A PROPÓSITO DE UN CASO

Diego Bautista Lozano

Luis Manuel Prieto Tato

Hospital Universitario de Getafe

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

LLEGADA A URGENCIAS

Niño de 6 años de edad traído a urgencias

por tumoración dolorosa en ángulo

submandibular derecho de 24 horas de

evolución.

Fiebre (pico máximo 39,7 ºC).

Dolor con la movilización del cuello.

3-4 vómitos durante

el día anterior.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Tª: 39,7ºC Peso: 23 Kg Talla: 115,5 cm FC: 136 lpm TA: 109/66 mmHg.

Buen estado general.

ACP: Normal.

Orofaringe: Leve hiperemia. Dudoso exudado en pilar amigdalino anterior.

Masa dura submandibular, dolorosa a la palpación de 4x3cm.

No exantemas ni petequias.

Resto de exploración normal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma:

Leuc 12990 (N 84%; L 7%; M 2%; Cy 7%), Hties 4.810.000, Hb 12,9 g/dl, Plaquetas 308.000.

Bioquímica:

Gluc 132 mg/dl, Cr 0,6 mg/dl

Na 134 mEq/l, K 4,33 mEq/l, Cl 100 mEq/l,

GOT 21 U/l, GPT 19 U/l, LDH 264 U/l, Amilasa 39U/l,

PCR 22 mg/L

Se extrae hemocultivo, cultivo de exudado faríngeo y serologías para Bartonella hensellae, Mycoplasma pneumoniae, VEB y CMV

INGRESO HOSPITALARIO

Diagnóstico de sospecha: Adenitis de probable etiología bacteriana

Tratamiento: Amoxicilina-Ácido clavulánico IV e ibuprofeno VO.

A las 24 horas de ingreso: Aparición de exantema eritematoedematoso, pruriginoso en tórax y MMSS con alguna lesión con forma de diana. Se pauta Dexclorfeniramina VO.

Al 2º día de ingreso:

Empeoramiento progresivo de la urticaria.

Irritabilidad y empeoramiento del dolor a nivel de tumoración submandibular derecha con dificultad para la alimentación y la movilización del cuello.

INGRESO HOSPITALARIO

Cultivo de exudado faríngeo negativo, Serologías CMV IgG positiva, resto negativas (Mycoplasma, Bartonella, VEB). Hemocultivo estéril.

Ecografía de cuello: Múltiples adenopatías aumentadas de tamaño bilateralmente (predominantemente en lado derecho) de aspecto reactivo y sin signos de abscesificación con marcado edema del tejido celular subcutáneo.

Desaparición de la fiebre al tercer día de ingreso.

TERCER DÍA DE INGRESO

Aceptable estado general, irritable, afebril.

Urticaria generalizada con importante edema de miembros superiores y cara.

Disminución de tamaño de tumoración submandibular.

Se sustituye tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico por clindamicina IV.

Se mantiene dexclorfeniramina VO y se inicia metilprednisolona intravenosa (2 mg/kg/día).

Se solicita analítica sanguínea y despistaje de alergia a betalactámicos.

TERCER DÍA DE INGRESO

Hemograma: Leucocitos 7600 (N 64%; L 6%; Eos 4%, Cy 22%,

Mielocitos 1%, Metamielocitos 3%),Hties 4.550.000, Hb 12.4 g/dl, Plaquetas 81.000

No se observan agregados plaquetarios. Se observa pequeños y aislados resto de fibrina en frotis.

Bioquímica: Creatinina 0.70 mg/dl, urea 33 mg/dl, GOT 30 U/L;

GPT 77 U/L, Amilasa total 51 U/L, PCR 120 mg/L Coagulación: Ac. protrombina 52.90%. INR 1.35. TTPA 44.70 seg.

Fibrinógeno 385.32 mg/dl

Plaquetopenia, importante desviación izquierda, elevación de PCR

Disminución de actividad de la protrombina y prolongación de TTPA por lo que se administra una dosis de Vit. K.

