte judicial y las cuestionesmédico-legales 85

Hacia la atención integral frente a laviolencia sobre las mujeres: prevencióny protocolos de coordinación 101

Pautas de detección del maltratoen la asistencia clínica 109

Bibliografía 123


PRÓLOGO

La elaboración de esta Guía sobre la violencia degénero no puede ser más oportuna. En efecto, la Guíase presenta cuando el Gobierno ha anunciado su volun-tad de enviar al Parlamento un proyecto de Ley Orgá-nica integral contra la violencia de género, que ha sus-citado a continuación el consiguiente debate públicosobre su alcance y contenido.

En el proyecto de ley que se ha enviado al Parla-mento, los profesionales de la salud y el sistema sani-tario tienen un destacado papel, porque es vital suimplicación en el ámbito de la prevención, en el diag-nóstico precoz de la situación de violencia y en desen-cadenar los mecanismos de atención, protección yrehabilitación de la víctima.

Precisamente por ello, sobre un problema tan gra-ve y complejo como éste, la Guía adopta un enfoquemuy pertinente basado en tres premisas: arrojar luzsobre un fenómeno cuya magnitud real no se conocebien; situar la violencia de género como un problemade salud pública que puede y debe ser prevenido y, entodo caso, ha de ser adecuadamente tratado, y definirel papel de los profesionales de la salud frente a la vio-lencia contra las mujeres, incluidas las repercusionesmédico-legales y judiciales de la misma.

Como dicen sus autores, esta Guía no pretende serun protocolo concreto de actuación, sino más bien

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«una luz que alumbre el camino a seguir». Yo estoyconvencida de que ayudará a que los médicos y otrosprofesionales de la salud colaboren a desterrar de entrenosotros una lacra que nos avergüenza.

D.ª Elena Salgado Méndez Ministra de Sanidad y Consumo

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Atención Primaria de CalidadGUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA ENABORDAJE EN SITUACIONES DE VIOLENCIA DE GÉNERO


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PRÓLOGO

La violencia sobre mujeres, entendida como todoacto de agresión, física o psíquica, basado en la supe-rioridad de un sexo sobre otro, constituye, junto con losmalos tratos a menores y ancianos, la expresión de unproblema más amplio, la llamada violencia domésti-ca o violencia en el medio familiar.

Este tipo de violencia se enmarca dentro de las lla-madas patologías de la civilización que han sido defi-nidas «como un conjunto de problemas de salud, deetiología multifactorial, que tienen en común el que,tanto en su origen como en su tratamiento y curación,influyen poderosamente la formación cultural, las cir-cunstancias sociales y la conducta personal».

La labor del profesional médico de Atención Pri-maria en la detección precoz de la violencia sobre muje-res es fundamental para poder determinar y actuarsobre una cuestión que trasciende más allá de la meraasistencia sanitaria y que se ha convertido en una lacrade la sociedad moderna.

La implicación del médico de familia es funda-mental, por cuanto es el primer profesional cualifica-do y formado al que accede la mujer sobre la que seha realizado el acto de violencia. En la actualidad, elProtocolo de actuación sanitaria ante malos tratosdomésticos, del Consejo Interterritorial de Salud, erael único documento oficial con el que contaban los


profesionales sanitarios para abordar este tema. EstaGuía de Buena Práctica Clínica quiere convertirse en unmanual de cabecera capaz de proporcionar al médicolas técnicas y habilidades necesarias para la detecciónde la violencia contra mujeres dentro de la AtenciónPrimaria, como el primer paso para realizar una eva-luación precoz de la víctima y de su entorno familiar.

No olvidemos que la violencia sobre mujeres es, hoypor hoy, una patología prevalente, pero que su diag-nóstico inicial requiere de una sospecha, por lo que elprofesional sanitario tiene que tener siempre presentela posibilidad del maltrato y mantener una conductaactiva frente a los mismos. Se ha comprobado que laspreguntas sencillas y directas son más eficaces, sobretodo si son formuladas con claridad por el profesional,quien debe mantener una actitud de escucha activa yconfidencial, evitando emitir juicio y procurando inda-gar la posibilidad de malos tratos a otros miembros dela familia. Hemos mantenido la terminología de «vio-lencia de género» por ser ésta la conocida socialmen-te. El debate actual de maltrato a la mujer sólo vamosa analizarlo desde la evidencia de nuestras consultas,en las que se refleja la conducta social.

Esta Guía ha supuesto un reto para sus autores yun compromiso de la Organización Médica Colegialpara con la sociedad, destinataria última de todas lasacciones que realiza esta institución colegial.

Dr. Guillermo Sierra ArredondoPresidente de la Organización

Médica Colegial

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INTRODUCCIÓN

Esta Guía no pretende ser un protocolo de actua-ción ni la recomendación para asistir a las mujeres queacudan a un centro médico por haber sido víctimas dela violencia de género ejercida por sus parejas; los dife-rentes procedimientos de actuación se han ido desa-rrollando a lo largo de estos últimos años por las dis-tintas instituciones y administraciones, y el nuevoescenario que abre la futura Ley Orgánica Integral con-tra la Violencia de Género, hace que las cuestionesrelacionadas con la actuación a seguir se planteenahora desde esa nueva perspectiva, para lo cual seránecesario abordar unos nuevos protocolos de actua-ción que iremos desarrollando próximamente en coor-dinación con el resto de profesionales implicados enla asistencia de estos casos.

Sin embargo, ningún protocolo llevará a conclu-sión alguna si no se actúa bajo el compromiso de laprofesionalidad y la responsabilidad, de ahí que estaGuía pretenda actuar, casi en sentido literal, como unaluz que alumbre el camino a seguir y establezca suslímites y referencias de manera general, pero sin mar-car el recorrido concreto, obra más propia de los pro-tocolos y procedimientos de actuación. Por eso hemosquerido presentarla como una guía, porque ante laoscuridad que envuelve a una violencia que ha sidoocultada en el seno de lo privado y que sólo trascien-de en forma de graves agresiones, para ser de nuevo

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cubierta con el velo de las justificaciones, el elementofundamental es la luz del conocimiento que vaya guian-do al profesional por un camino repleto de obstácu-los y salpicado de imprevistos, circunstancias que pue-den hacer pensar que se ha llegado al final ante ladetención del camino o tomar el primer atajo ante ladificultad encontrada, evitando así el problema, perosin resolverlo.

Una de las mayores dificultades que plantea elcorrecto abordaje de la violencia sobre las mujeres esel desconocimiento que la acompaña. Se desconocenlos casos reales, pues sólo se llega a denunciar un 10-15% del total, y se desconocen las características deuna violencia que va más allá y viene de más lejos quelas agresiones puntuales que habitualmente condu-cen a las denuncias o a la demanda de una asistenciamédica; no es difícil, pues, que no se sepan cuáles sonlas consecuencias que produce sobre las mujeres nicómo se manifiestan en lo que respecta a la salud, tan-to como pérdida de la misma, como en lo referente alas actitudes que las mujeres pueden adoptar ante elprofesional que las atiende.

La respuesta desde la Medicina también ha esta-do envuelta por esos claroscuros que acompañan a laviolencia. Por una parte se ha actuado, básicamente,sobre las cuestiones clínicas agudas de los casos con unresultado lesivo de mayor gravedad, pero en otrosmuchos no se ha sabido identificar el cuadro de malostratos que había detrás de muchas de las manifesta-ciones que presentaba la mujer, y si se ha sospechado,

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no se ha sabido profundizar para aclarar las dudas ylos miedos que se generaban ante la posibilidad de quese estuviera ante un caso de violencia, y en Medicina,al igual que en el Derecho, cuando hablamos de dudas,el in dubio pro reo beneficia al agresor, pero en estecaso a costa de la víctima, que continuará bajo su redy expuesta a una violencia que siempre va a más. «Nohacer» es hacer que la violencia continúe, y que la saludde la mujer se vea cada vez más deteriorada; por esolos profesionales de la Medicina y la Sanidad deben deactuar con profesionalidad y responsabilidad para acla-rar las circunstancias y los factores etiológicos rela-cionados con determinados cuadros clínicos, y hacer-lo considerando que la violencia de género puede estarentre ellos. El riesgo está en la propia relación violen-ta y la noxa continuará actuando mientras no se hagaalgo para apartarla de su víctima. Esta medida exigeun compromiso que vaya más allá de la sensibilidad ola implicación individual, ha de hacerse desde el cono-cimiento, pues desde esa perspectiva no es sólo el casoparticular el que se resolverá, sino que también se con-tribuirá a hacer desaparecer los mitos y creencias queacompañan, como cómplices necesarios, a la violenciade género.

Por eso, antes de iniciar al camino mediante cual-quiera de los protocolos desarrollados, es necesariodisponer de la luz que da el saber para que nos abra elpaso y nos acompañe en el trayecto, y así superar lospasajes más oscuros de una situación causada por uncontexto de violencia sistemática y continuada, reple-

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Introducción


ta de agresiones puntuales. Sólo un pequeño porcen-taje de las víctimas denuncian su situación, pero todasellas acuden a un centro médico en demanda de asis-tencia clínica por cuadros que ni siquiera relacionancon la violencia, por eso el papel de los profesionalesde la Medicina es fundamental para detectar, identi-ficar, diagnosticar y tratar de una manera integral alas mujeres víctimas de la violencia de género. EstaGuía, de manera sencilla, quiere contribuir a avivar esallama del conocimiento que ilumine el camino hacia lasalud.

Quiero hacer constar, en nombre de los autores,nuestro agradecimiento a las Consejerías de Igualdady Bienestar Social, Justicia y Administraciones Públicasde la Junta de Andalucía, impulsora de este tema, asícomo al Ministerio de Sanidad y Consumo por su sen-sibilidad respecto a este problema.

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La violencia sobre la mujer,un problema de salud

La violencia que se ejerce sobre las mujeres es unproblema de salud; es cierto que no es sólo un proble-ma de salud, pero antes que nada, y mucho antes detrascender a la sociedad mediante el quebrantamien-to de una norma, afecta a la salud física y psicológicade la mujer que la sufre: a la primera, para dañarla, ya la segunda, para someterla.

Estos son los dos objetivos de la violencia de géne-ro: producir un daño y conseguir el control de la mujer,por eso se produce de manera continuada en el tiem-po y sistemática en la forma, como parte de una mis-ma estrategia que va más allá de las agresiones pun-tuales que se repiten con más o menos frecuencia, ypor eso ataca también a la posición social de estasmujeres. Sin embargo, los aspectos sanitarios y las con-secuencias sobre la salud han sido los grandes olvida-dos al haber prevalecido una visión casi exclusivamentejurídica de la violencia sobre la mujer; es cierto que elresultado supone la comisión de un delito de lesiones,pero la agresión a la mujer es algo más que un delitoy su solución no sólo pasa por la condena del agresory por la reparación del daño causado a la mujer vícti-ma de la misma. La verdadera solución va de la manode la prevención, ésta de la modificación de los valo-res culturales que dan lugar al inicio de este tipo deconductas, y ello supone detectar, identificar y tratar

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adecuadamente la mayor parte de los casos, que, hoypor hoy, aún siguen en ese terreno oculto del hogar.Sin una adecuada intervención sanitaria que permitael diagnóstico de todas estas situaciones y el trata-miento integral de las repercusiones clínicas para quelas mujeres puedan recuperarse y adoptar una posi-ción activa e independiente ante el nuevo panoramaque deja atrás la violencia, el problema no podrá serresuelto. De ahí que el papel de los profesionales de laMedicina sea clave, pues los síntomas y los signos dela violencia se presentarán envueltos por ese camu-flaje de normalidad que la cultura ha desplegado paraocultar aquello que significa un ataque a los valoresde la convivencia pacífica.

La Organización Mundial de la Salud, en la AsambleaGeneral celebrada en Melbourne en 1996, adoptó laresolución 49.25, por la que declaraba que la violenciaes un problema de salud pública, destacando de mane-ra muy especial las repercusiones sociales de la violen-cia contra las mujeres. Pero ya antes (1952), al definir lasalud como «no sólo la ausencia de enfermedad, sinotambién el estado de bienestar somático, psicológicoy social del individuo y de la colectividad», permitiósuperar el concepto biologicista de salud tradicional-mente vinculado a la violencia, e introdujo el compo-nente social y político, los cuales pasaban a jugar unimportante papel junto con el científico y posibilitanenfatizar las relaciones de poder dentro de la sociedad.

No todas las víctimas de esta violencia denunciansu caso y se abre una investigación judicial, pero todas


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ellas ven mermada su salud, y en consecuencia todasacuden por un motivo más o menos directo en deman-da de asistencia médica. Algunos estudios han pues-to de manifiesto las importantes consecuencias de laviolencia sobre la medicina clínica, demostrando quese produce una mayor demanda asistencial, traducidatanto en una mayor medicación, pues habitualmentela respuesta que se da es medicar los síntomas sin pro-fundizar en su etiología, y en un mayor número dehospitalizaciones, que en algunos países como Cana-dá se ha cuantificado en tres veces más, todo ello oca-siona unos costes mayores, que llegan a ser el 92%más elevados que el de una mujer que no ha sufridomalos tratos.

Respecto a las repercusiones puntuales de la vio-lencia de género sobre las mujeres y el grado de exten-sión de los casos, se ha comprobado que entre el 11 yel 30% de las mujeres que acuden a urgencias conlesiones han sido maltratadas. Entre los síntomas quepresentan destaca el dolor crónico, fundamentalmentecefaleas y de espalda, alteraciones neurológicas cen-trales (mareos, convulsiones…) ocasionadas por elestrés crónico y por alteraciones neurofisiológicas deri-vadas de los traumas repetidos, alteraciones gastroin-testinales (pérdida de apetito, modificación de los hábi-tos alimenticios, colon irritable…), hipertensión arterialpor los hábitos de riesgo relacionados con la violen-cia, resfriados de repetición y procesos infecciosos res-piratorios como consecuencia de una disminución delsistema inmunitario por los efectos de la depresión y

La violencia sobre la mujer, un problema de salud

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del estrés… En el aparato genito-urinario aparecencon frecuencia enfermedades de transmisión sexual,sangrado y fibrosis vaginal, disminución del deseosexual, irritación genital, dispareunia, dolor pélvicocrónico, infecciones urinarias…, en general la proba-bilidad de que una mujer maltratada tenga alteracio-nes ginecológicas es tres veces mayor que una mujerque no sea víctima de este tipo de violencia. Además,en un porcentaje significativo, concretamente entreel 40 y el 45%, las mujeres maltratadas también sufrenagresiones sexuales en el seno de su relación de pare-ja, lo cual suele ir acompañado de una mayor degra-dación y humillación verbal, por lo que los efectos seven agravados, especialmente en lo que respecta a lasalteraciones psicológicas, caracterizadas por la depre-sión, la baja autoestima y el estrés postraumático.

La violencia sobre las mujeres no se limita a los ata-ques puntuales, ni sus consecuencias a los efectos delos golpes o de los ataques psicológicos que las ame-nazas o la humillación producen de manera inmedia-ta. La violencia es una situación mantenida caracteri-zada por el control y el dominio de la mujer, y susrepercusiones sobre la salud también permanecen enel tiempo sin saber que son producto de la violencia,como no saben que su relación de pareja está cons-truida sobre ella. Es el lenguaje simbólico que toma lonormal por lo normalizado y lo invisible por lo inexis-tente; de ahí que sea la luz del conocimiento la únicaque pueda poner un poco de claridad en este oscuroámbito para encontrar la salida.


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«Sólo se ve lo que se mira, y sólo se mira lo que setiene en la mente». Con esta frase el investigador fran-cés Alphonse Bertillon, a finales del siglo XIX, resumióde forma gráfica cómo el principio directivo de la con-ducta hacia la consecución de un determinado obje-tivo parte de su identificación, y ésta del conocimientode la situación que se va a presentar y de sus posiblesvariables, que como interferencias en las ondas, sepueden entrometer entre la imagen o la idea que tene-mos de esa realidad para deformarla, ocultarla o, inclu-so, hacerla desaparecer. De manera que ante la propiarealidad permaneceremos ciegos de entendimiento,no por negar lo objetivo o lo evidente, sino por dejar-lo hueco de valor o sentido, ligero de significado ycapaz, por esa maleabilidad que da la orfandad con-ceptual, de integrarlo a cualquier contexto con tal dehacerlo desaparecer de nuestra conciencia, si su pre-sencia nos genera algún tipo de conflicto o inseguri-dad. Es lo que ha ocurrido con la violencia sobre lasmujeres, que no ha trascendido y cuando lo ha hechose ha preferido mirar para otro lado, salvo que las lesio-nes fueran especialmente intensas, de manera que nose rompiera aquello que se consideraba como reser-vado a las decisiones internas que tomaran las per-sonas implicadas, el agresor por un lado, y la víctimapor otro, ignorando la situación de desigualdad ydependencia que presenta la mujer y desconociendolos efectos sobre la salud, especialmente psíquica, quela violencia (no sólo la agresión puntual) ha causadoy las dificultades para adoptar una decisión en esascircunstancias. De ahí que al igual que se hace un


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diagnóstico diferencial ante una cuadro de malestargeneral, fiebre, cefalea y tos, para saber su etiologíay adoptar el mejor tratamiento, también habrá queponer en marcha el juicio clínico ante un caso de vio-lencia para llegar a su identificación y diagnóstico y,posteriormente, a establecer todas las medidas diri-gidas a la recuperación integral de la mujer que la hasufrido.

La violencia no puede ser considerada tan sólocomo el resultado de las agresiones, sería como pen-sar que la enfermedad sólo son sus síntomas y dejar aun lado todo lo relacionado con su etiología, sus cir-cunstancias y los mecanismos y factores que hacenque una persona recurra a la violencia como meca-nismo para conseguir unos determinados objetivos ymantener una posición en concreto. Cuando prevale-ce el resultado sobre todo lo demás, también lo hace elsignificado de ese resultado sobre el resto de los ele-mentos. Esta situación hace que, al margen de la aten-ción clínica de las lesiones sufridas, sea la vertientelegal la que prevalezca sobre los aspectos relaciona-dos con la salud de la víctima, pues, ante todo, la sen-sación que predomina en la sociedad ante un caso deagresión es que se trata de un problema legal. La víc-tima recibirá la atención médica necesaria, pero comoalgo inmediato para recuperarla del estado en que haquedado, como si el resultado de la violencia sólo fue-ra el resultado de la agresión, pero sin dejar de pensarque el problema es, sobre todo, una cuestión jurídicao legal, puesto que se ha cometido un delito de lesio-


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nes, y ello conlleva la intervención policial, judicial yforense para aclarar lo ocurrido y responder penal-mente ante lo sucedido. De este modo, el problema sedesplaza hacia la vertiente jurídica, y desde el puntode vista de la Medicina y de los profesionales de lasalud parece que el único compromiso es tratar laslesiones agudas que haya sufrido la víctima; además,como la agresión se ha producido en un momentoconcreto y en un contexto determinado que desapa-recen con el propio conflicto, da la sensación de quecuando se actúa desde la Medicina y la sanidad ya todoha acabado, y no interesa en esas circunstancias rea-vivar la llama del enfrentamiento.

