I. GENERALIDADES

Inmunosupresores: en general cuando fallan otros tratamientos y si afectación extraarticular grave.o EI metotrexato estó contraindicado en Ia hepatitis crónica activa porque origina fibrosis hepática, aunque su efecto más grave es Ia

neumonitis‘o La Ciclofosfamida produce disfunción gonadal y Cistitis hemorrógíca.o La ciclosporína se asocia a dermatitis, hipertricosis, hiperuricemia, nefrotoxicídad (fibrosis intersticial difusa renal), HTA e hiperplasia

gingival.Fármacos biológicos: en múltiples patologías inflamatorias de carácter autoinmune: artritis reumatoide (AR), artritis idiopática ¡uvenil(AIJ), artropatía psoriósica (AP), espondilitis anquilopoyética (EA), síndrome de Beghet, enfermedad de Crohn, vasculitis sistémicas, etc.o Las indicaciones precisas aceptadas, varían en cada país y van modificóndose según los estudios sobre eficacia, seguridad...o Contraindicados en principio en infecciones graves (descartar especialmente Ia presencia de tuberculosis), tumores malignos, y los anti

TNF en enfermedades desmielinizantes y en insuficiencia cardiaca congestiva.o A pesar de que los efectos adversos son infrecuentes, su aparición obliga a Ia supervisión de este tratamiento por parte de clínicos

con experiencia en su utilización.o Todos vía subcutónea excepto el ¡nfliximab que es vía intravenosa.o Destacan los anti TNF (¡nfliximab, etanercept y adalimumab), rituximab (anti CD20), anakinra (anti IL—I ), alefacept (LEA-3 y fracción

Fc de la IgGI).

. _ . 8. ENFERMEDADES HEREDITARIAS DEL TEJIDO CONJUNTIVO1 , ClQS|f|CQC|ón o Osteogénesis imperfecta

o Síndrome de MarfanI. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL TEJIDO CONECTIVO . Homocistinuriao Artritis reumatoide (AR), artritis crónica ¡uvenil (ACJ) y . Síndrome de EhIer-Danlos

enfermedad de Still del adulto . Pseudoxantoma elásticoo Lupus eritematoso sistémico (LES)o Esclerosis sistémica (ES) y síndromes esclerodermiformes 9. OTRASo Miopatías inflamatorias idiopáticas: polimiositis (PM) y . Policondrífis recidivante

dermatomiositis IDMI o Granuloma maligno centrofacialo Síndrome de Siógren (SS) . Sarcoídosíso Enfermedad mixta del teiido coniuntivo (EMTC) y síndromes . Amiloidosis. Fiebre mediterránea familiar

de SUPerPOSICIó” o Formas misceláneas de artritis: artropatía neuropótica,° Se pueden ¡“CIUIF ICS VOSCUIIÏIS Y ICS espondiloartropatías osteoartropatía hipertrofiante, poliartritis paraneoplósica,

artropatías metabólicas y hereditarias, fibromialgia y2' VASCULITIS reumatismo psicógeno, síndrome de dístrofía simpáticao VASCULITIS DE GRANDES VASOS refleia...

- Arteritis de células gigantes o de Ia temporal— Arterítis de Takayasu 2 _ Semiología

o VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS . ,- Poliarteritis nodosa clósica (PAN) 2-1 - InIFOdUCCIon- Enfermedad de Kawasaki L f d d I I’ . d d b_ Enfermedad de Buerger

o as enterme .a es muscu oesqu’e eticas pue en e erse aafectacron articular (srnovral, cartílago, menisco), periartrcular

o VASCULITlS DE VASOS PEQUEÑOS (arteriolas, capilares y (ligamentos, tendones, bolsas) o extraarticular (músculo,vénulas) fascia, hueso, nervio, piel).

- Granulomatosis de Wegener o La patología podró ser de caracter inflamatorio (infección,- Síndrome de Churg-Strauss por cristales, inmunológico, reactivo o idiopótico) o no- Poliangeitis microscópica inflamatorio (traumático, mecanico o degenerativo,- Púrpura de Schónlein-Henoch neoplósico, psicógeno -fibrositis o fibromialgia-).- Vasculitis de la crioglobulínemia mixta esencial 0 EI cartílago articular y los meniscos no tienen vasos ni nervios- VasculitisIeucocitoclóstica cutánea (los discos intervertebrales no tienen nervios y sólo tienen- Enfermedad de Behcet vascularización en niños y adolescentes).

o Tipos de articulaciones:3. ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS — Fibrosas: inmóviles o sinartrosis (cróneo)o Espondilitis anquilopoyética (EA) - Cartilaginosas: poca movilidad o anfiartrosis (sínfisíso Artropatía psoriósica (AP) púbica)o Síndrome de Reiter (SR) y artritis reactivos. Fiebre reumática - Mi dÏGVIFOd¡0IeS con gran movilidad (rodilla, ca-o Artropatías enteropóticas (asociadas al Crohn, colitis deras, hombros...)

ulcerosa, Whipple,...) 22 Síntomas

4‘ ARTRITIS INFECCIOSAS DOLOR: síntoma principal. Los dolores no articulares tienden amanifestarse con dolor en los movimientos activos pero no en

5. ARTRITIS CRISTALINAS Ios pasivoso Hiperuricemia y gotao Pseudogotao Artropatía por hidroxiapatitao Enfermedad por depósito de oxalato cólcico

ó. ARTROSIS

7. ENFERMEDADES METABÓLICAS ÓSEASo Alteraciones cuantitativas

*Osteoporosis*Osteoesclerosis

o Alteraciones cualitativas*Raquitismo/Osteomalacia*Enfermedad de Paget

¿{4144?

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS i-

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR MUSCULOESQUELETICO 7

Empeora con el eiercicio y meiora

PSICÓGENO 'No varía con el reposo y el eiercicio y

Dolor Principalmente en reposo (MIR) sí con factores climáticos y emociona-con el reposo | . ., . .es. Localuzacuon ImpreCIsaRigidez Pocos minutos tras reposo (MIR) Horas, matinal (MIR) Escasa, variable

DebÏIidad Localizada, no severa Pronunciada NeurasteníaCa’nsancio Raro Grave, mós por Ia tarde Matinal

*D‘é’ fé‘s‘íóñï , . . . . Presente. También osibles trastornos.p, . Comun, comaden con la actIVIdad . . p .a Raro emocronales: Insomnio, cefaleas, pa-clínicarestesias,. ..

