9.2- Dificultad Respiratoria RN (I y II)
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Pediatría, 03/06/2011 (Completa) Dra. Yoleida Jáuregui Suleika Ponce y Eliana Alvarado SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIÉN NACIDO Todo paciente con dificultad respiratoria en etapa neonatal (moderada o severa) tiene criterio de ser trasladado en el menor tiempo posible a un centro de nivel III, Terapia Intensiva Neonatal. De igual forma si los factores de riesgo maternos son predisponentes a un parto prematuro es preferible trasladarla antes del parto para evitar complicaciones. Causas: § PULMONARES: son las más frecuentes en el RN. o Síndrome de distrés respiratorio, también llamado Síndrome de microatelectasias múltiples o Enfermedad de membranas hialinas. o Síndrome de aspiración de meconio. o Cuadros infecciosos neumónicos. o Síndrome de retardo de eliminación del líquido pulmonar o Taquipnea transitoria del RN. o Síndrome de mala-adaptación pulmonar. o Síndromes de fuga de aire: Neumotórax y Neumomediastino. o Hipoplasia pulmonar, generalmente asociado a hernias diafragmáticas. o Problemas obstructivos de vías superiores como la Atresia de coanas. § EXTRAPULMONARES: o Cardiopatías congénitas cianógenas o acianógenas con cuadro de dificultad respiratoria. o Causas Hemolíticas o vasculares, RN con anemia o con Policitemia (Hto > 65%). o Cuadros neuromusculares por daño en el SNC o madres con Miastenia Gravis. o Atresia de esófago con o sin fístula (El bebe presenta abdomen excavado, sialorrea). o Infecciones Sistémicas como Sepsis que produce acidosis metabólica y descompensación. o Cuadros de Hipotermia o Hipertermia, producen cambios hemodinámicos y acidosis. Recordar que normalmente los RN son respiradores nasales, cuando el bebé mantenga la boca abierta para respirar o se sospeche de Atresia de esófago se coloca la sonda para hacer el diagnóstico, aunque por lo general no se hace en la sala de parto porque los signos se manifiestan a las horas siguientes. SIGNOS CLÍNICOS: § Normalmente el RN debe tener una FR = 40-60 rpm, debe ser regular y suave. Cuando el bebé presenta una FR > 60rpm hablamos de Taquipnea. Hay diferentes causas (pulmonares o no), pero en los casos de Taquipnea aislada, es decir, sin daño pulmonar, se debe sospechar de Enfermedad Cardíaca Congénita. § Quejido: es la traducción del sonido que se produce durante la espiración contra la glotis parcialmente cerrada. Es un mecanismo para elevar la presión intrapulmonar y facilitar el mantenimiento de la capacidad residual funcional. § Aleteo Nasal: resulta de la disminución en la resistencia nasal (narinas), que causa reducción de la resistencia total pulmonar y disminución del trabajo respiratorio. El bebé lo usa también como mecanismo de compensación.
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Pediatría, 03/06/2011 (Completa) Dra. Yoleida Jáuregui Suleika Ponce y Eliana Alvarado
SÍNDROMEDEDIFICULTADRESPIRATORIAENELRECIÉNNACIDOTodopacientecondificultadrespiratoriaenetapaneonatal (moderadaosevera)tienecriteriodesertrasladadoenelmenor tiempo posible a un centro de nivel III, Terapia Intensiva Neonatal. De igual forma si los factores de riesgomaternossonpredisponentesaunpartoprematuroespreferibletrasladarlaantesdelpartoparaevitarcomplicaciones.Causas:
§ PULMONARES:sonlasmásfrecuentesenelRN.o Síndrome de distrés respiratorio, también llamado Síndrome de microatelectasias múltiples o
Enfermedaddemembranashialinas.o Síndromedeaspiracióndemeconio.o Cuadrosinfecciososneumónicos.o SíndromederetardodeeliminacióndellíquidopulmonaroTaquipneatransitoriadelRN.o Síndromedemala-adaptaciónpulmonar.o Síndromesdefugadeaire:NeumotóraxyNeumomediastino.o Hipoplasiapulmonar,generalmenteasociadoaherniasdiafragmáticas.o ProblemasobstructivosdevíassuperiorescomolaAtresiadecoanas.
§ EXTRAPULMONARES:
o Cardiopatíascongénitascianógenasoacianógenasconcuadrodedificultadrespiratoria.o CausasHemolíticasovasculares,RNconanemiaoconPolicitemia(Hto>65%).o CuadrosneuromuscularespordañoenelSNComadresconMiasteniaGravis.o Atresiadeesófagoconosinfístula(Elbebepresentaabdomenexcavado,sialorrea).o InfeccionesSistémicascomoSepsisqueproduceacidosismetabólicaydescompensación.o CuadrosdeHipotermiaoHipertermia,producencambioshemodinámicosyacidosis.
