7. Parte Exploratoria de La Entrevista

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Hemos visto hasta aquí el marco general

comunicativo y la interrelación entre los

mensajes verbales y los no verbales. En este

capítulo estudiaremos la primera de las dos

partes que la constituyen:

• Exploratoria: averiguar el motivo o moti-

vos de consulta, vaciar la información pre-

elaborada mediante apoyo narrativo, bús-

queda de los datos específicos necesarios

para tomar decisiones, acompañamiento a

la exploración física, técnicas instrumenta-

les (analítica, pruebas de imagen, etc.) o

pruebas psicológicas (test).

• Resolutiva: enunciar y explicar los proble-

mas encontrados, educar en nuevos hábi-

tos, reconvirtiendo, si fuera preciso, creen-

cias incorrectas, negociar con el paciente

la individualización de las medidas preven-

tivas, terapéuticas o diagnósticas propues-

tas, llegar a acuerdos y tomar precauciones

de cara al futuro.

33Parte exploratoria de la entrevista

introducción

Parte exploratoria

de la entrevista

La edad disminuye todo,menos la capacidad de entender a otros.

PLUTARCO. La educación de los niños (100 a. C.)

Hemos descrito anteriormente, entre los

tipos de entrevista existentes según su forma-

to, la entrevista semiestructurada. Consiste

en que el profesional tiene un guión con una

serie de tareas básicas que realizar en cada

fase de la consulta. Lógicamente, puede ser

flexible y modificar algunos aspectos, pero

hay un guión fundamental que le sirve de

guía. En la fase exploratoria de cualquier

entrevista, incluida la psiquiátrica, las tareas

que tendría que realizar se resumen en la

tabla 1.

la entrevista semiestructurada

06 habilidades 28/10/08 10:20 Página 33

34 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica

Los primeros momentos de la entrevista

son cruciales para que el proceso se desarro-

lle adecuadamente. La clave, al principio, es

esperar, ser receptivo, observar al otro, escu-

char. Los puntos para tener en cuenta en los

primeros minutos se resumen en la tabla 2.

En estos primeros momentos, conviene no

seguir una serie de conductas que estropean la

relación. Las más frecuentes son las siguientes:

• No mirar al paciente.

• Mientras habla el enfermo, buscar datos en

la historia, mirar papeles o escribir en el

ordenador.

• Hablar en vez de escuchar o aplicar proto-

colos sistemáticamente.

• Permitir la existencia de distintos ruidos en

la comunicación (teléfono, otros pacientes

que hablan, gente que entra y sale, etc.).

empezar la entrevista: recibimiento cordial

Secuencia de técnicas, comentarios y ejemplos

1. Recibimiento cordial y pregunta abierta

«Dígame usted»

2. Delimitar consultas

Prevención del «ya que estoy aquí… míreme tal

problema»

3. Apoyo narrativo

Vaciado de la información preelaborada

Panorámica de quejas

Favorecer datos significativos espontáneos

4. Información específica

Secuencia correcta de técnicas

5. Actualización de problemas anteriores

Repasar con el paciente el estado de problemas

anteriores

6. Acompañamiento a la exploración física/testpsicológicos

Frases puente

Tabla 1. Fase exploratoria. Entrevista semiestructurada

De Borrell, 1989.

• Conocer al paciente: si se dispone de tiempo,

conviene leer previamente un resumen de la his-

toria; es la única forma de conocerle mejor. No

podemos mantener todos los datos en la memo-

ria, aunque sea un paciente habitual

• Cordialidad: saludar cordialmente al paciente y

a sus acompañantes, llamando al enfermo por

su nombre. Tratar de ser cordial, pero sin forzar.

Hay que ser natural

• Presentarse: presentarse (nombre y cargo), si el

paciente no lo conoce, y presentar a cualquier

alumno o colaborador que esté en la entrevista.

