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7° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular

El corazón en el síndrome metabólico Dr. Daniel Piskorz Director del Centro de Investigaciones Cardiovasculares del Sanatorio Británico de Rosario. Santa Fe. Argentina

Objetivos • Definir y diagnosticar el rol del Síndrome Metabólico en la fisiopatogenia del daño

estructural y funcional cardíaco • Conocer el impacto sobre el pronóstico y la importancia en la toma de decisiones

Contenidos

Introducción ................................................................................................ 2

Aspectos Epidemiológicos ................................................................................ 2

Fisiopatogenia .............................................................................................. 3

Diagnóstico de daño estructural y funcional cardíaco ............................................... 9

Importancia del daño estructural y funcional cardíaco en el pronóstico del síndrome metabólico ................................................................................................. 12

Implicancias terapéuticas ............................................................................... 14

Conclusiones ............................................................................................... 17

Bibliografía ................................................................................................ 20

7° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular Agosto 2012-Agosto 2013 - El corazón en el síndrome metabólico

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Introducción El síndrome metabólico se acompaña de alteraciones histológicas y funcionales del corazón que incrementan en forma independiente y significativa el riesgo cardiovascular. En esta unidad temática se analizarán aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, el diagnóstico, la importancia en el pronóstico, el impacto sobre la función ventricular y la circulación coronaria y finalmente la terapéutica.

Aspectos Epidemiológicos La hipertrofia ventricular izquierda puede ser encontrada: • en el 40 % de los pacientes hipertensos • en el 45 % de los individuos hipertensos obesos • en el 56 % de los sujetos hipertensos diabéticos • en el 51 % de los pacientes hipertensos en el contexto del síndrome metabólico Por otra parte, en sujetos con una glucemia en ayunas entre 95 – 126 mg/dl pero que en una prueba de tolerancia glúcida evidenciaron valores mayores a 200 mg/dl a las 2 hs, a quienes de alguna manera podríamos denominar “diabéticos ocultos“, el índice de masa ventricular izquierda promedio fue significativamente mayor que en quienes la glucemia era menor a este valor. Estas mismas tendencias se encontraron en pacientes hipertensos con y sin Síndrome Metabólico, ya que en los primeros la masa ventricular izquierda promedio y el índice de masa ventricular izquierda promedio fueron significativamente mayores: 248 ± 78 g vs 203 ± 76 g; p > 0,05 y 62 ± 18 g/m2,7 vs 49 ± 16 g/m2,7; p > 0,01, respectivamente. Al mismo tiempo, se debe remarcar que en pacientes hipertensos diabéticos de más de 70 años de edad la prevalencia de hipertrofia ventricular es cercana al 100%. Se ha podido establecer que el fenotipo de sujeto que con Hipertensión Arterial desarrolla hipertrofia ventricular izquierda es de baja estatura y con tendencia a un menor peso promedio, por lo que si bien la superficie corporal es menor, el índice de masa corporal promedio está aumentado y esto podría justificar la buena correlación encontrada entre el índice de masa ventricular izquierda con el índice de masa corporal y el perímetro de cintura: r = 0,51 y 0,48, respectivamente. Esta información ha permitido especular que el incremento del índice de masa ventricular izquierdo que se observa en la mayoría de los pacientes hipertensos, podría no deberse exclusivamente a las cargas hemodinámicas que esta enfermedad ejerce sobre las cámaras cardíacas. Con esta hipótesis, se realizó un análisis multivariado, en el que se incluyeron 17 características biológicas, y se pudo establecer que la presencia de síndrome metabólico es la variable que más fuerte impacto presenta sobre la posibilidad de desarrollar hipertrofia ventricular izquierda, pudiendo, tanto por su presencia como por su ausencia, identificar más del 80% de los casos correctamente. Por otra parte, el modelo de geometría ventricular izquierda más prevalerte en el Síndrome Metabólico fue el de hipertrofia excéntrica: 29,2%, mientras que la hipertrofia concéntrica se objetivó en 21,5% de los casos; algo similar a lo que ocurre en Diabetes tipo 2 y en obesidad, ya que en estos últimos la hipertrofia de tipo concéntrica se observa en el 19,3% de los casos, y la excéntrica en el 25,2%, mientras que en sujetos con peso normal se han observado en el 13,4% y 11,1%, respectivamente.