La realidad es muy distinta. El resultado en formade agresión no es una conducta aislada que se repitecon más o menos frecuencia según unas determina-das causas, sino una estrategia en la que la violenciase ha convertido en una forma de lenguaje, en unmodo de comunicar e imponer a la mujer las pautasde comportamiento en la relación de pareja, por esolas lesiones sobre las mujeres víctimas de la violenciade género no se limitan al episodio aislado que carac-teriza a una agresión, sino que son acumulativas yvan produciendo un daño cada vez mayor, sobre tododesde el punto de vista psicológico. Y también, pordicha razón, el episodio no ha terminado cuando lamujer acude al hospital o al centro de salud; de hechola mayoría de las veces la mujer trata de ocultar lacausa de las lesiones al estar bajo los efectos de la vio-lencia.


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Si analizamos la situación desde esta perspectiva,anteponiendo la persona a los hechos y la salud al res-to de las implicaciones, veremos que las consecuen-cias son muy distintas. Ya no se trata de un problemafundamentalmente jurídico, sino de un problema desalud, de una situación que afecta a la salud indivi-dual de las víctimas directas de las agresiones, perotambién a las víctimas indirectas o secundarias queestán cerca del ambiente donde se producen las agre-siones, fundamentalmente los hijos y las hijas.

¿Cuáles serían las consecuencias inmediatas de estecambio de actitud por parte de los profesionales de laMedicina, que permitiera pasar a una primer plano laconsideración de la violencia como un problema desalud? Desde el punto de vista individual, el conoci-miento de las características del maltrato y de la situa-ción de la víctima ayudarían a la detección, identifica-ción y diagnóstico correcto de los casos, tanto de losque la víctima refiriera directamente como de aquellosotros en los que la sintomatología y lesiones de la mujerhagan sospechar la posibilidad del maltrato sin que ellalo reconozca o acepte. Conocer el papel de la sanidad,tanto desde el punto de vista individual como social,evitará que ante los casos menos claros el médico dudesobre cuál es la conducta a seguir, tanto en lo referen-te a la asistencia y tratamiento que se debe adoptar,que debe dirigirse a la recuperación completa de lamujer, no sólo a la cura urgente de las lesiones recien-tes y, por tanto, puede requerir la actuación coordina-da con otros profesionales, como a la hora de abordar


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las cuestiones médicas de tipo social, especialmente ala hora de emitir el correspondiente parte judicial.

Desde el punto de vista social, al margen de poneren conocimiento de la autoridad judicial la posibilidadde que se haya cometido un delito y la consecuenteactuación de los profesionales correspondientes pararesolver estos aspectos, la actuación clínica contribui-rá de manera eficaz a que afloren un gran porcentajede casos en los que las mujeres que sufren las agre-siones no ponen la denuncia, pero sí acuden al centromédico en busca de un tratamiento. Y lo hará al con-seguir un mejor diagnóstico, incluyendo los elemen-tos que apuntábamos con anterioridad, y al evitar quecasos que antes no eran diagnosticados queden aho-ra en el anonimato. Por otra parte, se conseguirá unabordaje integral y global de la asistencia de la mujermaltratada, coordinando desde ese primer momentotoda la atención clínica (física y psicológica) que requie-ra la mujer, no sólo para asistirla de las lesiones sufri-das en la última agresión, sino para recuperarla de lasconsecuencias derivadas de la situación de violenciaque ha venido viviendo. Y en tercer lugar, también bajola filosofía del tratamiento integral, la mujer será pues-ta en contacto con los servicios sociales, institucionesy oficinas encargadas de informar y asesorar a la mujeren las cuestiones sociales, legales y jurídicas que pudie-ran derivarse de su situación para conseguir respondera todas las cuestiones surgidas y recuperar a la mujer,preparándola para que pueda actuar con autonomíae independencia.


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De no hacerlo así continuaremos en una situaciónparecida a la actual, en la que el éxito se basa en laactitud individual, pero valorando más el resultado dela agresión que el significado de la violencia, y en laque cada una de las diferentes actuaciones profesio-nales (clínica, social, policial, jurídica y psicológica) sepresentan inconexas, sin garantías de continuidad y,lo que es aún más grave, sin poder evitar que todo elloactúe de alguna manera en contra de la mujer.

Vemos cómo la consideración de la violencia degénero como un problema de salud ayuda a mostrar lasituación como algo más que un conflicto puntualpropio de las relaciones de pareja, y pasa a ser consi-derado como una situación de violencia mantenidacon episodios repetidos de agresión y que, en conse-cuencia, el proceso no es propio de una relación depareja si no fuera porque una sociedad androcéntricapreviamente lo ha normalizado como tal y la ha situa-do dentro de ese contexto. De lo contrario, no se per-petuaría en el tiempo ni produciría lesiones físicas nipsíquicas tan graves. El problema, por tanto, no es jurí-dico, sino que tiene una base social y cultural, y ellorequiere recuperar a la mujer víctima de esa situación,no sólo curar a las mujeres de las lesiones puntualesque hayan podido sufrir, pues eso será insuficientepara la solución definitiva del problema. Para ello, los pro-fesionales de la salud han de adoptar una nueva acti-tud basada en los conocimientos científicos que losúltimos estudios han ido aportando, pues de lo contrarioel simple hecho de no hacerlo bien, ya significará estar


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realizándolo mal y contribuir a perpetuar la situaciónde violencia.

La violencia en el seno de las relaciones de parejaconducirá a un aumento de la violencia social y a lasocialización de niños y niñas sometidos a ese ambien-te bajo un patrón de violencia, permitiendo que el ciclocontinúe y se perpetúe en el tiempo por medio delaprendizaje y de la transmisión intergeneracional.


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Concepto y característicasde la violencia sobre las mujeres.Síndrome de agresión a la mujer

y síndrome de maltrato a la mujer

Para entender el significado de esta conducta debe-mos situar el hecho, la violencia, en el contexto en elque se produce.

Toda conducta humana, incluyendo la delictiva, tie-ne dos componentes fundamentales: el instrumentaly el afectivo o emocional. El primero hace referencia ala motivación de la conducta que se realiza y va dirigi-do a la consecución de unos objetivos más o menosdeterminados; el componente afectivo dota de unacarga emocional a la realización de esa conducta. Enel caso de la agresión a la mujer el análisis demuestraque en el componente instrumental no existe un obje-tivo concreto ni delimitado, existiendo una gran des-proporción entre la conducta en sí y el resultado res-pecto a los motivos que la desencadenan o a los objetivosque pretenden conseguir, que finalmente demuestranque sólo pretenden mantener un grado de control y uncontexto que le beneficie en términos de privilegio ytranquilidad, basado en la posición de superioridad delhombre y a la subordinación de la mujer.

El contexto que posibilita y permite este tipo deconductas por parte del hombre es lo suficientemen-te complejo y difuso, y está lo bastante entremezcla-

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do con otras normas y valores de la sociedad comopara que resulte difícil delimitarlo. Resulta más fáciltratar de identificar la realidad de la agresión a la mujercon las características de los casos que se conocen yrelacionar el origen del problema al problema puntualque existía en cada uno de los casos denunciados. Sur-ge así uno de los grandes obstáculos con los que hacontado el problema, la dispersión y el aislamientocomo hechos sin relación, y la identificación de la glo-balidad del problema con el de los casos conocidos odenunciados, que en cualquiera de las manifestacionesde este tipo de violencia no suponen más del 5-10%de la totalidad de ellos.

Estas circunstancias nos han permitido definir elsíndrome de agresión a la mujer (Lorente, 1998) como«agresiones sufridas por la mujer como consecuenciade los condicionantes socioculturales que actúan sobreel género masculino y femenino, situándola en unaposición de subordinación al hombre, y manifestadasen los tres ámbitos básicos de relación de la persona:maltrato en el seno de las relaciones de pareja, agre-sión sexual en la vida en sociedad y acoso en el mediolaboral».

El síndrome queda definido como un hecho gene-ral caracterizado por la realización de una serie de con-ductas de agresión hacia la mujer en las que la vio-lencia se desarrolla bajo unas especiales circunstancias,persiguiendo unos determinados objetivos y motiva-da por una serie de factores comunes. Aunque el sín-drome incluye al maltrato, las agresiones sexuales y el


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acoso, nos centraremos fundamentalmente en el mal-trato en el seno de las relaciones de pareja, por ser laconducta violenta más extendida y estar en la base delresto de las manifestaciones de género.

SÍNDROME DE MALTRATO A LA MUJER

El síndrome de maltrato a la mujer es una de lastres manifestaciones del síndrome de agresión a lamujer, y viene caracterizado por su estrecha relación conlos condicionamientos socioculturales, tanto en suorigen, como en su manifestación y consideración, asícomo por la reciprocidad de la agresividad. Esto haceque la violencia sea especialmente intensa, que exis-tan lesiones de defensa y que el daño psíquico sea unode los elementos más importantes.

No podemos equiparar, por tanto, el síndrome demaltrato a la mujer al maltrato en la infancia ni a nin-guno de los otros cuadros, ya que a pesar de tener algu-nas características en común, son más las diferencias queexisten. Entre ellas destaca al hecho de la violencia sobrela mujer también se produce fuera del ambiente de lafamilia, tanto antes de su formación durante el noviaz-go, como, y especialmente, una vez finalizada la rela-ción familiar tras la separación o el divorcio.

Estas características nos hacen insistir en la inde-pendencia y autonomía conceptual del síndrome demaltrato a la mujer respecto a otros cuadros de vio-lencia interpersonal en los que la mujer puede ser víc-tima de agresiones que no buscan el objetivo de con-

Concepto y características de la violencia sobre las mujeres.Síndrome de agresión a la mujer y síndrome de maltratoa la mujer

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trol y dominio. También debemos evitar encuadrarlo odenominarlo con terminologías que pueden inducir aerror y favorecer que no se desenmascare la realidaddel problema por insistir en determinadas circunstan-cias concretas. Nos referimos fundamentalmente a lasreferencias que se hacen al tema como «violencia domés-tica» y «violencia familiar». Por una parte, hemos vistocómo las víctimas de este tipo de violencia no son sólolas mujeres, sino que pueden llegar a serlo todos losmiembros de la familia (hijos, ancianos, padre, madre...),del mismo modo los autores pueden ser cualquier miem-bro del grupo, actuando normalmente por motivos másespecíficos que no se ajustan a los del síndrome de mal-trato.

El ambiente doméstico o familiar, pues, sólo es unescenario, quizá el más importante en términos de fre-cuencia, pero no el único ni probablemente el más tras-cendente, ya que se puede iniciar durante la relaciónde noviazgo y, sobre todo, no finaliza cuando se aca-ba la relación familiar o desaparece el contexto domés-tico. En ocasiones es más bien al contrario, la situa-ción se agrava y se produce un mayor acoso ypersecución de la mujer con el consiguiente daño psí-quico, y unas agresiones físicas quizá no tan repeti-das, pero sí más violentas, como si en una agresióndescargara toda la agresividad acumulada de variosde los episodios anteriores, llegando en algunas oca-siones a cuadros que suponen un importante riesgopara la mujer e incluso al homicidio. Es en esta situa-ción en la que la relación está en vías de acabar o ya


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finalizada es cuando la idea de la mujer como perte-nencia más puede desencadenar la violencia al ver quele ha sido «arrebatada y que puede ser compartida conotra persona».

Por todo lo anterior, el síndrome de maltrato a lamujer (Lorente,1998) queda definido como el «con-junto de lesiones físicas y psíquicas resultantes de lasituación de violencia creada y de las agresiones repe-tidas llevadas a cabo por el hombre sobre su cónyuge,o mujer a la que estuviese o haya estado unido poranálogas relaciones de afectividad».

El síndrome de maltrato a la mujer viene defini-do, pues, por un cuadro lesional resultante de la inte-racción de los tres elementos que intervienen en laslesiones: el agresor, la víctima y las circunstancias delmomento o contexto. Ello quiere decir que no todalesión producida a una mujer debe considerarse comoun síndrome de maltrato, sino que deben existir unaserie de características que estudiaremos a conti-nuación.

EL AGRESOR EN EL MALTRATO

El agresor es el hombre que mantiene o ha man-tenido una relación afectiva de pareja con la víctima.

La primera gran característica de los autores deestos hechos es que no existe ningún dato específiconi típico en la personalidad de los agresores. Se trata deun grupo heterogéneo en el que no existe un tipo úni-co, apareciendo como elemento común el hecho de


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mantener o haber mantenido una relación sentimen-tal con la víctima.

Los estudios realizados en este sentido se han diri-gido en diferentes direcciones y han puesto de mani-fiesto algunas características generales. Entre ellas des-taca el hecho de que el factor de riesgo más importantees haber sido testigo o víctima de violencia por partede los padres durante la infancia o adolescencia, y queentre las razones y motivaciones existentes en estetipo de hechos están la necesidad de control o de domi-nar a la mujer, sentimientos de poder frente a la mujery la consideración de la independencia de la mujercomo una pérdida de control del hombre. Con fre-cuencia los hombres atribuyen las agresiones haciasus parejas al hecho de no haber desempeñado correc-tamente sus obligaciones de buenas esposas. Hotaling(1989) encontró entre las respuestas de los agresoresque el propósito primario de la violencia era «intimidar»,«atemorizar» o «forzar a la otra persona a hacer algo».De este modo, como Sonkin y Dunphy (1982) obser-varon, muchos hombres maltratan simplemente por-que funciona como medio de obtener sus objetivos, locual supone una crítica al argumento emocional osituacional que escapa al control del agresor, tambiénactúa como una salida segura para la frustración quepueda tener, tanto si ésta proviene de dentro del hogarcomo si lo hace de fuera. La gratificación obtenida alestablecer el control por medio de la violencia tam-bién puede reforzar a los agresores y hacerlos persis-tir en esta actitud. Por lo tanto, como resumen, pode-


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mos establecer que la gratificación por el uso de la vio-lencia frente a sus parejas (esposas o novias) puede serdebida a:

1. Liberación de la rabia en respuesta a la percep-ción de un ataque a la posición de cabeza defamilia o de déficit de poder.

2. Neutralización temporal de los intereses sobredependencia o vulnerabilidad.

3. Mantenimiento de la dominancia sobre la com-pañera o sobre la situación.

4. Alcanzar la posición social positiva que tal domi-nación le permite.

No se han encontrado diferencias significativascon relación a la edad, nivel social, educación... Sí seha hallado una mayor incidencia de conductas anti-sociales en estos hombres, pero sin que se haya deter-minado de forma consistente un patrón psicopatoló-gico en los individuos que agreden a su pareja.

A pesar de estos resultados, generalmente basa-dos en muestras relacionadas con episodios de mal-trato en el medio familiar, debemos tener en cuentaque la mayoría de estos agresores no se encuentranenvueltos o relacionados en hechos criminales o dis-turbios públicos. Estos casos, caracterizados por unagran violencia al ser más conocidos y llamativos, pro-ducen una especie de efecto umbral sobre la sociedadque identifica el maltrato con ellos, minimizando losrestantes.


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Como hemos visto no existe, pues, una caracterís-tica clara en la personalidad de los agresores estudia-dos, haciendo hincapié en la heterogeneidad de estegrupo de individuos. Esto ha hecho que se estudienalgunos factores o circunstancias que han favorecidola adopción de esa peculiar forma de conducta vio-lenta.

Las características del agresor son los elementosque más condicionan al síndrome. A pesar de que enla mayoría de los casos el agresor es una persona «nor-mal» que no se puede encuadrar dentro del grupo delas psicopatías o trastornos de la personalidad ni comoenfermo mental, es importante conocer que en algu-nos casos el agresor puede padecer algún tipo de tras-torno o patología mental, aunque sería una mínimaproporción del total de los casos y bajo ningún supues-to puede interpretarse como un justificante, ya queno existe ninguna enfermedad que justifique la agre-sión a la mujer de forma específica. Nos referimos algrupo que hemos denominado como «agresor pato-lógico».

Las alteraciones que pueden suponer una agre-sividad más acentuada se pueden encuadrar en lossiguientes grupos: trastornos de la personalidad(trastornos de la personalidad paranoide, antisocial,límite y pasivo-agresivo) y enfermedades mentales(enfermedades orgánicas —traumatismos craneo-encefálicos, epilepsia...—, psicosis funcionales —esqui-zofrenia, psicosis paranoide, psicosis maníaco-depre-siva—,...).


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Un grupo aparte por la frecuencia con la que apa-rece y por los razonamientos que se hacen alrededordel mismo es el del alcohol y las sustancias tóxicas,de hecho, según los barómetros del CIS, el 94% de losespañoles y españolas afirman que los malos tratos sedeben a estos factores. En estos casos hay que dife-renciar entre la relación de la agresividad y la persona-lidad del consumidor, que podría llevarnos a cualquie-ra de los otros grupos de agresores, y la acción directade las sustancias tóxicas sobre la personalidad. Muchosautores consideran el consumo de sustancias tóxicascomo un suicidio crónico y, por tanto, como una formade autoagresividad. También se ha comprobado cómola mayoría de estas sustancias conducen a un estado deintoxicación en el que la heteroagresividad está aumen-tada, no sólo por la acción sobre la fisiología del orga-nismo, sino también por los factores ambientales enlos que se desenvuelven estos individuos. En general,la agresividad viene condicionada fundamentalmen-te por la desinhibición que producen estas sustanciasy por el contexto, por lo que el grado de agresividadpuede ser muy variable, dependiendo de la participa-ción de cada uno de los componentes.

En todos estos casos debe llegarse a la conclusiónde agresividad patológica por medio del diagnósticodel proceso o enfermedad en la que se enraíza y de laque surge la conducta violenta, sin que ésta justifiquela anormalidad clínica del sujeto, y siempre conside-rando que pueden existir características de diferentestipos de agresores en un mismo individuo.