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS SEGÚN SÍNTOMA/SIGNO

NOM SISTÉMICO

NOINFLAMATORIO

ARTICULAR

INFLAMATORIO onoarticular

Oligo-PoliarticuIar

Asímétríca

Simétríca

LOCALIZADO IBursitis, tendinitis, osteomieIitis, túnel del carpo y del tarso

*Artritis Séptica*Gota=l‘PseucIogota

Aguda

Crónica

Aguda

Crónica

IFibromiaIgia, polimialgia reumática, polimiositís, osteomalacia

(Traumatismo, artrosis, osteonecrosis, artropatías neuropótícas

*Artritis reactiva*Síndrome de Behcet*Fíebre reumática*Enfermedad de Lyme*Artropatías enteropóticas*Vasculitis sistémicas

*Artritis psoriósica (30%) (MIR)*EspondiIitis anquiIosante*AIJ oligoarticular (AAN+ y 827+)

*Hepatitis B (MIR)*Rubeola

*Artritis Reumatoide (MIR)*Lupus Eritematoso Sistémico*Esclerosis sistémica*Dermatopolímiositís*Artritis psoriósica (40%) (MIR)*AIJ (formas FR+)*Artritis gotosa crónica*Artropatía crónica por pirotostato*Hemocromatosis

t“ I. GENERALIDADES

3. Analítica3.1. Reactantes de fase agudaTras un estímulo Iesivo (cirugía, traumatismos, infecciones, cola-genosis) el organismo reacciona con una ”respuesta de faseaguda" (RFA), que incluye fiebre, aumento de granulocitos yplaquetas en sangre, aumento de la síntesis de ciertas hormonasy aumento de los niveles plasmáticos de una serie de proteínasplasmáticas.Los RFA son útiles para el seguimiento de enfermedades reumó-ticas, dándonos una idea de su actividad (MIR). Sin em-bargo, rara vez tienen valor diagnóstico, al ser inespecíficas(MIR).

En Ia artritis reumatoide son buen índice de actividad (MIR),especialmente Ia proteína C reactiva.En la espondílitis anquilopoyética no refle'an bien la activi—M.En el LES la VSG suele estar muy elevada y en algunos serelaciona con la actividad; sin embargo la proteína C reac-tiva puede estar elevada pero discretamente (si aumentamucho sospechar infección).

PROTEÍNA c REACTIVAo Aumenta a las 3-15 horas en cualquier iniuria tisular, y sigue

patocronia del proceso inflamatorio o infecciosoDiferencias respecto a otros RFA:

*Meior parámetro en Ia Artritis Reumatoide*Me¡or correspondencia en el tiempo con la actividad deIa inflamación*Muchos enfermos con LES activo tienen PCR normal aúncon VSG alta (si PCR alta sospechar infección)

VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULARo Prueba mas utilizada como indicador de respuesta de fase

aguda.Valores normales: O-IO mm/h en varones y 0-20 mm/h enmuieres (MIR).Su aumento estó en relación directa con la rapidez con Ia quelos hematíes se agregan y sedimentan (MIR)Es una prueba inespecífica (MIR), pero muy útil en el controlevolutivo de algunas enfermedades (MIR)

OTROSProteina sérica amiloide AFibrinógenoFracción C3 del complemento

3.2. Liquido sinovialo Ultrafiltrado del plasma + ócido hialurónico. Concentración

cle glucosa y electrolitos semeiante al plasma. Tiene de O-200 células/mm3 (25% PMN y el resto mononucleares)EI estudio del líquido sinovial es Ia prueba diagnóstica mósrentable en el estudio de las enfermedades reumatológicas(MIR) y primera prueba a realizar ante una monoartritisaguda (4MIR)Indicaciones:I . Monoartritis (aguda o crónica)2. Traumatismo con derrame articular3. Sospecha de infección articular (debera hacerse una tin-

ción de Gram y un cultivo del líquido sinovial 3MIR), ar-tritis por cristales (MIR) o hemartrosis

la©Cursolnlcnsivo MIR - >

Función de líquido sinovial

MIR 00 (6795): Un paciente de 40 años, obeso e hipertenso tratadocon diuréticos, viene al Servicio de Urgencia del hospital con unahistoria de 12 horas de dolor severo e inflamación en Ia rodilla de-recha, que le ha impedido conciliar el sueño. El examen físico mues-tra aumento de volumen, enroiecimiento y fluctuación de Ia sinovialderecha. áCuóI sería el proceder diagnóstico de urgencia mós ade-cuado?:I . Obtener una radiografía de rodillas.2. Realizar una ecografía y un TAC para demostrar Ia presencia

de líquido articular.3. Solicitar los niveles de ócido Úrico, creatinina, velocidad de

sedimentación y PCR.4. Obtener el líquido sinovial por punción e investiqar Ia presen-

cia de microcristales y bacterias.*5. Inmovilizar la rodilla, prescribir analgésicos y enviar al paciente

a su domicilio.

MIR 07 (8622): Una muie‘r de 58 años con antecedentes de diabe-tes mellitus tipo I y artrosis de ambas rodillas acude al servicio deurgencia por fiebre de hasta 39°C ¡unto con dolor y tumefacción de24 horas de evolución en la rodilla derecha. ¿Cuál de las siguientesactitudes o exploraciones complementarias estó mas indicada?:I. Artrocentesis, examen del líquido sinovial con microscopio

de q polarizada y test de Gram uraente.*Tratamiento con antibióticos intraarticulares.Estudio inmunológico, incluyendo factor reumatoide.Lavado articular y tratamiento con antibióticos intravenosos.Artrocentesis e infiltración con corticosteroides de acciónprolongada.

