7.asepsia en la sala de cirugia

FACULTAD DE CIENCIAS AGRARIAS ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA

DIPLOMADO EN CIRUGÍA DE PEQUEÑAS ESPECIES ANIMALES

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Asepsia en las salas de cirugía

Carlos Riaño Benavides MVZ Especialista clínico UdeA Docente Facultad de Ciencias Agrarias UdeA Magistrado del Tribunal Nacional de Ética TRINADEP

En las salas de cirugía modernas existen tres áreas claramente definidas

que están diseñadas para manejar eficientemente el movimiento dentro

y fuera de la sala de operaciones. Para pasar de una zona a la otra se

deben acatar un grupo de normas.

Área sin restricción: aquí se permite la ropa de calle u otra ropa de

hospital. Hay una mezcla de tráfico interno y externo. Esta área provee

acceso al personal de sala de operaciones; es el área de espera para los

pacientes quirúrgicos que están próximos a entrar a los quirófanos y de

quienes los transportan; es el área de recuperación para pacientes

quirúrgicos y el área de espera para los propietarios e incluye el área de

ropas y descanso del personal. Puertas separadas dan acceso al hospital

general y a la zona semirrestringida.



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15/10/2008 Carlos Riaño B 25

Fotografía 1. Quirófanos Escuela de Medicina Veterinaria. Universidad

de Antioquia. Área sin restricción

Área semirrestringida: aquí se tiene que usar ropa quirúrgica,

incluyendo gorros para la cabeza. El tráfico está limitado al personal

autorizado y a las mascotas. Provee acceso a la zona restringida.




________________________________________________________________________________ Fotografía 2. Quirófanos Escuela de Medicina Veterinaria. Universidad

de Antioquia. Área semirrestringida

Zona restringida: se debe usar el traje quirúrgico completo,

incluyendo mascarillas, es usado de manera obligatoria en todo

momento, aun cuando el área no esté en uso.

Esta área incluye los lavamanos quirúrgicos, los quirófanos y las áreas

centrales estériles. Todas las puertas se mantienen cerradas, excepto al

entrar o salir de los quirófanos.


Fotografía 3. Quirófanos Escuela de Medicina Veterinaria. Universidad

de Antioquia. Área restringida

Trafico



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Los niveles de contaminación microbiana dentro de la sala de

operaciones son proporcionales al número de personas que se

encuentran allí, a la apertura y cierre de las puertas, a la actividad

de los ocupantes, a la conversación y al manejo inadecuado de

fuentes potenciales de infección. Esto significa que la limitación del

acceso, la ropa adecuada y el traslado por las rutas más directas a

los sitios de trabajo, contribuirán a mantener el nivel de

contaminación en un mínimo.

La camilla usada para mover el paciente se debe limpiar y cubrir

antes de cada uso. Los pacientes deben ser observados

permanentemente por personas competentes.

Asepsia

Cuando en 1672 Anton Van Leeuwenhoek publicó sus observaciones

sobre los “organismos invisibles” como él denominaba los

microorganismos que hoy conocemos como bacterias, nadie se

imaginó que seres tan pequeños podrían ser la causa de

enfermedades. Bastante ocupados estaban los científicos de aquella

época con el descubrimiento del microscopio y en la discusión sobre



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la teoría de la generación espontánea que se aplicaba también a esa

nueva clase de organismos descubiertos por el científico holandés.

Poco a poco se fueron descubriendo las propiedades de las bacterias:

el italiano Spallanzani demostró lo erróneo de la teoría sobre la

generación espontánea y a principios del siglo XIX, el científico

alemán Schwann publicó un corto trabajo que demostraba cómo los

“organismos invisibles” de Leeuwenhoek eran los responsables de la

putrefacción de la carne. Fueron los estudios de Pasteur los que

definitivamente revelaron la importancia de las bacterias como

agentes morbosos en diversas enfermedades de los seres vivos.

En esa época, la anestesia se popularizó en todo el mundo y los

avances de la cirugía fueron notorios. Aunque el aforismo y la doctrina

galénica del pus et laudabilem (el pus es beneficioso para las heridas)

ya se estaba poniendo en duda, muchas cirugías no se realizaban por

el miedo a la fiebre posquirúrgica que invariablemente provocaba la

muerte del recién operado. En 1867 el cirujano inglés Joseph Lister

publicó por primera vez los resultados en los que sostenía que

manteniendo alejados los microorganismos responsables de la

supuración, se podía obtener una curación rápida de las heridas.

