1. DEFINICIONES PREVIAS

ASEPSIA Ausencia de microorganismos patógenos. Estado libre de gérmenes. Conjunto de procedimientos que impiden la llegada de microorganismos a un medio.Ejemplos: Técnicas de aislamiento. Indumentarias adecuadas. Flujo laminar.

ANTISEPSIA Proceso de destrucción de los microorganismos contaminantes de los tejidos vivos. Conjunto de procedimientos destinados a destruir los gérmenes patógenos. Ejemplos: Antisépticos. Desinfectantes.

ANTISÉPTICO Sustancia germicida para la desinfección de los tejidos vivos. Sustancia que hace inocuos a los microorganismos.

SANITIZACIÓN Reducción sustancial del contenido microbiano, sin que se llegue a la desaparición completa de microorganismos patógenos.

DESINFECCIÓN Proceso de destrucción de microorganismos patógenos, pero no de esporas y gérmenes resistentes.

ESTERILIZACIÓN Proceso de destrucción y eliminación de todos los microorganismos, tanto patógenos como no patógenos.

BACTERICIDA Agente que destruye a las bacterias.

BACTERIOSTÁTICO Agente que inhibe el crecimiento bacteriano sin llegar a destruirlas.

ESPORICIDA Agente que destruye a las esporas.

FUNGICIDA: Agente que destruye a los hongos.

2. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS

La prevención y lucha contra las infecciones se remonta a períodos remotos, anteriores al descubrimiento de los microorganismos como agentes causales de las enfermedades infecciosas.

Con los descubrimientos de Pasteur en el siglo pasado, se demostró que la causa de numerosas enfermedades contagiosas son los microbios que se transmiten utilizando diferentes mecanismos. Lister asoció el descubrimiento de las bacterias y su participación en la génesis de las infecciones, por lo que introdujo el concepto de asepsia en la práctica quirúrgica y la idea de prevenir la infección mediante los antisépticos, utilizando las nebulizaciones con fenol para desinfectar el aire, el lavado de manos del cirujano, la desinfección de la zona quirúrgica.

A través de los trabajos de Von Bergmann se crearon las técnicas de esterilización por vapor. Posteriormente, con los descubrimientos de nuevos antisépticos y fundamentalmente de las sulfamidas y la penicilina, ha ido mejorando la lucha contra la infección.

Todas estas técnicas han modificado a lo largo de los últimos años, el pronóstico de las intervenciones quirúrgicas posibilitando el rápido progreso técnico de la cirugía actual.

No obstante, la infección hospitalaria sigue siendo hoy día un problema de salud pública de primer orden en todos los hospitales del mundo. Paradógicamente, no está demostrado que el nivel de desarrollo tecnológico favorezca su control. Sin embargo, aunque no puede plantearse su eliminación, sí se puede obtener una reducción considerable, si se toman medidas adecuadas para su identificación y control. Asimismo, hoy es necesario introducir en los hospitales un control de la infección hospitalaria como indicador de la calidad de la atención, así como el riesgo que puede representar para el paciente.

Por otro lado, las técnicas de asepsia y antisepsia constituyen los pilares de la prevención de la infección hospitalaria.

CONCEPTOS

Se considera como medio séptico cuando existen microorganismos patógenos, mientras que el medio será aséptico cuando está exento de ellos.

Cuando el medio séptico quiere transformarse en aséptico, se precisa realizar una desinfección.

Si se quiere obtener un determinado medio exento de microorganismos patógenos, se podría conseguir de dos formas diferentes. Una adoptando medidas que impidan la llegada de éstos hasta ese medio. La segunda consistirá en la eliminación de los microorganismos patógenos presentes. Estas acciones diferentes han dado origen a dos conceptos diferentes:

Asepsia: conjunto de procedimientos que impiden la llegada de microorganismos patógenos a un medio.

Entre las medidas generales de asepsia que se pueden utilizar en el hospital, se pueden citar: técnicas de aislamiento; indumentaria adecuada; cámaras de flujo laminar; desinfección; formación sanitaria del personal.