Hay que adecuar la presentación a la demanda

del paciente. Si éste tiene una demanda urgente,

se le atenderá en primer lugar

• Dar la mano: según el contexto cultural será

conveniente saludar dando la mano (en nuestro

entorno, es lo habitual). En otras situaciones,

puede bastar con una mirada, una sonrisa o una

invitación a sentarse

• Contacto ocular: concentrarse en mirar (recor-

damos que el contacto ocular es clave en comu-

nicación no verbal para inspirar confianza) y

atender sólo al paciente en el primer minuto de

entrevista. Si no hay más remedio que hacer

algo (apuntar alguna cosa en el ordenador,

etc.), se debe indicar y pedir permiso antes de

hacerlo

Tabla 2. Elementos clave en los primeros minutos de la entrevista



Cuando vemos al enfermo en la consulta,

después de saludarlo y aplicar las técnicas que

hemos comentado en el apartado anterior, se

realiza una pregunta abierta como: «¿en qué

puedo ayudarle?» o «¿qué le ocurre?». El pacien-

te, en su concepto de enfermedad, empezará a

describir los síntomas que le ocurren, en el

orden y con la amplitud que considere necesa-

rio, aunque siempre modulado por nuestra

respuesta verbal y no verbal. Si adivina que

queremos que acabe o le interrumpimos, el

discurso se termina pronto, lógicamente. La

mayoría de los pacientes suelen invertir unos

2-3 minutos en contestar a esta pregunta. Si no

le interrumpimos, se sienten escuchados (lo

que favorecerá el ambiente de la entrevista) y

obtendremos información relevante. Sólo en

el caso de que la respuesta se alargue y, sobre

todo, la información que nos ofrezca sea re-

dundante o periférica, vale la pena interrum-

pir. Con un tono de empatía, concretaremos el

discurso diciendo: «Si no le importa, preferiría

que nos centrásemos en lo que le ocurre aho-

ra. ¿Puede describirme mejor…?».

Sin llegar a profundizar completamente en

la queja que presenta, se suele hacer lo que

se denomina «delimitar la consulta». Consiste

en acordar con el paciente lo que se va a

abordar en la entrevista. En atención prima-

ria es muy frecuente que el paciente inicial-

mente presente una queja (p. ej., dolor de

garganta), pero, cuando se ha resuelto ese

tema, utiliza la frase: «Ya que estoy aquí (los

ingleses dicen by the way), ¿por qué no me

mira también la tensión?». De esta forma, hay

que reiniciar toda la consulta para esta

segunda demanda. En psiquiatría no es tan

frecuente, pero puede ocurrir que el pacien-

te «ya que esta allí» consulte un segundo pro-

blema suyo o de algún familiar. Por eso, se

recomienda delimitar la consulta con una

frase del tipo: «Hoy nos vamos a centrar en

este sentimiento negativo que lleva experi-

mentando hace varias semanas, ¿le parece?».

centrar el discurso: pregunta abierta y delimitar la demanda

Existen diversas técnicas para la comunica-

ción en la entrevista que se describen en la

tabla 3.

Relato del paciente

Baja reactividad y silencio funcional

Son dos técnicas muy importantes. La baja

reactividad (espacio de tiempo que transcurre

desde que termina de hablar el paciente hasta

que empieza el profesional, y que se recomien-

da sea de 1-2 segundos) crea un clima fácil para

expresar todo lo que el paciente considere

importante. Los silencios funcionales son los

que intencionadamente señalan al paciente

Favorecen el relato del paciente

• Baja reactividad

• Silencio funcional

• Facilitación

• Empatía

Favorecen la clarificación de sentimientos o pensamientos

• Frases por repetición

• Clarificación

• Señalamiento

• Interpretación

Tabla 3. Técnicas que facilitan

el apoyo narrativo

De McWhinney, 1995.

técnicas para facilitar el apoyo narrativo


que continúe y pueden acompañarse de algún

gesto de asentimiento o invitación a proseguir.

Tienen por efecto proporcionar un tiempo de

meditación al paciente, ayudar a su concentra-

ción o actuar como catalizador de determina-

das reacciones emocionales en el curso de la

entrevista. El principal error que hay que evitar

es usar silencios por vacilaciones, dudas o inse-

guridad del entrevistador, y que el silencio se

produzca con significados no deseados o no

adecuados (p. ej., cuando esconden cierta ten-

sión erótica entre paciente y profesional, o una

falta de orientación acerca de cómo enfocar el

problema del paciente).