“PSD.“

MIR 14 (10345): Un varón de 40 años acude al servicio de urgen-cias por inflamación de la rodilla derecha de unas 24 horas de evo—lución. EI paciente no refiere traumatismo previo y es eI primer epi-sodio de artritis que presenta. A la anamnesis dirigida refiere quehace 4 semanas ha regresado de un viaie por Marruecos y que es-tando oIIí presentó escalofríos y diarreas que remitieron tras unasemana. A la exploración se evidencia además inflamación deltendón de Aquiles derecho. ¿Cual es Ia actitud a seguir?I. Se trata de una espondiloartropatia, iniciaría tratamiento con

metotrexato.2. Inmovilizar la rodilla con un vendaie durante I5 dias y dar

antiinflamatorios no esteroidéos.3. Practicar una artrocentesis para realizar cultivo, analisis de mi-

crocristales v recuento celular del líquido sinovia|.*4. Realizar una artroscopia.5. Se trata de una artritis gotosa, iniciaría tratamiento con alopuri-

nol.

W repeMIREl diagnóstico de confirmación de las artritis por cristales consis—te en Ia visualización de los cristales en el líquido de la sinovialde la articulación afectada. (7+)

CARACTERÍSTICAS DEL LIQUIDO SINOVIAL

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

' 7 ‘ i i W ‘ i ' ‘ i i(INFLAMATORIC INFLAMATORIO INTENSO

NORMAL NGINFLAMRTQRIG(MEGÁNICO) _ LEVE-MODERADO (SÉPTICO)‘

C A i - Artropatías traumóticas MIR — AR, LES, EA - Artritis infecciosasPatologías - Osteonecrosis y Artrosis - Fiebre reumática - Otros

- Artropatías neuropóticas - Gota y Pseudogota

: Claro Claro o Amarillento Turbio Turbio‘ Amarillento Hemorrógico en traumas Amarillo PurulentoAlta (MIR) Baja (4MIR)

Similar al plasma (MIR) Normal o Baia Muy baiaLeucocitos/mi’c <50 <2.000-3000 (MIR) 2000-50000 >50.000 MIR

% polinucleares <25 <30 (mononucleares) (MIR) >50 >75 (50% TBC y hongos)Proteínas (gr/dL) 1,5-3 >2,5 >3

Ac. Lóctico. Normal Elevado

Complemefito"= x - *Ba¡o en AR y LES *Ba¡o en hepatitis B*Alto en Reiter

En principio, no se recomienda pedir glucosa, proteínas, LDH, ócido láctico o ANA en líquido sinovial por ser poco sensibles y de escasovalor discriminativo.El líquido sinovial de las artritis por cristales de hidroxiapatíta cólcica y de oxalato cólcíco puede ser muy poco inflamatorio, incluso decaracterísticas mecánicas.

FAM 00 (6540): áCuóI de las siguientes afirmaciones es FALSAen relación con Ia artrosis o enfermedad articular degenerativa?:I. Los hallazgos radiológicos característicos incluyen pinza-

miento del espacio articular, esclerosis subcondral, osteofi-Itos y en estadios mós evolucionados quistes subcondrales yqaciones articulares.

2. La hipertrofia ósea de las articulaciones interfalóngicas dis-tales se conoce con el nombre de nódulos de Heberden.

3. EI líquido sinovial de las articulaciones afectos de artrosismuestra una viscosidad reducida y una celularidad escasa.*

4. La rigidez que aparece típicamente tras períodos de inacti-vidad es habitualmente de duración inferior a 15-30 minu-tos.

5. La artrosis esternoclavicular es causa frecuente de consultapor motivos estéticos pero casi siempre es asintomótica.

MIR Oó (8362): ¿Qué características definen meior el Iíguidosinovial en la artritis bacteriana aqud03:I. Viscosidad alta, leucocitosis <2000/[1L de predominio poli-

morfonuclear, cristales de pirofosfato.2. Viscosidad alta, leucocitosis <2000/[JL de predominio polí-

morfonuclear, cristales de ácido úrico.3. Viscosidad baia, leucocitosis >50000/uL de predominio

polimorfonuclear, ausencia de cristales.*4. Viscosidad baia, Iinfocitosis, ausencia de cristales.5. Viscosidad alta, leucocitosis >50000/HL de predominio po-

Iimorfonuclear, ausencia de cristales.

EB repeMIREl líquido sinovial turbio y de escasa viscosidad es típico de laartritis séptica. (3+)

3.3. Factor reumatoide (FR)o Autoanticuerpo contra Ia fracción Fc de la IgG (2MIR).o Puede ser IgM, IgG, IgA e IgD, pero las pruebas más utilizadas

(Latex y Waller-Rose) sólo detectan el factor reumatoide IgMpentamérico (MIR).

o Sintetizado en sinovial reumatoidea y ganglios linfáticos por lascélulas plasmáticas.

©Curso Intensivo MIR Asturias 2003

PODEMOS ENCONTRAR EL FACTOR REUMATOIDE ENMUCHAS SITUACIONES (MIR):o 5% de personas sanas,o Aumentan con Ia edad (IO-20% de personas mayores de 65

años)o En familiares de pacientes con artritis reumatoideo Conectívopatías:

- Síndrome de Siógren 75-95% (MIR)- AR 60-90% (MIR) (No es Qatognomónico de AR)- EMTC 25—50%- LES, ES, PM/DM 20-30%- Reiter adquirido sexualmente I 1%- Reiter por Yersinia 6%- Otras: formas FR+ de la ACJ, V4 de la artropatía psoriasica

poliarticularo Infecciones: viricas, endocarditis bacteriana subaguda (MIR),

tuberculosis, lepra, sífilis, KaIa-azar (MIR)o Neoplasias

Enfermedades inflamatorias crónicas de etilogíasarcoidosís, fibrosis pulmonar, hepatopatías crónicas

o Estados hipergammaglobulinémicos: crioglobulinemia (MIR)(40-IOO%)

o Otros

incierta:

dl

I. GENERALIDADES

3.4. Anticuerpos contra antígenos celulares(autoanticuerpos)Hallazgo serológico frecuente en pacientes con enfermedadesreumatológicas sistémicas. Su presencia indica la existencia derespuesta inmunológica, pero no necesariamente de unaenfermedad.De los muchos autoanticuerpos identificados sólo unos pocos seconsideran marcadores de enfermedad:o Anti ADN-nativo y anti-Sm del LES,o Anti Scl 70 de la esclerosis sistémica difusao Anti Jo I en la polimiositisLa mayoría de estos Anticuerpos reconocen autoantígenoslocalizados en el núcleo (Anticuerpos antinucleares o ANA)

A. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES:Los Anticuerpos antinucleares (ANA) se detectan en suero porinmunofluorescencia indirecta.Hay diversos tipos según los patrones de inmunofluorescencia ylas estructuras contra las que se dirigen:o Homogéneo o difuso: patrón mas

Sugestivo de LES pero no específicoo Periférico: muy específico de LES ya que detecta Anticuerpos

contra el DNA nativo (Anti DNA ds)

frecuente.

o Moteado o granular: sugestivo de LES (Sm), EMTC (RNP),esclerodermia (SCI-70) ó Siógren

o Nucleolar: frecuente en pacientes con esclerosis sistémica,pero puede verse en el LES y en el síndrome de Siógren

Anticuerpos antinucleares

Homogéneo o difuso

QMoteado o granular.

J;©Curso Intensivo MIR Asturias 2003

Periférico

Nucleolar

CORRELACIONES CLINICASÁNÍIZICUERPOS

Anti-ADN nativo o de doble cadena (ds)

Anti DNAss (cadena simple)Anti-Sm

Antihistonas

Anti-RN P

Anti-Jo I

Anti-Ro/SS-A

Anti- La/SS- B

Antítopoisomerasa I (Anti-SCI 70)

ENFERMEDADLES (muy específicos; aparecen en el 40-60%).

Títulos altos se asocian con nefritis (MIR) y actividad clínicaLES (90%, pero no específicos (MIR))

LES (el mas específico (3MIR) aunque solamente en un 10-30% (MIR))Lupus inducido por fármacos (3MIR) (90% MIR)

LES (MIR) (40-60%), AR (MIR) (24%) y otrasEMTC (en casi todos los pacientes, los anti UI -RNP son sus marcadores mas característi-

cos), LES (40%)Polimiositis con enfermedad intersticial pulmonar, A.R.

Síndrome de Siógren, LES (30%; se asocian a lupus neonatal (2MIR),fotosensibilidad, lupus cutóneo subagudo (2MIR),)

Síndrome de Siógren, LES (l 0%; baio riesgo de nefritis)Esclerosis sistémica (20%; el más específico). La mayoría de los pacientes pertenecen a la

forma difusa (40%). Se asocian con neumonitis intersticialEsclerosis sistémica (50%, mayoría formas limitadas o acroesclerosis (MIR), 70-80%) Tam-

Anticentrómero MIR

Antinucleolo

MIR 04 (7841): En el lupus cutóneo subagudo es caracteríscicade la presencia de anticuerpos:

Anti-Sm.Anti-centrómero.Anti-Ro.*Anti Jol .Anti-histona.wewrve

MIR 06 (8360): áCuól de las siguientes afirmaciones sobre losanticuerpos antinucleares es correcta?:I Los pacientes con lupus inducido por fármacos suelen tener

anticuerpos anti-histonas y anti-DNA de doble cadena posi-tivos (ver tema tema V: lupus inducido por fármacos).

2. Los anticuerpos anti-DNA de cadena única son específicosdel lupus eritematoso diseminado.

3. El titulo de anticuerpos anti—DNA de doble cadena puedeauardar correlación con la actividad de la qlomerulonefritis

, .lupica.*4. La positividad de anticuerpos anti-Sm orienta hacia el dia-

gnóstico de lupus inducido por fármacos.5. La positividad de los anticuerpos anti-centrómero practica-

mente descarta el diagnóstico de esclerosis sistémica (escle-rodermia).

bién en pacientes sólo con Raynaud (puede indicar posterior aparición de afectación cutónealimitada)

Esclerosis sistémica (20-30%)

MIR 08 (8880): En relación con los test de laboratorio de inmu-nología, para el diagnóstico y seguimiento de las EnfermedadesAutoinmunes Sistémicas. áCuól de las siguientes afirmacionesNO es cierta?:I. Los anticuerpos antinucleares son Útiles en el proceso dia-

gnóstico, pero no tienen ningún papel en el seguimiento pos-terior de estas enfermedades.

2. En ausencia de clínica, la presencia de anticuerpos anticar—dio/¡pino no son diagnósticos de un síndrome antifosfolipídi-co.

3. La ausencia o resultado neaativo en el estudio de los anti-cuerpos antinucleares permite descartar la presencia de unLupus.*

4. La determinación periódica de los anticuerpos anti-DNA y delos niveles del complemento, son útiles en el seguimiento deIa actividad clínica del lupus.

5. La presencia de anticuerpos anti-Ro no es diagnóstico deSíndrome de Síógren Primario, pues pueden observarse tam-bién en otras enfermedades sistémicas.

ANA EN VARIAS ENFERMEDADES Y EN INDIVIDUOS SANOSo Individuos sanos 5%o Sanos mayores de 65 años 10-40%a Familiares de pacientes con LES 25%o Conectivopatías

- LES y Síndrome de Felty 95-100% (MIR)- Conectivopatía mixta y Hepatitis crónica activa autoinmune

95%- Esclerodermia 90%- Síndrome de Siógren 40-75%— AR 25-50%

c Medicamentos 50%o Neoplasias y pacientes en diálisis crónica 20%o OtrosEn la Artritis idiopática iuvenil aparecen ANA en la forma poliarti-M (20% de las factor reumatoide - y 75% de las FR+) y oligoar-ticular asociada a uveitis crónica (90%)

B. OTROSo Anticuerpos contra constituyentes enzimáticos del citoplasma

de los neutrófilos (ANCA)Su título absoluto no guarda relación con la actividad de la en-fermedad.

