CÁNCER DE ENDOMETRIO I EPIDEMIOLOGÍA El cáncer de endometrio es el cáncer genital más frecuente en nuestro medio y el segundo en mortalidad, (después del cáncer de cuello de útero). Se calcula una prevalencia en nuestro medio cercana al 1% de la población. No se conocen muy bien las causas, pero sabemos que en los últimos 30 años ha aumentado mucho la incidencia de este cáncer: probablemente por el aumento de las mujeres nulíparas y/o por la exposición, cada vez mayor, a estrógenos exógenos.

Por suerte, la mayoría de los casos de cáncer de endometrio se detectan en estadios precoces, por lo que la supervivencia global de la enfermedad a los 5 años es cercana al 90%. Aunque el cáncer de endometrio aparece con mayor frecuencia en mujeres mayores de 55 años, y el pico de incidencia está entre los 55 y los 65 años, hasta en un 25% de los casos aparece en mujeres menores de 55 años… incluso un 5% aparece en mujeres menores de 40 años. Cuando aparece un cáncer de endometrio en una mujer <50 años, deberemos sospechar la existencia de algún síndrome de predisposición familiar, como el Síndrome de Lynch, (o Sº de cáncer colorectal no polipósico), u otros síndromes más raros como el Sº de Cowden. FACTORES DE RIESGO

Hay dos tipos de cáncer de endometrio: el tipo 1 es el que depende de estrógenos y por lo tanto es el que se va a ver afectado por aquellos factores de riesgo que aumenten la exposición a estrógenos, ya sean endógenos o exógenos: aportación exógena, (terapia hormonal sustitutiva), pacientes obesas, (en las que hay una trasformación periférica de los estrógenos a andrógenos), pacientes nulíparas, síndrome de Lynch, edad avanzada, diabetes, hipertensión. También en todos los estados en los que el endometrio está más expuesto a estrógenos, (más tiempo o niveles más altos): menarquia precoz, menopausia tardía, estados anovulatorios (Sº de ovario poliquístico o hiperprolactinemia).

Las pacientes que han sufrido un cáncer de mama tienen más riesgo de sufrir un cáncer de endometrio.

Son factores protectores, en cambio, todos aquellos estados en los que hay menos exposició a estrógenos: multipariedad, utilización de anticonceptivos, (sobre todo en los estados anovulatorios), ya sean combinados o sólo gestágeno. El tabaco reduce los niveles de estrógenos y parece que pude comportarse como un factor protector. CRIBADO Se ha hablado mucho del cribado en el cáncer de endometrio. Sin embargo, no se ha demostrado que ninguna pauta de cribado sea eficaz para reducir la mortalidad de cáncer de endometrio. Por lo tanto, no está indicado hacer una ecografía periódica a las mujeres que no tengan síntomas. De igual manera, tampoco necesitan una ecografía de rutina las mujeres que están en tratamiento con tamoxifeno, a pesar de que tengan aumentado el riesgo. En estas pacientes sólo haremos una ecografía cuando se presente un sangrado uterino anormal. Un caso especial son las pacientes con Síndrome de Lynch, en el que las pacientes tienen un riesgo de cáncer de endometrio de hasta el 60%: en este caso hay que hacer un cribado anual con una ecografía y, si es posible, haremos una biopsia endometrial con una cánula de Cornier. Este cribado comenzaremos a hacerlo anualmente a partir de los 35 años. En estas mujeres existe la posibilidad de realizar una histerectomía profiláctica cuándo ya tengan el deseo genésico cumplido.

DIAGNÓSTICO El síntoma más frecuente, que aparece hasta en un 90% de las pacientes con un cáncer de endometrio, es el sangrado uterino anormal. Por lo tanto, en todas las mujeres después de la menopausia que tengan un sangrado, (ver tema de Sangrado postmenopaúsico), tendremos que hacer una biopisa endometrial: el riesgo de cáncer de endometrio en mujeres de edad avanzada con un sangrado es de hasta un 20%.