Antisepsia: acciones que conducen a la eliminación de los microorganismos patógenos presentes en un medio.

Para conseguir estos fines se utilizan los antisépticos, que son sustancias germicidas de baja toxicidad que pueden utilizarse en la piel y tejidos vivos, y los desinfectantes, germicidas de mayor toxicidad que se emplean para objetos, ambiente y superficies.

Entre los antisépticos más utilizados en la práctica quirúrgica, se encuentran: compuestos yodados, fundamentalmente la Povidona yodada (derivado orgánico); los alcoholes, fundamentalmente el etílico y el isopropílico, de propiedades idénticas; la clorhexidina, como solución acuosa alcohólica; el hexaclorofeno, fenol que se puede utilizar como los anteriores para la preparación de piel para cirugía, desinfección de manos.

Los desinfectantes más utilizados en la actualidad son: compuestos de cloro (cloro gas; hipoclorito de calcio; clorinato sódico; solución acuosa de hipoclorito); ácidos-álcalis; aldehidos, fundamentalmente dos: glutaraldehido y formaldehido (formalina, solución acuosa al 40%; glutaraldehido, solución acuosa al 2%). Se utilizan para esterilización de objetos sensibles al calor: citoscopios, laparoscopios, instrumentos manchados de sangre; instrumentos de hemodiálisis; fenoles, se utilizan para la desinfección de objetos, superficies y ambientes. Se pueden utilizar para paredes y suelos de quirófano, salas de partos, cuidados intensivos.

QUIRÓFANOS

Diseño y construcción

Circulación área quirúrgica

En la actualidad existe el concepto de construir una zona limpia y una zona contaminada, dentro del área quirúrgica. Tradicionalmente se ha venido construyendo un corredor periférico o un acceso a un área de distribución estéril alrededor de cada sala de cirugía. Aunque este concepto resulta lógico en teoría, no se ha demostrado una modificación de las tasas de infección de heridas operatorias, en los distintos estudios que se han realizado en este sentido. Posiblemente esto se debe, según Condom, a que el enfermo y el personal son las principales causas de infección operatoria. Por otro lado, no se suele respetar el sentido de la circulación del quirófano y además el grado de dispersión de bacterias suele ser bajo.

Temperatura y humedad

La temperatura del quirófano debe ser de 18º a 21º, aunque se necesitan temperaturas mayores durante la cirugía pediátrica y en pacientes quemados. La humedad suele mantenerse entre 50 y 60%. La humedad superior produce condensación mientras que la humedad menor favorece la electricidad estática (Tabla II).

Ventilación

El objetivo que se pretende alcanzar con la ventilación de los quirófanos es la disminución en la concentración de partículas y bacterias. Estas concentraciones bajas se alcanzan cambiando el aire del quirófano de 20 a 25 veces hora y haciendo pasar el aire por filtros de alta eficacia para partículas en el aire, los cuales eliminan cerca del 100% de las partículas mayores 0.3 u de diámetro. De esta forma quedan eliminadas la mayor parte de las bacterias y hongos aunque no los virus, que tienen tamaños menores.

Utilizando estos métodos útiles de ventilación se consigue mantener una concentración de partículas de 3 - 15 por metro cúbico, aunque en diversos estudios realizados, la mayor parte de los quirófanos mantienen unas concentraciones de partículas de 45 - 60 por m3.

Se han realizado intentos de reducir el riesgo de infección en el quirófano. Con este fin, se han introducido el aire ultralimpio y el flujo laminar con los que se han obtenido resultados dispares, pues mientras algunos autores afirman que con estas tecnologías han disminuido los porcentajes de infecciones, como por ejemplo, en cirugía ortopédica, otros afirman que es suficiente la renovación habitual con buenas medidas antisépticas globales para mantener unos índices de infecciones aceptables.

Otro aspecto interesante es mantener una presión de quirófano positiva con el fin de evitar la entrada de aire desde los pasillos, sino que el aire de quirófano salga hacia los pasillos cuando se abren las puertas de los mismos (Tabla III).