2 patrones según la inmunofluorescencia:- Patrón citoplasmótico (C-ANCA), específicos contra la

proteinasa 3: aparece en mas del 90% de los pacientescon granulomatosis de Wegener típica y con glomerulo-nefritis en actividad (4MIR)

- Patrón perinuclear (P-ANCA), con actividad antimielope-roxidasa (MIR): aparecen en pacientes con PAN (30%)(MIR), poliangeitis microscópica (90%), Sd de Churg-Strauss (65%), Sd de Good-Pasture y con la glomerulone-fritis con formación de semilunas. Posible en otras enfer-medades autoinmunes, enfermedad inflamatoria intesti-nal, ciertos fármacos e infecciones

o Anticardiolipina: relacionado con el síndrome antifosfolípidoo Ac frente a Ag citoplasmóticos: destacan los anti-P

(antiribosomas); 20% de LES, asociados a psicosis lúpica0 Ac antipeptido citrulinado: específicos de la artritis

reumatoideo Otros

(ANCA)

Citoplóstico

© Curso Intensivo MIR Asturias 2003

ANCA

CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

MIR O7 (8617): Paciente de 40 años con febrícula y síndromeconstitucional (astenia, anorexia, pérdida de peso), que presentaepistaxis recurrente con dolor en tabique nasal. Se realiza unaradiografía de tórax en la que se aprecian infiltrados pulmona-res nodulares cavitados bilaterales. Se practica una analítica conestos resultados: 12.000 leucos/mm3 con 68% neutrófilos(7.800 por mm3), 23% linfocitos (2760 por mm3), 5% monoci-tos (600 por mm3) y 1% eosinófilos (120 por mm3), creatininanormal, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo positivos (c-ANCA). ¿Qué entidad sospecharía en este paciente3:

Poliarteritis Nodosa clásicaGranulomatosis alérgica de Churg-Strauss.MMMÏArteritis de Takayasu.Artritis Reumatoide..U‘PS'JN.‘>

MIR 08 (8881): Paciente varón de 54 años de edad, con antece-dentes de trabaiar en un taller, pintando chapa de coches, queacude al hospital por cuadro de tos con expectoración hemog-m de dos días de duración, acompañado de hematuria ydisminución de la diuresis en las últimas 24 h. áCuól es la explo-ración, entre las que se enumeran a continuación, que realizaríaen primer lugar para orientar el diagnóstico?:l. Radiología de tórax.2. Determinación de siderocítos en esputo.3. Determinación de ANCAS y anticuerpos antimembrana

basal glomerular.*4. Realización de biopsia renal.5. Determinación de proteinuria

3.5. Sistema HLAo Región de genes localizados en el brazo corto del

cromosoma ó que regulan la expresión de unasglucoproteinas cuya función principal es la presentación delantígeno a las células responsables de la respuesta inmune(MIR)

o La mayoría de las enfermedades inflamatorias en que pareceexistir una base autoinmunitaria estan facilitadas en ciertomodo él, aunque su valor clínico para el diagnóstico deenfermedades se limita al B27 y la espondílítis anquilosante.

o Pueden ser de clase | (A, B y C), de clase Il (D (MIR)) y declase III.

o Asociaciones del HLA y enfermedades reumatológicas:- Artritis reumatoide —> DR4 (DRI) (MIR)- Espondiloartropatías (sobre todo formas centrales), AIJ

oligoarticular 827+, artritis por Yersinia, uveitis anterioraguda —> B27 (MIR)

- Artropatía psoriósíca con predominio de afectación pe-riférica —> B38

- Bechet —> BS (MIR)- LES —> BB / DR3 / DQW2 / C4AQO- LES inducido por hidralacina a DR4- ES —> DRI ,2,3,4,5 / C4AQO / DQA2- PM/DM —> 88/ DRW52- Siógren primario —> 88 / DR3 / DRW52- Arteritis temporal —> DR4 / DRBI- Arteritis de Takayasu —> DR2 y 4 / MBI y 3

4. Técnicas de imagen4.1. Radiología convencionalo Poco valor en fases iniciales de procesos inflamatorios (2MIR)

(tumefacción de teiidos blandos y desmineralizaciónyuxtaarticular,...). Una excepción sería el caso de la artritispor pirofosfato o condrocalcinosis, donde podríamos ver enel cartílago los

depósitosde calcio causantes del proceso

(MIR)o Sin embargo, sigue siendo imprescindible en la mayoría de

los casos y no deberían indicarse otras exploraciones antesque ella

UI

t“ I. GENERALIDADES

o En fases mas avanzadas puede aparecer calcificaciones,estrechamiento del espacio articular, erosiones, anquilosisósea, malformación ósea (esclerosis, osteofitos o periostitis) oquistes subcondrales

o Útil en artritis erosivas (Artritis Reumatoide, Artritis Psoriósica,Enfermedad de Reiter, Artritis séptica por Borrelia)

JL:©Cursn Intensivo MIR Asturias

FAM 00 (6537): Una paciente de óó años acude a su consultapor presentar dolor intenso y tumefacción en su rodilla derechadesde el día anterior, confirmóndose la presencia de un derramesinovial a la exploración. Una radiografía de la articulaciónpodré aportar datos útiles para el diagnóstico solamente si elpaciente sufre:

Una artritis séptica.Una espondiloartropatía.Una artritis por pirofosfato cólcico.*Un hemartros.Un ataque de gota.S-“FPÚNT'

MIR 05 (81H): Una de las siguientes afirmaciones referidas alas osteomielitis y artritis sépticas causadas por Staphylococcusaureus NO es correcta:I. La osteomielitis por S. aureus puede ser resultado de disemi-

nación hematógena, traumatismos o infección estafilocócicasobreyacente.

2. En los niños, la diseminación hematógena suele afectar lasmetófisis de los huesos largos, un órea de crecimiento óseomuy vascularizada.