Facilitación verbal o no verbal

Son frases («continúe, por favor», «le escucho»),

sonidos guturales o gestos (cabeceos) que ayu-

dan a iniciar o proseguir el relato sin indicar ni

sugerir contenidos. Todo ello acompañado de la

técnica especular que facilita al profesional estar

en sintonía con el discurso del paciente (demos-

trar sentimientos coherentes y no discordantes

con los que muestra el paciente). Los errores que

se deben evitar en esta técnica son: a) emplear

un silencio disfuncional (que desconcentra al

entrevistador o al paciente, sin que obedezca a

ninguna estrategia de enfoque), y b) facilita-

ción «cerrada» por una pregunta (p. ej., «siga,

siga... estaba usted bien del todo?», en cuyo caso

la facilitación carece de valor, pues orientamos

el sentido de la respuesta del paciente).

Empatía

Son gestos, frases, que expresan compren-

sión y solidaridad emocional sin prejuicios éti-

cos o ideológicos. La forma no verbal es tocar

levemente el brazo o el hombro del paciente,

mientras el gesto facial expresa apoyo y afecto.

La forma no verbal es estar en empatía no con

la situación sino con el sentimiento (p. ej., el

profesional puede estar en desacuerdo con el

aborto que ha realizado la paciente: no estamos

en empatía con la acción, sino con el senti-

miento; la frase sería: «Imagino que tiene que

ser muy difícil tomar una decisión así. Com-

prendo que lo esté pasando mal»).

La empatía es una técnica que debe formularse

de manera correcta para evitar que tenga efec-

to negativo, sobre todo en situaciones extremas

(p. ej., la muerte de un familiar, la pérdida de

miembros o de función). En estos casos, se

recomienda empatía no verbal. Si se hace ver-

bal, frases del tipo «entiendo cómo se siente», es

probable que produzcan respuestas del tipo

«usted qué sabrá…». La manera más correcta de

formular frases con empatía es «imagino, no lo

sé, que tiene que estar pasando por algo terri-

ble». El principal error suele ser considerar la

empatía como un juicio de valor (p. ej., «hiciste

lo que pudiste»). Tampoco deben ofertarse lo

que se denomina falsas seguridades: intentar

tranquilizar al paciente sin ninguna base sólida.

Sólo sirve para calmar la ansiedad del profesio-

nal, pero el enfermo percibe que lo que quere-

mos es pasar a otro tema (p. ej., «tranquila, segu-

ro que la operación irá bien y no pasará nada»).

Clasificación de sentimientos

o pensamientos

Frases por repetición

Es una técnica sencilla basada en la repeti-

ción de una palabra o frase que orienta la aten-

ción hacia un contenido concreto. Por ejemplo,

si un paciente que sufre de depresión cuenta

que mejora los fines de semana, puede decirse

«¿los fines de semana?», para indicarle que inte-

resa profundizar en ese aspecto del discurso.

No necesita de gran entrenamiento y es muy

útil para producir la reflexión sobre aspectos

de los que el paciente no se había percatado. Es

necesario no repetir estas frases con excesiva

frecuencia y formularlas con empatía y respeto

para evitar que puedan interpretarse como

burla o recriminación, tipo coletilla. El principal

error en este caso es utilizar lo que se denomi-

na antagonismo: repetir una palabra con acen-

to de incredulidad (p. ej., «¿seguro que mejora

de la depresión los fines de semana? No creo»).

Clarificación

Solicitar con expresión de extrañeza (con

empatía) o una pregunta que el paciente acla-

re algún término (p. ej., «¿qué entiende usted

por…?»). No debe abusarse de la clarificación

para no dar la impresión de interrogatorio.

Tampoco puede hacerse en un tono inade-

cuado, porque se convierte en una crítica

implícita (y, por consiguiente, antagonismo).

Señalamiento

O confrontation, en término anglosajón.

Técnica que muestra al paciente emociones o

conductas, profundizando en sus motivacio-



nes o evidenciando conflictos. Muestra discre-

pancias entre conductas verbales y no verba-

les o entre dos aspectos del discurso (p. ej.,

«afirma que se lleva bien con su madre pero

por la expresión de su cara no está tan claro…»

o «antes me ha dicho que le encanta su traba-

jo pero ahora me comenta que está deseando

cambiarse... ¿qué quiere decir?». Es una fórmu-

la muy potente que, bien empleada, ayuda al

paciente a esclarecer emociones o ideas.

