92 ACTA MEDICA DOMINICANA MARZO-ABRIL 1979

MEDICINA AL DIAAMNIOCENTESIS:

SU UTILIDAD Y SUS COMPLICACIONES

* Dr. Nelson Ferreira

El origen exacto del líquido amniótico no estácompletamente probado; se sabe que se deriva de fuentetanto materna como fetales. Hay evidencias de que lasmembranas coriomnióticas suplen una gran cantidad deIfquido amniótico. La orina fetal es otro contribuyenteen la formación de éste, aunque esto último es circuns-tancial, puesto que se han encontrado Hidramnios (acu-mulación excesiva de líquido amniótico), en asociacióncon fetos muertos y con fetos vivos que no puedenproducir orina, debido a oclusión congénita del tractogénito-urinario o agenesia de los riñones. Por otro lado,oligodramnios puede estar asociado con ausencia deproducción de orina fetal.

En los primeros meses del embarazo, el líquidoamniótico es isotónico con relación al suero materno ysu composición se aproxima a un líquido pobre enproteínas que está en equilibrio osmótico con el plasma.Luego el líquido amniótico se hace hipotónico y atérmino del embarazo su punto de congelación y grave-dad específica son más bajos que los del suero materno.

El feto es capaz de deglutir líquido amniótico y atérmino deglute unos 450 cc (cuatrocientos cincuenta)diarios, esto ha sido probado con sustancias radiopacasinyectadas en el saco amniótico concentrándose rápida-mente en el sistema gastro intestinal del feto; estefenómeno se aprovecha últimamente para la localizaciónradiográfica rJe la cavidad peritoneal del feto, para laadministración de sangre a fetos afectados de Eritroblas-tosis.

Se ha comprobado que el líquido amniótico escompletamente renovado en average de una vez cada2.9 h. La mitad del agua del líquido amniótico (9S% esagua) se cambia con agua materna cada 95 minutos.

VOLUMEN:

S mI.20 mI.45 mI.SO mI.

400 mI.

6 semanasS semanas

10 semanas12 semanas20 semanas

(*) Gineco-Obstetra. Clínica Dr. Yunén. S.D.

-wo~ mI.900 mI.300 mI.

33 semanas

40 semanas42 semanas

El volumen parece alcanzar un máximo entre 1,000 a1,500 cc temprano en el tercer trimestre y tiende adisminuir al acercarse al final del embarazo. Tiende adisminuir agudamente en embarazos prolongados. Loslímites normales han sido puestos arbitrariamente entre300 y 2,000 cc.

Hidramnios es la condición en la cual el volumen delíquido amniótico se encuentra anormalmente aumenta-do. Esta condición está relacionada con la presencia defetos congénitamente anormales; una vez diagnosticadoel hidramnios cI ínicamente se podría esperar unaincidencia de 26% de niños congénitamente anormales.Hidramnios es encontrado en el 50% de los embarazosque terminan con el nacimiento de un niño congénita-mente anormal. Anencefalia está frecuentemente asocia-da a éste.

El líquido amniótico es claro, está compuesto en un98~ rle :1"-II~. tiene Iln~ r~,=,("riAn li~p.r~mp.t..tp. ~I(':~r¡n~ '/

ulla grélvedad espec ífica de 1008. Sus componenteselectrol iticos son similares a los de los líquidos extra-celulares conteniendo principalmente sodio (Na), cloro(CI), bicarbonato y pequeñas cantidades de potasio (K),magnesio (Mg), calcio (Ca) y fosfatos. El promedio deproteínas que contiene es de 2.6 gr. por litro y esprincipalmente albúmina.

Algunos de los contribuyentes del líquido amnióticoson útiles indicadores del estado de salud o madurez delfeto, por ejemplo la creatinina se relaciona con el estadode madurez del feto, as í como el porcentaje de célulasque se tiñen de color naranja con el azul de metilenoreflejan el desarrollo funcional de las glándulas cebáceasde la piel. La presencia de lecitina y esfingomielina esútil para la evaluación de la madurez fetal. Por otro lado,la presencia de un líquido amniótico teñido de mecon'ioes sugestivo de sufrimiento fetal.

