O L I V E R T O S T E - B E L L O D O R T A R 1 M F Y C

T U T O R A : M º J O S E M O N E D E R O M I R A

C S . R A F A L A F E N A

C A S T E L L O N

M A R Z O 2 0 1 5

Abordaje del Cáncer de Próstata desde AP

INTRODUCCIÓN

ESPAÑA:

1º-2º por incidencia

3º en mortalidad (tras pulmón y colorectal)

“No agresividad”• 89% vivos a los 5 años

• 63% vivos a los 10 años

2012 en España:- 27.853 Casos nuevos- Tasa: 121/100.000 hombres- 5481 Muertes

FACTORES DE RIESGO

Edad

Raza (+ en raza negra)

Obesidad: RR de 1.06 por cada 5kg/m2

Factores nutricionales Debatido Predisponentes: grasas animales, alcohol, Zinc Protectores: licopenos, soja, café…

Factores genéticos BRCA1 y 2.

DIAGNOSTICO

Histológico mediante biopsia de la glándulaprostática:

¿Cuándo Biopsiar?

Síntomas clínicos

TR sospechoso

PSA elevado

SINTOMATOLOGIA

Síntomas locales: RAROS 70% de los Ca. se localizan en la periferia

Urgencia

Nicturia

Polaquiuria

Dificultad para el inicio

Instauración rápida: RAO, Hematuria, disfunción eréctil sospechar

Síntomas sistémicos: Dolor óseo (Mtx)

STUI HBP

Desde la introducción sistemática de la determinación del PSA el diagnostico deCa. Próstata suele realizarse en pacientes enteramente asintomáticos.

STUI «ASINTOMÁTICO»

TACTO RECTAL

«SETAS CON LIMON»

Sensibilidad

Tamaño

Consistencia

Limites

Movilidad

Si sospechoso: consistencia pétrea con limites bien definidos derivar a urología con PSA

PSA

Glicoproteína.

Especifica de tejido prostático: HBP, Prostatitis, Ca. Próstata, masaje prostático, puede elevar sus cifras.

No hay acuerdo sobre valores de PSA «no patológicos»

Concentración de PSA (ng/ml) Riesgo de Ca. próstata

0 - 0,5 6,6%

0,6 - 1 10,1%

1,1 - 2 17%

2,1 - 3 23,9%

3,1 - 4 26,9%

Riesgo de Ca. Próstata en relación con valores bajos de PSA

«NORMAL» <3-4ng/dl

PSA

PSA 4-10 ng/dl Dudoso. Probabilidad del 44%

PSA >10 ng/dl Sugestivo de Ca. Próstata

PSA Ajustado por edad de 40 a 49 PSA<2´5.

de 50 a 59 PSA<3´5

de 60 a 69 PSA<4´5

de 70 a 79 PSA<6´5

PSA

Cociente PSA libre/total (PSA l/t)

Concepto más novedoso y más investigado

Diferenciar HBP y Ca.

Útil con un PSA entre 4-10 ng/ml y un TR negativo

• PSA l/t < 0,2 Ca

• PSA l/t > 0,25 HBP

Velocidad del PSA

Incremento de PSA en relación con el tiempo.

Un incremento anual ≥ 0,75 ng/ml (o superior al 20%) seconsidera sospechoso de CP

La fiabilidad diagnóstica de la velocidad del PSA aumenta cuandose basa en, al menos, 3 determinaciones realizadas en 2 años.

PSA S y E

TRATAMIENTO:

Múltiples opciones, dependiendo del estadio gleason, edad, comorbilidades, preferencias del propio paciente…

Prostatectomía

Radioterapia/Braquiterapia

Hormonoterapia

Terapia Biológica

Vigilancia activa

Decisión conjunta paciente-urología

1 º C R I B A D O D E C A . P R Ó S T A T A .