Por lo expuesto, se puede decir que desde el punto de vista epidemiológico existe una fuerte relación entre el síndrome metabólico y sus componentes y el desarrollo de cambios estructurales cardíacos que llevan a hipertrofia ventricular izquierda, con un modelo geométrico caracterizado por el remodelado hacia la excentricidad más que hacia la concentricidad. Estas alteraciones pueden generar trastornos funcionales cardíacos, aunque como se mostrará más


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adelante, el síndrome metabólico puede generar tanto disfunción sistólica como diastólica por sí mismo, e independientemente del incremento de la masa ventricular izquierda. En el estudio HyperGen, sólo el 10% de los pacientes hipertensos presentaron disfunción sistólica moderada y el 4% disfunción sistólica severa; el desarrollo de la misma se caracterizó por incremento del índice de masa ventricular izquierda por dilatación de la cavidad ventricular izquierda más que por incremento del espesor de las paredes, es decir, desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda de tipo excéntrica. Los pacientes que remodelaron con este modelo se caracterizaban por una significativa mayor prevalencia de diabetes tipo 2 y un significativamente mayor índice cintura/cadera. Estudios epidemiológicos han mostrado que entre el 30% y el 40% de los pacientes que se internan con síndrome de insuficiencia cardíaca presentan función sistólica conservada y en ellos, la presencia de hipertensión arterial y diabetes tipo 2 han sido considerados factores de riesgo mayores tanto desde un punto de vista fisiopatológico como del pronóstico. Por otra parte, el 30% de los pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica son diabéticos y la diabetes tipo 2 incrementa entre 2 y 5 veces la probabilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca de acuerdo a las evidencias del estudio Framingham. El Strong Heart Study demostró que la diabetes tipo 2 alteraba la relajación diastólica del ventrículo izquierdo evaluada por Ecocardiografía Doppler (independientemente de la edad, la masa ventricular izquierda, la función sistólica y la presión arterial), y que la alteración era significativamente mayor cuando el control glucémico era pobre. En el estudio ULSAM (Uppsala Longitudinal Study of Adult Men) 2314 hombres mayores de 50 años, libres de Insuficiencia Cardíaca y Cardiopatía Isquémica, fueron seguidos hasta los 70 años de edad con el objeto de determinar el impacto que tiene el Síndrome Metabólico sobre la incidencia de Insuficiencia Cardíaca, y si bien este estudio tiene limitaciones de género, etnia y edad y no hubo valoración ecocardiográfica de los sujetos incluidos, la presencia de Síndrome Metabólico incrementó el riesgo en 1,66 veces (IC95% = 1,02 – 2,70); y esta relación fue aún más significativa tras la corrección por otros factores de riesgo y la ocurrencia de Infarto Agudo de Miocardio: 1,80 (IC95% = 1,11– 2,91). En un estudio realizado en Minnesota, 665 pacientes con insuficiencia cardíaca fueron seguidos durante 5 años. La sobrevida en aquellos que padecían Diabetes fue de 37% y del 46% en quienes no presentaban esta afectación, por lo que se pudo establecer que los pacientes con diabetes portadores de insuficiencia cardíaca tienen una reducción de la sobrevida del 50% (RR 1,48; p = 0,01). Se puede concluir, desde el punto de vista epidemiológico, que existe una fuerte vinculación entre el síndrome metabólico y el corazón, con información que avala un incremento en la incidencia de hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca, tanto por disfunción diastólica como sistólica y con impacto sobre el pronóstico cardiovascular.

Actividades 1. La prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes con Síndrome Metabólico es:

a. 20 % b. 50 % c. 70 % d. ninguna de las anteriores

Fisiopatogenia La masa ventricular izquierda se adapta geométricamente a las cargas de trabajo a las que se ve sometido el corazón a través del tiempo; la Hipertensión Arterial, uno de los componentes del síndrome metabólico, es una forma típica de sobrecarga de presión del ventrículo izquierdo, con muy alta resistencia periférica y bajo volumen sistólico, y la forma característica de esta adaptación es la hipertrofia de tipo concéntrica.