Interpretación

Es como el señalamiento pero, además, el

profesional interpreta cuál es la causa de la

discrepancia (p. ej., «afirma que se lleva bien

con su madre, pero por la expresión de su

cara no está tan claro… creo que muchos de

sus problemas están producidos por la ambi-

valente relación que tiene con su madre». Es

una técnica que sólo debe usarse si se tiene

formación en psicoterapia y en ese contexto,

no en una entrevista clínica normal. El

paciente tiene que estar a punto de contactar

con esos sentimientos, porque si no rechaza-

rá la interpretación y su efecto será contra-

producente (aumentará las resistencias).

Tampoco debe usarse como antagonismo (p.

ej., «si usted fuera más comprensiva no ten-

dría tantos conflictos»).


La formación de los profesionales sanita-

rios es fundamentalmente biológica y eso

influye mucho en la manera en que se ense-

ña a elaborar las preguntas para obtener la

información clínica. La mayoría de las veces,

estas preguntas no obedecen a un proceso

abierto a una gran incertidumbre –como es

la realidad de la entrevista–, sino a la manera

en que el profesional se construye sus pro-

pias hipótesis y trata de corroborarlas me-

diante el interrogatorio. Por eso, la tendencia

habitual es elaborar preguntas que tengan

respuestas de «sí» o «no», para contrastar las

hipótesis preelaboradas. Las preguntas cerra-

das tienen el inconveniente de que facilitan

en demasía la respuesta y pueden contestar-

se sin ningún esfuerzo para pensarlas, o sim-

plemente diciendo lo que creen que el profe-

técnicas para obtener información específica

1. Preguntas abiertas: obligan al paciente a res-

ponder con una frase entera y que no encierra

en sí misma sugerencias (p. ej., «¿cómo se sien-

te?, ¿cómo son esas crisis?». Uno de los principa-

les errores que se debe evitar es añadir coletillas

finales (p. ej., «¿cómo se siente?, ¿triste?»), con lo

cual la convertimos en una pregunta cerrada

2. Menú de sugerencias: son preguntas que encie-

rran en su formulación un mínimo de 2 (a veces,

3 o más) sugerencias. Por ejemplo, «los proble-

mas de sueño que tiene, ¿en qué consisten: le

cuesta conciliar el sueño, se despierta a media

noche o se despierta pronto por la mañana?».

Los errores que se deben evitar son: a) hacer

una única sugerencia, ya sea porque el paciente

nos interrumpe o porque no se nos ocurren más

(p. ej., «era como una punzada o...?»). Siempre es

posible la coletilla «o todo lo contrario», coletilla

que evita este error, y b) formular menús de

sugerencias que en sí mismos contengan la res-

puesta que esperamos del paciente y no las que

no nos interesen (p. ej., «este bajo ánimo, ¿lo

tiene desde hace días, semanas?», con lo cual

excluimos largos periodos de tiempo)

3. Preguntas cerradas: pueden ser respondidas

con un monosílabo (p. ej., «¿le ocurre más por

las mañanas?», «¿ha perdido el apetito?»). Los

errores que se deben evitar son: a) basar el exa-

men verbal sólo en este tipo de preguntas, por-

que se pierde mucha información (deben com-

plementarse con técnicas de apoyo narrativo y

siempre después de probar preguntas abiertas y

menús de sugerencias), y b) evitar concatenacio-

nes, varias preguntas cerradas encadenadas y

rápidamente contestadas por el paciente en la

dirección que el entrevistador le sugiere (p. ej.,

«¿tiene dificultades para dormir? y «poco apetito

y algo de pérdida de peso, ¿verdad?»)

Tabla 4. Proceso de preguntas recomendado para obtener información



Hay dos técnicas que deben evitarse en esta

fase de la entrevista clínica, porque alteran

mucho la relación médico-paciente. Aunque ya

las hemos comentado superficialmente, vale la

pena detenerse algo más en ellas.