Empapando vendajes con ácido fénico y cubriendo las heridas,

además del uso de un aerosol de formol que lo difundía por todo el

quirófano, lograba curaciones y excelente cicatrización de las heridas

quirúrgicas y los pacientes sobrevivían a las operaciones complicadas

sin padecer la temida fiebre mortal.



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Asepsia quirúrgica: Es el conjunto de procedimientos que se

emplean para prevenir las complicaciones infecciosas en el acto

quirúrgico. En bacteriología, asepsia se entiende como ausencia de

gérmenes en una zona o un estado abiótico del medio. En cirugía

se entiende la asepsia como una doctrina y un comportamiento a

seguir antes y después del acto quirúrgico, de modo que el cirujano

no sea ni el vector ni el agente inoculador de gérmenes patógenos

causantes de infecciones. La ausencia de microbios patógenos en el

tejido vivo constituye un estado de asepsia. El concepto de asepsia

incluye la preparación del equipo, la instrumentación y el campo de

operación mediante los mecanismos de esterilización y desinfección.

Los microorganismos se excluyen del campo de operaciones al

permitir que únicamente objetos estériles, líquidos y aire filtrado

tengan contacto con la herida.

La asepsia se puede dividir en:

• Esterilización: proceso mediante el cual se destruyen

microorganismos empleando agentes físicos o químicos. Se aplica

sobre objetos inanimados, móviles y pequeños.

• Desinfección: es la destrucción de microorganismos sobre objetos

inanimados, grandes y que no pueden exponerse al calor, como los

pisos, jaulas y mesas para lo cual se emplean sustancias químicas

germicidas.

• Antisepsia: es el proceso que reduce la cantidad de

microorganismos patógenos, o bien, la inhibición de su crecimiento



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mientras se mantiene en contacto el antiséptico y el germen. Este

término se utiliza para agentes que se aplican sobre el cuerpo y

por lo tanto en la preparación del cirujano, de sus ayudantes y del

paciente.

Existen tres niveles de preparación aséptica:

Asepsia “normal”: todo el equipo es estéril y todas las técnicas

son empleadas para minimizar la transmisión de agentes

infecciosos, tales como el uso de mascarillas y batas quirúrgicas

protectoras. Es la norma básica para toda cirugía.

Asepsia “súper”: incluye guantes dobles, cubiertas de zapatos

impermeables, uso de mascaras especiales y en lo posible uso de

sistemas especiales de manejo de aire. El acceso a la sala de

operaciones y la conversación en el salón son limitados. Se emplea

con pacientes inmunosuprimidos, pacientes con procedimientos

quirúrgicos largos, y en procedimientos en los cuales cuerpos o

materiales extraños grandes son implantados dentro de los tejidos.

Asepsia “ultra”: incluye sistemas tales como equipos de flujo de

aire laminar; sistema de ventilación personal; ropa ventilada a

prueba de fluidos. Se usa cuando el cirujano juzga inadecuada la

súper asepsia para la protección del paciente o del equipo

quirúrgico, así como durante los procedimientos de reemplazo total

de una articulación y trasplantes.

La provisión de un ambiente seguro para el paciente requiere el

establecimiento y mantenimiento de un campo estéril. Esto necesita



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el empleo de prácticas asépticas tanto en la sala de operaciones

como en los tiempos subsecuentes cuando la herida quirúrgica

podría contaminarse.

Las personas que entran en contacto con el área estéril están

dotadas con traje quirúrgico estéril. Sus brazos y manos se

refriegan con agentes antimicrobianos de la piel (antisépticos); usan

guantes quirúrgicos estériles de látex y blusas quirúrgicas estériles.

El paciente y todos los muebles y equipos en el área estéril tienen

que estar cubiertos con ropas estériles, y todos los elementos que

van a ser usados en el área estéril tienen que estar estériles. El área

estéril debe ser mantenida y vigilada; todo el personal dentro o

alrededor del área estéril debe moverse de una manera que se

respete el mantenimiento de la esterilidad, por ejemplo, pasando

uno a otro frente a frente o espalda con espalda. La asepsia puede

garantizarse únicamente con vigilancia constante observación

ininterrumpida, y seguridad en cuanto a que ningún empaque

abierto haya sido sellado de nuevo, ninguna ruptura de la técnica

sin informar, y ningún elemento no estéril haya entrado en contacto

con el área estéril.

Infección



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En el ser humano sano y en los animales, hay un equilibrio

constante entre los microorganismos patógenos y las defensas del

cuerpo. Se requiere la invasión de un cierto número de

microorganismos y/o una reducción en los mecanismos protectores

para iniciarse el proceso infeccioso.

