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8DEPRESION EN EL PACIENTE

CON PATOLOGÍA MÉDICA.

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A S P E C T O S P S I Q U I Á T R I C O S Y P S I C O L Ó G I C O S D E L O S P A C I E N T E S M É D I C O - Q U I R Ú R G I C O S

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B I B L I O G R A F Í A

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9SUICIDIO EN EL HOSPITAL GENERAL.

Ignacio Gómez-Reino Rodríguez.

La identificación de factores de riesgo suicida permite conocer los

perfiles de mayor riesgo y las características clínicas y sociodemo-

gráficas asociadas al acto suicida, pero su aplicación individual

en la clínica tiene una eficacia relativa por su baja sensibilidad y

especificidad. Por ello en estas primeras diapositivas hacemos

referencia al modelo de Mann (1), con la idea de señalar la mul-

tifactorialidad de estas situaciones. Mann propone un modelo de

la conducta suicida que integra los conocimientos neurobiológicos

sobre el suicidio. Este autor sostiene que la conducta suicida no

es una respuesta lógica a factores estresantes extremos, sino que

resulta de la interacción entre éstos y la predisposición a la con-

ducta suicida (diátesis), postulando un modelo estrés-diátesis. Es

de destacar que este autor le concede a la enfermedad somática

el carácter de un factor estresante en la conducta suicida, y a la

enfermedad crónica el de un factor predisponente. Sin embargo,

en ausencia de psicopatología, es muy bajo el porcentaje de estos

pacientes en situación somática crítica que consuman en suici-

dio. El mecanismo facilitador del suicidio en estos pacientes es la

depresión secundaria a la enfermedad y en especial el sentimiento

de desesperanza, de ahí la necesidad de una valoración psicopato-

lógica del estado de ánimo que no debe eludir la exploración de las

ideas de muerte y suicidio.

En el segundo grupo de diapositivas nos referiremos a los facto-

res de riesgo suicida en el paciente médico, con una breve revisión

de las características de los suicidios en diferentes enfermedades

somáticas, con una especial dedicación al cáncer.

El siguiente grupo de diapositivas, lo dedicamos al suicidio en los

pacientes hospitalizados en las salas médico-quirúrgicas, seña-

lando datos de la literatura sobre su incidencia y diversos factores a

tener en cuenta a la hora de su prevención.

En la última parte del seminario nos referiremos a la atención del

paciente que ha realizado una tentativa autolítica, el cual, a con-

secuencia de la misma, puede precisar hospitalización en un ser-

vicio médico, quirúrgico o en Cuidados Intensivos. En estas diapo-

sitivas señalamos las medidas generales a tener en cuenta en esta

situación.

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9SUICIDIO EN EL HOSPITAL GENERAL

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10TRASTORNOS MANIACOS

EN EL PACIENTE MÉDICO-QUIRÚGICOIgnacio Gómez-Reino Rodríguez.

En las primeras diapositivas, enmarcamos la sintomatología

maneiforme en el contexto de los diagnósticos psiquiátricos. Los

episodios MANIACOS se suelen encuadrar dentro de los trastor-

nos bipolares, ciclotímicos o esquizoafectivos con el calificativo de

“funcionales”, aunque no debiéramos olvidar que la “Alegría pato-

lógica” puede teñir y colorear la Esquizofrenia, los estados Con-

fusionales o las Demencias (Presbiofrenia). Frente a este primer

grupo de enfermedades donde la manía se considera primaria, nos

encontramos con otro conjunto de cuadros en la que esta clínica se

asocia con la presencia de enfermedades neurológicas, sistémicas,

consumo de medicamentos o abuso de drogas, pudiéndose englo-

bar en el término genérico de MANIAS SECUNDARIAS.

El segundo grupo de diapositivas se refiere a los criterios diag-

nósticos del DSM-IV-TR y hacemos una especial referencia al

artículo ya clásico de Krauthammer (1) donde se definieron por

primera vez los criterios de las manías secundarias. La similitud

clínica entre las manías primarias y secundarias es una caracterís-

tica señalada en los libros clásicos, tal y como recoge Monedero (2)

en la descripción que hace de este síndrome, “Siempre ha llamado

la atención que los cuadros maniacos provocados por enfermeda-

des somáticas son más análogos a los endógenos que los depresi-

vos”. Cuando se presenta ante nosotros un paciente maniaco nos

encontramos a un individuo con un humor expansivo o irritable.

Los sentimientos de alegría y optimismo lo invaden todo y se acom-

pañan de una profunda sensación de bienestar con pensamientos

alegres y falta de influencia de los pensamientos deprimentes, de

modo que se ve el mejor aspecto de todo incluido de uno mismo.