RecordarquenormalmentelosRNsonrespiradoresnasales,cuandoelbebémantengalabocaabiertapararespirarosesospechedeAtresiadeesófagosecolocalasondaparahacereldiagnóstico,aunqueporlogeneralnosehaceenlasaladepartoporquelossignossemanifiestanalashorassiguientes.SIGNOSCLÍNICOS:
§ NormalmenteelRNdebetenerunaFR=40-60rpm,debeserregularysuave.CuandoelbebépresentaunaFR>60rpm hablamos de Taquipnea. Hay diferentes causas (pulmonares o no), pero en los casos de Taquipneaaislada,esdecir,sindañopulmonar,sedebesospechardeEnfermedadCardíacaCongénita.
§ Quejido:eslatraduccióndelsonidoqueseproducedurantelaespiracióncontralaglotisparcialmentecerrada.Es unmecanismo para elevar la presión intrapulmonar y facilitar elmantenimiento de la capacidad residualfuncional.
§ AleteoNasal: resultade ladisminuciónen la resistencianasal (narinas),quecausareducciónde la resistenciatotal pulmonar y disminución del trabajo respiratorio. El bebé lo usa también como mecanismo decompensación.
§ Retracciones: Alteración en el pulmón y en losmecanismos de la pared del tórax. Sonmás aparentes en unpulmónconmenoscompliance.Unaseveraretracciónessignodeobstruccióndelasvíasaéreas.
§ Cianosis:Centralenlasmucosasyparteanteriordeltórax,yperiféricaoacrocianosisenloslechosungueales.La
cianosis periférica generalmente se observa en los primeros minutos y no tiene indicación de administraroxígenosinoqueseesperaqueelbebéevolucioneespontáneamenteydesaparezca;perocuandoescentralsidebemos sospechar de un problema pulmonar o extrapulmonar severo, e incluso la presencia de unaCardiopatíacianógena,lascualessemanifiestanapartirdelas4horasdeedad.SehacelapruebadeHiperoxia(parasabersilapatologíaespulmonarono),queconsisteenadministraralRNconcianosiscentralatravésdeunacámaracefálicaunaconcentraciónde100%deoxígeno,sielbebétieneunacausa pulmonar va a incrementar los valores de presión arterial de O2, pero el bebé que cursa con unacardiopatíacianógenacomplejano incrementa lapresiónarterialdeO2o lohaceenvaloresmuybajos.Esunsigno de distrés severo. Clínicamente aparente cuando almenos 5gr/100ml de hemoglobina llega a no estarsaturada.
TESTDESILVERMAN:seevalúadesdeelmomentodelnacimiento.Noshacemos lassiguientespreguntas:¿Estávivoomuerto?,siestávivodiferenciamosunRNenbuenasomalascondicionessegúnsinecesitareanimación(permeabilizarla vía aérea, administrar O2). Esquema que se utiliza para reanimación: nos preguntamos si es un bebé a término,respira,llora,ysitienetonomuscularono.Sitodaslasinterrogantessonpositivassóloseevalúademanerageneral,perosialgúnpuntoesnegativosedebeindagarlascausasyaplicarmaniobrasdereanimación.TESTDESILVERMAN-ANDERSEN:(Ideal=0puntos)
Elevacióndeltóraxyabdomen
Tirajeintercostal
Retracciónxifoides
Aleteonasal Quejidorespiratorio
Puntaje
Sincronizadas Ausente Ausente Ausente Noexiste 0Pocaelevación Apenasvisible Apenasvisible Mínimo Audiblecon
estetoscopio1
Balanceo Marcado Marcado Marcado Audiblesinestetoscopio
2
Porejemplo:sitienealeteonasalmínimo,retraccióndexifoidesmarcado,tirajeintercostalmarcado,quejidoaudibleconestetoscopio,nosda6puntos,queseríauncuadrodeDificultadrespiratoriaimportante.
SÍNDROMEDELLÍQUIDOPULMONARRETENIDOEslomismoqueTaquipneatransitoriadelReciénNacido.Niñosderiesgo:
§ RNatérmino:buenpesoyedadgestacional.§ Pretérminotardíoolímite:35o36semanas.§ Nacidos por Cesárea: porque obvia la evolución fisiológica del trabajo de parto, es decir, la reabsorción del
líquidopulmonar2o3horasantesdelnacimiento.§ Asfixiaperinatal.§ Madreasmática,diabética.§ RNdemadresbajosedación.§ Policitemia.§ Prolapsodelcordónumbilical.