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Desde el punto de vista clínico resulta importan-te llegar a un diagnóstico del agresor patológico des-de un primer momento para iniciar las medidas judi-ciales oportunas y evitar nuevos episodios de agresión,que en algunos casos pueden traer fatales conse-cuencias por partir de enfermos mentales sin los recur-sos psicológicos suficientes para poder inhibir susacciones.

LA VÍCTIMA DEL MALTRATO

La consideración de la víctima de la violencia degénero ha venido condicionada y matizada por la pro-pia valoración y consideración de este tipo de violen-cia en la sociedad.

Los primeros estudios centrados sobre la víctima,partiendo de la base de que la conducta es el reflejode la interacción de la persona con una situación, lle-varon a la conclusión de que determinadas caracte-rísticas en algunas mujeres hacían que tuvieran unamayor probabilidad de ser maltratadas. Estos trabajosse basaron en el estudio de mujeres que habían sidoagredidas, las cuales presentaban una serie de síntomasque fueron considerados como causa de la violenciafrente a ellas (Schultz, 1960; Kleckner, 1978; Symonds,1979; Walker, 1979).

Estudios posteriores demostraron que los trabajosanteriores fallaban en el análisis de la interacción entrelas personas y la situación, confundiendo la etiologíacon las consecuencias del trauma, quedando por tan-


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to desacreditados. Analizando tres grupos de mujeres,por un lado víctimas de malos tratos que no han adop-tado ninguna conducta para acabar con la situaciónhasta fases avanzadas, por otro mujeres que han adop-tado una actitud más activa en contra de la agresióny, finalmente, otro grupo formado por mujeres que nohan sido víctimas de dicha agresión, se llegó a la con-clusión de que no existen diferencias en las caracte-rísticas de la personalidad entre los tres grupos (Koss,1991). Si se encontró (Koss y Dinero, 1989) un «perfil deriesgo», en las que el riesgo de ser maltratadas era dosveces más elevado que en el resto, pero sólo afectabaal 10% de las mujeres. El principal factor de riesgo eranlos antecedentes de abuso sexual y exposición a la vio-lencia durante la infancia y las consecuencias refleja-das como alteraciones de conducta derivadas de losmismos. Este hecho, por lo tanto, caracteriza a ambos,al agresor y a la víctima.

Tampoco se encontraron en las víctimas relacionesconsistentes con los ingresos económicos, nivel deeducación, ser o no ama de casa, pasividad, hostili-dad, integración de la personalidad, autoestima, inges-ta de alcohol o emplear violencia con los niños. Delmismo modo, no se hallaron evidencias con relaciónal estatus que la mujer ocupa, al trabajo que desem-peña, a las conductas que realiza, a su perfil demo-gráfico o a las características de su personalidad. Nin-guno de estos factores influye de forma significativaen las posibilidades de que sufran una agresión en suvida familiar.


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Por el contrario, las características del hombre conel que la mujer mantiene la relación actúan como mar-cadores más apropiados para conocer el riesgo de queuna mujer llegue a ser víctima de la agresión de supareja. Esta situación hizo afirmar a Hotaling y Sugar-man que «el precipitante más influyente para la vícti-ma es ser mujer. La victimización de las mujeres pue-de ser mejor comprendida como la realización de unaconducta masculina».

La explicación del porqué se llega a producir unavictimización tras los abusos en la infancia ha sidoaportada por diferentes estudios clínicos, apuntandoque el hecho de abusar sexualmente de un niño vaasociado con un mayor riesgo de revictimización enfases más avanzadas de su vida por diferentes tiposde agresores, incluyendo a sus parejas. Los clínicos hanespeculado que puede ser debido a una ausencia deoportunidad para desarrollar mecanismos de protec-ción adecuados combinado con otros efectos pos-traumáticos, tales como la dificultad de análisis de lasituación o de las personas con relación al peligro, elfatalismo relacionado a la depresión o la sensación deincapacidad y desamparo. También puede deberse arespuestas alteradas por la amenaza de peligro, quevan desde la negación y aturdimiento psíquico hastala disociación (Herman,1992).

Quedan, pues, desacreditadas las teorías que argu-mentaban que la causa del maltrato era el «maso-quismo de la mujer» basadas en que la mayoría de lasvíctimas expresan amor por sus agresores.


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EL CONTEXTO EN EL QUE SE PRODUCEEL MALTRATO

Las características de las normas culturales y elpapel del género en la conducta sobre el tipo de hechosque estamos analizando podemos resumirlos en lossiguientes puntos:

— La violencia funciona como un mecanismo decontrol social de la mujer y sirve para reprodu-cir y mantener el statu quo de la dominaciónmasculina. De hecho, las sociedades o gruposdominados por ideas «masculinas» tienen mayorincidencia de agresiones a la mujer. Los man-datos culturales, y a menudo también los lega-les, sobre los derechos y privilegios del papel delmarido han legitimado históricamente un podery dominación de éste sobre la mujer, promo-viendo su dependencia económica de él y garan-tizándole a éste el uso de la violencia y de lasamenazas para controlarla.

— La conducta violenta frente a la mujer se producecomo patrones de conducta aprendidos y trans-mitidos de generación a generación. La trans-misión se hace fundamentalmente en losambientes habituales de relación.

— Las mismas normas sociales minimizan el dañoproducido y justifican la actuación violenta delmarido. Se intenta explicar atribuyéndola a tras-tornos del marido o, incluso, de la mujer. Pormucho que el hombre tenga problemas de estrés,


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de alcohol, de personalidad, curiosamente laviolencia sólo la ejerce sobre la mujer, no con-tra un conocido o amigo, y, por supuesto, nun-ca contra su jefe, por ejemplo. También influ-yen toda la serie de mitos arraigados en lasociedad que perpetúan la violencia y niegan laasistencia adecuada a estas víctimas.

— El modelo de conducta sexual condicionado porel papel de los géneros también favorece enalgunos casos la existencia de una actitud vio-lenta contra la mujer al tratarse de un modeloandrocéntrico. Existen una serie de factores quefavorecen esta agresividad, entre los que seencuentran: los patrones de hipermasculini-dad, el inicio de un mayor grado de relación sen-timental, la duración prolongada de la relacióny los modelos sexuales existentes, que contienenuna tensión intrínseca entre hombres y mujeres,creando la posibilidad o las condiciones paraque se produzcan errores en la comunicaciónque desemboquen en una situación de violen-cia frente a la mujer.

— Por el contrario, el alcohol, tantas veces esgri-mido como causante o precipitante del maltra-to, ha sido eliminado como un factor etiológi-co directo de este tipo de violencia. Se hacomprobado que actúa de forma general comodesinhibidor y de forma particular como excu-sa para el agresor y como elemento para justi-ficar la conducta de éste por parte de la víctima.


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EL RESULTADO DE LA VIOLENCIA: LESIONESFÍSICAS Y PSÍQUICAS

Las lesiones derivadas del síndrome de agresión yde maltrato a la mujer pueden ser de tipo físico o psí-quico, si bien, dadas las características de este tipo deviolencia y su curso crónico, siempre existen manifes-taciones psíquicas, tanto en los momentos cercanosal ataque físico, como con posterioridad al mismo, per-durando como puentes entre cada una de las agre-siones.

Lesiones físicas

Las lesiones producidas en los casos de agresionespor parte del hombre abarcan toda la tipología lesio-nal de la traumatología forense, desde simples contu-siones y erosiones, hasta heridas por diversos tipos dearmas. Del mismo modo, las regiones anatómicas quese pueden afectar cubren todas las posibilidades, asícomo las distintas estructuras orgánicas (piel, muco-sas, huesos, vísceras...). No obstante, el cuadro lesionalmás frecuente suele estar conformado por excoria-ciones, contusiones y heridas superficiales en la cabe-za, cara, cuello, pechos y abdomen.

El cuadro típico en el momento del reconocimien-to viene determinado por múltiples y diferentes tiposde lesiones con combinación de lesiones antiguas yrecientes, así como referencias vagas de molestias ydolores cuya naturaleza no se corresponde con lo refe-rido por la mujer en el motivo de consulta.


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A diferencia del Síndrome del Niño Maltratado,resulta típico de este cuadro la presencia de lesio-nes de defensa, la inexistencia de lesiones que indi-quen extrema pasividad de la víctima (quemadurasmúltiples por cigarrillos, pinchazos leves repetidossobre una misma zona...), así como la localizaciónde gran parte de las lesiones (o las más intensas) enzonas no visibles una vez que la mujer está vestida.Stark, Flitcraft y Frazier (1979) encontraron que lasvíctimas de este tipo de agresiones presentaban unaprobabilidad 13 veces más alta de tener lesiones enlos pechos, tórax o abdomen que las víctimas deotros accidentes. En este sentido suele ser muy fre-cuente la expresión de la mujer que manifiesta: «mimarido ha aprendido a agredir: me pega, pero nome señala».

En un trabajo realizado sobre 9.000 mujeres queacudieron a los servicios de urgencias de diez hospi-tales diferentes, Muellerman (1996) encontró comodatos significativos que la lesión más típica en lasmujeres maltratadas era la rotura del tímpano, y quetienen mayor probabilidad de presentar lesiones en lacabeza, tronco y cuello. Las no maltratadas, por elcontrario, suelen sufrir las lesiones con mayor fre-cuencia en la columna vertebral y extremidades infe-riores.

Las circunstancias de las que depende el cuadrolesional son (Browne, 1987): el grado de violenciaempleado, la repetición seguida de la agresión y launión del maltrato a otro tipo de hechos.


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Estos dos últimos factores, la repetición de loshechos y la unión a otras acciones dentro de un inci-dente, aumentan la capacidad lesiva, ya que conlle-van un incremento del grado de violencia y hacen,además, que la víctima sea incapaz de recuperarse paraprotegerse de la siguiente agresión al encontrarse físi-ca y psicológicamente aturdida por la rapidez de lossucesos (Patterson, 1982; Reid et al., 1981).

A pesar de lo anterior, muchas de las víctimas seabstienen de acudir a un hospital, incluso cuando haylesiones de cierta intensidad debido a la vergüenza, alas amenazas por parte del agresor si busca cualquiertipo de ayuda y al temor a que el hospital comuniqueal juzgado el origen de sus lesiones y se tomen medi-das que puedan afectar a su familia.

Otro dato significativo es que la mayoría de lasmujeres que han sido víctimas de estos hechos y quese deciden a ir al médico como consecuencia de suslesiones, cada vez que vuelven a acudir lo hacen conlesiones más graves (Koss et al., 1991).

Lesiones psíquicas

Los trabajos realizados durante los últimos quinceaños han demostrado que la sintomatología psíquicaencontrada en las víctimas debe ser considerada comouna secuela de los ataques sufridos, no como una situa-ción anterior a ellos (Margolin, 1988). Los estudios endicho sentido se llevaron a cabo realizando análisiscomparativos con la respuesta humana al trauma, exis-


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tiendo una correlación estrecha entre la sintomatolo-gía desarrollada por las víctimas del maltrato y la res-puesta a determinadas situaciones estresantes.

Las lesiones psíquicas pueden ser agudas, tras laagresión, o las denominadas lesiones a largo plazo,aparecidas como consecuencia de la situación man-tenida de maltrato.

Lesiones psíquicas agudas

Alexandra Symonds propuso en 1979 la denominada«Psicología de los sucesos catastróficos» como un mode-lo útil con el que analizar las respuestas emocionalesy conductuales de las mujeres frente a las que se habíadirigido algún tipo de violencia, observando que lasreacciones a los traumas ocasionados por sus parejasestán muy próximas a las de los supervivientes de dife-rentes tipos de sucesos traumáticos.

Al igual que otras víctimas, la primera reacción nor-malmente consiste en una autoprotección y en tratarde sobrevivir al suceso (Kerouac y Lescop, 1986). Sue-len aparecer reacciones de shock, negación, confusión,abatimiento, aturdimiento y temor. Durante el ataque,e incluso tras éste, la víctima puede ofrecer muy pocao ninguna resistencia para tratar de minimizar las posi-bles lesiones o para evitar que se produzca una nuevaagresión (Walker, 1979; Browne, 1987).

Estudios clínicos han comprobado que las víctimasde malos tratos viven sabiendo que en cualquiermomento se puede producir una nueva agresión. En


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respuesta a este peligro potencial, algunas de lasmujeres desarrollan una extrema ansiedad, que pue-de llegar hasta una verdadera situación de pánico.La mayoría de estas mujeres presentan síntomas deincompetencia, sensación de no tener ninguna valía,culpabilidad, vergüenza y temor a la pérdida del con-trol. El diagnóstico clínico que se hizo en la mayorparte de los casos fue el de depresión (Hilberman,1980). El seguimiento de las víctimas ha demostradocómo la sintomatología se va modificando y cómotras el tercer incidente el componente de shock des-ciende de forma significativa. Browne ha comproba-do cómo estas mujeres, a menudo, desarrollan habi-lidades de supervivencia más que de huida o de escape,y se centran en estrategias de mediar o hacer desa-parecer la situación de violencia.

Existen dos condicionamientos fundamentales típi-cos del síndrome de maltrato a la mujer con relacióna las lesiones psíquicas:

— La repetición de los hechos da lugar a un mayordaño psíquico, tanto por los efectos acumula-dos de cada agresión, como por la ansiedadmantenida durante el período de latencia has-ta el siguiente ataque.

— La situación del agresor respecto a la víctima.Desde el punto de vista personal el agresor esalguien a quien ella quiere, alguien a quien sesupone que debe creer y alguien de quien, encierto modo, depende. Desde el punto de vista


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general, las mujeres agredidas mantienen unarelación legal, económica, emocional y socialcon él.

Todo ello repercute en la percepción y análisis quehace la mujer para encontrar alternativas, viéndoseestas posibilidades limitadas y resultando muy difícil laadopción de una decisión. La consecuencia es una rein-terpretación de su vida y de sus relaciones interperso-nales bajo el patrón de los continuos ataques y delaumento de los niveles de violencia, lo cual hace quela respuesta psicológica al trauma y la realidad del peli-gro existente condicionen las lesiones a largo plazo.

Lesiones psicológicas a largo plazo

Las reacciones a largo plazo de las mujeres que hansido agredidas física y psíquicamente por sus parejasincluyen temor, ansiedad, fatiga, alteraciones del sue-ño y del apetito, pesadillas, reacciones intensas de sus-to y quejas físicas: molestias y dolores inespecíficos(Goodman et al., 1993). Tras el ataque, las mujeres sepueden convertir en dependientes y sugestionables,encontrando muy difícil tomar decisiones o realizarplanes a largo plazo. Como un intento de evitar unabatimiento psíquico pueden adoptar expectativasirreales con relación a conseguir una adecuada recu-peración, persuadiéndose ellas mismas de que puedenreconstruir en cierto modo la relación y que todo vol-verá a ser perfecto (Walker, 1979). Como ocurre entodas las víctimas de la violencia interpersonal, lasmujeres agredidas por sus parejas aprenden a sopesar


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todas las alternativas frente a la percepción de la con-ducta violenta del agresor. Aunque esta actitud es simi-lar a aquella producida en otros tipos de agresiones oen situaciones de cautividad, los efectos en las víctimasdel maltrato están estructurados sobre la base de queel agresor es alguien al que están o han estado estre-chamente unidas, y con el que mantienen cierto gra-do de dependencia (Browne, 1991). En dichos casos lapercepción de vulnerabilidad, de estar perdida, o detraición pueden aparecer de forma muy marcada (Wal-ker, 1979).

El primer gran estudio que se llevó a cabo sobre larespuesta psicológica de mujeres envueltas en rela-ciones en las que eran maltratadas fue publicado porLenore Walker en 1979, recogiendo los efectos poten-ciales a largo plazo que podían aparecer en las rela-ciones de pareja en las que el hombre agredía a la mujer.El resultado fue la descripción de una serie de síntomas,entre los que destacaban los sentimientos de baja auto-estima, depresión, reacciones de estrés intensas y sen-sación de desamparo e impotencia. A estos síntomasunía las manifestaciones de las víctimas refiriendo einsistiendo en la incapacidad para controlar el com-portamiento violento de sus agresores. Sin embargo, encontra de lo que se esperaba, estas mujeres presenta-ban un elevado control interno, quizá porque estánmuy pendientes de manejar sus propias respuestas altrauma y a las amenazas, al mismo tiempo que seencuentran inmersas en las necesidades de la familiay en otras responsabilidades.


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Otros estudios (Romero, 1985) han comparado lasreacciones de las mujeres maltratadas con las de losprisioneros de guerra, encontrando tres áreas comu-nes a ambos tipos de víctimas:

1. El abuso psicológico que se produce dentrode un contexto de amenazas de violencia físi-ca conduce al temor y debilitación de las víc-timas.

2. El aislamiento de las víctimas respecto a ante-riores fuentes de apoyo (por ej. amigos o fami-lia) y a las actividades fuera del ambiente hoga-reño conllevan una dependencia al agresor y laaceptación o validación de las acciones del agre-sor y de sus puntos de vista.

3. Existe un refuerzo positivo de forma intermi-tente ocasionado por el temor y la pérdida per-sonal que refuerza la dependencia emocionalde la víctima a su agresor.

El resultado de la situación descrita y la conse-cuente reacción psicológica a largo plazo configurael denominado Síndrome de la Mujer Maltratada, elcual hace referencia a las alteraciones psíquicas y susconsecuencias por la situación de maltrato perma-nente. Este síndrome no debe confundirse con el sín-drome de agresión o maltrato a la mujer, ya que éstosse centran en el cuadro lesional y las característicasde los elementos que lo configuran, siendo el sín-drome de la mujer maltratada consecuencia del mal-trato a la mujer.


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Estas alteraciones, junto con el aislamiento de lamujer que el agresor va consiguiendo respecto a losdiferentes puntos de apoyo de ésta, así como el con-texto sociocultural que minimiza los hechos, justifi-can o trata de comprender más al agresor que a la víc-tima; explica, entre otras razones, por qué es tan difícilsalir de esta relación para la mujer, o cómo se puedenproducir reacciones de agresividad de la mujer hacia elagresor.