Los microorganismos tienen diferente capacidad para infectar; de

esta manera, un simple bacilo tuberculoso podría iniciar una

infección mientras que se podrían necesitar millones de estafilococos

para el mismo efecto. La resistencia del huésped está influida por la

enfermedad, la edad, los medicamentos inmunosupresores, la

inmunidad activa o pasiva, entre otros.

La infección puede ser local, esto es, confinada a una cierta área y

mantenida dentro de límites por las defensas del cuerpo o general,

infectando a todo el huésped.

La mayoría de las veces es factible destruir o debilitar los

microorganismos y generalmente, este es el primer método de

ataque. Es posible también excluir los microorganismos infecciosos

mediante el empleo de barreras físicas.

Protección contra la infección

Esterilidad

La esterilidad se define como la ausencia completa de cualquier

materia viviente. Es algo absoluto que nosotros tratamos de

alcanzar, pero nunca se logra en la sala de operaciones. Los

microorganismos sobre objetos inanimados pueden ser destruidos



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completamente convirtiendo el objeto en estéril; sin embargo, hacer

una operación también requiere gente. Las manos y los brazos

también pueden ser desinfectados y el ambiente puede estar

completamente aseado, pero es posible destruir hasta el último

microorganismo existente. Desinfectar las manos y los brazos, y

asear completamente el ambiente son procedimientos necesarios y

contribuciones importantes en la búsqueda del estado ideal de

esterilidad.

En la práctica actual, todo material que haya estado sujeto a un

proceso estandarizado de esterilización es considerado estéril.

Obviamente esto implica gran cuidado no solo en su ejecución,

evitando peligros reconocidos, sino también en el empleo de

monitores para confirmar que el producto cumple con las

condiciones de esterilidad clínica. Los monitores incluyen: a)

indicadores biológicos (demuestra destrucción de microorganismos

vivientes) y b) integradores para mostrar que todos los parámetros

del proceso de esterilización se han alcanzado.

Este logro de condición de esterilidad puede ser imperativo como

Pasteur lo demostró, hace un siglo, cuando él encontró que los

microorganismos vivientes son la causa de infección. Los esfuerzos

hechos para mantener la esterilidad mediante procedimientos y

manejo de materiales son llamados técnicas asépticas. La técnica

aséptica es un método para impedir que los microorganismos

entren en el paciente, causando, de esta manera, infección.



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Esterilización

La destrucción de toda forma de vida por medio de cualquier

proceso tiene un efecto no solo en los microorganismos vivos, sino

también altera o incluso causa daño a la materia inerte sujeta con

contaminante a ese proceso de esterilización. Por lo tanto, el

método seleccionado tiene que ser aquel que no solamente

destruya los microorganismos sino que también tenga el menor

efecto de deterioro sobre los objetos o materiales que se esterilizan.

Los agentes ejercen su efecto por acción física o por acción química;

los agentes usados comúnmente en las instalaciones al cuidado de

la salud incluyen calor (húmedo o seco), líquido y gas.

El calor es el medio de esterilización más antiguo. El uso de fuego y

agua es mencionado en documentos prebiblicos. Ambos, el calor

seco y el húmedo, son medios útiles. La esterilización por calor seco

requiere una temperatura mínima de 160°C (320°F) durante dos

horas y se usa únicamente para la esterilización de aceites, polvos,

y recipientes cerrados impermeables al vapor.

El calor húmedo incluye agua hirviendo y vapor bajo presión. El

agua hirviendo no es un buen agente esterilizador porque la

temperatura obtenida es muy baja. El vapor bajo presión, por otra

parte, es el método preferido en donde quiera que pueda ser usado.



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No es costoso y esteriliza rápidamente todos los materiales

expuestos y penetrables.

El vapor puro a una presión de 15 psi, una temperatura de 121°C

(250°C) y actuando durante 20 minutos, destruirá toda la vida

microbiana. Como el aire y el vapor no se mezclan, todo el aire

tiene que ser extraído. El proceso fallara si el desplazamiento de

aire es incompleto, si los materiales están empacados de manera

tan ajustada que el vapor no puede penetrar, o si el aire admitido a

la cámara de secado no es filtrado adecuadamente. La esterilización

más rápida, por ejemplo tres minutos a 132°C (270°F), se reserva

para situaciones de emergencia.