3. En los adultos, la osteomielitis hematógena suele afectar alas vértebras, y rara vez aparece en los huesos largos.

4. La evidencia radioqrófica de osteomielitis es previa al iniciode los síntomas clínicos.*

5. El absceso de Brodie es un foco aislado de osteomielitis esta-filocócica en el área metafisaria de los huesos largos.

4.2. Ecografíao Detección de las alteraciones de las partes blandas. Elección

en quistes sinoviales de Baker, derrames de cadera,desgarros del manguíto de los rotadores y lesionestendinosas, así como sinovitis y erosiones en la artritisreumatoide (MIR)

o También es el meior método para valorar la displasíacongénita de cadera en menores de ó meses de edad (MIR).A partir de esa edad es mas útil la radiografía para sudiagnóstico (MIR)

- < ó meses —> Eco- > ó meses —> Rx

®Cuno Intensivo MIR Amt-¡u 2003

¿“mMIR

FAM 00 (6547): Durante una sustitución veraniega de Pediatríauna madre de 4I años nos consulta que a su hiia primogénitode 9 meses cada vez resulta mós difícil colocarle el pañal. Elparto fue por cesárea y la niña ha seguido controles rutinariosdel recién nacido sano. Al explorarla apreciamos una marcadadificultad para la separación de los muslos del bebé y una ciertaresistencia a la movilidad activa de las caderas, así como asi-metría de los plieques inquinales y alúteos. Nuestra actitud dia-mdebera ser:

Radiografía de caderas.Ecografía de caderas.Exploración neurológica exhaustiva.Función lumbar y analisis de líquido cefalorraquídeo.Resonancia magnética y lumbar.

4.3. TAC

*

.U‘FSA’E‘JT‘

o La tomografía computarizada es la meior técnica paravalorar la estructura ósea.

o Valoración del esqueleto axial (hernias discales, sacroileitis,estenosis vertebral, traumatismos,...)

4.4. RMNo Elevado coste y tiempo de exploración, por lo que se reserva

cuando otras técnicas no aporten información, en especialpara el diagnóstico de lesiones medulares, de partes blandase intraarticulares (diagnóstico temprano de la necrosisavascular de la cabeza femoral, problemas mecanicos derodilla,...)

o RM y TC con mielografía: estudios de imagen de elecciónpara enf. graves de columna (RM meior definición deestructuras blandas y mielografía-TC imagen óptima defosita lateral y aguieros intervertebrales y meior tolerada enpacientes con claustrofobia).

4.5. Gammagrafíao Valora estado metabólico del hueso, inflamación en sistema

musculoesquelético y estudio de metástasis óseas. Muysensible pero poco específica.

o Leucocitos marcados con 99Tc, ó7Ga e IIIIn son captadosy distribuidos según la situación (aumenta su captación siaumenta la vascularización -inflamaciones, neoplasias,neoformación ósea- y disminuye en la osteonecrosis).

4.6. OtrasDENSITOMETRÍA ÓSEADeterminación cuantitativa de la masa ósea. Son indicacionespotenciales la monitorización de respuesta al tratamiento y laidentificación de personas con pérdida acelerada de masa ósea(ver Capítulo XII).

ARTROSCOPIAIndicado en patología meniscal, ratones intraarticulares, biopsiasinovial (sólo son patognomónicos el hallazgo de los granulomasde tuberculosis y sarcoidosis y los cristales de ácido úrico y depirofosfato), etc...

CAPILAROSCOPIAo Estudio de los capilares del lecho ungueal con una lente y

una fuente de luz fría. Alteración en distintas enfermedadesdel teiido coníuntivo, como ES, EMTC, LES, DM y AR.

o Principal aplicación en el estudio de pacientes con fenómenode Raynaud (con frecuencia se ven alteraciones asociadas aldesarrollo posterior de ES).

5. Tratamiento

5.1 . Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)FÁRMACOS INCLUIDOS EN ESTE GRUPO

Acido acetilsalicílico (MIR)lndometacina (MIR)PiroxicamFenílbutazonaDiclofenacolbuprofenoKetoprofenoNaproxeno (MIR)Otros: ácido mefenámico (MIR), meclofenamato, oxaprozina,etodolaco, etc

MECANlSMO DE ACCIÓNo ”Compleio" (MIR). Inhiben a la ciclooxigenasa, disminuyendo

por tanto la conversión de ácido araquidónico enprostaglandinas y tromboxanos y logrando su efectoantigirético, antiinflamatorio, analgésico y antiagregante.

o Efecto terapéutico rápido, pero la supresión del fármacoorigina Ia reaparición rápida de la sintomatología y noalteran el curso natural de las enfermedades inflamatoriasarticulares crónicas.

EFECTOS ADVERSOS (la mayoría por la inhibición de la síntesisde prostaglandinas)o Gastrointestinales (lesión de mucosa gástrica, ulceraciones

sobre todo en las primeras porciones del intestino delgadoMIR, esofagitis...) y hepáticos (elevación de enzimashepáticas).

o Renales: insuficiencia renal aguda (MIR) —> mayor riesgo enancianos y tratamientos con diuréticos (MIR)

o Cutáneos (reacciones de fotosensibilidad, urlicaria) yreacciones de hipersensibilidad (exacerbación de Ia rinitisalérgica y el asma (MIR)).

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

o Recientemente se han desarrollado unos AINE que inhibenselectivamente las isoformas-2 de la ciclooxigenasa, que sonlas que están aumentadas en las zonas de inflamación. Sontan eficaces como los AINE clásicos, que inhiben las dosisoformas de la ciclooxigenasa (I y 2), y presentan menorincidencia de ulceración gastrointestinal. Otra ventaia es quelos CSI carecen de efectos significativos sobre Ia agregaciónplaquetaria o el tiempo de hemorragia.

o Se incluyen en este grupo varios principios activos (celecoxib,rofecoxib,...). Sin embargo, estudios recientes handemostrado que el rofecoxib incrementa el riesgo deaccidentes cardiovasculares qraves (especialmente infartoagudo de miocardio e ictus), por lo que este fármaco ha sidoretirado del mercado.

MIR O'l (7208): ¿Cuál de los siguientes fármacos inhibe selecti-vamente la enzima ciclooxiqenasa inducible o tipo 2?:l . lloprost.2 Rofecoxib.*3. Abciximab.4. Misoprostol.5 Diclofenaco.

MIR 03 (7540): Los siguientes fármacos pueden asociarse con lainducción de un ataque agudo de asma EXCEPTO uno de ellosque es, en general, bien tolerado. Señálelo:

Aspirina.Acetaminofen. *Ácido mefenámíco.Naproxeno.lndometacina..U‘PSÚN."