LAS FORMAS TAMBIÉN IMPORTAN EN LAVIOLENCIA: DINÁMICA DEL SÍNDROME DEMALTRATO A LA MUJER

El objetivo del control y la sumisión que pretendealcanzar el agresor, y que va a hacer que la mujer tra-te de ocultar la situación de violencia en que vive y elorigen de las lesiones y molestias que la hacen acudira una centro de salud, necesita seguir un proceso pro-gresivo de violencia de intensidad creciente, en el que,junto a las agresiones y humillaciones, aparezcanmanifestaciones de afecto y cariño, pues de lo con-trario se produciría la crítica y el rechazo de la mujer.De ahí que la dinámica de la violencia sea clave en suconsolidación.

El síndrome de maltrato a la mujer tiene tres fasesque se repiten de forma continuada en la mayoríade las ocasiones, aunque no son de obligada apari-ción en todas ellas, lo cual dependerá de las cir-cunstancias.


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1. Fase de tensión creciente

La propia dinámica de la relación revela la agresi-vidad latente frente a la mujer, que en algunos casosse manifiesta de forma específica como determinadasconductas de agresión verbal o física de carácter levey aisladas.

La mujer va adoptando una serie de medidas paramanejar dicho ambiente y adquiriendo mecanismosde defensa psicológicos. No obstante, esta situaciónva progresando, aumentando la tensión paulatina-mente.

2. Fase de agresión aguda

Se caracteriza por una descarga de las tensionesque se han ido construyendo durante la primera fase.La falta de consideración y su mayor capacidad lesivadistingue a este episodio de los pequeños incidentesagresivos ocurridos durante la primera fase.

Esta fase del ciclo es más breve que la primera ytercera fase. Las consecuencias más importantes seproducen en este momento, tanto en el plano físicocomo en el psíquico, donde continúan instaurándoseuna serie de alteraciones psicológicas por la situaciónvivida.

La mayoría de las mujeres no buscan ayuda inme-diatamente después del ataque, a menos que hayansufrido importantes lesiones que requieran asistenciamédica inmediata. La reacción más frecuente es per-


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manecer aisladas durante las primeras 24 horas trasla agresión, aunque pueden transcurrir varios días antesde buscar ayuda o ir al médico, lo cual hace que nosiempre acudan a urgencias, sino que en muchas oca-siones lo hacen a consultas ordinarias, quizá para tra-tar de restar importancia y para evitar que identifi-quen la agresión. Esta actitud se ha denominadosíndrome del paso a la acción retardado.

3. Fase de amabilidad y afecto

Se caracteriza por una situación de extrema ama-bilidad, amor y conductas cariñosas por parte del agre-sor, gráficamente se le denomina como fase de «lunade miel». Es una fase bien recibida por ambas partes ydonde se produce la victimización completa de la mujer,ya que actúa como refuerzo positivo para el mante-nimiento de la relación.

El agresor muestra su arrepentimiento y realizapromesas de no volver a llevar a cabo algo similar. Real-mente piensa que va a ser capaz de controlarse y quedebido a la lección que le ha dado a la mujer, nuncavolverá a comportarse de manera que sea necesarioagredirla de nuevo, situación que no se produce, pues-to que la violencia depende de él, no de la conducta oactitud de la mujer.

Durante esta fase el agresor trata de actuar sobrefamiliares y amigos para que convenzan a la víctima deque le perdone. Todos ellos, de forma más o menosinconsciente, hacen que la mujer se sienta culpable en


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cierto modo, y que a pesar de reconocer que la agre-sión ha sido un acto del marido criticable, sería ella laresponsable de las consecuencias de dicha agresión alromper el matrimonio y la familia si no lo perdona.Suele ser frecuente tratar de hacerle ver que el mari-do necesita ayuda y que no puede abandonarlo endicha situación.

El tiempo de duración de esta fase es muy varia-ble, aunque lo habitual es que sea inferior al de la pri-mera fase y más largo que el de la segunda.

Creemos que con el conocimiento de las circuns-tancias en las que se produce la agresión a la mujer,en general, y el maltrato, en particular, podremos enfo-car el estudio médico de los diferentes elementos (víc-tima, agresor y contexto) de forma más específica conrelación a los hechos y, sobre todo, ayudaremos a lacorrecta solución de los casos, lo cual servirá paraaumentar la confianza en el sistema y a que muchasmujeres se decidan a buscar ayuda y a denunciar susituación. De este modo se irán produciendo los nece-sarios cambios en la sociedad para que este tipo deviolencia vaya desapareciendo.


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Epidemiología y cifras

Hablar de epidemiología y cifras referentes a la vio-lencia sobre las mujeres es entrar en un terreno res-baladizo, en el que la reflexión puede quedar en loanecdótico de los números, olvidando la esencia delsignificado de las conductas que los producen. Y esresbaladizo porque los datos obtenidos son incom-pletos y no siempre se pueden comparar por partir dediferentes planteamientos y centrarse en cuestionesque no siempre son las mismas.

Diferentes estudios realizados en distintos paíseshan demostrado que la prevalencia de la violencia degénero es del 10 al 50% de las mujeres. Otros trabajosbasados en el porcentaje de mujeres que han sufridoviolencia en el año inmediatamente anterior han en-contrando que estaba entre el 3 y el 52%.

Las importantes diferencias halladas en los distintosestudios elaborados se deben, fundamentalmente, a lautilización de métodos de investigación diferentes, a lavariación en lo que es considerado como violencia y sustipos, así como a otros factores relacionados con la expe-riencia y habilidad en técnicas de entrevista y a los ele-mentos culturales que influyen sobre las personas a lahora de revelar experiencias que son consideradas muyíntimas y de las que en parte se sienten responsables.

En España, la macroencuesta realizada por el Ins-tituto de la Mujer en el año 2002, determinó que el

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11,1% de las mujeres mayores de 18 años padecenmalos tratos, algunas de ellas (12,4%) sin ni siquierareconocerlo como tal, sufriendo maltrato y agresio-nes, pero sin que ellas las consideraran como tales, enlo que se ha denominado «maltrato técnico», una situa-ción común cuando la agresiones se producen en elseno de la violencia y al amparo de un contexto gene-ral (sociocultural) que justifica este tipo de conductas.De esta manera, se produce la normalización de la vio-lencia y posteriormente su invisibilización.

Con respecto a la incidencia y a su comportamientodurante estos últimos años en España, tenemos lasestadísticas que hacen referencia a ese mínimo por-centaje de casos que se denuncia, el cual queda refle-jado en los siguientes gráficos.

En la tabla superior podemos ver una representa-ción general de las principales conductas violentas quetienen a las mujeres como víctimas casi en exclusiva


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1990 1991 1992 1993 1994 1995Delitosmaltrato 2.178 2.893 3.318 2.648 3.126 3.531

Delitoslesiones 18.046 16.657 15.888 16.028 18.419 344.163 3

Agresionessexuales 1.929 2.735 2.350 2.669 3.047 3.931

Homicidiosy asesinatos 74 22 1.920 932 1.093 731

Asesinatos — 66 861 54 124 92AGRESIONESSEXUALES 5.461 3.224 4.001 3.434 4.002 4.366(todas)


(en blanco), y en cualquier caso las agresiones queconstituyen el síndrome de agresión a la mujer, asícomo su comparación con otras conductas que for-man parte de la violencia interpersonal en general(delitos de lesiones, homicidios y asesinatos).

Centrándonos en la violencia sobre la mujer, en elgráfico 1 se observa cómo el número de denuncias haido aumentando de forma progresiva durante los últi-mos años, todo ello coincidiendo con las campañas deinformación y el desarrollo de medidas de apoyo y ase-soramiento a las víctimas.

Si se compara la evolución del número de denun-cias por maltrato con el número de casos de denunciaspor lesiones en general, se comprueba que siguen ten-dencias completamente distintas, porque, al contra-rio de lo que en muchas ocasiones se ha planteado, lasconductas violentas que terminan en el mismo desti-no, la producción de lesiones o muerte, no tienen el


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1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

1 4.826 1.775 6.709 8.615 11.890 16.083 45.247

3 387.615 174.481 472.292 480.614 498.031 479.030 469.447

1 4.342 4.884 5.586 5.449 5.260 5.050 5.525

1 932 898 1.105 1.129 1.316 1.145 1.273

2 154 31 112 130 157 177 93

6 5.331 2.659 7.754 8.007 7.885 7.526 8.052


mismo significado, porque éste se esconde, no en elresultado, sino en el origen, en los objetivos y motiva-ciones del que recurre a la violencia (gráfico 2).

Si, por el contrario, se compara las diligencias ini-ciadas por malos tratos con las que se han abierto por


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Gráfico 1. Denuncias por maltrato contra las mujeres

Fuente: Instituto de la Mujer MTBSI.

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01990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

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Denuncias maltrato Denuncias lesiones

Gráfico 2. Denuncias por maltrato frente a denuncias por lesiones

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agresiones sexuales (dejando como testigo una con-ducta distinta, como son las denuncias por lesionesgenerales), vemos que la evolución es completamen-te paralela, y sólo se ha modificado cuando la infor-mación y el desarrollo de recursos, incluyendo la mayorpreparación de los profesionales para asistir a las víc-timas, ha llegado a superar el nivel de la desconfian-za y la percepción de falta de efectividad (gráfico 3).

Otro dato importante para entender las conse-cuencias de la violencia sobre las mujeres y la necesi-dad de adoptar medidas para atajarlas y modificar losvalores de donde surgen, son los homicidios que se hanproducido como parte de esta violencia y expresión desu grado máximo. Estas muertes generalmente sondesencadenadas alrededor de la separación (gráfico 4).

La situación, siempre preocupante, genera unamayor agitación cuando se compara la evolución


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Maltrato Agresiones sexuales Lesiones

Gráfico 3. Denuncias por maltrato, agresiones sexuales y lesiones

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de los homicidios y de las denuncias por malos tra-tos y vemos su aumento progresivo y su marcha enparalelo (gráfico 5).


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Gráfico 5. Denuncias por maltrato contra las mujeres frente a homicidios

Fuente: Instituto de la Mujer MTBSI.Federación Mujeres Separadas y Divorciadas.

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Gráfico 4. Homicidios de mujeres en relaciones de pareja

Fuente: Instituto de la Mujer MTBSI.Federación Mujeres Separadas y Divorciadas.


Todo ello sólo refleja la punta del iceberg, un ice-berg que asoma sobre el mar de prejuicios sociales queintenta ahogar entre sus aguas toda la injusticia quesignifica la persistencia de la desigualdad y su mani-festación en forma de violencia.

La extrapolación de estos datos al terreno de lasalud es especialmente grave; por una parte, por el sig-nificado que estas agresiones físicas y psíquicas tie-nen de manera inmediata sobre la salud de esas muje-res que la sufren, pero por otra, porque sólo reflejanuna mínima parte del total de casos que se produceny porque sólo indican los resultados agudos y más gra-ves con repercusión sobre la salud de las víctimas, peronada indican sobre todas las alteraciones que hemosdescrito en el primer punto, derivadas de los trauma-tismos repetidos y de la situación de estrés crónico enla que viven, ni menos aún de las implicaciones sobrelos hijos y las hijas que viven expuestos a la peor de lasinfluencias: a la violencia desarrollada en el seno de larelación familiar.

Una imagen más completa de las repercusionessobre la salud individual y pública nos la da la valora-ción alrededor de un indicador mixto basado en la pér-dida de Años de Vida Saludable (AVISA), es decir, elnúmero de años que se pierden sobre una esperanza devida teórica basada en las características de la pobla-ción y de la sociedad concreta. De este modo, se hapodido determinar el número de pérdidas de AVISAque se produce como consecuencia de la violencia alas mujeres y saber a qué se deben estas pérdidas. Con


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este enfoque se ha podido demostrar que los dañosfísicos suponen el 55% de los AVISA perdidos, mientrasque los daños «no físicos», refiriéndose a los psicoló-gicos y a la salud reproductora, dan lugar al 45% depérdidas.

En el apartado de los daños «no físicos» es impor-tante destacar, por la frecuencia con que pasan inad-vertidos o no son considerados, que el 60% de lasmujeres maltratadas tienen trastornos psicológicosmoderados o graves, que el 92% presentan disfuncio-nes de la libido, que la violencia durante el embarazose produce en el 30% de los casos y que conlleva unmayor riesgo de patología en el niño o niña y en lamadre, además de presentar un menor peso al nacer.

Sobre estos daños directos derivados de las lesio-nes debemos considerar una situación indirecta degran trascendencia: el suicidio de mujeres con ante-cedentes de violencia de género. Entre el 20 y el 40%de las mujeres que se suicidan cada año habían sufri-do malos tratos, lo cual indica la probable relación entreel maltrato, sus consecuencias sobre la persona, fami-lia y entorno cercano, y la decisión de recurrir al suici-dio como mecanismo de huida y salida de la situación.

Pero cuando realmente se alcanza una adecuadapercepción sobre las consecuencias en términos desalud de la violencia sobre la mujer, es cuando se rela-ciona con otras patologías o situaciones. Así, un estu-dio internacional realizado en países en vías de desa-rrollo y países desarrollados, mostró que del porcentaje


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total de AVISAs perdidos como consecuencia de la vio-lencia de género, aparecía como la tercera causa depérdida de salud.

— Diabetes: 8,1%— Problemas del parto: 7,9%— Agresión a la mujer: 5,6%— Cardiopatía isquémica: 5,5%— Accidentes de tráfico: 2,2%

Estos datos y estas consideraciones que presentana la violencia como un problema global, no como hechosaislados, son lo suficientemente trascendentes paraque se entienda que los profesionales de la Medicinay la sanidad deben desarrollar al máximo toda suprofesionalidad para detectar, identificar, diagnosticary tratar de manera integral y coordinada la violenciade género y todas sus implicaciones.


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El papel del profesional de la Medicinafrente a la violencia sobre las mujeres

La violencia es un problema de salud, pero un pro-blema de salud que no se manifiesta como tal, pues,por un lado, la sociedad lo considera como una cues-tión legal y sólo acude a los centros sanitarios cuandola manifestación del mismo es de especial intensidaden su presentación aguda y, por otro, la persona que vemermada su salud, la mujer víctima de los malos tra-tos, no pone en relación su situación clínica con una vio-lencia que con frecuencia ni siquiera es reconocidacomo tal.

En estas circunstancias, la importancia de los pro-fesionales de la Medicina es de especial trascenden-cia, pues su compromiso no sólo debe consistir en hacerun diagnóstico diferencial a raíz de unos síntomas queles serán revelados, sino que deberán ir más allá y anteun determinado cuadro físico-psíquico ser ellos quie-nes profundicen en las circunstancias para alcanzarunas causas en su origen que estarán protegidas porlos prejuicios, los miedos y las dudas que se levantanjunto a la violencia en el seno de una relación de pare-ja. Por eso, habrá que detectar la violencia ante deter-minados síntomas y signos relacionados con ella, iden-tificar las alteraciones clínicas que presentan las mujerescomo parte de las consecuencias crónicas de la vio-lencia, y proceder a su diagnóstico definitivo y trata-miento continuado en coordinación con el resto de

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profesionales e instituciones implicadas, siempre con-siderando tanto las cuestiones clínicas como las médi-co-legales.

Podría parecer que estamos ante una situaciónsencilla, pues si detectar es, tal y como recoge el dic-cionario de la Real Academia Española, «poner de mani-fiesto lo que no puede ser observado directamente»,aquello que sí se observa debe ser detectado de for-ma fácil.

Luego, si tenemos que hablar de «detección» de losmalos tratos, sólo podemos estar ante dos situacio-nes: o realmente nos encontramos ante algo que nopuede ser observado directamente, o lo que ocurre esque ese algo, que sí se puede observar, es ocultado y,por tanto, en la práctica no se puede apreciar de mane-ra directa.

Si no puede ser observado, caben dos posibilida-des: que los hechos referidos no lleguen al nivel depercepción por su baja intensidad, o que llegando, exis-ta un problema en el receptor, una disminución de suagudeza perceptiva que lo hace incapaz de observarese estímulo. Por el contrario, si se pueden observardirectamente pero es ocultado, el obstáculo que seinterpone entre la manifestación y quien la observapuede afectar al hecho en sí, cubriéndolo, o puedeactuar sobre el observador, cegándolo.

La realidad nos muestra que la violencia contra lasmujeres existe y da lugar a manifestaciones objetivasy graves en forma de lesiones físicas y psíquicas, y en


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los casos más graves a muertes por homicidios y ase-sinatos. Sólo hay que echar un vistazo a las estadísti-cas para comprobar que en los últimos años se hanproducido en España más de 300 homicidios y más de100.000 denuncias por malos tratos, a lo que hay queunir todo el daño psicológico de las que denuncian yde las que no lo hacen, los suicidios, los días de hospi-talización y de incapacidad... Todo ello nos indica que,efectivamente, las consecuencias de las agresionescontra las mujeres son observadas, pero sabemos tam-bién que sólo suponen la punta del iceberg, ese 10% quedeja a la gran mayoría de los casos escondidos bajo unmar contaminado.

Desde el punto de vista analítico, y siguiendo conel sentido de esta Guía, debemos destacar ese 90% decasos que no llegan a sobrepasar el nivel de percep-ción al quedar por debajo de la superficie marina apun-tada. Si las consecuencias, como hemos recogido, sonobservables, el hecho de que no lleguen a ser visuali-zados nos indica que hay algo que debe actuar sobreellos para que queden confinados en el lugar dondeson producidos, el ámbito privado en el que se desen-vuelven las relaciones de pareja. Pero más que las cua-tro paredes, han sido las cuatro ideas que la culturapatriarcal nos ha dado sobre lo que debe ser el hogary las relaciones de pareja las que lo han retenido en suinterior, pero, además, cuando por cualquier circuns-tancia el caso se ha asomado a la ventana o ha salidoa la puerta, en lugar de prestarle atención, lo que se hahecho ha sido mirar hacia otro lado, y ahí es donde

El papel del profesional de la Medicina frente a la violenciasobre las mujeres

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entra el segundo factor, la ocultación. Cuando algooculto logra salir y encuentra toda una serie de fac-tores que en lugar de llevarlo hacia la luz lo empu-jan de nuevo hacia el ostracismo y la oscuridad de larelación violenta (por ejemplo, el responsabilizar a lavíctima de lo ocurrido, decir que ella ha provocado,justificar la agresión por el alcohol u otra situaciónque implique una pérdida de control pasajera por elhombre, restarle importancia y revestirla de norma-lidad, «son cosas de pareja»...), queda en una situaciónde la que le será mucho más difícil salir y se evitaráque el problema llegue a formar parte de la concienciasocial.