• Antagonismo: conducta verbal o no verbal

que opone, critica, o culpabiliza la conducta

o emociones del paciente. Es muy frecuente

en la relación asistencial, sobre todo bajo la

forma de culpabilidades, cuando el paciente

no hace lo que le recomendamos (p. ej., «si

no toma el tratamiento va a estar peor de la

depresión, usted sabrá lo que hace, yo ya le

he avisado»). Debilita la relación asistencial y

favorece el mal cumplimiento de los trata-

mientos. Si tenemos que criticar la conducta

de un paciente (y a veces puede ser conve-

niente), es preferible hacerlo en la fase reso-

lutiva, una vez explorado, y hacerlo con

empatía, no culpabilizando, para evitar ses-

gos y actitudes poco colaboradoras (p. ej.,

«veo que no ha mejorado nada de la depre-

sión. Por otra parte, ya me ha dicho que no

toma el tratamiento. Yo creo que no va a

poder mejorar si no toma un antidepresivo.

Usted tiene que elegir entre continuar así o

seguir el tratamiento»).

• Seguridades prematuras: son respuestas

tranquilizadoras, ofertadas de forma prema-

tura, sin ninguna base científica («todo se

solucionará», «ya verá como irá bien»). Es una

respuesta utilizada por el entrevistador para

no tener que profundizar en las emociones

del paciente y equivale a un rechazo educa-

do, ya que sólo tranquilizan al profesional,

no al paciente. Lo recomendable es usar la

empatía («entiendo que lo está pasando mal

en estos momentos previos a la operación»)

o comunicar con rigor: «le he informado de

los porcentajes de riesgo de esta operación.

Con todo, yo creo que el coste-beneficio

hace que sea recomendable operarse, aun-

que usted es quien decide».

Independientemente de las técnicas, hay

una serie de conductas que no son recomen-

dables en la fase exploratoria (tabla 5).

errores en la parte exploratoria de la entrevista(Neighbour, 1998; Borrell, 1989)

• No saludar. Darle un recibimiento impersonal

• Dar por sobreentendido el motivo de la consulta

(p. ej., «¿viene por la depresión, no?»

• No dejar hablar al paciente, con interrupciones

y excesiva dirección (lo que se denomina «alto

control» del profesional)

• Preguntar demasiado y excesivamente rápido,

sin aprovechar la propia elaboración realizada

por el paciente. La información así obtenida es

menos relevante

• Conducir de tal manera la entrevista que obten-

gamos los materiales que deseábamos obtener,

pero no los más adecuados ni los más relevantes

a efectos del cuidado del paciente. Este sesgo de

la entrevista, generalmente inconsciente, hacia

lo que el profesional está buscando es una de las

principales fuentes de error médico

• Entremezclar la exploración de los problemas del

paciente con recomendaciones o ins-trucciones

propias del final de la entrevista

Tabla 5. Errores habituales en la fase exploratoria

sional desea oír. Además, impiden que se

emitan matices. Por ejemplo, un paciente a

quien se le pregunta «¿está triste?» puede res-

ponder simplemente «no», aunque se tengan

sensaciones diferentes a lo normal pero que

no sean realmente tristeza. En general, se

recomienda seguir el proceso que se resume

en la tabla 4.



Los momentos iniciales de la entrevista son

cruciales para su desarrollo. Para entrar en

empatía con el paciente y realizar una entre-

vista adecuada, se recomienda dejar hablar

primero al enfermo, estar atento a lo que no

se dice y atender los signos no verbales de

aprobación. Cuando se sepa todo lo que el

paciente quiere, hay que tratar de negociar

los contenidos de la consulta, dejando opor-

tunidad para abordar en otro momento los

asuntos que queden pendientes. Las técnicas

de apoyo narrativo pueden ser útiles para

facilitar el relato del paciente o para favore-

cer la elaboración de percepciones, emocio-

nes o ideas. La información específica se

obtiene de forma más fiable siguiendo un

proceso desde preguntas abiertas a pregun-

tas cerradas, basándose en la máxima de que

cuanto más tenga que pensar la respuesta el

paciente, más fiable será ésta.

conclusiones


7. Parte Exploratoria de La Entrevista

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