¿Qué ha pasado, ha sufrido alguna

complicación de su proceso?

¿Solicitamos mas pruebas complementarias?

¿Cambiamos el tratamiento?

¿Añadimos algún tratamiento mas?

¿QUÉ HACEMOS AHORA?

QUINTO DÍA DE INGRESO

Continúa afebril, aceptable estado general, irritable.

Dolor abdominal intenso de tipo cólico sin signos de irritación peritoneal.

Disminución progresiva de la tumoración submandibular.

Mejoría progresiva del angioedema y la urticaria.

Confirmación de IgE positiva para betalactámicos.

Control analítico con corrección de la coagulación.

Anemia (Hb 10,4 VCM 78,4), Plaquetopenia (42.000 sin visualizarse agregados plaquetarios), 14.420 leucocitos (N 76%; L 15%; M 1%; E 1%) PCR 53 mg/L.

En tratamiento con clindamicina IV,

metilprednisolona IV, dexclorfeniramina VO

e ibuprofeno VO.

SÉPTIMO DÍA DE INGRESO

Reaparición de fiebre, Dolor abdominal.

Nueva analítica con PCR 24 mg/L, GGT 379, Albúmina 2,2, Proteína Tot 5,22

Hb 11,3, Leucocitos 13.080 (N: 11.430 sin Cy), Plaquetas 73.000.

Neutrófilos con granulación reforzada y vacuolización, trombopenia sin agregados plaquetarios

Coagulación normal.

Ecografía abdominal: Ascitis de distribución libre y mínimo derrame pleural derecho (se confirma con Rx de tórax).

Ecocardiograma: No derrame pericárdico. Coronarias normales. Fracción de eyección normal.

0ºdía 1º día 2º día 3º día 4º día 5º día 6º día 7º día

Clínica Fiebre Fiebre Fiebre Afebril Afebril Afebril Afebril Fiebre

Adenopatía Si Si Si Mejoría Mejoría Mejoría No No

Exantema/

Angioedema

Inicio Si Empeora

miento

Empeora

miento

Mejoría Mejoría Mejoría

Dolor

Abdominal

Intenso Intenso Mejoría

Otros Ascitis,

Derr. Pleur.

Tratamiento Amox/

Clav,

Ibuprof

Amox/

Clav, Ib,

Polaram

Amox/

Clav, Ib,

Polar

Clinda,

Ibu, Pol,

Metilpred

Clinda,

Ibu, Pol,

Metilpred

Clinda, Ibu,

Pol,

Metilpred

Clinda, Ibu

Pol,

Metilpred

Clinda, Pol,

Metilpred

Analítica

Hb 12,9 12,4 11,8 10,4 11,3

Leucocitos 12.990 7.600 13.570 14.420 13.080

Neutr/Cy (%) 84/7 64/22 69/24 76/0 87/0

Plaquetas 308.000 81.000 55.000 42.000 73.000

PCR (mg/L) 22 120 - 53 24

GOT/GPT 21/19 30/77 - 21/55 13/58

GGT - - - - 379

Coagulación - Alterada Normal Normal Normal

NOVENO DÍA DE INGRESO

Continua febril, irritable y con

importante dolor abdominal.

Realiza 3 deposiciones melénicas con

repercusión analítica (Hb 8,2 g/dl).

Endoscopia digestiva alta: bulbitis erosiva

(Forrest IIc) y gastritis nodular. No sangrado

activo. Test de la ureasa negativo.

Se suspende tratamiento con corticoides y

se inicia pantoprazol IV.

NOVENO DÍA DE INGRESO

Hemograma: Leucocitos 13.620 (N 58%; L 23%; M 3%,

Eos 7%, B 0%), Hties: 3.030.000, Hb: 8,2 g/dl. VCM 78,5

fl, Plaquetas 411.000.