MIR 04 (7993): De las siguientes enfermedades, ácuál es la quecon mayor frecuencia produce ulceraciones múltiples en las pri-meras porciones lduodeno-vevunol del intestino delqado?:

Antiinflamatorios no-esteroideos (AINESl.*Enfermedad de Crohn.Tuberculosis intestinal.Ingesta de sustancias cc’Iusticas.Infección por Yersinia.VPS-05’?"

5.2. CortícoidesINDICACIONES: eficaces para tratar las manifestaciones infla-matorias de las enfermedades. Sus efectos no son selectivos so-bre las células que actúan en la inflamación, por lo que tienenmuchos efectos secundarios

FUNCIONESl. Influyen en el metabolismo de hidratos de carbono (desvían

el metabolismo hacia la producción de glucosa (2MIR)), lípi-dos (Iipolítico y lipogénico -producen redistribución grasa-) yproteínas (mayor disponibilidad de aminoácidos -reducciónde masa muscular y cutánea, detención del crecimiento)

2. Participan en el equilibrio de los electrolitos y del agua, regu-lando el volumen de líquido extracelular: favorecen la elimi-nación renal de agua exenta de solutos (MIR).A dosis altas, por sus propiedades mineralocorticoides, pro-vocan retención de sodio y agua.

3. Antiinflamatorios e inmunosupresores (MIR): inhiben la fosfo-lipasa A2 y la proliferación, quimiotaxis, agregación y fagoci-tosis de neutrófilos, macrófagos y linfocitos.

4. Protegen al organismo frente al estrés (MIR) variando su con-centración en cuestión de minutos ante situaciones como ci-rugía, eiercicio, traumatismos.

7‘

fi I. GENERALIDADES

EFECTOS SECUNDARIOSSupresión del eie hipotólamo-hipófisis-suprarrenal, retraso del crecimiento, trastornos menstrua-lesObesidad central, intolerancia a la glucosa, coma hiperosmolar, hiperlipemiaOsteoporosis, miopatías, osteonecrosís aséptica (MIR), retraso en la consolidación de fracturas(MIR)Estrías, atrofia dérmica, hirsutismo, acné, fragilidad capilar, mala cicatrización de heridasGlaucoma, catarata subcapsular posteriorPsicosis, seudotumor cerebralRetención de sodio y agua, alcalosis hipokaliémica, HTAPancreatitis, úlcera péptica

MIR 06 (8529): Uno de los siguientes efectos fisiológicos de los glucocorticoides (Cortisol) es FALSO:Favorecen la gluconeogénesis en el hígado.Disminuven la eliminación de nítróaeno.*Inhibe la respuesta inmunitario.Aumenta Ia eliminación renal de agua exenta de solutos.Protege contra el estrés.f-"PPJNT'

5.3. Fórmacos antirreumóticos de acción lenta (FARAL)o Capaces de controlar las manifestaciones clínicas y Ia progresión del daño articular en la AR y otras poliartritis crónicaso Latencia terapéutica de 4 a ó meses, no son efectivos en todos los pacientes, importantes efectos secundarios y rebrote de la

enfermedad cuando se suspenden, por Io que su uso debe ser continuado

Cuadros cutáneas Retínopatía (y articulares del LES controles oftalmológicos periódicos (MIR)

ro í oriósica os más recuen es son os mucocu óneosArt ata s MIR L f t I t

Los más frecuentes son los digestivosLa leucopenia es su complicación más grave

Esclerodermia Síndrome nefrótico + frecuente que con sales de oro (MIR)Ageusia, inducción de enfermedades autoinmunes (LES, pénfígo,Miastenia gravis)

Espondiloartropatía. . Los mós frecuentes son los gastrointestinalesInflamatorlaAdemás de estos 4 clósicos FARAL actualmente se incluyen en este grupo otros inmunosupresores (destacando el metotrexato) yfármacos biológicos.

5.4. Inmunosupresoreso Actúan como citotóxicos inespecíficos sobre el sistema inmune.o En general son usados cuando fallan otras posibilidades terapéuticas, existen manifestaciones extraarticulares graveso Los más usados aquí son los agentes alquilantes (clorambucilo, ciclofosfamida), anólogos de las purinas (azatioprina), antagonistas

del ócido fólico (metotrexate MIR) y la ciclosporina A.

AR o Aplasia medular revierte con ácido folínico iv 2MIR)AIJ forma poliarticular (desde el inicio) o Fibrosis hepática (contraindicado hepatitis crónica activaArtritis periférica en la EA (MIR))Artropatía psoriósica o Neumonítis por hipersensibilidad (+ grave) ’PM/DM o Otras: gastrointestinales, neurológicos...

AR, LES, DM/PM, Sd de Siógren, vasculitis ApIasua medular, dlUnClOfl gonadal (MIR), CistItIs hemorraglca(MIR), carcrnogenesrs

AR, Artropatía psoriósica, Bechet, LES, . . . . .vasculitis, PM/DM

Leucopema y tromboatopema, hepatotoxucrdad

o Cutóneo-mucosos: dermatitis, hipertricosis, hiperplasia gingi-vaI (2MIR).

o Renales: HTA, hiperuricemia, nefrotoxidad (MIR)o NO produce mielodepresión

Bechet

MIR 02 (7464): ¿Cual de las siguientes reacciones adversas NOaparecen en el curso de un tratamiento con ciclosporina A3:

PPPN?‘

Mielodepresión.*Fibrosis intersticial difusa renal.Hipertensión.Hipertricosis.Hiperplasia gingival.

5.5. Fármacos en las enfermedades óseas yen la hiperuricemia y gotaVer capitulos correspondientes

5.6. OtrosCOLCHICINA:

Antiinflamatorio singular porque es eficaz de forma selectivasólo contra la artritis gotosa, tanto en las crisis agudas comoen su profilaxis, aunque no influye en la excreción renal deacido úrico ni en su concentración en sangre.Tiene también un efecto antimitótico (disminuye la divisióncelular).Otras posibles indicaciones son el Sindrome de Bechet y laFiebre Mediterranea Familiar (previene las crisis (3MIR) y laaparición de amiloidosis (MlR)). Util en pericarditis derepetición.

FAM 00 (6715): ¿Cual de las siguientes afirmaciones NO es correc-ta en relación con la fiebre mediterránea familiar?:l. La afectación articular puede ocurrir de forma aguda o crónica

con afectación predominante de grandes articulaciones.