De esta manera, poco se sabrá sobre lo que entraen el campo de la percepción social, y cuando sí lo hace,las explicaciones, las justificaciones, el confinamien-to a determinadas circunstancias actuarán como len-tes situadas ante los ojos de esa sociedad para que, enlugar de corregir esa curvatura anómala de la córneadel ojo social, la mantenga e incluso la aumente has-ta llegar a desplazar la imagen observada hasta la par-te más marginal de la sociedad, esos contextos rela-cionados con el alcohol, las drogas, el paro, el bajo niveleconómico, la falta de educación, las alteraciones psi-cológicas en el agresor..., tantas y tantas razones queson presentadas como causas del maltrato, cuando enrealidad sólo son concausas de una situación que va másallá y que viene de más lejos que los factores puntua-les y concretos que un determinado momento histó-rico puedan caracterizar a una determinada sociedad.


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Uno de los campos donde más se ha deformado laviolencia contra la mujer ha sido el de la salud. Enmuchas ocasiones, observando las lesiones, no se hacriticado el mecanismo etiológico referido por la mujery simplemente se ha aceptado como bueno, cuandose observaba una incompatibilidad entre el cuadrolesional y lo referido por ella, otras veces, aun recono-ciendo la agresión por parte de la pareja, no se ha que-rido comunicar al Juzgado de Guardia al pensar queera un asunto familiar y que ellos, como profesionalessanitarios, no eran nadie para entrometerse, y, por otrolado, en casi todos los casos no se ha sabido diagnos-ticar la agresión a la mujer como parte de un síndro-me para actuar de una manera global y coordinadasobre todas las manifestaciones, desde la salud en loreferente al tratamiento clínico sobre las lesiones físi-cas y psicológicas, tanto con carácter de urgencia comoa largo plazo, y desde otro tipo de servicios sobre lascuestiones relacionadas con sus campos (sociales, jurí-dicas, informativas...).

La detección de la violencia ejercida sobre la mujernos debe llevar a la acción, y en ella la principal pro-tagonista y el objetivo fundamental debe ser la mujer,no sólo la solución de los problemas de salud ni lascuestiones jurídicas, la Mujer, con mayúsculas y comopersona que ha sido víctima de un sicario de los valo-res que intentan mantener la injusticia y la desigual-dad.

Si por salud entendemos, siguiendo la definicióndada por la Organización Mundial de la Salud, «no sólo


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la ausencia de enfermedad, sino también el estado debienestar somático, psicológico y social del individuoy de la colectividad», el objetivo último de los profe-sionales de la salud será restaurar ese estado de bienestaractuando sobre las causas y síntomas que la alteran, noconformándonos con la mejora de la sintomatología.Y cuando esos síntomas no son expresión de una cau-sa puntual, sino de una situación prolongada, con másmotivo deben dirigir la atención hacia las causas ocul-tas que provocan la enfermedad, pues de lo contrarioel efecto en cuanto al tratamiento individual no sólono será efectivo, sino que probablemente sea una cau-sa de agravación desde el punto de vista social, y enlugar de contribuir a limitar el proceso se puede favo-recer su expansión. ¿Qué profesional trataría una infec-ción bacteriana tan sólo con antitérmicos para calmarlos síntomas del paciente?; si no instaura un trata-miento etiológico antibiótico para atacar el origen dela infección, se producirá un agravamiento del esta-do del paciente y, desde el punto de vista social, sepuede producir un daño al favorecer la extensión dela enfermedad a otras personas.

Conocemos las bases de la violencia contra lasmujeres, hemos presentado también las manifesta-ciones clínicas más significativas, tanto en el planofísico como en el psicológico, incluso hemos esboza-do algo en lo que más adelante insistiremos, las medi-das de tipo social que conlleva la actuación clínica.Pero para poder llevar a cabo adecuadamente nues-tro trabajo y función y, así, diagnosticar, tratar y pre-


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venir nuevos casos, en la medida de lo posible, pormedio de una actuación coordinada, integrada y glo-bal debemos conocer una serie de estrategias a la horade enfrentarnos ante el caso de una mujer víctima dela violencia ejercida por su pareja.

En ningún momento estas recomendaciones debenentenderse como medidas o protocolos rígidos (salvo,ya hemos apuntado, que el objetivo de esta Guía esiluminar el camino a seguir, no trazarlo como tal), sinomás bien como unas líneas generales o recomenda-ciones para superar los obstáculos que, tanto del ladodel profesional de la salud como por parte de la pro-pia víctima y acompañantes, se pueden presentar.

Desde el punto de vista práctico pueden ser variaslas circunstancias en las que una mujer maltratadaacuda a un centro o servicio de salud, lo cual va a tenerrepercusión tanto en el diagnóstico de la situacióncomo en la priorización de las medidas a adoptar. Enningún caso está en cuestión la asistencia y atenciónclínica sobre la mujer, que debe prevalecer sobre cual-quier otra consideración: la salud de la mujer (física ypsíquica) es lo más importante, pero la salud, comoapuntábamos al principio, no es sólo la ausencia deuna patología objetiva, ni la actuación clínica finalizacuando se han instaurado las medidas terapéuticasdestinadas al tratamiento del proceso agudo que hallevado a la paciente al centro de salud o al hospital.

En la práctica aparecen una serie de problemasrelacionados con la agresión a las mujeres. En primer


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lugar, en muchas ocasiones la mujer no acude de inme-diato a un Servicio de Urgencias, sino que suele hacer-lo algún tiempo después, refiriendo una sintomatolo-gía vaga e inespecífica en las que las lesiones suelenquedar en un segundo plano por su levedad y por suantigüedad. En esos momentos llaman más la aten-ción los aspectos psicológicos del cuadro, todo lo cualhace que si no se pone en relación con lo descrito, difí-cilmente se identifique como un proceso de violencia.En segundo lugar, sigue predominando la idea de que,aun diagnosticando el síndrome, se trataría más de unproblema social o familiar y que el papel del médicosólo sería tratar las lesiones físicas o la posible ansie-dad o depresión derivada de la situación vivida. Des-tacaremos a continuación otros aspectos relevantesen la actuación clínica según las diferentes fases de laasistencia:

DETECCIÓN, IDENTIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

La detección de lo visible, y más aún de lo invisi-ble, exige un conocimiento de aquello que se tiene queencontrar para identificarlo y separarlo de lo demás.En este sentido podríamos recordar de nuevo la frase deBertillon, «sólo se ve lo que se mira, y sólo se mira loque se tiene en la mente», para entender que si noconocemos cómo se manifiesta la violencia contra lasmujeres, qué tipo de lesiones físicas y psíquicas pro-duce, cómo se comporta una mujer sometida a la situa-ción de violencia y cuáles son las causas que la hacenir a un centro médico, difícilmente podremos relacio-


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nar determinadas manifestaciones y actitudes con laviolencia de género.

La situación es compleja, pues el simple hecho deestar ante unos resultados claramente visibles, peroque no son detectados en un gran porcentaje de casos,ya nos indica que, al margen de las cuestiones socia-les y culturales que influyen, también existe un ciertodesconocimiento de la realidad de la agresión contralas mujeres, tanto en su origen como en sus manifes-taciones.

Cuando la mujer se decide a acudir al médico nosuele ser tras la primera agresión, sino que ya ha habi-do algún episodio anterior que, por las característicascíclicas del síndrome, se ha vuelto a repetir, lo cual impli-ca que las alteraciones psicológicas del síndrome dela mujer maltratada (lesiones psíquicas a largo plazo)se han instaurado en mayor o menor medida. Por otraparte, en la mayoría de las ocasiones que busca la asis-tencia médica, nos encontramos con la tercera fase delciclo, en esa «luna de miel» que tanto contribuye a hun-dir psicológicamente a la mujer, y, por tanto, a cierta dis-tancia del episodio de agresión como consecuenciadel síndrome del paso a la acción retardado.

En estas circunstancias el cuadro vendrá caracte-rizado por su inespecificidad, destacando una serie delesiones en diferente fase evolutiva, más intensas enzonas cubiertas por la ropa, posibilidad de fracturasantiguas (fundamentalmente en la parrilla costal),rotura de tímpano..., todo ello unido a referencias de


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molestias vagas, ocultando el origen traumático o, unavez puesto de manifiesto, explicándolo de forma acci-dental difícilmente compatible con los hallazgos de laexploración. Las alteraciones psicológicas agudas, uni-das a otras de larga evolución, ocuparán un lugar prio-ritario en el cuadro general.

El profesional de la Medicina es el único que tienela posibilidad de ver el cuadro lo suficientemente pró-ximo a la agresión en la mayoría de las ocasiones, ytiene la oportunidad de remitir a la mujer a los servi-cios de psiquiatría o psicología clínica para afrontar elproblema psicológico, por lo que su papel resulta bási-co para orientar de forma correcta las medidas desti-nadas a resolver la situación.

La repercusión práctica inmediata sobre la actitud,conducta y comportamiento de la mujer puede plas-marse en los siguientes hechos:

— Debido al síndrome del paso a la acción retar-dado, la mujer puede acudir a un centro médi-co varios días después de la agresión y mani-festando molestias distintas al resultado de laagresión.

— La disociación cognitiva de la realidad que seproduce como consecuencia de la situación psi-cológica que vive la mujer maltratada, puedehacer que no sea del todo consciente de lo quele está ocurriendo, y que sólo piense que se tra-ta de episodios sin importancia propios de unarelación de pareja.


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— El elevado control interno que suelen mantenercomo asidero a la rutina y como alejamiento dela realidad que viven, puede hacer pensar que lamujer agredida realmente no está tan mal y que,por tanto, si refiere algo relacionado con la vio-lencia es porque se lo está inventando. La reali-dad es, precisamente, lo contrario.

— Las amenazas a que son sometidas y el miedo conel que viven las pueden llevar a la simulación ya la disimulación, con lo cual sus relatos no secorresponden con las verdaderas causas de suslesiones y patologías.

— El síndrome depresivo y la baja autoestima queaparecen como resultado del daño psíquico haceque muestren una actitud pasiva e indiferenteante su situación.

— La dependencia emocional con el agresor laslleva a adoptar una actitud de protección haciael agresor. Si a esta situación le unimos los efec-tos del miedo y las amenazas, comprobaremosque la mayoría de las mujeres no querrán cola-borar en todo aquello que ellas piensen que pue-da tener alguna repercusión negativa sobre supareja.

Es esa actuación complementaria, pero tan nece-saria como la terapéutica, la que puede variar segúnlas circunstancias en relación con dos criterios funda-mentales: el tiempo transcurrido desde la agresión y laactitud de la mujer frente a ese episodio de violencia.


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Las principales situaciones que se pueden presentarserían:

— Agresión reciente, la mujer refiere violencia.— Agresión reciente, la mujer no refiere violencia.— Agresión no reciente, la mujer refiere violencia.— Agresión no reciente, la mujer no refiere vio-

lencia.

Las matizaciones pueden ser muy diversas y lassituaciones presentarse sin una excesiva claridad, perolas referencias a este componente bidimensional (tiem-po respecto a la agresión y actitud de la mujer) resul-ta de gran utilidad a la hora de adoptar las decisionesy de coordinar una respuesta integrada y global.

Desde el punto de vista clínico-sanitario el ele-mento fundamental es el tiempo transcurrido desdela última agresión, puesto que, por una parte, estarárelacionado con una mayor gravedad de las lesionesfísicas y psíquicas y, por otra, habrá más elementosobjetivos para llegar al diagnóstico y establecer todala serie de medidas complementarias derivadas de lasclínicas. Cuando el tiempo transcurrido es mayor, a ladificultad diagnóstica, se suele unir la actitud de lamujer, pues el hecho de no haber acudido con ante-rioridad ya nos debe poner tras la pista de que la cola-boración de la mujer será menor; además, el distan-ciamiento del momento de la agresión nos indica quela forma de abordaje del problema exige una vía menosdirecta para conseguir la participación activa de lamujer.


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Veamos las diferentes situaciones desde el punto devista práctico:

1. Agresión reciente, la mujer refiere violencia

La mujer ha sufrido una agresión en un momentocercano a la visita clínica. Ese tiempo «próximo» podríaser establecido, a modo de referencia, dentro de lasprimeras 72 horas, pues en esos momentos las carac-terísticas de las lesiones físicas y psicológicas de lamujer víctima del ataque y los posibles indicios a tomaren caso de que fuera necesario demostrar la identidado algunas de las circunstancias de los hechos, muestrany conservan ciertas características de utilidad prácti-ca, aunque en ningún caso la referencia de las 72 horas,que como todo límite es artificial, debe verse como unobstáculo o una limitación; se trata, simplemente, deuna referencia.

La actuación clínica debe ir destinada a:

— Tratamiento de las lesiones físicas.

— Tratamiento de las lesiones psíquicas e inicio deltratamiento de las lesiones psicológicas cróni-cas (el denominado síndrome de la mujer mal-tratada) que pudiese padecer.

— La mujer debe ser informada de las consecuen-cias psicológicas de la situación de maltrato,caracterizada por la violencia mantenida y lasagresiones puntuales repetidas, para que de estemodo entienda la actuación que se está llevandoa cabo y participe de manera activa en ella.


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— Poner en conocimiento del equipo de trabajosocial del hospital o centro la existencia del casopara que se lleven a cabo todas las medidassociales y se ponga en contacto con los servi-cios de asistencia jurídica para que asesoren einformen sobre todas aquellas circunstanciasen las que se pueda ver envuelta la mujer.

— Emitir el parte judicial indicando la existenciade la agresión y toda la información necesariapara favorecer la constatación de los hechos yfacilitar la investigación.

La mujer debe ser informada en todos los casos delas medidas a adoptar. Al mostrar una actitud colabo-radora ante el tratamiento y el resto de las medidascomplementarias, tanto las de tipo social como lasjurídicas, no se producirá un conflicto entre la volun-tad de la mujer y las decisiones adoptadas para lacorrecta solución del caso, tanto desde el punto de vis-ta clínico como desde el social.

2. Agresión reciente, la mujer no refiereviolencia

La situación viene caracterizada por la presenciade un cuadro agudo de lesiones físicas y psíquicas, perosin que la mujer refiera su etiología durante la anam-nesis y la exploración clínica. La consecuencia más sig-nificativa es que negará el verdadero origen de laslesiones y tratará de justificarlas mediante un meca-nismo más o menos burdo.


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El grado de falta de colaboración puede variar e irdesde una actitud relativamente neutral, en la que noresponde a las preguntas e intenta evadir la situacióncon un cierto distanciamiento emocional e insisten-cia en otro tipo de temas, hasta la simulación y disi-mulación, bajo las cuales negará, ocultará y dará razo-nes distintas a los hechos y circunstancias clínicaspresentes.

En este caso, al igual que el anterior, predomina lasituación aguda debido a la proximidad de la agresión.Las lesiones psicológicas en estas mujeres estarán espe-cialmente presentes, por lo que la falta de participa-ción vendrá causada, en parte, por esa dependenciaemocional que se establece con el agresor como con-secuencia del maltrato, unida a las amenazas conti-nuas que pesan sobre ella y que cobran aún más vero-similitud ante la realidad de la última agresión. Podríamosentender que en esas circunstancias es relativamentenormal que la mujer reaccione de ese modo, lo cual nosignifica que sea esa la forma que le gustaría enfrentarsea la situación, simplemente es la manera aprendida,casi obligada, que tiene de hacerlo, deformada aún máspor las agresiones que ha venido sufriendo. En estoscasos, cuando se sospeche la situación apuntada, unaorientación sobre las circunstancias que pueden estarinfluyendo sobre la mujer para que mantenga esta acti-tud no participativa pueden ser aclaradas preguntan-do por el tiempo de convivencia en pareja, puesto quecuanto más prolongada sea la situación de maltrato,más acentuadas serán las lesiones psíquicas.


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La conducta clínica debe ir orientada a:

— Tratamiento de las lesiones físicas.

— Tratamiento de las lesiones psicológicas. Resul-ta fundamental, pues será básico para poderiniciar el tratamiento psicológico a largo plazoy para ayudar a la mujer a tomar conciencia dela realidad que está viviendo.

— Los profesionales clínicos que la atiendan o biendesde el equipo de trabajo social se debe infor-mar a la mujer de lo que le ocurre para conse-guir vencer su resistencia y ofrecerle todas lasmedidas sociales y jurídicas para que no se sien-ta sola y abandonada en su suerte, como si fue-ra algo irremediable y de lo que ella también esresponsable.

— Emitir el parte judicial indicando la existenciade las lesiones y la posible comisión de un hechosancionado por la ley. Es muy importante infor-mar a la mujer que se tiene que emitir el partede lesiones, tanto porque lo manda la ley comopor su propio bien, debe insistirse en que no esalgo en contra de la mujer, sino la forma parasolucionar lo ocurrido y, en cierto modo, paraevitar que se vuelva a producir. Muchas veces,aunque tratan de no denunciar los hechos, cuan-do ven que ésta es irremediable pueden cam-biar de actitud y volverse más participativas. Sedebe insistir en la necesidad de aceptar la cola-boración de los servicios sociales y jurídicos que


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se le ofrecen, pues en la situación en la que seencuentra los va a necesitar.

Si las circunstancias del caso indicaran cierta gra-vedad en relación con una situación de riesgo o el esta-do psicológico de la mujer es grave, se podrá optar porla hospitalización al tiempo de comunicar de maneraurgente (telefónica) al Juzgado de Guardia la situa-ción.

3. Agresión no reciente, la mujer refiereviolencia

No es frecuente esta situación, pues respecto a unasituación teórica ideal (agresión reciente, mujer querefiere violencia) el elemento que impide que se mues-tre como tal ideal suele estar relacionado con las cir-cunstancias en que se desarrolla la relación del agre-sor con la mujer, con la percepción de amenaza en casode intentar denunciar en comisaría o guardia civil oexplicar el origen de las lesiones si acude al médico.

Desde el punto de vista clínico, el motivo de la visi-ta será en un porcentaje significativo de casos, en apa-riencia diferente a la situación de maltrato. Y decimosen apariencia, porque gran parte de la sintomatologíavaga e inespecífica que presentan estas mujeres esconsecuencia del maltrato repetido y mantenido, asícomo la percepción que tienen sobre su estado de saludbajo el síndrome depresivo que suelen padecer. Todo ellohace que acudan con cierta frecuencia al médico sin quemanifiesten, ni siquiera sepan ellas mismas, que su


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estado es derivado del maltrato. Los profesionales clí-nicos deben conocer estas manifestaciones y estaratentos a estos casos para barajar, dentro del diagnós-tico diferencial, bien como causa o como concausa, laposibilidad de los malos tratos.