- M A N E J O D E L P S A

-T A C T O R E C T A L

-- C U A N D O D E R I V A R

2 º O P C I O N E S D E T R A T A M I E N T O Y S U S E F E C T O S S E C U N D A R I O S .

¿Qué hacer en AP?

CRIBADO DEL CA. PROSTATA

Polémico

No existe acuerdo para la Realización del mismo

Incumple varios criterios para aplicar programas de cribado:

La historia natural no es bien conocida.

La relación entre coste y beneficio debe ser favorable. (múltiples efectos secundarios en Ca. de próstata tratados que nunca hubieran llegado a afectar a la vida del paciente).

• 1440 pacientes necesitan cribado para evitar 1 muerte

• 48 necesitan ser tratados para evitar 1 muerte

CRIBADO DEL CA. PROSTATA

Estudio PLCO (The Prostate, Lung, Colorrectal and Ovarian cancer screeningtrial).

Un total 76.693 varones con edades comprendidas entre los 55 y 74 años se sometieron a screening anual con PSA durante 6 años. Un PSA > de 4 ng/ml se consideró positivo. Se comparó la incidencia y mortalidad de cáncer de próstata con un brazo control al que no se le sometió a screening.

Tras 13 años de seguimiento, los resultados reflejaron una mayor incidencia de cáncer de próstata en el grupo de varones que realizaron screening, sin embargo, no había diferencias significativas en mortalidad por cáncer de próstata entre ambos grupos y el número de sujetos con cáncer de próstata avanzado era similar en ambos grupos.

Estudio ERSPC (The European Randomized Study of Screening for ProstateCancer).

Un total de 182.160 varones se randomizaron en dos brazos, el control sin screening de PSA y un brazo al que se le realizó screening. En este estudio la periodicidad de screening variaba de un país a otro y oscilaba entre 4 y 7 años, tampoco existía una homogeneidad en los valores de corte de PSA, así como en el número de biopsias que se realizaban tras un valor positivo de PSA.

Tras 11 años de seguimiento se observó que no existían diferencias significativas entre la totalidad de la población estudiada, sin embargo sí se apreciaba una reducción del 20% de la mortalidad en el grupo de varones con edades comprendidas entre los 55 y 69 años

CRIBADO

¿A QUIEN?

¿A quien lo demande?

Edad entre 50-70 años. Antes (40 años) si familiar directo con Ca.

Genéticos: Cuando existe un familiar de primer grado el riesgo de Ca se duplica.

Étnicos: La raza negra tiene tasas de incidencia más elevadas y supervivencia post cirugía menor.

CRIBADO

¿A QUIEN NO?

Varones con edades avanzadas (>75 años) y expectativas devida inferior a 10 años.

El cribado puede resultar más perjudicial que beneficiosocon un adelanto del diagnóstico sin expresión clínica futura ysin mejoría del pronóstico vital tras un tratamiento agresivo.

Conviene individualizar.

CRIBADO-RIESGOS

Sobredetección y sobretratamiento.

Mayor número de Biopsias

Morbilidad asociada a pruebas diagnósticas. Hematospermia-Hematuria

Infecciones- Sepsis en 1/250 bx

Mortalidad biopsia prostática (<1%)

Ansiedad-Suicidio

Elevado coste económico.

¿PSA DE FORMA SISTEMÁTICA?

No.

Explicar al paciente pros y contras.

INFORMACION AL PACIENTE :

- Que implica realizar el PSA. Beneficios y riesgos potenciales.

- Necesidad de confirmar el diagnóstico mediante biopsia transrectal.

- Opciones terapéuticas (con sus efectos secundarios).

- La incertidumbre sobre si el cribado reduce la mortalidad.

- El cribado puede detectar un cáncer en un estadio en el que el tratamiento que se ofrecesea curativo.

- La prueba no detecta algunos tumores en un estadio temprano.

- El tratamiento del Ca. Próstata en estadio temprano detectado por PSA puede ser unriesgo y no mejorar la esperanza de vida en todos los hombres.

