ASPECTOS PSICOLOGICOS DE LAS ENFERMEDADES SOMATICAS Y REPERCUSION SOMATICA DE LOS PROCESOS PSICOLOGICOSAlfredo Vilca ArenasUniversidad Nacional de San Agustn de Arequipa

INTRODUCCION (1)Padecer una enfermedad no se limita a sufrir los sntomas que la caracterizan, significa adems la vivencia personal de quin la padece y en la que estn implicados factores de la personalidad, del estado de nimo, del estilo de vida y del entorno. Estos influyen en el inicio, la exacerbacin de sntomas y en la poca respuesta a tratamientos instaurados.

INTRODUCCION (2)Ante un sujeto con sntomas y signos de alteracin en su salud fsica, se deben considerar las siguientes posibilidades:

Presencia de enfermedad mdica definida.

Presencia de enfermedad, pero factores psicolgicos, comportamentales y sociales estn implicados en su manifestacin inicial, la exacerbacin de sus sntomas o la alteracin de respuesta al tratamiento.

Presencia de trastorno psiquitrico definido con sntomas y signos fsicos asociados. Ejemplo los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos.

Los sntomas referidos por el paciente y los hallazgos del examen fsico no evidencian alteracin fisiopatolgica y los exmenes complementarios tampoco estn alterados. Ejemplo los trastornos somatomorfos.

Generacin voluntaria de sntomas y signos que no correlacionan con la clnica de enfermedades definidas. Corresponden a esta posibilidad el trastorno facticio y la simulacin.

HISTORIAFreud: destac la importancia de las emociones para producir sntomas mentales y trastornos somticos.Alexander: propuso la teora de la especificidad, en la que ciertos conflictos intrapsquicos generaban tipos especficos de enfermedad.Helen Flanders: hizo alusin a la asociacin entre personalidades especficas y enfermedades psicosomticas definidas.Nemiah y Sifneos: definieron la alexitimia como una falla en la capacidad y habilidad para expresar conflictos manifestndose con el sntoma psicosomtico.Stoudemire: modific el concepto de alexitimia y lo denomin somatotmia al destacar el efecto de las influencias culturales sobre el uso de sntomas somticos como manifestacin de angustia y ansiedad.Canon: demostr alteraciones fisiolgicas y su relacin con algunas emociones y el papel del sistema nervioso autnomo en producir alguna de stas.Harold Wolff: estudi la correlacin entre el estrs vital y respuestas fisiolgicas al usar pruebas objetivas de laboratorio .Selye: consider las respuestas hormonales del eje hipfisis suprarrenal ante diferentes tipos de estrs fsico o psquico.Meyer Friedman: destac la importancia de la personalidad tipo A con factor de riesgo para enfermedad cardiovascular.Holmes y Rahe: correlacionaron la severidad y el nmero de eventos estresantes con la probabilidad de enfermar.Cassel: destaco la importancia de los factores psicosociales como estresantes o amortiguadores en la determinacin de vulnerabilidad a enfermar. Engel: acu el trmino biopsicosocial.Len Eisenberg: demostr la respuesta de la mente-cerebro a factores biolgicos y sociales, con vas cerebrales principales definidas en el genoma y con sus conexiones detalladas modeladas por la experiencia socialmente mediada.

EPIDEMIOLOGIAEs muy poca la estadstica relacionada con los factores psicolgicos, comportamentales, sociales que afectan condiciones mdicas debido a subregistro de esta informacin pues usualmente ste es un diagnstico relacionado y el diagnstico principal y otros diagnsticos asociados se llevan la atencin de quin consigna la estadstica.