La mujer no hará una referencia directa a la vio-lencia, pues no cree que lo que le ocurre sea conse-cuencia de las agresiones que recibe, probablemente,incluso, «normalizada» como algo propio de las rela-ciones de pareja debido a los factores sociales y cul-turales que favorecen esa interpretación. Ante estasituación, el profesional de la Medicina debe dirigir suscuestiones, al principio de forma más indirecta, para irpoco a poco entrando en una comunicación más direc-ta, hacia la revelación del maltrato.

Cuando haya concluido y se haya alcanzado el diag-nóstico, el médico o la médico que la hayan atendidodeben informar sobre todos los detalles y característi-cas de las consecuencias clínicas del maltrato y poner-la en contacto con los servicios de psiquiatría o psico-logía clínica para iniciar el tratamiento psicológico.

Respecto al parte judicial, hay que hacerlo, pero eneste caso la urgencia dada por la evidencia de las lesio-nes físicas y psíquicas recientes no es tanta, puestoque las físicas no estarán presentes o lo harán en unafase muy evolucionada, y las psíquicas lo harán comoalteraciones crónicas. Desde el punto de vista prácti-co, resulta más eficaz recuperar a la mujer y ponerlaen contacto con los servicios sociales sanitarios para que,


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tras la información apropiada y el asesoramiento jurí-dico y técnico, se presente el parte judicial, en muchoscasos acompañado de un informe multidisciplinar,explicando la situación de la mujer y por qué se haactuado de esa manera. De este modo, mantendre-mos la colaboración de la mujer, y, lo que es más impor-tante, el hecho de enfrentarse a su situación tendrámás sentido al saber por qué lo hace y tendrá tambiénmás garantías de éxito al establecerse de forma para-lela a la denuncia las medidas oportunas para prote-ger a la mujer, si este hecho fuera necesario.

4. Agresión no reciente, la mujer no refiereviolencia

La actitud no participativa tras la agresión a la mujerhay que considerarla como patológica, por utilizar unaterminología clínica; es decir, algo desviado de la nor-malidad, que puede ser entendido cuando conocemoslas circunstancias y los factores que influyen en este tipode violencia, pero que no puede ser compartido niamparado, pues de hacerlo significaría que estamoscontribuyendo a la normalización de algo tan anor-mal como la violencia, máxime si se produce en el senode las relaciones caracterizadas por lo contrario, porel amor y la afectividad. Nadie acepta la violencia, ninadie permite que estas agresiones se repitan una yotra vez; ante estos casos todo el mundo denunciaría,la mujer también, pero cuando la violencia se produ-ce en el seno de las relaciones de pareja, se acepta pormedio de la justificación y de la contextualización y


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tiende a normalizarse. Esta situación ya nos indica quese trata de algo anormal.

El hecho de que en una sociedad androcéntrica sehaya aceptado el maltrato como algo que puede ocu-rrir en las relaciones entre hombres y mujeres, no quie-re decir que no nos enfrentemos a él para evitar que lasmujeres sigan sufriendo un daño físico y psicológicocada vez mayor, para impedir que los hijos e hijas sufranlas consecuencias en forma de lesiones psicológicas yalteraciones conductuales simplemente por ser testi-gos de esta violencia, mucho más si la sufren de mane-ra directa, y que toda la sociedad reciba las conse-cuencias negativas del imperio de la violencia en lasrelaciones de pareja.

En este caso (agresión no reciente, actitud no par-ticipativa) nos encontraremos con dos obstáculos: poruna parte, la dificultad de obtener una conclusión diag-nóstica sobre la existencia pasada de agresiones múl-tiples derivadas del maltrato, y, por otra, la ausencia dereferencias explícitas de la mujer, que repercutirán enel proceso para llegar al diagnóstico y en las medidasa adoptar, tanto las referentes al tratamiento de laslesiones físicas y psíquicas como en lo referente a lasmedidas de tipo social, incluyendo la comunicación ala autoridad judicial de un posible caso de agresión.

Nada se puede hacer en contra de la voluntad dela paciente en lo que se refiere a su persona; por eso,el objetivo fundamental es no provocar el rechazo dela mujer, para lo cual debemos, como en tantas otras


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ocasiones, seguir la estrategia más oportuna para con-seguir el mayor beneficio social, que pasa por el mayorbeneficio también de la mujer. La manera de aproxi-marse a esa realidad ocultada es por medio de las pre-guntas indirectas que hagan referencia a la situaciónde los malos tratos, y así, poco a poco, ir logrando supe-rar barreras y miedos que impiden a la mujer enfren-tarse a su situación y a las consecuencias de las agre-siones que la caracterizan.

Ante la dificultad diagnóstica y el rechazo de lamujer a reconocer la situación de violencia manteni-da, debe prevalecer aún más la salud de la paciente,pues cualquier paso en falso en este sentido no garan-tizará la adecuada solución judicial tras una posibledenuncia, pues tendríamos la negativa de la mujer y laausencia de lesiones que justificaran las agresiones, ysí podríamos perder la posibilidad de recuperar a lamujer en el plano psicológico y clínico. Si se logra estesegundo objetivo, sí podríamos vencer su resistencia yhacer desaparecer sus reticencias y, de este modo, abor-dar el proceso con el reconocimiento de la violencia ycon un participación activa, por su parte, durante todoel proceso.

La coordinación de todos los profesionales esfundamental, pues el más mínimo error, como hemosapuntado, nos puede hacer retroceder todo lo anda-do y, a diferencia de otros casos y situaciones, en laagresión a la mujer no se hará para volver a iniciar lamarcha, sino que, y ahí es donde reside la gravedad,se retrocederá para no volver a iniciar el camino, pues


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los miedos, las dudas y la desconfianza se verán aumen-tados, y el problema social e individual ante esta situa-ción se verá agravado. Lo más importante es «no per-der» a la mujer, con lo cual ante la sospecha del maltratoy la imposibilidad de resolverlo en esa primera visita, loque debemos hacer es anotar en la historia clínica estedato y comunicarlo a los diferentes profesionales delequipo multidisciplinar para hacer un seguimiento enlas próximas visitas, y de esta manera conseguir unaaproximación progresiva y paulatina que nos permitair recuperando a la mujer e ir conociendo algunascaracterísticas objetivas del maltrato, para que, bienpor la colaboración de la mujer o bien por los elementosobjetivos, podamos emitir el parte judicial y resolverel problema social al mismo tiempo que lo hacemosel individual.

Al prevalecer una concepción de salud, podremosconseguir transformar la situación de «agresión noreciente y no participativa» a cualquiera de las otrassituaciones, desde la más optimista de «colaboración»incluso ante hechos no recientes, hasta una situaciónde participación ante una nueva agresión. En cual-quier caso, lo que sí habremos conseguido es recupe-rar a la mujer en el plano clínico (físico y psíquico) yponerla en un mejor estado para afrontar su situacióny cualquier posible nuevo maltrato. Será más graveperder a la mujer para siempre si introducimos en ellala desconfianza, que perder una agresión ocurridatiempo atrás, sin perjuicio de que pongamos en mar-cha todos los sistemas de alarma para evitar que se


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produzca una nueva agresión y, sobre todo, que con-tinúe la situación de violencia mantenida.

La historia clínica y la consideración de la violenciade género como una causa a considerar en el diag-nóstico diferencial, se convierten en elementos clavesde la asistencia médica frente a la violencia sobre lasmujeres.

PRONÓSTICO

La evolución clínica del cuadro generalmente essatisfactoria en el terreno físico; no así en el psíquico.Esta situación, unida a las características cíclicas delsíndrome, hacen que el pronóstico clínico general ysocial no sea favorable; de ahí la trascendencia de laintervención médica para iniciar el tratamiento y lasmedidas preventivas, lo cual exige la participación delas Unidades de Salud Mental y otros centros de tiposocial, fundamentalmente los Centros de la Mujer.

Con independencia de la evolución seguida por lamayoría de los casos, existen otros, cada vez más fre-cuentes, en los que la espiral de violencia gira comoun auténtico tornado, llevando a lesiones de extremagravedad e, incluso, al homicidio en un período detiempo breve. Esta posibilidad ha de tenerse en cuen-ta para llegar a identificarla en la medida de lo posible,para orientar el tratamiento y para adoptar las medi-das oportunas sobre la víctima y sobre el agresor. Enningún caso deben minimizarse los hechos por la leve-dad de las lesiones físicas.


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Ante la sospecha hay que actuar con carácter deurgencia para evitar el riesgo, lo cual pasa por poner enconocimiento del Juzgado de Guardia la posibilidadde la agresión.

TRATAMIENTO

Al margen de los aspectos puramente clínicos en eltratamiento de las lesiones, es importante centrar loscasos en el contexto apropiado. Así, aunque en la mayo-ría de los casos el cuadro lesional de la mujer no seráuna indicación suficiente para la hospitalización de lavíctima, podría ser importante actuar en este sentidocon vistas a romper el círculo de violencia que va a lle-var a la mujer a una nueva agresión, que, además, pue-de verse precipitada por el simple hecho de haber acu-dido al médico, aunque no es una situación frecuente.

En este sentido es conveniente iniciar lo antes posi-ble el tratamiento psicológico clínico y social, tratan-do de aconsejar a la mujer la adopción de medidas pormedio del Centro de la Mujer o por los trabajadoressociales del hospital.


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El parte judicial y las cuestionesmédico-legales

Si la violencia es un problema de salud pública, larespuesta no puede limitarse a la actuación clínicaindividual, del mismo modo que la actuación médicaante una enfermedad infecto-contagiosa no se limi-ta a la prescripción de un tratamiento farmacológicoantiinfeccioso, y se dan otro tipo de recomendacionessobre aspectos relacionados con su vida pública y pri-vada, al tiempo de mandar el correspondiente comu-nicado de Enfermedad de Declaración Obligatoria. Laasistencia a la víctima de la violencia también conlle-va las recomendaciones que eviten la exposición aldaño y la «declaración obligatoria» por medio del par-te judicial, para que desde las diferentes institucionesse pueda abordar el problema en su vertiente social.

Las ramas social e individual que parten del tron-co común de la Medicina no crecen de manera diver-gente, distanciándose cada vez más de los objetivoscomunes que la Medicina mantiene con los enfermosy con la sociedad; es más, son muchas las relacionesque los brotes establecen entre ambas ramas, creciendoel árbol, pero de manera armónica e integrada, no sóloen altura, sino también en frondosidad.

De este modo, tanto desde la actuación clínicacomo desde la individual, se toman decisiones y medi-das orientadas a las posibles consecuencias sobre la

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sociedad, por ejemplo, con la declaración obligatoriade enfermedades, como desde la Medicina social seadoptan decisiones a aplicar sobre personas concre-tas y particulares, como ocurre cuando se procede auna vacunación o se adoptan determinadas medidasen el ambiente laboral.

La violencia es un problema de salud pública cuyaconsecuencia más importante no es la sensación opercepción de inseguridad ciudadana, que lo es, sinolos efectos sobre la persona víctima directa de los ata-ques físicos o psíquicos, los efectos sobre las víctimassecundarias (hijos, familiares y personas cercanas a laagredida) y, en tercer lugar, de forma más indirecta ymás distante en el tiempo, las consecuencias sobre elconjunto de la sociedad. La Medicina y el resto de lasdisciplinas relacionadas con la salud (individual y públi-ca) tienen un papel fundamental en la resolución delos problemas derivados de la violencia, pues el efec-to es doble: por una parte, la adecuada solución y larestauración del estado de salud previo a la agresiónpor medio de una actuación global, integrada y coor-dinada y, por otra, contribuir a la prevención a tra-vés de la correcta intervención de las instituciones yde la persona que ha sufrido la agresión, pues habrátomado conciencia de su situación y del significado delos hechos participando de forma más activa en elproceso.

Vemos, pues, que, aunque las consecuencias sobrela salud son las más importantes, no son las únicas, yque mientras que no se resuelvan todas las conse-


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cuencias que los casos de violencia conllevan, no sepodrán resolver del todo los casos de violencia y, por tan-to, sus efectos, de una forma u otra, perdurarán entrenosotros.

Si la consecuencia fundamental es la ruptura delestado de salud, la siguiente es la quiebra de la nor-ma; el atentar contra una ley implica la necesidad deactuar, desde el punto de vista jurídico y legal, pararesolver las importantes cuestiones que surgen. Para elloresulta fundamental la adecuada actuación clínica.Debemos ser conscientes de que estamos ante un pro-blema de salud con repercusiones jurídicas, no anteuna cuestión jurídica con consecuencias clínicas, puesdependiendo de donde situemos el centro de grave-dad, veremos que la actuación se desplaza hacia unou otro lado.

Si planteamos la situación como un hecho funda-mentalmente legal (esquema 1), nos encontramos quelos objetivos fundamentales serán la resolución de lascuestiones jurídicas, que ante un caso de agresión fun-damentalmente estarán relacionadas con el DerechoPenal y con el Derecho Civil. En el primero de ellos inte-resa imponer una sanción penal que fundamental-mente busca la condena del agresor, ante lo cual lavíctima (la mujer) quedará situada en un lugar secun-dario para ser reparada por el daño sufrido. Es en estascircunstancias cuando el Derecho se interesa por elresultado de la agresión, por las lesiones sufridas quehan de ser valoradas para establecer una reparación yuna condena proporcional a las mismas. Con esta pers-

El parte judicial y las cuestiones médico-legales

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pectiva eminentemente jurídica, las cuestiones rela-cionadas con la salud generalmente van destinadas altratamiento de las lesiones agudas producidas por laagresión, sin que se perciba el problema de salud comouna entidad diferente al caso judicial. Ello conduce auna inadecuada resolución de los problemas de saludy del resto de las cuestiones de tipo psicológico, socialy rehabilitador que afectan a la mujer, pues se piensaque la respuesta adecuada y la solución del caso seproduce con la condena del agresor y la posible indem-nización a la mujer.

Por el contrario, si se presentan los hechos comoun problema de salud (esquema 2), comprobamos quela actuación sanitaria va dirigida tanto a las cuestio-


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TratamientoPENAL

Medidas familiares:— Guardia y custodia— Domicilio…

AGRESOR

Demostrarautoría

Sanción penal

LEGAL

CIVIL

VÍCTIMA

SALUD

Valoraciónmédico-forense

Partejudicial

Reparar daño(Indemnización)

Esquema 1. Consecuencias de la consideraciónde la violencia de género como un problema

fundamentalmente legal


nes individuales, como a las sociales, las primeras alcan-zando como objetivo prioritario el diagnóstico y el tra-tamiento de las alteraciones que presenta, lo cual supo-ne un abordaje terapéutico agudo y a largo plazo, tantode los problemas físicos como psíquicos; y las segun-das, dirigiendo la atención y asistencia de manera mul-tidisciplinar y coordinada a todos los elementos quenecesitan ser solucionados y emitiendo el parte judi-cial para que también se resuelvan las cuestiones jurí-dicas, contribuyendo de este modo al descubrimientode casos ocultos.


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Tratamiento:— Físico y psicológico— Corto y largo plazo

Contribuye a descubrircasos ocultos

SALUD

INDIVIDUAL SOCIAL

PARTE JUDICIAL

Medidas judiciales

Civiles

Penales

Clínico Social Judicial

TratamientoCOORDINADO

Diagnóstico

Esquema 2. Consecuencias de la consideraciónde la violencia de género como un problema

fundamentalmente de salud


Para abarcar de manera global e integral el caso deviolencia sobre la mujer es necesario que, al margendel correcto tratamiento de las lesiones físicas y psí-quicas, pongamos en conocimiento de la autoridadjudicial la posible existencia de un delito, pues es laúnica forma de que las cuestiones diferentes a las clí-nicas puedan ser resueltas. Y para ello se debe cum-plimentar el parte judicial.

Se trata de una obligación que surge de un impe-rativo legal, luego al margen de la obligación moralque debe situar a la persona que atiende a la mujeragredida en la situación que conlleve el apoyo pararesolver una situación en la que se ha producido undelito y, por tanto, colaborar para que se establezca lajusticia, máxime cuando sabemos que no se trata de unhecho aislado, sino que lo habitual es que se adoptecomo estrategia para conseguir el control y el some-timiento de la mujer. En estas circunstancias existe,como decimos, una obligación que emana de la ley, ysu incumplimiento se traduce en una infracción mere-cedora de sanción.

Los preceptos legales de los que se deriva la obli-gatoriedad de poner en conocimiento de la autoridadjudicial el posible hecho delictivo son el artículo 262de la Ley de Enjuiciamiento Criminal (LECrim) y el ar-tículo 355 de la misma ley. El primero de ellos (art. 262LECrim) concretamente dice:

«Los que por razón de sus cargos, profesiones u ofi-cios tuvieren noticia de algún delito público, estarán


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obligados a denunciarlo inmediatamente al Ministe-rio Fiscal, al tribunal competente, al juez de instruc-ción y, en su defecto, al municipal o al funcionario depolicía más próximo al sitio, si se tratase de un delitoflagrante».

Más adelante, en su párrafo tercero, hace unareferencia específica a los profesionales sanitarios,y recoge «si la omisión en dar parte fuese un profe-sor en Medicina, Cirugía o Farmacia y tuvieren re-lación con el ejercicio de sus actividades profesio-nales [...]», presentando esta situación como de mayorgravedad.

En el segundo de los artículos referidos especificaaún más los hechos y la participación de los profesio-nales de la salud. Así, en el artículo 355 de la LECrimse establece:

«Si el hecho criminal que motive la formación de unacausa cualquiera consistiese en lesiones, los médicos queasistieran al herido estarán obligados a dar parte desu estado y adelantos en los períodos que se les seña-len [...]».

Desde el punto de vista práctico, conviene insistiren algunas cuestiones que pueden inducir a error, sobretodo al tomar estos dos artículos de manera aisladadel articulado completo de la Ley de EnjuiciamientoCriminal. Se trata de una ley de 1882 y en la redaccióndel texto las referencias a los profesionales vienen mati-zadas por las circunstancias de finales del siglo XIX, portanto, no hay que hacer una lectura literal y sí captar


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el sentido amplio del artículo 262. Veamos algunos delos puntos de mayor interés práctico:

— Cuando se refiere «al que por razón de sus car-gos, profesiones u oficios» indica que es unaobligación de cualquier profesional, sea éste dela Medicina, de enfermería, trabajo social, psi-cología o cualquier otro.