En las mujeres antes de la menopausia con un sangrado uterino anormal, así como en las mujeres que tengan un piometra, deberemos hacer una ecografía trasvaginal. Si el endometrio es muy finito (<3mm) podremos hacer seguimiento. Pero, si hay factores de riesgo o el endometrio es de 3 o más mm, deberemos hacer una biopsia endometrial. Si la muestra de la toma endometrial es insuficiente, ya que esta prueba tiene buena sensibilidad, podremos darla por buena. Sin embargo, si persisten los síntomas, deberíamos hacer una histeroscopia o un legrado uterino diagnóstico. TIPOS HISTOLÓGICOS Existen varias clasificaciones del cáncer de endometrio, pero la más extendida sigue siendo la clasificación de Bockman que divide el cáncer de endometrio en Tipo 1 y Tipo 2. Esta clasificiación no es sólo histológica, sino que tiene una implicación biológica, así como en el diagnóstico y en el pronóstico de la enfermedad. Esta clasificación se rige fundamentalmente por criterios epidemiológicos.

- Tipo 1 (Endometrioide): es el más frecuente (80%). Es hormonodependiente, por lo tanto puede estar provocado por un aumento de la exposición a los estrógenos, tanto endógenos como exógenos). Por ello los factores de riesgo antes expuestos aumentarán las probabilidades de que aparezca. En estos tumores puede aparecer la secuencia hiperplasia – carcinoma: lesiones precursoras (ver vídeo de Hiperplasia endometrial). La mutación genética más frecuente, (50-80%), es la alteración del gen PTEN. El cáncer de endometrio tipo endometrioide es de mucho mejor pronóstico: la supervivencia a los 5 años es de alrededor del 90%. Es además un tumor de crecimiento lento y con capacidad invasiva menor que el tipo 2. En determinados casos estos tumores pueden responder a la terapia hormonal con gestágenos.

- Tipo 2 (NO endometrioide): Afecta normalmente a pacientes más jóvenes, incluso antes de la

menopausia y tiene mucho peor pronóstico, (la supervivencia a los 5 años es del 50-60%). Este tipo de tumor lo consideraremos, por definición, un tumo de alto grado. La alteración molecular del gen TP-53 es la más frecuente El cáncer de endometrio tipo 2 no se relaciona con los estrógenos y, por lo tanto, no responde a los tratamientos hormonales. En lugar de asociarse a hiperplasia, puede asociarse a atrofia endometrial. De igual manera, en lugar de ser exofítico, crece hacia dentro, y en consecuencia tiene altas probabilidades de afectar, ya desde el principio al miometrio. Además, este tumor tiene un alto potencial de invadir los ganglios linfáticos. En esta clasificación, dentro de los tumores de tipo 2 se incluirán los tumores de células claras, lo tumores serorsos y otros más infrecuentes como los mucinosos, los escamosos, incluso los sarcomas.

CLASIFICACIÓN GENÉTICA En esta clasificación se distinguen 4 tumores, en función de las alteraciones genéticas: Cada uno de los tipos en la clasificación genética tiene su correspondencia en la clasificación anterior.

GRADO TUMORAL

En el cáncer de endometrio el grado histológico es una consideración muy importante, con importantes implicaciones pronósticas y terapeúticas. El grado histológico lo determinaremos en función del % de componente sólido del tumor. Los tumore de tipo 2, (no endometrioides), son por definición un G3, (alto grado).

LESIONES PRECURSORAS El carcinoma de endometrio tipo I (endometrioide), se asocia en muchas ocasiones con lesiones premalignas que denominamos hiperplasia endometrial, (ver vídeo de Hiperplasia endometrial). Dentro de la hiperplasia endometrial diferenciamos la que no tiene atipia y la que presenta atipia. Es esta última la que tiene altas probabilidades de coexistir con un cáncer o de convertirse en uno. La hiperplasia suele producirse por una exposición alta y prolongada a estrógenos. Los tumores que se asocian con hiperplasia, en la mayoría de los casos son tumores de bajo grado y con poca capacidad invasiva.

ESTUDIO PREOPERATORIO Cuando diagnosticamos un cáncer de endometrio deberemos solicitar, además de una buena anamnesis y exploración:

- Placa de tórax - ECO TV y Biopsia endometrial - TC: sólo si sospecha de afectación extrapélvica. - RMN: no ha demostrado ser superior a la ECO TV para determinar el grado de invasión miometrial,

siempre que el ecografista tenga experiencia suficiente. - CA-125: estadios avanzados para hacer mejor seguimiento. Siempre en los Tipo 2

… El estadiaje, tratamiento y seguimiento lo comentaremos en otro vídeo.