Bioquímica: creatinina <0,3 mg/dl urea 16 mg/dl, GGT

152 U/L; Bilirrubina 0,41 mg/dl, PT 5.88 g/dl,

Albúmina 2.49 g/dl,

VSG: 50 mm/h

Sistemático y sedimento de orina: ph: 6.0. Densidad:

1007. Resto negativo. Sedimento: Normal.

NTpropéptidoNatriurético B: 1531 pg/ml.

DÉCIMO DÍA DE INGRESO

Se administra gammaglobulina intravenosa a

2 gr/kg.

Persiste fiebre durante 24 horas mas,

posteriormente afebril hasta el alta.

Buen estado general, hemodinámicamente

estable.

DÉCIMOSEXTO DÍA DE INGRESO

Continúa afebril, con excelente estado general.

Se realiza ecocardiograma sin evidencia de

afectación coronaria (no imágenes aneurismáticas)

pero con diámetros de éstas en aumento respecto

a estudio previo (dentro de los límites normales).

Control analítico:

Hemograma: Leucocitos 6.020, Hties 3.480.000,

Hb 9,1 g/dl. Plaquetas 693.000.

VSG 102 mm/hora.

Bioquímica: GGT 81, NT-proBNP 651

ALTA HOSPITALARIA

El paciente es dado de alta pautando

tratamiento con hierro oral, lansoprazol y

AAS

Controles ecocardiográficos

posteriores: Coronarias normales. No

imágenes aneurismáticas. Buena

contractilidad cardiaca en todo momento.

SEGUIMIENTO

Una semana después del alta acude a control

clínico.

Continúa afebril, con buen estado general. No nuevos episodios de melenas. Descamación de manos y pies.

ENFERMEDAD DE

KAWASAKI

ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Afecta predominantemente a < de 5 años

(80 % < de 4 años).

Criterios diagnósticos:

◦ Fiebre > de 5 días + 4/5 de los siguientes

1) Conjuntivitis bilateral no exudativa.

2) Afectaciones de mucosa oral.

3) Eritema palmo/plantar ó edema descamación

subungueal.

4) Exantema polimorfo.

5) Adenopatía cervical: única, dolorosa, no

supurativa, > 1.5 cm.

ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Criterios analíticos:

- Leucocitosis con predominio de granulocitos

y formas inmaduras.

- Anemia normocítica normocrómica.

- Trombopenia (raramente en la fase aguda),

Trombocitosis (fase de convalescencia).

- Elevación de PCR y VSG.

- Alteraciones lipídicas (disminución de

colesterol, HDL y apolipoproteína A1).

- Elevación de tansaminasas (elevación de GGT

en el 67% de los pacientes).

- Hipoalbuminemia

- Piuria estéril

- Meningitis aséptica (predominio

mononuclerares).

ENFERMEDAD DE

KAWASAKI

Diferencias según edad de

presentación Shiozawa Y, Inuzuka R, Harita Y, kagawa J. Age-related differences in the course of the

acute phase sympoms of Kawasaki disease. Pediatr Infect Dis J. 2013;32: 365-369.

Existen estudios previos que sugieren diferencias de presentación de la

enfermedad en función de la edad. Los pacientes con enfermedad de

Kawasaki que presentan sólo fiebre y linfadenopatía cervical suelen ser de

mayor edad.

Pacientes diagnosticados de EK entre 2006-2012 en el Fujieda Municipal

General Hospital.

100 pacientes fueron diagnosticados de EK incluyendo 7 casos de EK

incompleta.

Se dividieron los pacientes en 2 grupos: mayores y menores de 24 meses.

Shiozawa Y, Inuzuka R, Harita Y, kagawa J. Age-related differences in the course of the

acute phase sympoms of Kawasaki disease. Pediatr Infect Dis J. 2013;32: 365-369.

Grupo >24 meses: 49 casos (1 EK incompleta)

Mediana de edad: 53 meses (33-66 meses).