— La obligación es de poner en conocimiento de laautoridad judicial el resultado de una situaciónen la que se puede haber producido un delito ouna falta de lesiones, no de hacer una denun-cia, que se refiere a unos hechos, personas y cir-cunstancias particulares. El profesional que atien-de a la víctima de la agresión, lo único que hacees comunicar las circunstancias que su trabajo leha revelado, pero no denuncia unos hechos con-cretos ocurridos en unas determinadas circuns-tancias y protagonizados por unas personas es-pecíficas.

— Tampoco tiene por qué poner en conocimien-to de la autoridad judicial la existencia de undelito sin lugar a dudas; es decir, no ha de estaren el convencimiento pleno de que lo que haocurrido es un delito o una falta recogidos enel Código Penal para que sea entonces cuandoemita el parte judicial. El sentido que guarda laley es que ante el conocimiento de un posiblehecho delictivo, éste sea puesto en conocimientode quien puede investigar lo ocurrido, tanto


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desde el punto de vista del resultado por mediode la investigación médico-forense de las lesio-nes, como desde la averiguación de lo ocurridoa través de las declaraciones de los implicadosy de la investigación policial.

En alguna ocasión se comenta, por parte de losprofesionales sanitarios, que ellos no son poli-cías para investigar y saber lo que ha ocurrido,y amparándose en esa actitud no emiten el par-te judicial, pensando que lo único que puedenhacer es empeorar la situación. Bien, pues pre-cisamente por esas circunstancias es por lo quedeben comunicar los hechos, porque puede serque estemos ante un delito de lesiones y éstedebe ser investigado para aclarar lo ocurridopor quien tiene la obligación y los medios parahacerlo. La actitud pasiva no es equivalente auna imparcialidad, sino todo lo contrario, es unaparcialidad y una toma de posición por omisiónen favor del agresor que, de haberse producidola agresión, se verá impune y amparado por laactuación del propio sistema. Si se emite el par-te judicial, se podrá aclarar lo ocurrido, y de estamanera ayudar a romper el ciclo de violencia ytodos los efectos psicológicos que el manteni-miento de esta situación conlleva.

En el peor de los casos, lo que puede suceder esque la mujer presente una serie de lesiones deri-vadas de un hecho accidental, y al mandar elparte de lesiones al juzgado ante la posibilidad


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de que sean consecuencia de un delito, ella y supareja tengan que ir a declarar y explicar lo ocu-rrido, todo lo cual, efectivamente, puede cau-sar una incomodidad, cierto trastorno e, incluso,una situación desagradable por ser considera-do el hombre como un posible agresor de la mujer.Debemos entender, si así ocurre, que este tipode situaciones incómodas pueden evitar muchasnuevas agresiones a quien sí las sufre, victimi-zaciones de mujeres, niños y niñas y tambiénmuertes. Deben, por tanto, ser aceptadas con nor-malidad.

Respecto a la sospecha de la agresión, ésta debeser una duda racional; es decir, con una basecientífica, argumentada y sometida a la críticade la razón; es cierto que no se puede, ni dehecho se trata de judicializar la actuación médi-ca, y dentro de ella a determinadas especiali-dades como la Medicina de Urgencias, la Trau-matología o la Psiquiatría, por ser las queestudian las lesiones físicas y psíquicas. Por eso,ante esta situación no se debe adoptar una acti-tud pasiva, sino que se tiene que profundizarestudiando la situación de la mujer y las con-secuencias objetivas para hacer el diagnósticocorrecto y adoptar las medidas terapéuticascorrespondientes. Pero si la situación no llega aalcanzar la entidad de la duda y se queda enuna mera sospecha o en una posibilidad, enton-ces debe continuar la asistencia sobre la salud y


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la recuperación de la mujer, por lo que no debe-mos perder su confianza por medio de un par-te judicial que de poco servirá en estas circuns-tancias (ausencia de datos objetivos y negaciónde la posible agresión por la mujer), y sí conti-nuar trabajando con ella, pues tiempo habrámás adelante para que la mujer o el equipo clí-nico puedan comunicar al Juzgado de Guardialos hechos basándose en datos concretos. Enesos casos lo que hay que hacer es incluir en lahistoria clínica la sospecha diagnóstica parahacer un seguimiento multidisciplinar y conse-guir la adecuada resolución de las cuestionesclínicas, sociales y jurídicas cuando la situaciónlo permita y aconseje.

— Otro tipo de argumentos que también se sue-len dar para no emitir el parte judicial es que,si se hace, el agresor puede enfurecerse y tomarrepresalias más graves sobre la mujer. La reali-dad muestra lo contrario; este tipo de reaccio-nes no suele ocurrir, más bien sucede lo opues-to, ante la realidad de las consecuencias dela agresión cometida y siendo consciente de laactuación policial y judicial, el hombre sueleadoptar una actitud pacífica. No estamoshablando de un loco o desalmado que actúade manera violenta sobre la mujer para disfru-te personal, sino de una persona conscienteque recurre a la violencia para obtener y man-tener una posición de privilegio y superioridad


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en la relación, sabe, por tanto, lo que hace ypor qué lo hace, y para ello se basa, precisa-mente, en la impunidad de sus acciones. Cuan-do ve esa impunidad amenazada no sueleaumentar la violencia, sino todo lo contrario,pues de repente se presentan ante él todas lasconsecuencias negativas que desde el puntode vista social su conducta conlleva.

Por otra parte, la actuación clínica debe estarlo suficientemente coordinada para que otrosprofesionales e instituciones salvaguarden yprotejan a la víctima y sus intereses en todosaquellos casos en que sea necesario dicha pro-tección para evitar nuevas agresiones. El hechode pensar que esto puede ocurrir y que es mejorno comunicar la agresión cometida, lo que real-mente significa es que el profesional tiene rela-tivamente claro que la agresión ha existido yque la denuncia puede violentar al agresor, lue-go no existe duda o ésta está más en relacióncon las consecuencias del parte judicial que conla realidad de la agresión, y en estas circuns-tancias no se puede inhibir, sino que debe poneren conocimiento de la autoridad judicial la posi-ble comisión del delito para que se establezcantodas las medidas necesarias. No es una cues-tión de sensibilidad o solidaridad con las muje-res víctimas de malos tratos, es un tema de res-ponsabilidad y profesionalidad, de actuar tal ycomo la sociedad espera que se responda des-


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de el punto de vista profesional, tanto bajo unimperativo moral, como ciudadanos, como legalpor las normas que regulan el ejercicio de laprofesión.

En otras ocasiones, las dudas que le plantean almédico a la hora de emitir el parte judicial ante uncaso de maltrato pueden estar en relación con el secre-to médico y al hecho de no denunciar por la dificul-tad diagnóstica y por el compromiso personal queimplica una denuncia de este tipo.

En relación con la posible revelación del secretoprofesional, debemos tener en cuenta que tiene la obli-gación de poner en conocimiento de la autoridad judi-cial el presunto hecho delictivo del que tenga cono-cimiento. Por otra parte, las tendencias internacionalesvan en el sentido de que se debe guardar el secretoprofesional en cuanto se refiere al enfermo, pero noal delincuente, ya que, de lo contrario, permitiría la con-tinuidad de los malos tratos.

Tampoco debe escudarse en una dificultad diag-nóstica para no denunciar, quizá más preocupado porel compromiso personal derivado de la misma, ya que,como hemos indicado, ante un caso de este tipo lasimple sospecha razonable justificaría el inicio de unainvestigación judicial en la cual el peso de los aspectosmédicos recaería sobre el médico forense. Además,como afirmaron Reinhart y Elmer con relación al mal-trato infantil, «la denuncia no es el fin, sino el medio pararestaurar el equilibrio familiar».


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Todo ello resulta paradójico si lo comparamos conel maltrato del niño, en el que no existe una polémicaen relación con la conveniencia o no de denunciar loscasos conocidos o sospechados. Quizá sea debido a lasituación de indefensión, desprotección y dependen-cia del agresor que tiene el niño, cuando el hecho ensí, la denuncia, tiene el mismo significado en lo refe-rente al secreto médico o la dificultad diagnóstica. Porotra parte, la mujer se encuentra en la misma situa-ción de indefensión, desprotección y dependencia,necesitando el mismo tipo de ayuda, una ayuda queen muchas ocasiones es buscada y pedida en silenciopor medio del médico, ya que ella está totalmente inca-pacitada para tomar esa iniciativa.

Debemos insistir en que las estadísticas maneja-das, las consecuencias de este problema, así como elconocimiento de que, a pesar de ser una mínima par-te del mismo, sólo en un pequeño porcentaje de estoscasos se logra actuar, nos indican que se trata de unproblema grave y que no debemos buscar salidas regla-mentarias o administrativas para esquivar el tema, sinoque debemos de asumir la responsabilidad que cadapieza juega en el engranaje social. El médico tiene unpapel insustituible en un doble sentido:

1. Con relación al tema de las lesiones, es necesa-rio conocer sus características, a pesar y preci-samente de su levedad, para identificarlas comoparte del síndrome de maltrato a la mujer jun-to con las alteraciones psicológicas gracias a sunaturaleza, tipología, localización y diferente


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data. De este modo, al igual que está ocurrien-do con el maltrato infantil, podremos descubrirlos casos y ponerlos en manos de la autoridadjudicial para resolver el problema social y jurídicoque conlleva el clínico.

2. En segundo lugar, debemos romper con los mitosy prejuicios en cuanto a considerarlo sólo comoun problema privado, familiar o social. El médi-co no debe prejuzgar ni valorar las consecuen-cias legales de una posible denuncia, tampocodebe confundir su actuación y limitarla a lo obje-tivamente clínico. Al igual que en el caso de unaenfermedad infecto-contagiosa trata de rom-per con la cadena de transmisión, en este casodebe actuar para romper el ciclo de violenciaque, además, sabemos que irá creciendo enintensidad. Sólo él y el personal sanitario van aser capaces de identificar el cuadro del síndro-me del maltrato en muchos casos, sólo él va aposibilitar que se inicien los mecanismos paraevitar nuevas agresiones, y quizá sea él la úni-ca persona a la que la mujer maltratada puedeacudir en busca de ayuda «sin pedirla» de mane-ra explícita, confiando que sea el médico quiensaque a relucir una situación que ella es inca-paz por falta de decisión y por miedo a las ame-nazas y posibles represalias.

La fórmula para ir acabando con el maltrato a lamujer consta de tres elementos fundamentales: so-lucionar adecuadamente los hechos denunciados


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(5-10% del total), evitar que se produzcan nuevoscasos y desenmascarar ese 90-95% de casos que nollegan a denunciarse, a pesar de que la mayoría de ellospasan por las consultas médicas. El factor común mássignificativo en esta ecuación es el papel del profe-sional de la Medicina clínica, de ahí la trascendenciade que conozca las características que permitan iden-tificar y diagnosticar los casos del síndrome de mal-trato a la mujer.


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Hacia la atención integral frentea la violencia sobre las mujeres:

prevención y protocolos decoordinación

En los puntos anteriores hemos visto cómo la agre-sión a las mujeres es fundamentalmente un problemade salud con repercusiones jurídicas y sociales, y que,en consecuencia, debemos tratar de dirigir nuestrosesfuerzos a solventar las diferentes cuestiones que sepresenten, pero, ante todo y antes de nada, la salud dela mujer.

La actuación sobre la salud física y psíquica debeir dirigida a la recuperación completa de la mujer, nosólo a la asistencia de urgencia, así como de todasaquellas facetas en las que la violencia ha tenido reper-cusión, bien por haberlas afectado o bien por no poderhaber sido desarrolladas al haber estado sometida ycontrolada por la situación de violencia.

Todo ello supone que sea necesaria una actua-ción multidisciplinar, en cuanto a los profesionalesque han de intervenir, y continuada en el tiempo,tanto en los aspectos específicos que requieran unaasistencia que se prolongue a lo largo de las sema-nas o meses, como para poder abordar en los dife-rentes campos afectados que, obviamente, no podránser tratados de manera simultánea desde el primermomento.

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La única forma de conseguir la recuperación com-pleta de la mujer es por medio de una actuación glo-bal e integral llevada a cabo de forma coordinada, lo cualexige establecer protocolos para que en cada una de lasdisciplinas se realice esa asistencia completa y al mis-mo tiempo se haga en coordinación con el resto de losprofesionales. De esta manera se conseguirá el objeti-vo pretendido, sin que ello suponga una victimizacióno el rechazo de la mujer, reacción que puede aparecercomo consecuencia de la descoordinación y de la sen-sación de falta de eficacia.

En ocasiones, no es que las ramas no dejen ver elbosque, es que se introducen en los ojos y no dejanver nada o todo aparece borroso. Es por eso que novamos a tratar de aumentar el número de ramas nila frondosidad del árbol con un nuevo protocolo. Enla mayoría de las Comunidades Autónomas se hanestablecido protocolos multidisciplinares para laatención y asistencia de las víctimas del maltrato, y,por tanto, son esos protocolos los que deben ser uti-lizados, puesto que serán el lenguaje común que,con independencia del profesional que atienda a lamujer y del centro donde acuda o sea trasladada,puedan comunicar a las diferentes institucionesimplicadas en la resolución de estos casos. La futu-ra Ley Orgánica Integral contra la Violencia de Géne-ro permitirá el desarrollo de nuevos protocolos quenos indiquen el camino a seguir, pero previamentetendremos la luz que esta Guía intenta poner al alcan-ce de los profesionales.


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Lo que sí resulta de interés y conviene insistir enello es que los protocolos no deben ser consideradoscomo algo que simplemente se debe cumplimentar,sino como una parte importante del proceso (no aca-ba ahí) con la que se debe cumplir profesionalmente.Es por eso que hay que conocerlos y haberlos estu-diado o analizado antes de que surja el caso. Como enotras muchas facetas de la asistencia sanitaria, debe-mos estar preparados para actuar, no esperar que lle-gue el caso para ponernos a buscar y a cumplimentarde manera irreflexiva y casi automática las diferentespreguntas que nos pide el cuestionario.

El análisis previo nos permitirá conocer y ordenarla entrevista clínica y la exploración física y psicológi-ca, integrándola dentro de la asistencia sanitaria, asícomo destacar aquellas partes del protocolo que nosean propiamente sanitarias o que perteneciendo alcampo de la salud pueden ser cumplimentadas porotros profesionales sanitarios. De este modo, cada unode los profesionales se sentirá identificado con el tra-bajo a desarrollar y no se producirá un rechazo al pen-sar, como ocurre en la actualidad en algunos casos,que no es competencia profesional suya el atender adeterminadas partes del protocolo. En cualquier caso,quien asista a la mujer víctima de la agresión debeentender que parte del protocolo va dirigido a la reso-lución de las cuestiones y problemas derivados de lade las consecuencias sociales y jurídicas de la agresión,y que muchos de esos datos están relacionados conlos aspectos médico-legales de la Medicina, estando,

Hacia la atención integral frente a la violencia sobrelas mujeres: prevención y protocolos de coordinación

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por tanto, relacionados con la intervención médico-sanitaria.

Esta perspectiva global permitirá coordinar lasmedidas para conseguir la verdadera solución de laviolencia sobre las mujeres, que sólo pasa por su pre-vención, pues de lo contrario cualquier actuación serápaliativa y destinada a restaurar una situación anó-mala, pero nunca evitará el daño causado durante laexposición a la violencia. La única solución es la pre-vención, en el sentido de actuar antes de que se pro-duzca la violencia con un doble fin, evitar que lleguea ocurrir y, si se ha producido una agresión, evitar larepetición y algunas de sus manifestaciones. Estos doselementos conceptuales de la prevención nos aproxi-man de manera realista al problema de la violencia degénero en toda su dimensión, y permite afrontar unplanteamiento que ya habíamos expuesto en otrasocasiones, buscar la prevención y la evitación.

Por un lado, se ha de proceder con medidas gene-rales que actúan sobre toda la población para conseguirla prevención, que no ocurran los casos, y, por otro, unavez que hayan sucedido llevar a cabo actuaciones sobrelas personas implicadas para que no llegue a ocurriruna nueva agresión ni muchas de las situaciones que sepresentan a raíz de la denuncia y que también puedenser traumáticas. Es la filosofía que se deriva de una con-cepción global del problema y de una actuación inte-gral en la que la prevención se convierte en una piezaclave. Una prevención que, basada en el concepto tra-dicional de primaria, secundaria y terciaria, según don-


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de dirija su atención, vamos a modificar siguiendo aGordon, para hablar de intervención universal, selec-tiva e individual, pues recoge de manera más clara eldestino de las medidas y la filosofía de la actuación.

La intervención universal irá dirigida a la sociedaden general, y en ella se incluirán una serie de actua-ciones muy generales e inespecíficas en cuanto a lapoblación diana, como pueden ser las campañas infor-mativas, las políticas de sensibilización, el cuestiona-miento de los valores androcéntricos tradicionales, ladesestructuración de mitos que se mantienen mutua-mente junto a políticas concretas que busquen los mis-mos objetivos de manera específica, y en este sentidotenemos políticas educativas que evitan la desigualdady que fomenten los valores de la igualdad reforzandolos valores que la sustentan, educación crítica y refle-xiva para posicionarse ante la actitud violenta en gene-ral y en particular frente a la que se ejerce sobre lasmujeres, no sólo por medio de agresiones, sino tam-bién por todas aquellas situaciones de rechazo quehabitualmente se producen en los colegios. Otras medi-das pueden ir dirigidas al tratamiento informativo dedeterminadas noticias en los medios de comunicacióno a la utilización de la imagen y el concepto de mujeren la publicidad. En definitiva, todas aquellas medidasque, actuando sobre el conjunto de la población, pue-den contribuir a romper el cortocircuito que se pro-duce a la hora de interpretar determinados aconteci-mientos, noticias o imágenes que han venido sirviendopara mantener la situación tradicional.


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La intervención selectiva se aproxima más a lassituaciones de riesgo, no tanto por estar inmersas enla tormenta de la violencia, sino por vivir en los már-genes de un río que cuando llueve siempre se desbor-da. Las medidas van dirigidas de manera más concre-ta a abordar las situaciones que, bajo el criteriotradicional de las relaciones de pareja y los roles dehombre y mujer, pueden resultar anegadas por la vio-lencia. No tendrían por qué existir, pero existen, y, enconsecuencia, no podemos ignorarlas, pues de lo con-trario muchas de ellas terminarán sumidas en la vio-lencia.

