NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL APLICADA AL

PACIENTE ONCOLÓGICO

José Espinosa RojasII Foro Nutrición y Cáncer

Barcelona, Junio 2005

Acto Médico

El Médico valora un paciente, observa sus problemas e intenta resolverlos.

No vamos pensando directamente en ofrecer un tratamiento a partir de un listado de productos.

“No nos debemos decantar por gominolas, sí por datos científicos”.

Acto MédicoValoración integral del Paciente

• Nombre, Edad, Sexo• Diagnostico, Situación de su enfermedad• Estado nutricional• Factores de riesgo. (Tratamiento y síntomas)• Soporte Sociofamiliar.• Que piensa y desea el Paciente.

La NE y NP en el Paciente Oncológico

OBJETIVO PRINCIPAL

• Prevenir el deterioro prematuro secundario a la desnutrición.

• Mejorar la calidad de vida.

La NE y NP en el Paciente Oncológico

OBJETIVOS SECUNDARIOS

• Disminuir la afectación del sistema inmune.

• Mejorar la respuesta y tolerancia al tratamiento oncoespecífico.

• Disminuir la estancia hospitalaria.

Nutrición Enteral

INDICACIONES

• Paciente con expectativa de respuesta al Tratamiento Antitumoral y con Malnutrición moderada o grave y expuesto a Terapia de riesgo alto.

Transplantes de médula óseaRadio - Quimio concomitanteRDT o Qx de Cabeza y cuello, Abdomen.Aparición de complicaciones en cirugía de menor riesgo.

Nutrición Enteral

INDICACIÓNES

• Dificultades (Disfagia, anorexia) que no permitan lograr 2/3 de los requerimientos energéticos proteicos diarios, independiente del estado nutricional, fase de enfermedad y riesgo del tratamiento.

Cabeza y cuello, Esófago, Gástrico, Páncreas.

Nutrición Enteral

Criterios necesarios para su indicación

• Intestino Funcionante• Deseo y aceptación del Paciente• Soporte Sanitario adecuado para el

seguimiento• Soporte socio- familiar válido.

Nutrición Enteral

CONTRAINDICACIONES

• No deseo del paciente• Patología digestiva, Obstrucción intestinal,

íleo adinámico, hipomotilidad intestinal, diarrea severa, fístulas, pancreatitis aguda.

• Paciente paliativo con expectativa media de vida de días.

Nutrición Enteral

Que necesitamos saber cuando vamos a intervenir en la nutrición del Paciente

• Vía de suministro• Tipo de requerimientos.• Cantidades.• Texturas • Sabores

Tipos de Nutrición EnteralVías

• Enteral oral• Enteral por sondas

�Naso-gástricas�Naso-yeyunal.

• Gastrostomías, Yeyunostomías.� Quirúrgica,� Endoscópicas, � Laparoscópicas

Tipos de Nutrición Enteral

Tipo y concentración de sustratos

• Elementales.� Las proteínas están hidrolizadas como AA.

• Estándar. �Normocalóricas, Normoproteicas.

Tipos de Nutrición EnteralTipo y concentración de sustratos

• Polimérica – Oligomérica

• Formulaciones Especificas.� Hiperproteicas� Hipercalóricas� Fibra� Factores de crecimiento, nutrientes específicos.

Requerimientos Nutrición Enteral

Energético• Gasto energético basal + Actividad física + Factor

de estrés.

� Encamado: 1,2� No encamado: 1,3� Cirugía menor: 1,1� Cirugía Mayor: 1,2� Infección severa: 1,6

Aporte calórico total /día Máximo recomendado 35 – 40 Kcal/Kg

Requerimientos Nutrición Enteral

Proteína

• Mínimo 0,8 g/Kg/dia• Hasta 1,5 – 2,0 g/Kg/dia

Aporte calórico de 80 – 150 Kcalorias no proteicas por gr de nitrógeno. (6,25gr de proteína)

Requerimientos Nutrición Enteral

Hidratos de Carbono• 50 – 60% del Valor calórico Total• Glucosa fuente energética fundamental.

Grasas• 35 – 40 % del Valor calórico Total• Aporte mínimo de Ácidos grasos esenciales.

Requerimientos Nutrición Enteral

Micronutrientes• De acuerdo a los RDA de un individuo sano.

Nutrientes específicos• Aminoácidos, Arginina, Glutamina, Taurina.• Nucleótidos• Ácidos Grasos

El Paciente oncológico es un paciente “esencial”“Diferente”

Requerimientos Nutrición Enteral

Fibra• Lignina y polisacáridos de los vegetales resistentes a

la hidrólisis de las enzimas digestivas humanas.Fibras parcialmente fermentables.• Escasamente degradada por bacterias colónicas, se

excreta prácticamente integraFibras fermentables.• Solubles, producen gel viscoso, retrasa vaciamiento

gástrico y ralentiza el ritmo intestinal. Producción de AGCC.

Oligosacáridos.• FOS y GOS

Monitorización NE

• Vía�Tracto digestivo�Sonda

• Cantidad suministrada• Tolerancia.