Diferentes cepas de microorganismos tienen diversas reacciones

tanto al calor como a los químicos; las cepas más resistentes son

escogidas como monitor de la actividad requerida. La forma más

resistente a la esterilización por vapor es la espora de Bacillus

stearothermophilus, muy usada como prueba de esterilidad. Es

conocida como indicador biológico. También se emplean otros

métodos de prueba; algunos únicamente para mostrar si el paquete

ha estado realmente expuesto a un método de esterilización; otros

llamados “integradores” están diseñados para revelar las

condiciones reales que se han empleado en el proceso de

esterilización. El indicador biológico requiere que el microorganismo

de prueba sea incubado por un periodo de tiempo prescrito, lo cual

produce un retraso antes de disponer de la prueba de esterilidad.



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Las otras pruebas dan una respuesta inmediata, por lo cual es

habitual usarlos ambos. El indicador biológico para esterilización a

vapor se emplea por lo menos semanalmente y los otros tipos de

indicadores se usan con cada carga de esterilización.

La degradación de materiales bajo el calor y la presión del autoclave

de vapor, tales como instrumentos con lentes, ha hecho necesario

emplear otros métodos para esterilización que no representen dicho

problema. En el presente, el uso de gas de oxido de etileno (ETO) es

uno de ellos. El ETO puro es altamente inflamable y explosivo, de

manera tal que es diluido con 90 % de bióxido de carbono para

reducir el peligro. El ETO es efectivo con todas las bacterias, mohos

y levaduras así como también con los virus. Sin embargo, es muy

toxico, y los materiales esterilizados con gas ETO tienen que ser

aireados suficientemente para remover completamente todos los

rastros del gas. El tiempo requerido para la aireación por gas ETO

varia con el material esterilizado. Los trabajadores del área deben

estar controlados cuidadosamente para evitar sobreexposición al

gas ETO. Hallazgos recientes han indicado que el gas ETO es

definitivamente mutagénico carcinógeno. La OSHA (agencia de

salud y seguridad ocupacional-USA) ha establecido las regulaciones

al respecto, fijando el límite de exposición permisible para los

empleados hospitalarios en 1ppm (parte por millón) por cada 8

horas de trabajo.



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El glutaraldehído alcalino al 2% es un desinfectante de alto nivel

muy popular. Debido a su actividad esporicida, el glutaraldehído

puede también ser usado como un liquido esterilizador, siempre y

cuando se le permita el tiempo adecuado de contacto (diez horas).

Otros esterilizantes líquidos que están disponibles comercialmente,

incluyen agua oxigenada (peróxido de hidrogeno) al 6% estabilizada

y acido peracético. Cada uno de estos está recibiendo uso amplio en

la esterilización de suministros dentales y equipo endoscópico. Los

esterilizantes líquidos no pueden ser monitoreados biológicamente.

Como resultado, la esterilidad de la instrumentación médica no

puede ser garantizada cuando se usan esterilizantes líquidos.

Desinfección

La desinfección es el proceso de eliminar los microorganismos

patogénicos de objetos inanimados, por cuanto la antisepsia se refiere a

la remoción de patógenos de la piel o de las membranas mucosas.



________________________________________________________________________________ Debido a diferencias en la capacidad relativa de diferentes

desinfectantes, dichos agentes son colocados dentro de categorías de

uno a tres con base en su nivel de acción germicida. Los desinfectantes

de alto nivel son capaces de destruir todos los microorganismos con

excepción de grandes cantidades de esporas bacterianas.

Limpieza y desinfección del quirófano

Para los pisos, paredes y techos se sugiere utilizar materiales

impermeables sin ángulos agudos como esquinas o cambios de dirección

en los muros, para facilitar la limpieza y desinfección. Se recomienda el

uso de soluciones como gluconato de clorhexidina, formaldehído,

glutaraldehido o alcohol al 70%. Si existen ventanas se deben sellar para

evitar corrientes de aire. No se recomiendan los muebles que tiendan a

acumular polvo. Es mejor el mobiliario empotrado en la pared y que los

armarios tengan puertas de vidrio. Los accesos deben ser anchos para

proporcionar el paso libre a la camilla del paciente y debe haber buena

iluminación.

El personal que tiene acceso a esta área debe vestir ropa especial (pijama

quirúrgica). Cuando el personal tenga que salir de esta zona, se debe

colocar una bata que cubra su ropa quirúrgica. Una hora antes de

empezar a operar se recomienda pasar un paño con solución germicida o

alcohol sobre todas las superficies planas, lámparas y mobiliario con el

fin de eliminar las partículas de polvo acumuladas en el periodo de

inactividad. Después de la cirugía se deben limpiar y desinfectar todas las



________________________________________________________________________________ áreas contaminadas con desechos orgánicos. Para este fin se usan

detergentes y desinfectantes como los compuestos de amonio

cuaternario, iodóforos, clorhexidina, etc.