Mantenimiento quirófanos

A pesar de las recomendaciones detalladas para la limpieza del quirófano, los procedimientos óptimos para mantener un ambiente limpio, no están totalmente definidos.

Hoy se recomienda la limpieza del suelo de los quirófanos y del bloque quirúrgico con agua, jabón y lejía (hipoclorito sódico en la proporción 1:5) dos veces al día: antes de empezar la actividad quirúrgica y al término de la misma. Además, debe realizarse limpieza del suelo entre intervenciones.

La limpieza de la rejilla de salida del aire acondicionado debe realizarse cada 6 meses.

En cuanto a los accesorios existentes en quirófanos, parece razonable limpiar el polvo y la suciedad aparente, pero la limpieza laboriosa de los accesorios externos que no están en contacto con el área estéril no parece necesaria.

El mantenimiento de los quirófanos como medida para controlar la contaminación ambiental de los mismos debe acompañarse de otras medidas ya referidas: aire filtrado, cambios de aire, hiperpresión en quirófano, y otras medidas tales como: tener cerradas las puertas y ventanas especialmente cuando se mantienen cavidades expuestas y mantener disciplina en las salas quirúrgicas en relación a vestimenta adecuada, calzado, gorro, mascarilla, etc.

Fumigación de quirófanos

Se ha venido defendiendo esta práctica durante muchos años con los siguientes objetivos: reducir el número de bacterias; descontaminar superficies; disminuir el riesgo del personal asignado al quirófano con un efecto psicológico de protección.

Se suelen utilizar amonios, fenoles o hipocloritos.

No obstante, analizando diversos estudios realizados, se llega a una serie de conclusiones: los microorganismos suspendidos en el aire se sedimentan sobre las superficies y la fumigación acelera este proceso. Los desinfectantes utilizados son neutralizados por la sangre, heces o pus que puedan existir sobre las superficies, de lo que se deduce que lo importante es limpiar las superficies horizontales, no teniendo sentido en la actualidad la práctica de fumigaciones ambientales, salvo excepciones (Tabla IV).

Aplicación de luz ultravioleta en quirófanos

Con esta medida se pretende conseguir un acondicionamiento microbiológico del aire,

impidiendo la entrada de microorganismos vehiculizados por el mismo y neutralizando la contaminación microbiana del aire. Otra utilidad es la esterilización de instrumentos quirúrgicos.

No obstante, presenta una serie de inconvenientes entre los que cabe destacar la toxicidad (conjuntivitis, radiodermitis, etc.) y por otro lado no actúa sobre microorganismos depositados en superficies.

Por todo ello, la utilidad de su aplicación en quirófanos es muy dudosa así como también para la esterilización de material quirúrgico, pues tienen eficacia dudosa sobre la esterilización de la superficie sobre la que no contactan (Tabla V).

Ropa y protectores quirúrgicos

La ropa quirúrgica y los campos colocados entre las áreas estériles y no estériles del campo quirúrgico y el personal, actúan como barreras y protegen de esta forma contra la transmisión de bacterias de un área a otra.

La característica más importante que debe tener la ropa quirúrgica es su impermeabilidad a la humedad, ya que el efecto capilar de un paño o uniforme mojado transmitirá bacterias de un lado a otro del material.

Los uniformes quirúrgicos, cuando son reutilizables, deben ser de algodón con una densidad de tejido entre 420 y 810 hilos/metro. Además, para que se comporten como barrera a la humedad hay que tratarlos con una sustancia impermeabilizante. Hoy se utilizan como alternativa batas desechables fabricadas con fibra de celulosa procesada y tratada, ya que las batas fabricadas con 810 hilos/m., son eficaces como barrera pero tienen el inconveniente de la pérdida de dicho efecto cuando se ha lavado más de 75 veces. Por ello, sería conveniente utilizar batas desechables como mínimo en intervenciones de alto riesgo (Tabla VI).

Los guantes quirúrgicos protegen a los cirujanos de los líquidos contaminados del paciente y al paciente de las manos del cirujano. No obstante, diversos estudios han encontrado que hasta en un 15% de los casos se rompen los guantes durante la intervención o presentan orificios al final de la misma, aunque no parece que sea causa de aumento de las infecciones.