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Sin embargo, como ya se ha expresado previamente, en el síndrome metabólico, al igual que en Diabetes tipo 2 y obesidad, se ha podido objetivar un exceso de hipertrofia ventricular izquierda de tipo excéntrica, en la que no sólo la sobrecarga hemodinámica, sino también factores genéticos y neurohumorales, podrían ser responsables. Es posible que como resultado de las interacciones entre un genotipo determinado y un fenotipo apropiado, en el que la obesidad central y la acumulación de grasa visceral sería una de las características más sobresalientes, se produzca la activación de diversos sistemas neurohumorales, como el sistema nervioso simpático o el sistema renina-angiotensina-aldosterona, resistencia a la insulina con hiperinsulinismo y activación de diversas cascadas inflamatorias. La angiotensina II, las catecolaminas y la insulina activan mecanismos inflamatorios con producción de citoquinas y factores de crecimiento celular, tales como factor de crecimiento transformante beta, factor de crecimiento fibroblástico y factor de crecimiento insulínico, los que en definitiva aumentan la síntesis proteica. En el corazón, la síntesis incrementada de proteínas se manifiesta a nivel celular con aumento del tamaño de los miocitos y de la síntesis de actinomiosina y a nivel extracelular, con crecimiento de la matriz extracelular por aumento de las proteínas extracelulares como colágeno y osteopontina (Tabla 1).

En individuos con sobrepeso u obesidad se ha puesto en evidencia un estado hipersimpático e hipercinético, con elevaciones de la norepinefrina plasmática, y esta hiperactividad adrenérgica incrementa la postcarga ventricular izquierda, uno de los factores determinantes del comienzo del remodelado ventricular izquierdo. La hiperactividad simpática ha podido ser objetivada tanto en forma directa como indirecta. Una de las formas indirectas útiles en la práctica médica es la medición de la variabilidad de la frecuencia cardíaca mediante electrocardiograma de holter de 24 horas en dominio de tiempo. La variabilidad de la frecuencia cardíaca tiene una relación inversa con la actividad simpática, es decir que cuando mayor es la actividad simpática menor es la variabilidad de la frecuencia cardíaca, y en individuos obesos se ha observado que el desvío standard de los intervalos RR en 24 horas (SDNN) y el desvío standard promedio de intervalos RR en períodos de 5 minutos (SDANN index) guardan una correlación negativa estadísticamente significativa con r = - 0,17 y r = - 0,18, respectivamente. La leptina, una proteína producida en los adipocitos de los tejidos grasos blancos, podría ser el mediador de esta hiperactividad simpática en sujetos obesos, ya que en ellos se ha demostrado una resistencia a los efectos metabólicos de leptina como termogénesis o regulación del apetito, con incremento en la producción de la misma, lo que lleva a hiperleptinemia. Sin embargo, las acciones de leptina sobre el sistema nervioso simpático están preservadas, por lo que se ha podido objetivar sobreestimulación simpática a nivel renal, de nervios lumbares y grasa marrón. En este contexto, la hiperactividad simpática generaría hipertrofia ventricular izquierda por sí misma y estimularía la actividad de renina plasmática, generando mecanismos renales dependientes del sistema renina–angiotensina–aldosterona capaces de elevar los niveles de presión arterial, alterar la resistencia periférica a la insulina y generar efectos tróficos miocárdicos, entre otros. En pacientes hipertensos arteriales delgados se ha detectado una menor sensibilidad a la insulina que en individuos normotensos delgados, y parece claro que los sujetos obesos presentan menores niveles de sensibilidad a la insulina, con el consiguiente hiperinsulinismo compensador. Esta demostrada resistencia a los efectos periféricos de la insulina trae aparejado, desde el punto de vista celular, disminución de la actividad de la ATPasa sodio – potasio dependiente y de la ATPasa calcio dependiente, con incremento del tono de las células musculares lisas, vasoconstricción periférica, aumento de la resistencia periférica e hipertensión arterial diastólica o sistodiastólica.