Incidencia:3,6a5,7x1.000RNatérmino10x1.000RNpre-términos
Fisiopatología:En vida fetal el alvéolo está lleno de líquido pulmonar, en elperíodo en que nace el bebé ocurre un proceso de transicióndonde parte de ese líquido pulmonar se elimina a través de laorofaringe, queespartede loqueaspiramosen la cavidadoral,peroesapenasunapequeñaporción.En vida fetal el epitelio pulmonar es básicamente secretor deCloro,entoncesexisteunabombadeCl-queseactivaenvidafetalypasadelintersticioalacavidadalveolar,peroalavezquepasaCl-arrastraagua.Siempredebehaberunbalanceentrelacantidadqueseproduce(unpuntolímite)ylabombadeSodioqueseactivaenelmomento en que nace el bebé, sacaNa+ del espacio alveolar y junto con él arrastra agua. Éste sistema se activaincluso2o3díasantesdelnacimientodelbebé.Estohacequeelespacioalveolarquedelibreparallenarsedeaireyelbebétengaunarespiraciónnormal,disminuyelaresistenciapulmonaryhaymayorcirculaciónyventilación.El líquido que sale al espacio intersticial tiene 3 vías de reabsorción: la eliminación por orofaringe, por el sistemavascularyporelsistemalinfático.El bebé en las primeras horas de vida cursa con un Silverman de 2 o 3 puntos (sin cianosis ni quejido importante)porqueestárealizandotodosestoscambios.Sihaybuenatemperaturayloatendemosadecuadamentevaaevolucionarsinningúnproblema,esloconocidocomoSxdeMala-adaptaciónpulmonarquenodebesermayorde6horas.HallazgosClínicos:
§ RN con buena apariencia y edad gestacional que inicia precozmente los signos de dificultad respiratoria, eincrementanen6-8horas.
§ Taquipnea,FRentre80y120rpm.§ Aleteonasal.Tirointercostal.Cianosisengradosleves,queameritaconcentracióndeO2<40%.§ LamejoríaClínicayRadiológicaocurreentre1-5días.§ Gasesarterialesenlímitesnormales,ocambiosenlapresiónarterialdeCO2.§ Acidosisrespiratoria.Hipoxemialeve.
Radiología:
§ Prominenciadelatramaparahiliar:densidades.§ Edemaolíquidoentreespaciosinterlobulares:Cisuritis.§ Aplanamientodearcoscostales:Horizontalización.§ Nohaypérdidadevolumenpulmonar.
Dxdiferencial:§ Sxdemala-adaptaciónpulmonarquemejoramuyrápido.§ Neumoníacongénita:nomejoraen5díaspueslaevoluciónesmásprolongada.Lamadrecursaconuncuadro
infecciosourinario,sistémico,pulmonar,orupturademembranas.§ Sxdeaspiraciónmeconial.§ Edemapulmonarsecundarioahipoxiaperinatal.
Ttodesoporte:
§ SielRNtieneFRmuyaltas(80rpm)noselepuededaradministraciónenteraldeinicio.§ Asistenciarespiratoria.§ Saturaciónde90-94%.Sitiene98-100%elbebéestáhiperoxémico.§ HidrataciónParenteral.§ LaTemperaturasedebemantenerentre36,5y37°.§ Nutrición.§ Ambientedemínimaestimulación,trabajardeformacoordinada.§ Controlbioquímico,glicemia.
SÍNDROMEDEDISTRÉSRESPIRATORIODELPRÉ-TÉRMINOTambiénllamadoEnfermedaddemembranahialinaoSxdeMicroatelectasiasmúltiples.Incidencia:
1-2%deRNèSobrevida:85-95%60-80%:<28semanas.15-30%:32-36semanas.5%:>37semanas.
FactoresPredisponentes:
§ Maternos: IsoinmunizaciónRH severa,diabetes, gestaciónmúltiple, sangradovaginal, partoprematuro.Partoporcesárea,sindilataciónnitrabajodeparto.Acidosisfetal.
§ RN: pre-término, atención inadecuada en sala de parto, muchas horas en hipotermia, sexo masculino conantecedentesdeasfixiacondicionanqueelSurfactanteseconsumamásrápido(deporsílaproducciónesbaja).
La sobrevida ha aumentado por elmejoramiento de las unidades de Terapiaintensiva, traslados, y uso del Surfactantepulmonarexógeno.