La tonalidad afectiva puede ser inestable, con paso de la alegría al

llanto y a la cólera ante la mínima frustración. Este estado de ánimo

puede llevar a un juicio defectuoso y falta de consideración para los

demás. La pobreza de juicio y la excesiva impulsividad puede lle-

var a cometer estafas, conducta inmoral y otros delitos que pueden

acarrear conflictos con la ley. La afectividad se acompaña de una

motórica con una intensidad anormal de los movimientos expre-

sivos y un discurso inagotable en donde se asiste a un exceso de

producción de ideas, de forma que unas desplazan a las otras en un

continum, sin haberlas concluido. En el discurso normal las ideas

secundarias ilustran más y más a la primaria, en los discursos

maniacos cada idea parece tener autonomía por si misma, todas

son principales (2).

En la tercera parte hacemos referencia a la patofisiología seña-

lando la relación entre hemisferio derecho y manía (sistema lím-

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bico y lóbulos frontales), y en la muy interesante teoría de Goldberg

sobre el contraste novedad-rutina y depresión-manía.

En el siguiente apartado describimos las pruebas com-

plementarias que nos ayudarán a un diagnostico definitivo (his-

toria clínica, evaluación neurológica, cognitiva y de laboratorio).

Posteriormente analizamos los cuatro grandes grupos en que

podemos encuadrar la etiología de estos cuadros: Medicamentos

y sustancias de abuso, alteraciones sistémicas, alteraciones neuro-

lógicas focales y no focales.

La retirada de Benzodiacepinas (BZP) tradicionalmente

se ha asociado a un cuadro de inquietud y humor disfórico, sin

embargo existen algunas citas en la literatura que describen epi-

sodios maniacos tras la brusca retirada de Valium y Loracepam

(3, 4). La aparición de síntomas maniacos durante la toma de BZP

también se ha señalado con el Triazolam (5) y Alprazolam (6, 7), sin

embargo en ambos casos existían antecedentes de T. Bipolar.

Lues: Es un diagnostico olvidado en la actualidad pero de

la que debemos hacer un escrining rutinario. En nuestro servicio

presentamos (8) un caso de un varón de 69 años de edad, ingresado

por trastornos de conducta de 4 meses de evolución con insomnio,

irritabilidad, desinhibición e ideas delirantes megalomaniacas, sin

antecedentes personales o familiares de T. afectivo.

Finalmente hacemos algunas consideraciones sobre

el tratamiento de estos procesos con especial referencia a los neu-

rolépticos y eutimizantes.

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EN EL PACIENTE MÉDICO-QUIRÚGICO

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PACIENTES PSICÓTICOSEN LAS SALAS DE UN HOSPITAL GENERAL.

Francisco Moreno Tovar.

11En la primera parte de las diapositivas hacemos un repaso de diver-

sos aspectos básicos en el estudio de los procesos psicóticos con

una definición del cuadro y una breve explicación de cada uno de los

síntomas fundamentales. También nos referiremos al diagnostico

diferencial con las diversas cuadros funcionales y orgánicos con

una especial consideración al delirium, los cuadros neurológicos,

por abuso de sustancias y medicamentosos. Nos gustaría señalar,

de manera especial, ya que no lo explicamos en las diapositivas, el

estatus parcial que puede presentarse en una variedad de formas,

una de las cuales es un cuadro de naturaleza psicótica. El inicio es

brusco y puede ocurrir siguiendo a una crisis generalizada, a veces

con un período lúcido antes del inicio de la psicosis. El cuadro puede

durar varios días y presentar variedad de fenómenos psicopatoló-

gicos, incluyendo alucinaciones, ilusiones, delirios, síntomas afec-

tivos, automatismos, fugas, intensos sentimientos de pánico, en

algunas ocasiones los estados recuerdan cuadros esquizofrénicos.

“Tenemos que recordar que en ocasiones no tienen porque apare-

cer convulsiones y para la mayoría de los médicos incluyendo los

neurólogos es difícil reconocer la presencia de convulsión parcial

sin actividad motora” (Murray 1981, en Cassem 1994) (1) (2). Los

estados de crisis parciales complejas muestran una anomalía bila-

teral punta-onda o una alteración más generalizada del trazado

con localizaciones más evidente en lóbulos temporales y frontales.

En algunos casos la sintomatología clínica tiene un carácter discon-

tinuo, alternando los ataques psicomotores con alteraciones inte-

rictales. Rubio (1995) (3), describe un caso atendido por él en el

HGG en Santiago, en que tras presentar una crisis tónico-clónica

generalizada, se siguió de un Status parcial complejo, con sintoma-

tología psicótica.

En un segundo grupo de diapositivas señalamos las demandas que

los diferentes tipos de cuadros psicóticos pueden originar en las

salas médico-quirúrgicas. En el apartado siguiente se señala los

tratamientos farmacológicos, los efectos secundarios mas frecuen-

tes, las interacciones y las intervenciones no farmacológicas.

Por último se señalan en una serie de diapositivas diversos aspectos

de los cuadros psicóticos de especial relevancia como la violencia, el

umbral de dolor, la polidipsia y el consumo de tabaco.

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PACIENTES PSICÓTICOSEN LAS SALAS DE UN HOSPITAL GENERAL

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PACIENTES PSICÓTICOSEN LAS SALAS DE UN HOSPITAL GENERAL

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