La prevalencia de adenopatía cervical es mayor en el grupo de mayor

edad (100%) y aparece antes que el resto de síntomas.

Aquellos pacientes que presentaban adenopatía cervical presentaban un

mayor retraso en el diagnóstico y persistía la adenopatía cervical como

único síntoma entre 2,8 +/-1,4 días.

La presencia de adenopatía cervical y fiebre como únicos síntomas hace

dificil el diagnóstico diferencial con la adenitis bacteriana.

Los resultados de éste estudio revelan la necesidad de un alto índice de

sospecha de EK en pacientes con fiebre y adenopatía cervical incluso

sin la presencia de otros síntomas.

Existen otras 2 series de casos en las que se observa, en estos

pacientes, que el diagnóstico de EK se establece de media a los 8,2 días

de enfermedad.

Adenopatía cervical y fiebre en

la Enfermedad de Kawasaki Yanagi S, Nomura Y, Masuda K, et al. Early diagnosis of Kawasaki disease in patientes

with cervical lymphadenopaty. Pediatr Int. 2008;50: 179-183.

Existen algunos pacientes con EK que se presentan únicamente con adenopatía

cervical y fiebre. Estos pacientes tienen un riesgo elevado de errores

diagnósticos tales como adenitis bacteriana u otras adenitis.

Estudio restrospectivo sobre 154 niños diagnosticados de EK: Se seleccionan

aquellos con únicamente adenopatía cervical y fiebre al ingreso. (n=14)

El grupo control se estableció con pacientes diagnosticados de otras adenitis

(n=24). Se excluye la mononucleosis infecciosa.

Yanagi S, Nomura Y, Masuda K, et al. Early diagnosis of Kawasaki disease in patientes

with cervical lymphadenopaty. Pediatr Int. 2008;50: 179-183.

Yanagi S, Nomura Y, Masuda K, et al. Early diagnosis of Kawasaki disease in patientes

with cervical lymphadenopaty. Pediatr Int. 2008;50: 179-183.

Todos los pacientes cumplieron criterios diagnósticos entre el 4º y el 8º

día de enfermedad.

De los 24 pacientes del grupo control con adenitis bacteriana, ninguno

presentó descamación de manos o pies.

La edad de presentación fue significativamente mayor en el grupo de

EK. También tenían mayor recuento de leucocitos, neutrofilos, PCR y

GOT.

Proponen 4 índices para diferenciar EK de los controles (adenitis):

◦ Edad >5 años,

◦ >10.000 neutrófilos,

◦ PCR > 7 mg/dL,

◦ GOT > 30.

Si el paciente cumple 3 o 4 índices la sensibilidad fue del 78% y la

especificidad del 100%. Con 2 índices la sensibilidad es del 100% y la

especificidad del 50%.

Yanagi S, Nomura Y, Masuda K, et al. Early diagnosis of Kawasaki disease in patientes

with cervical lymphadenopaty. Pediatr Int. 2008;50: 179-183.

Ninguno de los pacientes con 0 ó 1 índices desarrolló EK.

El número de índices que cumple el grupo control decrece al iniciar

tratamiento antibiótico a diferencia de los pacientes con EK.

El recuento de neutrófilos y la PCR son marcadores de inflamación por

lo que son mayores en una vasculitis sistémica que en una inflamación

localizada.

La disfunción hepática está bien definida en pacientes con EK.

Éstos índices permiten detectar al 78 % de los pacientes con EK por lo

que es impotante monitorizar la aparición de otros síntomas

compatibles con la EK en pacientes que cumplan 3 o 4 índices.

Adenopatía cervical y fiebre en

la Enfermedad de Kawasaki Kubota M, Usami I, Yamakawa M, et al. Kawasaki disease with lymphadenopaty and

fever as sole initial manifestations. J Pediatr Child Health. 2008; 44:359-362

Los pacientes con EK y adenopatía cervical son de mayor edad,

predominantemente hombres y tienen una respuesta inflamatoria mas grave

que el resto de pacientes con EK

No existen diferencias en cuanto a la afectación cardiaca.