AMNIOCENTESIS

El uso amniocentesis para aliviar hidramnios masivos

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se comenzó a efectuar antes del siglo veinte, pero suuso como método diagnóstico es relativamente reciente,ya que fue en 1930 cuando se realizaron amniografíascon el fin de localizar la placenta, pero debido a que elmedio de contraste es irritante y resultaba en trabajo departo prematuro, el procedimiento fue abandonado. Enla década del 50 se volvió a usar de nuevo la amniocente-sis, pero esta vez con fines de evaluación de los produc-tos de degradación de la hemoglobina en el líquidoamniótico en las pacientes embarazadas con Rh negati-vo. Hoy día es un procedimiento común para la evalua-ción de un gran número de problemas obstétricos y esrealizado regularmente por la mayoría de los obstetrasen práctica de los Estados Unidos..

Todas las amniocentesis deberían ser precedidas deuna sonografía para determinar la localización de laplacenta y el lugar más favorable para la punción yobtención de líquido amniótico. Se puede hacer víaabdominal o transvaginal. Por cualquier vía que se utilicedebe observarse la más estricta asepsia. La frecuenciaexacta de las complicaciones, si se une la asepsia adecua-da y va precedida de una sonografía, es de alrededor deun uno por ciento (1 %).

COMPLICACIONES FETALES:

1. Infección2. Aborto3. Hemorragia4. Punción de la piel del feto5. Punción de órganosvitales IPneumotórax neona-

tal)6. Laceracióndel cordón umbilical.

COMPLICACIONESMATERNAS:

1. Infección (Amnionitis)2. Peritonitis3. Trabajo de parto prematuro4. Perforación intestinal5. Hemorragiay formación de hematomas6. Desprendimientode placenta7. Pérdidade líquido amniótico transvaginal.

ANALlSIS DEL LIQUIDOAMNIOTICO:

Los beneficios del análisis del líquido amniótico sonmuchos y los resultados de éstos podrían hacer cambiarla conducta obstétrica a seguir en el embarazo.

1. CitologiaLas células del líquido amniótico provienen del feto

y de las membranas. Las células predominantes soncélulas escamosas provenientes del feto y cuando seexaminan en diferentes épocas del embarazo presenta:lcambios de maduración igual al que presentan los exten-didos de células vaginales por efecto de los estrógenos.Al principio del embarazo hay predominio de las célulasparabasales e intermedias y luego aparecen las célulassuperficiales. Las células superficiales se tiñen de colornaranja con el azul de metileno. Antes de las 34 semanas

sólo un uno por ciento (1 %)de las células toman el colortipico anaranjado. Entre 34 y 38 semanas alrededor deun diez por ciento (10%) se teñirán y entre las 38 y 40semanas entre un cuarenta (40%) y cincuenta por ciento(50%) tomarán el color característico. Si el porcentaje decélulas que tomán el tinte es de un 2%0 menos, el.índicede prematuridad de los niños nacidos en ese momento esde alrededor de 85% Este índice disminuirá a su expre-sión m ínima si el porcentaje de células anaranjadas es de20% Las mismas células anaranjadas se pueden identifi-car en extendidos vaginales para el diagnóstico de roturaprematura de membranas. Este es un procedimientosencillo y de alto valor diagnóstico para la roturaprematura de membranas.

2. CreatininaComo resultado de la maduración de los riñones

fetales así como el aumento de la masa muscular delfeto, la concentración de creatinina aumenta progresiva-mente durante el embarazo. Al comienzo del embarazo,la concentración de creatinina en ell íquido amniótico esmás o menos igual a la del plasma materno, peroalrededor de las 37 semanas se encontrarán contraccio-nes de 2 mg. en el 94% de los casos. Esta prueba es devaliosa importancia en la madurez fetal.