Tomado de Antigeno prostatico específico elevado. Mireia Fábregas Escurriola

ALGORITMO DE PSA AISLADO

INTERPRETACION DEL PSA

Valor de PSA:

<4 ng/ml «Normal». ¿Repetir determinación en 2 años?.

4-10 ng/ml Dudoso. Ver PSA libre y Velocidad.

>10 ng/dl Patológico. Realizar tacto y derivar.

PSA Ajustado por edad

de 40 a 49 PSA<2´5.

de 50 a 59 PSA<3´5

de 60 a 69 PSA<4´5

de 70 a 79 PSA<6´5

INTERPRETACION DEL PSA

PSA Libre:

PSA l/t < 0,2 Pensar en Ca. y derivar con TR.

PSA l/t > 0,25 Pensar en HBP.

Velocidad de PSA:

<0,75 anual y <20% Pensar en HBP/normalidad.

>0,75 anual o >20% Pensar en Ca. y derivar con TR.

TACTO RECTAL

¿A Quien? Pacientes con STUI, RAO aguda, Impotencia de rápida

instauración

«Deseen» cribaje de Ca. Próstata con edades comprendidas entre 50-70 años.

Pacientes jóvenes con familiares de primer grado afectados de Ca. Próstata antes de los 50 años

PSA > 10 ng/dl

PSA 4-10 ng/dl con

Velocidad de PSA >0,75 ng/dl anual o >20%

Porcentaje PSA l/t <0,2

TACTO RECTAL

«SETAS CON LIMON»

Sensibilidad

Tamaño

Consistencia

Limites

Movilidad

Si sospechoso: consistencia pétrea con limites bien definidos derivar a urología con PSA

CUANDO DERIVAR

Aquellos pacientes con:

PSA>4ng y razón PSA libre/total<20

PSA >10ng/dl

Velocidad del PSA >0´75 anual o >20%

Tacto rectal sospechoso con ó sin elevación del PSA.

RESUMEN

Edad <75 años no está recomendado el cribaje sistemático-individualizar.

>75 años no recomendado el cribaje.

PSA ajustado por edad normal y TR normal repetir cada 2-4 años

TR sospechoso o PSA>10ng/ml derivar a urología para biopsia.

PSA 4-10ng/ml mirar PSA libre, Velocidad de PSA, repetir determinación…si dudas derivar.

TRATAMIENTOS Y COMPLICACIONES

Cirugía Impotencia e Incontinencia

Radioterapia Astenia, caída del cabello, diarrea,dolor al orinar, impotencia.

Terapia hormonal pérdida de apetito sexual,impotencia, aumentos súbitos de temperatura

Terapia biológica fiebre, mialgias, astenia,anorexia, náuseas, vómitos o diarrea.

BIBLIOGRAFIA:

Recomendaciones en contra del cribado de cáncer de próstata con antígeno prostático específico. Recommendations againstprostate cancer screening with PSA. Mercè Marzo-Castillejo ab, , María Ángeles Nuin-Villanueva bc, Carmen Vela-Vallespín bd

Descripción del cribado del cáncer en España Proyecto DESCRIC AATRM Núm.2006/01 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO .

Cribado de distintos tipos de Cancer. Actualizacion en Medicina de Familia. Volumen 11. Numero 2. Febrero 2015

Monografias de Oncología Médica 2012. Cacer de Prostata. Eduardo Diaz Rubio

Validez del PSA como prueba de cribado en el cáncer de próstata. Biblioteca Cochrane Plus. 2015. Número 1. ISSN 1745-9990

Actualización en medicina de Famlia. Mejorando la capacidad resolutiva. Antígeno Prostático elevado. 2009

Actas urologicas españolas. 2009; 33(2): 113-126. Guia de la EAU para el Cánce r de Próstata. Axel Heidenreich et al. Traducción del articulo European Urology 53 (2008) 60-80 Antonio Rosino Sanchez