La mascarilla se debe utilizar porque un porcentaje importante del personal de quirófano son portadores de gérmenes altamente patógenos en los orificios nasales o en la boca. Hay estudios contrapuestos cuando se ha intentado demostrar el efecto de la mascarilla. Mientras algunos encuentran disminución de infecciones con la utilización de mascarilla, otros han encontrado resultados similares utilizando o no mascarilla aunque estos últimos estudios se han realizado en intervenciones de corta duración.

La colocación de las botas quirúrgicas y alfombras adherentes a la entrada de los quirófanos no han demostrado utilidad en la disminución de las infecciones quirúrgicas.

Lavado de manos

El objetivo fundamental del lavado de manos del personal sanitario es reducir la flora residente y la flora contaminante de manos y antebrazos.

En la actualidad, diversos estudios comparativos han demostrado que su duración debe estar comprendida entre los 3 y 5 minutos. Se recomienda que se realice en 2 ó 3 veces, enjuagándose cada vez, con el fin de retirar el jabón contaminado.

Se suele realizar con cepillos que llevan incorporado yodopovidona o clorhexidina. Se recomienda incidir sobre dedos, pliegues, uñas (Tabla VII).

Preparación de la piel de pacientes. Rasurado

El objetivo de la preparación de la piel del campo quirúrgico es disminuir el porcentaje de bacterias con el fin de disminuir el riesgo de infección.

Con este mismo fin, el paciente debe bañarse la víspera de la operación o bien realizarse un

baño con antiséptico tipo clorhexidina en paciente de mayor riesgo. En el quirófano se utiliza una solución de yodopovidona sobre la superficie quirúrgica y en los casos de cirugía urgente o ante la presencia de suciedad o herida sucia previamente debe lavarse con suero.

Es aconsejable no rasurar ni depilar con excesiva antelación ya que se producen erosiones que favorecen la multiplicación de los gérmenes contaminantes. Si es preciso rasurar antes del tratamiento quirúrgico debe realizarse en los momentos previos al acto quirúrgico (Tabla VIII y IX).

Aunque existen diversos antisépticos que podrán utilizarse para la preparación de la piel tales como clorhexidina, yoduros, hexaclorofeno y benzalconio, estos dos últimos presentan problemas de estabilidad, contaminación y toxicidad (Tabla X). Diversos estudios realizados han demostrado la utilidad de los dos primeros preparados como agentes antisépticos con algunas ventajas e inconvenientes tal como se expresa en la Tabla XI).

ESTERILIZACIÓN

En la actualidad los métodos utilizados son el calor húmedo (autoclave) a 121º a presión de 1 atmósfera con una duración de 15 - 20 minutos o a 135 º a 2 atmósferas durante 5 - 10 minutos.

El calor seco (Poupine) se puede utilizar en dos condiciones: a 160º y a 2 atmósferas durante 2 horas, o bien 180º y 1 atmósfera durante 1 hora. Asimismo se utiliza el óxido de etileno a 63º durante 2 horas y el glutaraldehido durante 3 a 10 horas (Tabla XII).

El autoclave sirve para la esterilización de material termoresistente: instrumental quirúrgico, sondas, drenajes, etc.

La esterilización con óxido de etileno se utiliza para material termosensible o delicado: artroscopia, broncoscopio, diversos cables, catéteres, electrodos, instrumental quirúrgico de oftalmología, etc.

CONTROL INFECCIÓN HOSPITALARIA

El control de los índices de infección de los servicios quirúrgicos es un mecanismo útil para disminuir el porcentaje de infecciones. Por otro lado, se puede utilizar como indicador básico de calidad y riesgo quirúrgico.

El porcentaje de infecciones en cirugía limpia suele utilizarse como parámetro de calidad y se considera un buen marcador cuando este porcentaje es inferior al 3%. No obstante, no siempre es fácil obtener esta información pues requiere personal dedicado a la detección de las infecciones, personal motivado y control de los pacientes operados y dados de alta, con el fin de evitar que un porcentaje de infecciones pase desapercibido.