3. BilirrubinaPor medio del análisis espectofotométrico de líquido

amniótico es posible medir la cantidad de bilirrubina yotros productos de degradación de la hemoglobina. Esteanálisis es de mucho beneficio en el diagnóstico ydeterminación de la severidad de isoinmunización porRh. El pigmento de bilirrubina se encuentra tambiénpresente en el líquido amniótico de embarazos normales,aparece inicialmente a las 12 semanas. El mecanismo porel cual este pigmento aparece en el líquido amniótico esdesconocido y se ha observado en cantidades relati-vamente grandes en el segundo trimestre Imitad delembarazo) en condiciones perfectamente normales. Enausencia de enfermedad hemolítica, la bilirrubina dismi-nuye gradualmente a medida que el embarazo progresa yalrededor de las 36 semanas ya no la encontraremos,probablemente debido a que el hígado fetal comienza aconjugar la bilirrubina o quizás la placenta elimina labilirrubina más eficientemente. La determinación debilirrubina se usa para establecer la edad y madurez fetal,pero este método es menos seguro que la determinaciónde creatinina y que la citología.

4. Relación de la Lecitina y EsfingomielinaA medida que el feto madura, material de fosfolípi-

dos cubren la superficie alveolar con el propósito deasegurar la expansión adecuada de los alveolos para elintercambio gaseoso después del nacimiento. Este mate-rial fosfol ípido es conocido como surfactante y es unpre-requisito esencial para la expansión de los pulmonese iniciación de un funcionamiento respiratorio adecuado.

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La aparición de lipo-proteína en el líquido amnióti.co especialmente lecitina refleja la maduración del siste-ma pulmonar. La lecitina es el mayor componente delsurfactante y a medida que el alveolo madura y se hacemás estable ocurre la síntesis de la lecitina. Alrededor delas 35 semanas del embarazo hay un aumento de laconcentración de lecitina en el líquido amniótico y unacaída en la concentración de esfingomielina, lo cualindica madurez pulmonar. La relación de Lecitina-Esfingomielina debe ser de 2: 1, si esto es así no haymiedo de que el infante desarrolle enfermedad pulmonaral nacer.

5. Test de Clement'sEsta prueba fue introducida a principios de 1970, y

se le conoce también como prueba de la burbuja. Esfácil de realizar sin ser necesaria la utilización de apara-tos sofisticados. Se basa también en la presencia defosfolípidos en el líquido amniótico. La prueba se puederealizar en menos de media hora.

Es de mucho valor en la determinación de la madurezpulmonar del feto y por tanto en la prevención de

REFERENCIAS

(11 Biological Principies and Modern Practice of Obstetrics /Breenhill - Friedman - 1975.

(21 Clinical-Obstetrics and Gyneocofogy / Richard H. Schwarz

la entermedad de la membrana hialina.

6. Diagnóstico de enfermedades congénitasEl estudio de líquido arrtniótico puede ayudar en el

diagnóstico pre-natal de enfermedades congénitas. LaAlfa-feto-proteína en líquido amniótico está elevadaen los casos de anencefalia, meningocele o espina bífida.También se ha sugerido que la medida de 17 cetoste-roides y pregnadiol en líquido amniótico puede esta-blecer el diagnóstico de síndrome adrenogenital; estono se ha confirmado.

7. Anomalías de los cromosomasAlrededor del 50% de las pacientes a quienes se les

hace amniocentesis es con el propósito de determinarenfermedades genéticas. Es frec'Jente su uso en embara-zadas de edad avanzada y la asociación de esto conmongolismo. Así que otra indicación de amniocentesises la presencia de un embarazo en una paciente de 40o más años o el haber dado a luz previamente un niñocon defectos congénitos de tipo neurológico o afectadode mongolismo.

- June, 1975.

(31 Contemporary - Ob/Gyn. - Aprol, 1976.

(4) Karim - Post Grad. Med.; 52.147 - 1972.

(5) Withlield Clinlcs in Ob/Gyn. - 1.1 - 67 - 1974.