ETIOLOGIAEstrs. El estrs tiene importancia significativa en la etiologa de factores psicolgicos, comportamentales y sociales y afecta enfermedades mdicas. Se le define como una situacin o circunstancia real o imaginaria que perturba el funcionamiento fisiolgico o psicolgico de una persona y puede tener efectos benficos, negativos o mixtos. Selye describi el euestrs y el disestrs, el primero facilita el crecimiento y la curacin y el segundo precipita la enfermedad. Como reaccin al estrs, el cuerpo activa respuestas orientadas a disminuir el impacto del factor estresante y restablecer un equilibrio u homestasis. Eventos vitales. La muerte del cnyuge, el divorcio, una separacin marital, una detencin en la crcel o institucin similar y la muerte de un familiar cercano, incrementan el riesgo de enfermedad psicosomtica.Personalidad. Aparentemente el patrn de comportamiento tipo A caracterizado por sntomas de hostilidad, urgencia en el tiempo, impaciencia, agresividad, ambicin, competitividad, altos estndares de desempeo y lenguaje conversacional explosivo entre otros, se ha considerado factor de riesgo para enfermedad arterial coronaria.Estados afectivos. Trastornos depresivos o sntomas depresivos son considerados en la etiologa, curso y pronstico de la enfermedad coronaria, el lupus eritematoso sistmico, la artritis reumatoide, diabetes, migraa, esclerosis mltiple y fibromialgia. Los sntomas de ansiedad cobran importancia en la diabetes, enfermedad coronaria, asma, dermatitis atpica. Hiperhidrosis, urticaria crnica, lcera pptica, sndrome de intestino irritable y migraa.Aspectos sociales y econmicos. Se destaca el inters que se tiene sobre la posible relacin entre reducidos recursos econmicos, aislamiento social, bajo soporte social y empleos estresantes o generadores de insatisfaccin y el riesgo de muerte por enfermedad coronaria.Factores de riesgo comportamental. Son ejemplo de estos factores los malos hbitos de alimentacin, el sedentarismo, el uso de alcohol, tabaco u otras sustancias adictivas, la actividad sexual sin proteccin y el incumplimiento de los tratamientos asignados.

CLASIFICACIONEstoudemire y Hales definieron tres reas en las cuales los factores psicolgicos, comportamentales y sociales afectan la salud fsica:

Fisiologa comportamental. Se incluyen en sta las reacciones fisiolgicas a variables psicolgicas o comportamentales y los mecanismos biolgicos regulatorios asociados con stas, teniendo pertinencia lo relacionado con psiconeurofisiologa, psiconeuroinmunologa, psiconeuroendocrinologa y psicofisiologa cardiovascular .

Efecto de trastorno psiquitrico concomitante. Sobre el curso y resultado de enfermedades mdicas.

Factores de riesgo comportamental para enfermedad y lesin. Tienen cabida aqu aspectos de la personalidad, consumo de tabaco, abuso de alcohol y otras sustancias, hbitos dietticos, comportamiento sexual de riesgo, no adherencia a tratamientos mdicos, violencia, suicidio, homicidio y cambios de vida estresante o perturbadores.

Existen criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para los factores psicolgicos que afectan el estado fsico. Los criterios de la dcima revisin de la clasificacin internacional de enfermedades (CIE-10) son ms generales que los del DSM-IV-TR.

SISTEMAS ORGANICOS ESPECIFICOSSistema gastrointestinal: trastornos gastrointestinales funcionales, enfermedad ulcerosa pptica, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn.

Trastornos cardiovasculares: arritmias cardacas y muerte sbita cardaca, trasplante cardaco, hipertensin, sncope vasovagal.

Sistema respiratorio: asma, sndrome de hiperventilacin, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).

Sistema endocrino: hipertiroidismo, hipotiroidismo, diabetes mellitus, sndrome de cushing, hipercortisolismo, hiperprolactinemia.

Trastornos de la piel: dermatitis atpica, psoriasis, excoriacin psicgena, prurito localizado, hiperhidrosis, urticaria.

Sistema musculoesqueltico: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, lumbalgia, fibromialgia.

Cefaleas: migraa, cefaleas tensinales.

DIAGNOSTICOLa deteccin de factores psicolgicos, comportamentales y sociales que afectan enfermedades mdicas se hace con la entrevista hecha al paciente y la evaluacin del comportamiento observado durante el proceso de atencin. Tambin se debe obtener informacin de familiares pues con frecuencia el paciente olvida, distorsiona u omite informacin importante.Se debe indagar por los siguientes aspectos:

Historia personal. En la que se explora aspectos de la biografa del paciente que pueda tener influencia sobre la enfermedad fsica. Se debe interrogar adems por acontecimientos vitales traumticos y factores perturbadores.Personalidad. Si se conocen los rasgos de personalidad del paciente es posible de alguna manera predecir la actitud del paciente ante la enfermedad y su tratamiento.Circunstancias medio ambientales. Estilos de vida del paciente y su grupo familiar, condiciones del sitio de residencia habitual, lugar de trabajo y de estudio.Conflictos psicosociales. En los que se incluye amenazas, residencia en sitios con orden pblico alterado, desplazamiento forzado o discriminacin.Actitudes del paciente y la familia. Ante la enfermedad, el diagnstico, pronstico y tratamiento instaurado, ante la hospitalizacin, el personal que lo atiende y el financiador de su atencin.