Antisepsia. El Cirujano y el personal quirúrgico

Una de las principales fuentes de contaminación en el área quirúrgica es

el personal, ya que con la simple descamación de la piel, se liberan

gérmenes. Existen correlaciones entre el número de personas y el

movimiento de ellas con respecto a la liberación de bacterias aerobias.

Para minimizar la contaminación, el equipo quirúrgico deberá vestirse con

pijamas, gorro y cubrebocas. El personal no debe portar anillos, ni reloj a

excepción del anestesista. Las uñas deben estar muy cortas y limpias.

Lavado quirúrgico

Tres personas del equipo quirúrgico deben llevar a cabo el lavado de las

manos: cirujano, primer ayudante y el instrumentista.

1. Lave sus manos y antebrazos durante 30 a 60 segundos con cepillo y

jabón quirúrgico. Use un cepillo quirúrgico desechable, de preferencia

estéril, los cuales normalmente contienen un antiséptico como la

clorhexidina o povidona yodada y páselo desde la punta de los dedos

hasta 5 cm. arriba de los codos.

2. Es importante tener las manos siempre verticales para evitar el

escurrimiento de agua hacia los dedos. El lavado se realiza cepillando

enérgicamente la zona.



________________________________________________________________________________ 3. Los tres tiempos del lavado son:

• Cepillado con agua y jabón desde la punta de los dedos hasta dos

dedos arriba del codo y enjuagado.

• Cepillado con agua y jabón desde la punta de los dedos hasta el

antebrazo y enjuagado.

• Cepillado con agua y jabón desde la punta de los dedos hasta la

muñeca y enjuagado.

4. Seque sus manos con una toalla estéril que encontrará dentro del

bulto de batas.

Preparación del paciente

1. Comience la preparación del paciente varios días o minutos antes de la

cirugía, dependiendo del tipo de urgencia quirúrgica del caso.

2. Prepare el paciente en la sala destinada para tal fin, fuera del

quirófano, donde además debe inducir la anestesia. Según el caso se

puede requerir que el estómago, el recto y la vejiga urinaria sean

evacuados.

3. Rasure el área quirúrgica en una extensión aproximada de 3 a 5 veces

mayor a la zona prevista para intervenir. Utilice de preferencia rasuradora

eléctrica. Cuando afeite la zona con hojas de rasurar tenga en cuenta que

estas producen irritación de la piel y dermatitis que retarda la

cicatrización.

4. Limpie la piel mediante cepillado del área quirúrgica, aplicando agua y

jabón y aplique un antiséptico como clorhexidina al 0.5% o povidona

yodada en solución jabonosa al 10%, con lo cual se terminan de remover



________________________________________________________________________________ los contaminantes. Antes de aplicar el antiséptico de manera estéril,

traslade el paciente en una camilla a la sala de operaciones.

5. Ya en el quirófano embroque la zona a operar con un antiséptico en

solución como los ya mencionados, aplicándolos de manera centrípeta al

sitio de incisión o bien mediante líneas rectas a partir de la línea de

incisión y hacia los extremos. Repita este procedimiento tres veces hasta

lograr un tiempo de contacto de 5 minutos. Después coloque el paciente

sobre la mesa de cirugía en la posición que requiera el cirujano.

Conducta en el quirófano

Dentro del quirófano Usted debe cumplir con una serie de reglas para

guardar la asepsia y evitar la contaminación.

1. El cirujano, primer ayudante e instrumentista una vez vestidos no

pueden tocar ningún objeto no estéril.

2. Las manos deben permanecer entre la altura de los hombros y la

cintura, única área considerada estéril.

3. Nunca se debe dar la espalda a una superficie estéril.

4. Si dos personas vestidas con batas estériles se tienen que cruzar, lo

pueden hacer ya sea los dos de espalda o los dos de frente.

5. Se debe evitar al máximo el movimiento dentro del quirófano ya que se

provocan corrientes de aire y aumentan los riesgos de contaminación.

6. Un instrumento que cayó de la mesa ya no es estéril y no se debe

volver a usar.

7. Un objeto no estéril nunca se debe pasar arriba de una zona estéril.



________________________________________________________________________________ 8. La conversación se debe reducir al mínimo necesario durante la

operación. Se ha demostrado que al conversar aumenta la

contaminación bacteriana dentro del quirófano.

9. Si un guante se contamina o se rompe, se debe cambiar de inmediato.

10. Las superficies estériles se deben conservar secas, pues la humedad

facilita la contaminación del campo estéril al permitir migración de los

gérmenes.

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