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Tabla 1

Alteraciones en la expresión genética de proteínas durante el remodelado ventricular izquierdo

Al mismo tiempo, este hiperinsulinismo también incrementa la actividad del sistema nervioso simpático. Por otra parte, la captación de glucosa por el corazón, uno de los sustratos para su demanda energética, es mediada por el facilitador de transporte GLUT 4 (insulina responsive glucosa transporter type 4), y en menor medida por el GLUT 1. La insulina transloca GLUT 4 desde su reservorio en la membrana celular hacia la superficie de la misma, facilitando la entrada del sustrato a la célula. En cepas de ratones se ha demostrado que un déficit de GLUT 4 resulta en hipertrofia ventricular izquierda (Tabla 2 y Figura 1). La adiponectina es otra de las proteínas producida por los adipocitos que, a diferencia de la leptina, tiene efectos antitróficos y antiproliferativos. En obesidad se ha podido objetivar una producción reducida de adiponectina por parte de los adipocitos, por lo que a un mismo tiempo puede observarse una hiperleptinemia asociada a una hipoadiponectinemia, y esto podría justificar el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda en sujetos obesos. En un estudio publicado por Hong y col. se pudo observar una relación negativa y estadísticamente significativa entre las concentraciones plasmáticas de adiponectina y el índice de masa ventricular izquierda, es decir que cuanto menor fue la adiponectinemia mayor fue el índice de masa ventricular izquierda. Correlaciones en el mismo sentido fueron encontradas con la velocidad de onda de pulso y el índice de masa corporal, lo que pone en evidencia que el incremento del peso se asocia a menor producción de esta hormona antitrófica, lo que lleva a daño miocárdico y de la pared vascular;


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sin embargo, no se pudo establecer una correlación con los valores de presión arterial sistólica, presión arterial diastólica o presión de pulso, por lo que parece claro que el daño en órgano blanco es independiente de los niveles de presión arterial y producto del desequilibrio hormonal que produce la obesidad, en la que predominan los factores tróficos sobre los antitróficos. La adiponectinemia y la velocidad de onda de pulso fueron las únicas variables que en un análisis multivariado correlacionaron con el índice de masa ventricular izquierda, y se pudo establecer que en conjunto podrían explicar casi el 75% de la hipertrofia ventricular izquierda que ocurre en sujetos obesos. Por otra parte, se ha podido establecer también una correlación entre adiponectina y parámetros ecocardiográficos quevaloran la función diastólica, como son la relación velocidad pico de flujo E/velocidad pico de flujo A, y el tiempo de relajación isovolumétrica.

Tabla 2 Mecanismos fisiopatogénicos propuestos para el desarrollo

de hipertrofia ventricular izquierda en el síndrome metabólico

Figura 1 Posible fisiopatogenia de la hipertrofia ventricular izquierda

en el síndrome metabólico

La reserva de flujo coronario se encuentra reducida en pacientes hipertensos arteriales, en sujetos con diabetes y probablemente en el contexto del Síndrome Metabólico, tanto en ausencia pero particularmente en presencia de hipertrofia ventricular izquierda. Esto se debe tanto a un incremento en la resistencia vascular por la elevada presión intracavitaria del ventrículo izquierdo y la compresión perivascular de los vasos de resistencia, como a una reducción marcada de la densidad de capilares y arteriolas por el incrementoen la masa miocárdica y la disminución del área de sección vascular.


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En este último aspecto es conveniente considerar que la elevación de la presión arterial, así como la activación de los mecanismos neurohumorales previamente descriptos, disparan mecanismos de remodelado de la microcirculación, con excesivo crecimiento de la media arteriolar, debido fundamentalmente a hiperplasia del músculo liso y no tanto a hipertrofia, determinando un incremento en la relación pared–lumen. La consecuencia neta de este proceso es el aumento de la resistencia periférica; simultáneamente, ocurre un proceso de angiogénesis reversa, también denominado de rarefacción, por el cual ocurre obliteración de los vasos de la microcirculación, con pérdida de hasta casi un 50% de la misma, lo cual reduce la superficie capilar disponible para el intercambio de oxígeno y nutrientes, y elevación de la resistencia tisular vascular, por lo que para un similar diámetro arterial los pacientes hipertensos, diabéticos o metabólicos generarían mayores presiones endoluminales. A esto se suma que en el Síndrome Metabólico ocurre una sobreproducción de radicales libres de oxígeno, con destrucción de óxido nítrico e incremento del stress oxidativo, por lo que la relajación vascular endotelio dependiente se ve alterada. Esta disfunción endotelial se ha relacionado con hipertrofia, y cuanto mayor es el índice de masa ventricular izquierda menor es la respuesta vasodilatadora a la acetilcolina. Esto se observó en varios estudios (Casale, Framingham, De Simone) y tiene implicancias desde el punto de vista de la enfermedad coronaria. La hipertrofia ventricular izquierda se asocia a menor reserva vasodilatadora y, dependiendo de la geometría del ventrículo izquierdo, la respuesta vasodilatadora es menor cuando hay hipertrofia concéntrica que cuando hay hipertrofia excéntrica, y obviamente menor que cuando hay remodelado concéntrico. Esto se debe a la producción de los cambios funcionales y anatómicos en la microcirculación coronaria previamente descriptos (Tabla 3). Por otra parte, no se debe soslayar el impacto que el síndrome metabólico tiene sobre el desarrollo de las placas ateroscleróticas, tanto en su formación, como en la progresión y ruptura de las mismas, con la consiguiente presentación de eventos arteriales agudos coronarios.