Factores psicolgicos que afectan el estado fsico (DSM-IV-TR)A. Presencia de una enfermedad mdica.B. Los factores psicolgicos afectan negativamente a la enfermedad mdica en alguna de estas formas:Los factores han influido el curso de la enfermedad mdica como puede observarse por la ntima relacin temporal entre los factores psicolgicos y el desarrollo o la exacerbacin de la enfermedad mdica, o el retraso de su recuperacinLos factores interfieren en el tratamiento de la enfermedad mdicaLos factores constituyen un riesgo adicional para la salud de la personaLas respuestas fisiolgicas relacionadas con el estrs precipitan o exacerban los sntomas de la enfermedad mdicaEl nombre se basa en la naturaleza de los factores psicolgicos (si hay ms de un factor, indicar el ms predominante):Trastorno mental que afecta a... (indicar enfermedad mdica): p. ej. un trastorno del Eje I como trastorno depresivo mayor que retrasa la recuperacin de un infarto de miocardio.Sntomas psicolgicos que afectan a... (indicar enfermedad mdica): p. ej. sntomas depresivos que retrasan una recuperacin quirrgica; ansiedad que exacerba una crisis de asma.Rasgos de personalidad o estilo de afrontamiento que afectan a... (indicar enfermedad mdica): p. ej. negacin patolgica de la necesidad de ciruga en un paciente con cncer; comportamiento hostil e impaciente que contribuye a la enfermedad cardiovascular.Comportamientos desadaptatvos que afectan a... (indicar enfermedad mdica): p. ej. sobrealimentacin, falta de ejercicio, comportamientos sexuales de riesgo.Respuesta fisiolgica relacionada con el estrs que afecta a... (indicar enfermedad mdica): p. ej. exacerbacin de una lcera relacionada con el estrs, hipertensin, arritmia o cefalea tensional.Otros factores psicolgicos o no especificados que afectan a... (indicar enfermedad mdica): p. ej., factores interpersonales, culturales o religiosos.

TRATAMIENTOEl tratamiento del sujeto con factores psicolgicos y comportamentales que afectan enfermedades mdicas se hace en primer instancia por el mdico tratante quin en el marco de una buena relacin mdico paciente debe identificar cuales factores estn presentes.

Un segundo paso es comunicar al paciente y su familia la presencia de los factores identificados y su relevancia en el origen, exacerbacin y alteracin de respuesta a tratamiento de las enfermedades mdicas existentes. Conviene adems anotar que se est atento al manejo de estos factores. Lo anterior genera en el paciente y su familia la impresin de ser tratados de manera integral, considerndose los aspectos mdicos y psicosociales.

EL PACIENTE TERMINALUn vez que se ha llevado a cabo el diagnstico y el pronstico de la enfermedad, los mdicos tienen que hablar con el paciente y su familia.La prctica actual de la medicina se basa en la honestidad y la apertura hacia los pacientes; de hecho, la pregunta no es si comunicar la noticia o no al paciente, sino cundo y cmo hacerlo.Cuando se comunica a un paciente la inmediatez de su fallecimiento, al igual que con cualquier otro tipo de malas noticias, la diplomacia y la compasin deben ser los principios gua.Las malas noticias a menudo no se comunican de manera completa durante el primer encuentro, sino que se van asumiendo de manera gradual durante una serie de conversaciones sucesivas.La honestidad con tacto constituye el principal recurso del mdico. La honestidad, no obstante, no debe obstaculizar la esperanza o impedir un optimismo reservado. Los principios de hacer el bien y no hacer dao estn en la base de la decisin de contar o no contar la verdad al paciente. No obstante, los mdicos deberan preguntar a sus pacientes hasta qu punto quieren conocer la realidad acerca de su enfermedad, ya que algunas personas no desean conocer los detalles de sus dolencias.

EL PACIENTE TERMINALCONSENTIMIENTO INFORMADOEl consentimiento informado constituye un requisito legal previo a la aplicacin tanto de tratamientos convencionales como experimentales.A los pacientes se les debe dar informacin suficiente acerca de su diagnstico, pronstico y opciones de tratamiento, para as poder tomar una decisin con conocimiento de causa.Este proceder puede comportar un cierto coste psicolgico; cuando los pacientes se sientes abrumados por la demanda de tomar decisiones, pueden experimentar una ansiedad grave o bien sufrir alguna descompensacin psiquitrica. No obstante, los pacientes responden mejor a los mdicos que les explican en detalle cules son las opciones.

EL PACIENTE TERMINAL Algunas preguntas difciles de los pacientes:

Por qu yo?Por qu no detect esto antes? Cometi usted algn error?Cunto tiempo me queda?Qu hara usted si estuviera en mi lugar?Debera someterme a tratamientos experimentales?Debera acudir a un centro de referencia para tratarme o consultar una segunda opinin?Si mi sufrimiento llegara a ser insoportable, Me ayudara a morir?Estar usted a mi lado durante todo el tiempo hasta que muera, sin importar lo que suceda?

GRACIAS