� Residuos gástricos� Aceptación del paciente

Monitorización NE

• Analítica

�Electrolitos, glicemia, Hemograma�Urea, creatinina, Balance nitrogenado�Función hepática, Perfil lipídico, proteínas,

albúmina, transferrina

• Control de peso

Complicaciones NE

• Mecánicas de la Sonda

• Infecciones

�Fórmula

�Sonda

• Gastrointestinales

• Metabólicas

NUTRICIÓN PARENTERAL

Consideraciones Generales

• Todo paciente tiene derecho a recibir el soporte nutricional mas adecuado a su situación clínica.

• Riesgos, beneficios, costes.

• Siempre que sea posible se debe utilizar el tracto digestivo.

NUTRICIÓN PARENTERAL

Criterios Generales

• Afectación del tracto digestivo que impida un aporte adecuado durante mas de 10 a 14 días.

• Aceptación del paciente

• Soporte sanitario y familiar adecuado.

NUTRICIÓN PARENTERAL

Criterios para NP Domiciliaria

• Adecuado estado general. KNF

• Esperanza de vida mayor de 3 meses

• Paciente informado de su enfermedad y pronóstico

NUTRICIÓN PARENTERAL

Indicaciones

• Coadyuvante en el manejo de pacientes con malnutrición grave o moderada, sometidos a terapias de alto riesgo� Intervenciones quirúrgicas exeréticas del tumor�Transplante de medula ósea�Pacientes pediátricos.

• Paciente paliativo�Pronóstico de vida mayor a 4 semanas �Beneficio en calidad de vida sea favorable.

NUTRICIÓN PARENTERAL

Indicaciones en NPD

• David JPEN 1991 : En casos de obstrucción intestinal el 82 % percibe el tratamiento como beneficioso

• Pironi JRSoc Med 1997 : el tratamiento no implica cargas adicionales y el coste es inferior al hospitalario

• Ashino1997: lo fundamental es el nivel de aceptación del paciente y su familia.

NUTRICIÓN PARENTERAL

Otros aspectos a considerar en NPD:

• Los pacientes terminales constituyen un grupo aparte

• Evitar inducir problemas de sueño

• Prestar atención a la imagen corporal ( sexualidad )

• Siempre considerar alguna ingesta de alimentos si es

posible

Vías de acceso N P• Vía periférica

�Limite de osmolaridad 700 – 900 mOsml.• Catéter en vena cava superior

�Introducido por vía periférica�Duración menor a 12 – 15 dias.

• Subclavia�Catéteres túnelizados (Hickman)� Larga duración.

• Portacath; uso adecuado en NP Domiciliaria.

Preparados a Utilizar en NP• Glucosa

� 5 –70% (200 – 2800 Kcal/litro)

• Triglicéridos� Mezclas con 50% MCT/LCT� Concentración 10 – 20 % ( 1000 – 2000 Kcal/litro)� Adición de ácido oleico.

• Aminoácidos� Soluciones de aminoácidos cristalinos semisintéticos.� Formulaciones estándar

• Bolsas de 2 – 3 litros de capacidad

Monitorización NP

• Signos vitales incluida PVC

• Balance de líquidos

• Estado de hidratación

• Controles bacteriológicos

Monitorización NPBioquímica

• Glicemia� Inicialmente diaria

• Electrolitos, urea, fósforo, glicemia�2 veces por semana.

• Hemograma, calcio, Magnesio, función hepática y renal, proteínas�Semanal

Complicaciones NP

• Mecánicas

• Infecciosas

• Metabólicas

Hidratación en Paciente Paliativo

Generalidades

• Pacientes oncológicos en fases avanzada y terminal.

• Múltiples patologías asociadas.• Disminución en la ingesta y/o en la absorción de

líquidos.• Mayor cantidad de perdidas insensibles de agua

Hidratación en Paciente Paliativo

Patologías especificas asociadas a la DHT

• Delirium • Astenia y sedación • Nauseas• Sequedad de mucosas y la sensación de sed.

Hidratación en Paciente Paliativo

Hidratación endovenosa

• Mejora en un 30% algunos síntomas.• Aumento de síntomas por retención de líquidos.• Disminuir la Hidratación endovenosa no

evidencia aumento de síntomas relacionados.

Hidratación en Paciente Paliativo

Hidratación endovenosa• Indicada en:

�Delirium�Nauseas, vomito�Toxicidad opioide�Hipercalcemia

Hidratación en Paciente PaliativoHipodermoclisis

• Hidratación parenteral vía SC• Beneficiosa en la rehidratación para mejorar

síntomas • Volumen de 500 a 1000 ml/día de suero

fisiológico.• Sitios recomendados

�Abdomen�Muslos.

Hidratación en Paciente PaliativoPaciente en Agonía

• Paliar Síntomas� Sed� Xerostomia

• Ofrecer� Líquidos fríos� Poca Cantidad� Alta frecuencia

• Desestimada la hidratación� Confort del paciente� Spray de agua o manzanilla - limón

CONCLUSIONES

• Todo paciente es tributario de una adecuada valoración nutricional.

• Basados en esa valoración, debemos escoger el mejor soporte nutricional; recomendaciones, suplementos, NE o NP.

• Para pautar la nutrición adecuada, se necesita tener el conocimiento de los diferentes requerimientos.

CONCLUSIONES

• Conociendo las necesidades de nuestro pacientes podemos escoger lo mejor de las diferentes posibilidades existentes.

• El beneficio es mucho, el riesgo poco y el coste esta justificado.

II FORO DE NUTRICIÓN Y CÁNCERIntervención nutricional en el paciente oncológico

Barcelona, 2 y 3 de junio