Tabla 3 Fisiopatología arterial coronaria en el síndrome metabólico

En la observación microscópica se destaca el enorme crecimiento de los miocitos cardíacos, más transversal que longitudinal, rodeado de una red expandida de tejido colágeno constituido por fibroblastos hiperplásicos. Subyacente a este proceso, hay una pérdida progresiva de miocitos, dada tanto por apoptosis como por simple necrosis, por lo que el ventrículo izquierdo hipertrófico debe cumplir sus funciones con menor cantidad de células que el ventrículo normal. Asimismo, el corazón hipertrófico se caracteriza por cambios fenotípicos de los miocitos que envuelven las proteínas contráctiles y de membrana, el metabolismo energético, el acoplamiento excitación – contracción, las funciones autócrinas y parácrinas y la matriz extracelular y el citoesqueleto, lo cual, asociado a los cambios en las arterias de resistencia ya descriptos, resulta en reducción de la complacencia ventricular izquierda y alteraciones cardíacas funcionales, como son la disfunción diastólica y la caída de la contractilidad con disfunción sistólica. Los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda pueden presentar una disfunción diastólica caracterizada por anomalías en el llenado diastólico, que es lo que realmente diferencia a la hipertrofia fisiológica que se ve por ejemplo en los atletas, de la patológica observada en hipertensión arterial, en diabetes tipo 2 y posiblemente en Síndrome Metabólico y que se debe, al menos parcialmente, a fibrosis miocárdica. Por lo tanto, en la definición de hipertrofia ventricular no sólo debería considerarse un concepto anatómico sino además funcional. El 50% de los pacientes hipertensos arteriales presentan disfunción diastólica, pero cuando se asocia hipertrofia ventricular izquierda la prevalencia se incrementa al 90%. Los pacientes


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hipertensos arteriales y diabéticos, especialmente complicados con neuropatía o nefropatía, también presentan una frecuencia incrementada de disfunción diastólica, y como ya se ha descripto previamente, en el síndrome metabólico. En la Tabla 4 se describen los posibles mecanismos fisiopatogénicos de la disfunción diastólica en el contexto del síndrome metabólico.

Tabla 4 Mecanismos fisiopatogénicos propuestos para el desarrollo de disfunción diastólica