CURSO lNTENSIVO MIR ASTURIAS

FÁRMACOS BIOLÓGICOSMoléculas producidas mediante técnicas de biología moleculary ADN recombinante. Van dirigidas contra dianas específicasque desempeñan funciones patogénícas en la inflamación y lalesión titular en distintas enfermedades inflamatorias crónicas(TNF alfa, lL-l ...)Empleados en múltiples patologías inflamatorias de carácterautoinmune: artritis reumatoide (AR), artritis idiopótica ¡uvenil(AlJ), psoriasis, espondilitis anquilopoyética (EA), enfermedadde Crohn, vasculítis sistémicas.Las indicaciones precisas aceptadas, varian en cada pais y vanvariando según los estudios que van saliendo sobre eficacia,seguridad...Contraindicados en principio si neoplasias o infecciones gravespor riesgo de reactivación (descartar especialmentetuberculosis, (MIR). mediante prueba de la tuberculina: si espositiva pautar quimíoprofilaxis antituberculosa previa) (MIR).Los fármacos anti-TNF también están contraindicados enenfermedades desmielinizantes y en insuficiencia cardiacacongestiva.A pesar de que los efectos adversos son infrecuentes, suaparición obliga a la supervisión de este tratamiento porparte de clínicos con experiencia en su utilización (MIR).Todos vía subcutónea excepto el inflixímab que es víaintravenosa (mc'is molesto y compleio —> en el hospital)

2. La manifestación cutánea mas frecuente es el eritema erisipe-loide casi siempre localizado en la región anterior de las pier-nas sobre tobillos o dorso de pies.

3. La amiloidosis sistémica, tipo AA, es una complicación grave dela enfermedad que se manifiesta por nefropatia de apariciónprecoz y evolución rapida a insuficiencia renal.

4. Las primeras manifestaciones de la enfermedad ocurren rara—mente en personas menores de 20 años.*

5. El tratamiento con colchicina oral es eficaz en la prevención delos picos febriles y también en la prevención de la amiloidosis.

Agente Descripción Función IndicacionesANAKINRA Antagonista del receptor de lL-l Disminuye acción de lL-l AR

. ALEFACEPT LFA-3 y Fc de Ia lgG un!“ 9' CD2. del LT' eV'*°“°l° S,“ PsoriasisProteina . activaCIón y disminuyendo su numerorecombinantehumana Receptor del TNF-alfa y Fc de la lgG (inhibi— :2]

ETANERCEPT ción competitiva de la unión del TNF a sus EAreceptores) Psoriasis

Anti TNF (2MIR) liliINFLIXIMAB Anti TNF químérico (humano-murino) CrohnAnticuerpos PsoriasisADALIMUMAB Anti TNF humano ¿más

Lisis por complemento Cl q, cito- ARFÍnll-l—NF-RITUXIMAB Anti CD20 linfocitos B toxicidad celular e inducción apop- (Ï‘S' rtosis

PAig‘ene

MIR 06 (8406): ¿Cual de las siguientes situaciones N_O es una indi-cación de la auimíoprofilaxis de la tuberculosis?:l.

2.

Menores de 35 años con test de Ia tuberculina negativo y con-tacto con un paciente bacilíferoMenores de 35 años con test de la tuberculina positivo y contac-to con un paciente bacilíferoPacientes inmunodeprimidos de cualquier edad con test de latuberculina negativo y contacto con un paciente bacilíferoPacientes que van a recibir tratamiento con anticuerpos mono—clonales anti TNF-a y con test de la tuberculina neaativo.*Pacientes con infección por el virus de la inmunodeficienciahumana (VIH) y con test de la tuberculina positivo

MlR 12 (9992): áCUól de las siguientes afirmaciones es correcta enrelación al tratamiento con un anti-TNFZ:

.U‘PPQN."

No se puede emplear en diabéticos.No se puede utilizar en combinación con Metotrexato.No se pude utilizar en combinación con corticoides.Hay riesqo de reactivar una tuberculosis latente.La presencia de una enfermedad desmielinizante no contraindicasu uso.

(3 I. GENERALIDADES

lNMUNOGLOBULlNASSon utilizadas como segunda o tercera opción por potenciales efec—tos secundarios

VASODILATADORESo Calcio antagonistas tipo dihidropíridinas para el Raynoud (MIR)o Antagonistas del receptor de la endotelina (Bosentón) para la

hipertensión pulmonar y el Raynoud (MIR)o Otros: Doxazosina, vasodílatadores tópicos (nitratos)(MlR)

TERAPIA lNTRARTICULARSe suelen usar los corticoides.lndicada en artrosis con componente inflamatorio, oligomonoar-tritis no infecciosas que no responden a tratamientos convencio-nales, bursitis, tendinitis...

ullo‘©Curso Intensivo MIR Asturias 2003

REHABILITACIÓNGran importancia en el maneio de algunas enfermedadesreumóticas como la EA y la AR, la distrofia simpática refleia, elhombro congelado, la lumbalgia crónica0 Repaso: riesgo de osteoporosis y pérdida de fuerza y masa

muscular. Debe evitarse excepto en situaciones concretas(fases agudas de Ia AR con afectación poliartícular ylumbociótica por hernia discal — debe evitarse si se trata sólode lumbalgia — (MIR)) y no debe superar las dos semanas deduración.

o El reposo regional de una articulación está indicado en lasartritis agudas (<1 mes para evitar rigidez)

¿4m

o Eiercicio: preserva la movilidad articular y evita la atrofiamuscular.

o Fundamental en el tratamiento de algunas enfermedades,como la espondilitis anquilopoyética.

©Curso Intensivo MtR Asturias

MIR O4 (7846): Ante un paciente varón de 41 años, que acude aurgencias con un dolor muy intenso en reaión lumbar baia, de12 horas de evolución, y cuya exploración tísica general es nor-mal. ¿Qué actitud terapéutica esta CONTRAlNDlCADA31

Reposo absoluto en cama durante lO días.*Educación postural.Control del dolor con analgésicos y/o AINES.Ejercicios suaves.Relaiantes musculares.PPWN.‘