ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO

Es un conjunto de entidades clínicas patológicas que producen a nivel abdominal una respuesta de tipo inflamatoria, asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal por proceso fisiopatológico de sobrecrecimiento bacteriano.

- Causas más frecuentes: APENDICITIS AGUDA. Pancreatitis aguda. Colecistitis aguda. Diverticulitis.

APENDICITIS AGUDA:

- Proceso inflamatorio del apéndice vermiforme.- Es la patología quirúrgica abdominal mas frecuente.- Es mas común en varones, entre las edades de 10-30 años- Se produce como consecuencia de la obstrucción de su luz, es decir, el conducto interno del

apéndice. - La obstrucción de la luz apendicular provoca hipersecreción de moco, proliferación

bacteriana, producción de endotoxinas y exotoxinas, daño y ulceración del epitelio, proceso inflamatorio y distención del apéndice con la consiguiente dificultad para el retorno venoso y linfático, aumento de la presión intraluminal.

- Disminución del flujo arterial y venoso: isquemia, perforación. - La obstrucción del apéndice puede deberse a:

Hiperplasia de folículos linfoides (más frecuente) Apendicolito o fecalito (segundo más frecuente) Cuerpos extraños Microorganismos y parásitos Tumores

Etapas de la Apendicitis

1. Apendicitis Simple o Catarral : cuando se obstruye la luz del apéndice el moco que segrega, como segrega cualquier parte del intestino, no puede fluir libremente y comienza a acumularse en su interior. Esto hace que las bacterias que forman parte de la flora intestinal se multipliquen en exceso y comience el proceso inflamatorio. Distensión, hiperemia y edema de la mucosa. Submucosa con infiltración de células inflamatorias.

2. Apendicitis Flemonosa o Fibrinosa : poco a poco el apéndice se distiende al aumentar su presión interior. Llega un momento que la presión es tanta que la sangre no puede irrigar correctamente el apéndice. Se producen ulceraciones y edema en la mucosa. Serosa hiperemica recubierta de exudado fibrinoso. Hay difusión de contenido mucopurulento hacia la cavidad libre.

3. Apendicitis Gangrenosa o Necrotica : las paredes del apéndice se van debilitando, tanto por la falta de riego sanguíneo, como por el aumento de la presión interna. La isquemia de la pared apendicular es total con zonas de necrosis. Microperforaciones con líquido peritoneal purulento y olor fecaloideo.

4. Apendicitis Perforada : finalmente las paredes se rompen y se libera todo el pus y las heces hacia el interior de la cavidad abdominal, dando lugar a una peritonitis.

Todas estas etapas ocurren en el transcurso de 24-36 horas desde el inicio del proceso en los adultos. En los niños pequeños la progresión de la enfermedad es generalmente tan rápida que el primero de los tres estadios patológicos suele darse antes de que se produzca la consulta médica.

Clínica

Descritos clásicamente como la patocronia de Murphy

El principal síntoma de la apendicitis aguda es el dolor abdominal. De manera característica, al inicio el dolor se centra de modo difuso en el epigastrio bajo o en el área umbilical, es moderadamente intenso y constante, en ocasiones con cólicos intermitentes superpuestos. Después de un periodo variable de 1 a 12 h, pero por lo general en el transcurso de 4 a 6 h, se localiza el dolor en el cuadrante inferior derecho.

Esto algunas veces puede variar. En algunos pacientes, el dolor de la apendicitis comienza en el cuadrante inferior derecho y permanece allí. Las diversas situaciones anatómicas del apéndice explican muchas de las variaciones del punto principal de la fase somática del dolor. Por ejemplo, un apéndice largo con la punta inflamada en el cuadrante inferior izquierdo causa dolor en esta área; un apéndice retrocecal origina sobre todo dolor en el flanco o la espalda; un apéndice pélvico suscita en especial dolor suprapúbico y un apéndice retroileal puede ocasionar dolor testicular, tal vez por irritación de la arteria espermática y el uréter.

La apendicitis se acompaña casi siempre de anorexia y febrícula. Es tan constante que debe dudarse del diagnóstico si el paciente no es anoréxico. Aunque casi 75% de los enfermos presenta vómito, no son notables ni prolongados y la mayoría de los individuos sólo vomita una o dos veces, lo cual se debe a estimulación neural y presencia de íleo.

Casi todos los sujetos proporcionan un antecedente de estreñimiento que inicia antes del dolor abdominal y muchos piensan que la defecación lo alivia. Algunos pacientes, en particular los niños, presentan diarrea de tal manera que el patrón de la función intestinal tiene poco valor en el diagnóstico diferencial.

La secuencia de presentación de los síntomas tiene una gran importancia diagnóstica diferencial. En más de 95% de los pacientes con apendicitis aguda, el primer síntoma es la anorexia, seguido de dolor abdominal y vómito (si ocurren). Hipersensibilidad en FID, fiebre, taquifignia, sudoración, palidez y posición antialgica.

- Signos Signo de Jacob : En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a la presión

profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso). Signo de Dunphy : Incremento del dolor en la FID con la tos. Signo de Blumberg : dolor provocado al descomprimir bruscamente FID Signo de Rovsing : dolor en FID presionando en la unión de 1/3 externo con 2/3 internos de

una línea trazada entre la espina iliaca anterosuperior izquierda hasta el ombligo. La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).

Maniobra del psoas : dolor en FID al pedirle al paciente que se coloque en posición decúbito lateral izquierdo y extienda la pierna derecha en dirección hasta la espalda, al hacerlo, el musculo psoas se estira, rozando el apéndice inflamado.

Maniobra del obturador : el apéndice lesionado puede estar en contacto con el musculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritación del mismo, el dolor es provocado en hipogastrio al flexionar muslo derecho y rotar la cadera.

- Puntos Dolorosos McBurney : punto situado a unos tres traveses de dedo por encima de la espina iliaca

anterosuperior derecha, en la línea que une a esta con el ombligo. Algunos dicen en la unión del tercio externo con el tercio medio de esta línea.

Jalaguier : punto en el centro de una línea trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la sínfisis del pubis.

Lanz : punto situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores

Lenzmann : punto sensible a 5 - 6 centímetros de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores.

Monro : punto situado en el punto medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo.

Morris : punto situado a unos 4 centímetros por debajo del ombligo, en una línea que va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha.

- Diagnostico Historia clínica (anamnesis, examen físico) Laboratorio (CB mayor a 10000, seg 60%, VSG, PCR, examen de orina) Radiologia, ultrasonido, tac y laparoscopia

Rx: signos directos (apendicolito y neumoapendice), signos indirectos (ileo apendicular, escoliosis lumbar, engrosamiento de la línea peritoneal, borramiento de la línea del psoas)

Ecografia: valor predictivo positivo (85-95%), útil en mujeres jóvenes en edad reproductiva o gravidas (rigidez y aumento de grosor del apéndice, asa adyacente a la misma con abundante liquido, relación ileo localizado).

Tomografia: define grado y extensión del proceso inflamatorio, indicado en pacientes con riesgo de perforación: edad avanzada y HIV positivo). Presencia de una masa colindante al ciego, engrosamiento de la pared del ciego, ileon o sigmoides, liquido en la corredera parietocolica derecha, apéndice mayor a 6mm.

- Dx Diferencial : EPI Embarazo ectópico Torsión de anexos Diverticulitis de Meckel Hernia inguinal estrangulada Obstrucción intestinal Ulcera péptica perforada