en el síndrome metabólico

La hipertrofia ventricular izquierda se acompaña de alteraciones del estado contráctil, pero con mantenimiento inicial de la fuerza de contracción. La síntesis de cadenas lentas de miosina se altera al igual que los sistemas de activación, lo que se manifiesta por una menor y más lenta velocidad de contracción y un retardo de la repolarización. Desde un punto de vista hemodinámico, esto se manifiesta por preservación de la capacidad de vaciamiento ventricular y volumen diastólico y fracción de eyección normales, pero tanto los tiempos sistólicos como los diastólicos están prolongados a una determinada frecuencia cardíaca, y como los espesores parietales están aumentados, las presiones diastólicas tienden a elevarse. Por lo tanto, en esta etapa es posible observar signos de congestión venosa pulmona y aún edema agudo de pulmón con función sistólica preservada. La taquicardia sinusal o las taquiarritmias supraventriculares, al acortar la duración de la diástole, pueden empeorar el cuadro clínico, y en el caso de las segundas se debe considerar también la pérdida de la patada auricular; la sobrecarga excesiva de sodio puede tener los mismos efectos. Este concepto es el que ha definido a la insuficiencia cardíaca con función sistólica preservada, y lo analizaremos a continuación. La relajación cardíaca es tanto un proceso pasivo como activo, en el que la extrusión de calcio celular es fundamental, ya que su reducción favorece la relajación diastólica ventricular. La diástole comienza cuando la presión intraventricular es menor que la auricular. El período de lleno rápido en la parte inicial de la diástole da cuenta de entre el 60% y el 70% del llenado ventricular, y es la fase diastólica mayormente comprometida por la hipertrofia ventricular izquierda, ya que el ventrículo izquierdo se torna menos complaciente, lo que implica incremento en la presión telediastólica y eventual dilatación auricular izquierda. Como consecuencia de ello, el gradiente ventrículo auricular en esta etapa se encuentra reducido y la velocidad de flujo del ventrículo hacia la aurícula se reduce. Si bien la medición de la función sistólica ventricular izquierda derivada de métodos complementarios puede mostrar que la misma está conservada en la hipertrofia ventricular izquierda, como es el caso de la fracción de eyección o el acortamiento fraccional del ventrículo izquierdo, lo que apoya el concepto de hipertrofia como mecanismo compensador, la contractilidad miocárdica está reducida casi desde el inicio y probablemente también lo esté el acortamiento miocárdico regional, hechos que ponen en duda el principio de considerar a la hipertrofia ventricular izquierda como un mecanismo de compensación. Asimismo, en la hipertrofia ventricular izquierda hay una pérdida progresiva de miocitos. Los miocitos perdidos son reemplazados por tejido conectivo, lo que lleva a sobrecarga de trabajo de los miocitos remanentes y a mayor hipertrofia de los mismos, y finalmente se deteriora la función ventricular.


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Si la sobrecarga hemodinámica y la hiperactividad neurohumoral se sostienen en el tiempo y la pérdida miocitaria se incrementa, la evolución hacia una fase de insuficiencia cardíaca descompensada es inevitable. En este caso el volumen diastólico del ventrículo izquierdo se incrementa con el objeto de mantener el volumen minuto, pero se desarrolla una progresiva caída de la fracción de eyección, agregándose a la disfunción diastólica la disfunción sistólica. Con el progreso de la enfermedad se activan en forma creciente el sistema nervioso simpático y el sistema renina – angiotensina – aldosterona, que ya sea por mecanismos directos o indirectos generan mayor daño ventricular. Se ha observado un incremento progresivo en la liberación de norepinefrina miocárdica con el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda, con una correlación directa con su severidad, y cuando la activación simpática se asocia a sobrecarga hemodinámica, el remodelado miocárdico se hace muy evidente. La hiperactividad simpática se manifiesta por incremento de la frecuencia cardíaca, aumento de la demanda miocárdica de oxígeno y reducción de la perfusión miocárdica por acortamiento del tiempo de perfusión diastólica, lo que contribuye tanto a la disfunción diastólica como sistólica y a la caída de la reserva de flujo coronario. La hipoperfusión resultante de la caída del volumen minuto promueve disfunción endotelial, con reducción en la vasodilatación endotelio dependiente, e hipoperfusión tisular, y la isquemia focal activa los sistemas renina – angiotensina – aldosterona locales, factores de crecimiento y citoquinas, que junto con la activación sistémica son responsables de las alteraciones en la circulación coronaria y la circulación periférica y del remodelado vascular que ocurre en estadios avanzados de insuficiencia cardiaca.

Actividades 2. ¿Cuál de las siguientes es incorrecta en relación con la adiponectina?

a. es una proteína antitrófica b. tiene una relación negativa con el índice de masa ventricular izquierda c. junto a la presión arterial diastólica es el mayor predictor de HVI d. es producida por los adipocitos

3. ¿Cuál de las siguientes influencian el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda?

a. angiotensina II b. noradrenalina c. factores de crecimiento insulínicos d. todas las anteriores