Nomura Y, Arata M, Koriyama C, et al. A severe form of Kawasaki disease presenting

with only fever and cervical lymphadenopathy at admission. J. Pediatr.

2010;156:786-791

Los pacientes con EK con adenopatía y fiebre como única forma de

presentación (KDiL)son diagnosticados mas tarde y cumplen un menor número

de criterios diagnósticos de EK incluso al 5º día de evolución.

El grupo KDiL presenta un mayor recuento de leucocitos, proporción de

neutrófilos y PCR. El recuento plaquetario es significativamente menor.

No existen diferencias significativas en transaminasas y niveles de albúmina.

NT-proBNP y Enfermedad de

Kawasaki Dahdah N, Siles A, Fournier A, Cousineau J, el al. Natriuretic peptide as an adjuntive

diagnostic test in the acute phase of Kawasaki disease. Pediatr Cardiol.

2009;30:810-817

Estudio prospectivo comparando pacientes diagnosticados de EK frente a

pacientes con fiebre sin EK (entre 3 y 20 días de fiebre).

43 pacientes con EK y 19 controles. Los pacientes con EK incuyen casos

incompletos.

Los niveles de NT proBNP previos a la administración de IVIG fueron

significativamente mayores en pacientes con EK (923,6+/-1361.7 ng/L) que en

los controles (186+/-198 ng/L).

Los niveles 1-2 semanas y 1-3 meses tras la administración de tratamiento es

comparable con los niveles en los controles.

Puede ser un método diagnóstico añadido para apoyar el diagnóstico de

Enfermedad de Kawasaki.

NT-proBNP y Enfermedad de

Kawasaki McNeal-Davidson A, Fournier A, Spigelblatt L, et al. Value of amino-terminal pro B-

natriuretic peptide in diagnosing Kawasaki disease. Pediatrics International

2012;54:627-633

81 pacientes con EK y 49 controles febriles (entre 4-14 días de fiebre

incluyendo pacientes con meningitis bacteriana, bacteriemia, infecciones víricas,

enfermedades autoinmunes).

46/81 (56%) completaron los criterios de EK. 3 pacientes del grupo control

cumplieron criterios de EK (2 con OMA y 1 FAA) pero respondieron

rapidamente al tratamiento antibiótico.

NT-proBNP está incrementado en el grupo de EK, estadísticamente

significativo.

Sólo 2 pacientes con EK menores de 12 meses de edad tuvieron valores de NT-

pro BNP en el límite alto de la normalidad.

Los niveles de NT-proBNP son comparables en pacientes con enfermedad de

Kawasaki completa e incompleta.

McNeal-Davidson A, Fournier A, Spigelblatt L, et al. Value of amino-terminal pro B-

natriuretic peptide in diagnosing Kawasaki disease. Pediatrics International

2012;54:627-633

La plausibilidad de este estudio radica en múltiples series en las que se ha

observado distintos grados de inflamación miocárdica en biopsias cardiacas de

pacientes con EK.

Miocarditis, infiltración celular y fibrosis se encuentra presente en todos los

casos de EK con independencia de la presencia o ausencia de afectación

coronaria.

La miocarditis es el primer hallazgo histopatológico en el curso de la

enfermedad.

El diagnóstico diferencial con la miocarditis viral podría radicar en la rápida

respuesta a IVIG que se observó en esta serie de pacientes con EK a diferencia

de lo que ocurriría en la miocarditis viral.

NT-poBNP es un biomarcador cardiaco muy útil en el diagnóstico de EK. Está

comercialmente disponible y es rápido de procesar.

Se necesita un estudio prospectivo multicéntrico para incluir la determinación

de NT-proBNP en el algoritmo diagnóstico de la EK.

ENFERMEDAD DE

KAWASAKI

¡MUCHAS GRACIAS!