Finalmente, la intervención individual se centraráen situaciones y personas específicas que necesiten demedidas para evitar entrar en el torrente multiplicadorde las agresiones, o habiendo sido arrastradas por él,actuar para ponerlas a salvo y a buen recaudo, de mane-ra que no vuelva a precipitarse en sus aguas.

Ninguna de ellas será eficaz si no actúan las tresde manera simultánea; es algo en lo que los estudiosy los autores insisten cada vez más, para que las medi-das de prevención sean exitosas han de dirigirse al mis-mo tiempo hacia la intervención universal, la selecti-va y la individual; de lo contrario sólo se conseguiráque en algunos casos se eviten ciertas manifestacio-nes, pero nada que vaya más allá de esas respuestasparticulares. Si se insiste mucho en la intervención uni-versal, pero no se hace en la selectiva e individual, cuan-do algún individuo o situación sobrepase los límitestécnicos de los escenarios que se presentan con esas


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medidas, caerá de bruces en el terreno pantanoso delriesgo o en la propia violencia; y si por medio de inter-venciones selectivas e individuales se logra rescatar aalguien del barrizal donde la violencia actúa de mane-ra sistemática y no lo situamos en el terreno firme dela seguridad, en el que pueda ser limpiado del barroviolento entremetido hasta en los lugares más recón-ditos y contemplar otras alternativas, antes o despuésvolverá a deslizarse por la pendiente hacia el lodazal.

La conclusión es clara, las medidas deben dirigirsehacia lo universal, lo selectivo y lo individual, y debenhacerlo simultáneamente, y esa visión global en elabordaje e integral en la respuesta, no se están man-teniendo, con lo cual la eficacia de cada una de lasmedidas que se ponen en marcha no llega a alcanzarlos objetivos pretendidos, y la efectividad de todas ellasqueda muy lejos de la potencialidad que realmenteguardan.


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Pautas de detección del maltratoen la asistencia clínica

La llama del conocimiento también titilea y se vesometida a los vientos de las inclemencias en las queen ocasiones se desarrolla el ejercicio profesional; poreso, con independencia de contar con su luz, convie-ne presentar algunas recomendaciones sobre elementosconcretos que nos permitan detectar los casos que sepuedan presentar en una consulta médica.

Diferentes estudios han revelado que cuando en laanamnesis se incluyen cuestiones y referencias a laviolencia de género, alrededor del 50% de las muje-res indican que la han sufrido, lo cual coincide con laprevalencia encontrada en otros trabajos. Además,la disponibilidad de las mujeres para hablar de estostemas es muy elevada, quizá un ejemplo gráfico lotenemos en el caso comentado por Richard Jones, expresidente del Colegio Americano de Ginecólogos,quien, un día después de leer un folleto educativosobre la violencia en el hogar, le preguntó, más porcuriosidad que por interés, a una paciente si su mari-do le había pegado alguna vez. La respuesta le dejóestupefacto: «Doctor Jones, no sabe cuánto tiempohe esperado esa pregunta».

Ella, como muchas mujeres, en realidad están bus-cando una ayuda o un apoyo sobre el que levantar ysacar a la luz todas las vivencias relacionadas con el

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maltrato; por eso, alrededor del 60% revelarían sinproblemas su situación al médico si éste se lo pregun-tara, y sólo un 12% manifiesta que no lo haría. La rea-lidad indica que no sucede, pues los médicos de fami-lia sólo lo realizan entre un 10 y un 15% de las mujeresque acuden a una primera consulta, los ginecólogosen el 20%, y los internistas sólo entre el 8%.

El simple abordaje de la asistencia considerando laalta frecuencia con la que se presenta la violencia degénero y las múltiples manifestaciones que tiene dehacerlo en forma de pérdida de salud, tanto física comopsíquica, debería llevar al «cribado universal» de la vio-lencia, es decir, a realizar una serie de preguntas rela-cionadas con esta situación de manera sistemática,permitiría detectar la violencia y comenzar a tratarlade manera específica desde la perspectiva de la saludde la mujer.

Sin embargo, la realidad es muy distinta, y al mar-gen de hacer un cribado en un porcentaje muy bajode casos, las razones que esgrimen los profesionalespara no hacerlo están muy generalizadas y se pre-sentan como obstáculos difíciles de remover. En unestudio realizado en la Universidad de Seattle se entre-vistó a los médicos de familia, para averiguar el por-qué del temor a preguntar por la existencia de violenciadoméstica, y entre las causas más frecuentes se encon-traron:

— El 20%: por miedo a lo imprevisible, a la sen-sación de pérdida del control de la entrevista


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por parte del médico al preguntar sobre vio-lencia en el hogar.

— El 50%: por limitaciones de tiempo, falta de pre-paración sobre el tema, miedo a ofender a lapaciente, sensación de incapacidad y frustra-ción al tratar el tema; en definitiva, a «no sabercómo abordarlo o cómo preguntar».

— El 42%: por frustración, por no poder contro-lar el comportamiento de la víctima.

— El 39%: porque se identifican con sus pacientes.

— Algunos profesionales sanitarios plantean pro-blemas de credibilidad a la mujer, y piensan quementirían.

— A veces la mujer no quiere comunicarlo, pordesconfianza hacia los servicios sanitarios, peroen estos casos se estaría ante un problema dife-rente, que como tal debería ser abordado.

La situación es compleja ante el desconocimientode la realidad y consecuencias de la violencia sobre lasmujeres, y por la falta de formación especializada en untema tan trascendente como éste, en el que, junto alas cuestiones científico-técnicas, aparecen todos loscondicionantes socioculturales que se reflejan en lasmanifestaciones dadas por los profesionales entrevis-tados. Para sortear algunos de esos obstáculos, se hanelaborado una serie de pautas de carácter práctico quefacilitan la aproximación y el abordaje de manera pro-gresiva. A continuación expondremos algunas:

Pautas de detección del maltrato en la asistencia clínica

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1. INTRODUCIR LA PREGUNTA

— «Antes de hablar de anticonceptivos posibles,convendría hablar un poco más sobre las rela-ciones de pareja.»

— «Como la violencia es común en la mujer, hemoscomenzado a hacer preguntas sobre abusos, atodas las pacientes.»

— «No sé si usted tiene este problema, pero lastensiones en el hogar y familiares es un proble-ma que me consultan muchas pacientes; comoalgunas se sienten intimidadas o incómodas pa-ra mencionarlo ellas mismas, ahora hago habi-tualmente esta pregunta.»

2. PREGUNTAR INDIRECTAMENTE

— «Sus síntomas pueden estar relacionados conel estrés. ¿Tiende usted o su compañero a pe-learse mucho? ¿Ha quedado lastimada algunavez?»

— «¿Tiene su marido o pareja algún problema conel alcohol, drogas o el juego por dinero?»

— «¿Quiere su pareja mantener relaciones sexua-les con usted cuando no quiere? ¿Qué sucede?»

3. PREGUNTAR DIRECTAMENTE

— «He visto lesiones como las de usted en perso-nas que han sido golpeadas ¿Es éste su caso?»


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— «¿Alguna vez le pegó o lastimó su compañero?»

— «¿Tuvo de pequeña alguna vez experienciassexuales desagradables?

En las tablas que se presentan a continuación tam-bién se recogen algunas recomendaciones para llevara cabo una adecuada entrevista y asistencia.

Síntomas de maltrato

La mejor manera de describir una historia de abu-so en una paciente es preguntarle sobre ello. Por otraparte, determinadas lesiones físicas, trastornos de saludy actitudes de la paciente deberían despertar sospe-


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Normas para la entrevista clínica a la mujer sospechade maltrato

• Ver a la mujer sola, sin la presencia de familiares.• Asegurarse de disponer del tiempo necesario, para realizar historia

clínica.• Asegurar en el entorno el ambiente y la confidencialidad.• Observar las actitudes y estado emocional (a través del lenguaje verbal

y no verbal).• Propiciar confianza para facilitar la comunicación y expresión de

sentimientos.• Mantener una actitud empática.• Mantener la atención durante el relato, evitando interrupciones.• Dar importancia a su relato sin emitir juicios de valor, dándole

credibilidad.• Reafirmar una postura de antiviolencia en las relaciones humanas.• Ayudarse con preguntas para abordar el tema.• Alertar a la mujer sobre los riesgos que corre.• Respetar a la mujer ayudándole a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar

decisiones.• Registrar con precisión en la historia clínica estos hechos.


chas de la existencia de violencia en el entorno de la rela-ción de pareja. Muchos de estos síntomas ya se hanrecogido, pero entre los más significativos se encuen-tran:

— Trastornos crónicos, inespecíficos sin una cau-sa física clara.

— Lesiones que no concuerdan con la explicaciónde la forma en que ocurrieron.

— Un compañero demasiado atento, dominadoro reacio a separarse del lado de la mujer.

— Lesión física durante el embarazo.— Comienzo tardío de la atención prenatal.— Historia de intento de suicidio o pensamientos

suicidas.— Demora en buscar tratamiento para las lesio-

nes recibidas.— Infección de las vías urinarias.— Síndrome crónico de intestino irritable.— Dolor pélvico crónico.

Como resumen general de los síntomas y signosmás específicos tenemos:


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Signos y señales de alerta de maltrato

Físicos:• Heridas, huellas de golpes, hematomas, discrepancia entre

características y descripción del accidente, localización, demora en lasolicitud de atención.

Psíquicos:• Ansiedad, depresión, confusión, agitación, síndrome de estrés

postraumático, intentos de suicidio.


Si la paciente sufre trastornos por ansiedad o depre-sión, se debe abordar este problema, pero se debe sermuy cauto a la hora de prescribir psicofármacos comotratamiento exclusivo, sobre todo por períodos pro-longados, porque a veces pueden mermar su capaci-dad de reacción y de autodefensa, que le permita salirde la situación, además de incrementar el riesgo deadicción a estas sustancias, sobre todo las benzodia-cepinas, en las que puede ver una ayuda para sobrellevarsituaciones límite, cuando en realidad lo que hacen esenmascarar el problema y adaptar la mujer a la vio-lencia, no sacarla de ella.

Preguntas facilitadoras:

— Le veo preocupada.— ¿Cómo van las cosas en su trabajo?


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Signos y señales de alerta de maltrato (cont.)

Actitudes y estado emocional:• Actitudes de la víctima: desviación de la mirada, temor, nerviosismo,

intranquilidad, sobresalto al menor ruido, pasividad, ensimismamiento,tendencia a culpabilizarse y a exculpar a su pareja, reticencia aresponder preguntas o a dejarse explorar, incapacidad para tomardecisiones.

• Estado emocional, tristeza, miedo a morir, ideas suicidas, ansiedadextrema. Si acude el cónyuge debemos explorar también su actitud,excesiva preocupación y control o bien excesiva despreocupaciónintentando trivializar los hechos. En estos casos deben entrevistarsea los elementos de la pareja por separado.

Otros síntomas:• Sensación de enfermedad perenne, insomnio, cefaleas, trastornos

gastrointestinales crónicos, disfunciones sexuales, consumo abusivode medicamentos, aumento de la frecuencia de demanda asistencialclínica, absentismo laboral, abortos provocados o espontáneos, etc.


— ¿Tiene algún problema con su esposo o con loshijos?Esperar respuesta.

— ¿Ha sido alguna vez perseguida en su trabajo?— ¿Siente que no le tratan bien en casa?— ¿Se siente minusvalorada ante su pareja?— ¿Le reprocha el pedir dinero?— ¿Ha sentido inseguridad y/o miedo?— ¿Ha sido violentada o agredida físicamente,

sexualmente?— ¿Controla sus salidas?— ¿Le controla el dinero?— ¿Le ha amenazado alguna vez?— ¿Ha sido amenazada con armas u objetos con-

tundentes?— ¿Ha contado su problema a algún familiar o

amigo?

Si se ha detectado maltrato en la mujer y ésta tie-ne hijos, debemos contactar con el pediatra e infor-marle, por el riesgo potencial de los hijos, tanto porser testigo de la violencia como por la posibilidad de sertambién víctimas.

Debe haber una buena coordinación entre los dife-rentes niveles y entre el pediatra, médico de familia ycualquier otro profesional que haya intervenido, puesen ocasiones se puede llegar al diagnóstico de unasituación de violencia de género de forma indirecta,por ejemplo, a través del pediatra tras detectar losmalos tratos sobre un niño o una niña, y comprobardespués que la mujer también es víctima de la violen-


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cia, pues entre el 30 y el 40% de los casos de violenciasobre la mujer, también hay maltrato infantil.

El protocolo sanitario del Servicio Interterritorialpara la actuación ante los malos tratos y otras guíasde actuación ante la violencia de género, recomiendauna serie de actuaciones generales que quedan reco-gidas a continuación:

Normalmente es necesaria la intervención de Aten-ción Especializada, ya que la secuela más frecuente esel estrés postraumático, así como la intervención delforense, circunstancias que han de tenerse en cuentapara conseguir la mayor colaboración y cooperación.

Somos conscientes de que hablar de prevención«global» de la violencia doméstica pueda parecer pre-


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Actuación del profesional de Atención Primariaante la violencia de género

• Identificar actuaciones de riesgo y de especial vulnerabilidad.• Descifrar signos de malos tratos a través de indicios.• Establecer un diagnóstico lo más pronto posible con un examen físico

y una valoración psicológica.• Identificar lesiones corporales, trastornos psicopatológicos de la víctima,

valorando gravedad de las lesiones, riesgo autolítico y el grado depeligrosidad o riesgos de nueva agresión.

• Diseñar estrategias y un plan de actuación integral y coordinado.• Hacer parte de lesiones y remitir al Juzgado de Guardia.• Contactar con el Trabajador Social y servicios sociales.• Informar y poner en marcha los mecanismos para establecer una

estrategia de protección cuando exista riesgo físico.• Registrar los hechos en la historia clínica.• Derivar al especialista si se requiere en función de las lesiones.• Facilitar e informar de los trámites de denuncia.


tencioso por las dificultades objetivas que entraña, yaque como hemos dicho para prevenir la violencia degénero hay que afrontar las causas estructurales y


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Que acude a demandade asistencia

Por cualquier motivo

Se identifican factoresde riesgo

No

Urgente

Situación de violencia.Agresión

Preguntas dirigidas.Investigar violencia

doméstica

Preguntas dirigidas aorientación violencia

doméstica

No SíNo

Control defactoresde riesgo

Alerta inspección.Control factores

de riesgo

No

Servicio deurgencias

Riesgo físico (suicido)

Servicio deurgencias

Social

Denuncia

Sí

Sí

Existe peligrode integridad.

Lesiones

Sí

Agresión física

Algoritmo violencia sobre la mujer


sociales que sustentan las desigualdades de género,sociales, económicas y políticas ancladas en la estruc-tura de nuestra sociedad, pero no por ello inamovi-bles. En este contexto, los profesionales de la salud sólosomos un pequeño eslabón de la gran cadena nece-


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Recomendaciones para la administraciónsanitaria

• Facilitar a los profesionales actividades de formación para mejorar elabordaje profesional de la violencia doméstica.

• Garantizar las condiciones estructurales y organizativas (tiempo,número de pacientes, confidencialidad, etc.) que faciliten el abordajede problema a través de la entrevista.

• Incluir en los currículos de pregrado y en los programas postgrado delos profesionales sanitarios la enseñanza de la violencia de género comoproblema de salud.

• Implantar un sistema de registro de casos de violencia de género en losservicios sanitarios, sin olvidar los requisitos legales relacionados con laprotección de datos.

Recomendaciones básicas para los profesionalesde Atención Primaria: PAPPS (Sociedad Españolade Medicina Familiar y Comunitaria) Programa

de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud

• Estar alerta ante la posibilidad de maltrato.• Identificar personas en riesgo.• Identificar situaciones de riesgo y mayor vulnerabilidad.• Estar alerta ante demandas que pueden ser una petición de ayuda no

expresa.• Una vez diagnosticado el maltrato, poner en marcha estrategias de

actuación con la víctima y con los hijos.• Identificación de trastornos psicopatológicos en la víctima.• Coordinar nuestra actuación con el trabajador social, los servicios

especializados y el pediatra si fuera preciso, e informar sobre la red socialdisponible.

• Realizar el informe médico legal si procede.• Registrar los hechos en la historia y en la hoja de problemas.


saria para abordar eficazmente el problema de la vio-lencia sobre las mujeres, pero quizá seamos los únicosque tenemos la posibilidad de establecer un contactocon todas las mujeres maltratadas, contacto que ade-más se hace en el ámbito de una relación caracteriza-da por la confianza y la confidencialidad, por eso juga-mos un papel clave en la modificación de las estructuraspara hacer lo extraordinario parte de la rutina y lo invi-sible completamente objetivo.

En el abordaje de la violencia de género es espe-cialmente importante ser consciente de que se tra-ta de un problema multidimensional y que nuestraactuación sólo será efectiva si trabajamos en coor-dinación con los muchos profesionales e institucio-nes que tienen un papel en el problema, entre ellos,y de forma muy especial, con todos los profesiona-les de enfermería, pues el abordaje integral del pro-blema exige la colaboración desde todos los camposde la sanidad.

Tampoco se debe olvidar que la prevención debeasentar en el desarrollo comunitario que favorezca loscambios en actitudes, valores y comportamientos res-pecto al lugar igualitario de mujeres y hombres en lasociedad, y sabemos que esto supone un largo cami-no a recorrer, por eso hay que iniciarlo cuanto antes.Muchas experiencias están en marcha en todo el mun-do, que es preciso analizar, y hay muchos campos enlos que investigar aún, pero en las dos últimas décadasse ha despertado la «conciencia de problema», se hanmarcado líneas de actuación y se han dado pasos ini-


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maginables hace tan sólo unos pocos años. Ha pasa-do de ser un problema exclusivamente legal a ser unproblema social; ahora estamos en un momento cla-ve para que también sea considerado como un pro-blema de salud para que la respuesta integral desdetodos los ámbitos consiga, simplemente, que deje deser un problema. Entonces, y sólo entonces, podremosdecir que hemos alcanzado la salud como «no sólo laausencia de enfermedad, sino también el estado debienestar somático, psicológico y social del individuoy de la colectividad».


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GUÍA deBUENA PRÁCTICA CLÍNICA en

Abordaje en situaciones de violencia de género

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