Diagnóstico de daño estructural y funcional cardíaco

El ecocardiograma, con una sensibilidad global superior al 90%, debe ser considerado el método de elección para la detección de hipertrofia ventricular izquierda, permitiendo además definir las características de la misma, para ello se deben medir dos variables: la masa ventricular izquierda y el índice de excentricidad (IE). Para la primera, el método de Devereux es el más extendido universalmente: Método de Devereux: 1,04 [( diámetro diastólico ventricular izquierdo + espesor pared posterior + espesor septum interventricular)3 – diámetro diastólico ventricular izquierdo 3] – 13,6 La masa ventricular izquierda se debe corregir por superficie corporal preferentemente en pacientes jóvenes y con peso normal, o por altura2,7 en sujetos obesos, constituyendo entonces el Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI), cuyos valores de normalidad oscilan según las diversas series entre 102 y 110 g/m2 en la mujer, y entre 111 y 141 g/m2 en el hombre, o 47


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g/m2,7 en la mujer y 50 g/m2,7 en el hombre. El Índice de Excentricidad tiene un valor normal menor a 0,45 y deviene de la siguiente formula: Índice de Excentricidad: (2 * pared posterior) / diámetro telediastólico ventricular izquierdo Con estos criterios se pueden determinar cuatro tipos geométricos de remodelado ventricular izquierdo en el paciente hipertenso arterial: 1) Normal: IMVI normal e IE menor a 0,45 2) Remodelado Concéntrico: IMVI normal e IE mayor a 0,45 3) Hipertrofia Concéntrica: IMVI aumentado e IE mayor a 0,45 4) Hipertrofia Excéntrica: IMVI aumentado e IE menor a 0,45 Este esquema de análisis tiene sus implicancias pronósticas, ya que aún con IMVI normal, no todos los pacientes tienen el mismo pronóstico, del mismo modo que no todas las formas de hipertrofia ventricular izquierda se comportan de igual manera. En el ecocardiograma doppler la disfunción diastólica se manifiesta por una menor velocidad de onda E, que caracteriza al Período de Lleno Rápido, con conservación de onda A, demostrativa de la sístole auricular y con una relación E/A reducida. Este patrón de lleno ventricular se denomina de alteración en la relajación diastólica o disfunción diastólica grado 1, y es patognomónico de los estadios iniciales de la hipertrofia ventricular izquierda sin significativo componente de incremento en el tejido conectivo intersticial. Sin embargo, con el paso del tiempo y la falta de control de las variables biológicas que constituyen el síndrome metabólico, comienza a observarse pérdida miocitaria y su reemplazo por tejido conectivo, en este contexto ya la alteración miocárdica es estructural, y probablemente irreversible, al menos en forma parcial. Esto se puede objetivar en el ecocardiograma doppler por lo que se denomina patrón restrictivo o disfunción diastólica grado 3, con aumento de la velocidad de flujo E y pobre sístole auricular, debida a que el ventrículo izquierdo ha alcanzado casi la totalidad de sus posibilidades de repleción en la etapa de lleno rápido, y por ser un tejido con pérdida de complacencia no logra aceptar flujo durante la patada auricular, en consecuencia, la relación E/A está aumentada (Figura 2). Se debe destacar entre los avances recientes para evaluar, tanto la función sistólica como diastólica, al ecocardiograma doppler tisular. Las paredes ventriculares, al contraerse y relajarse, emiten señales que mediante complejos algoritmos técnicos pueden ser transformadas en velocidades, de modo tal que se puede cuantificar la velocidad de contracción y relajación ventricular. Estas velocidades son sensiblemente más bajas que las del flujo sanguíneo, por lo que es necesario un equipamiento altamente específico, pero muy accesible en la actualidad. El estudio se encuentra disponible tanto mediante doppler pulsado como doppler color bidimensional o modo M. Cuando la disfunción sistólica está presente, las velocidades de contracción y relajación del doppler tisular se encuentran reducidas, y esta metodología tiene la ventaja de poder efectuar un análisis tanto global como segmentario muy preciso. Para la evaluación de la disfunción sistólica y diastólica se evalúan los segmentos basales del ventrículo izquierdo cercanos al anillo mitral y muchas veces la comparación con el doppler pulsado convencional del orificio valvular Mitral puede agregar información valiosa.

Figura 2 Imágenes espectrales de los patrones de llenado ventricular izquierdo

en ecocardiografía doppler pulsado y continuo y tisular


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En hipertrofia ventricular izquierda, la onda E´tisular es de menor velocidad que lo normal, sin cambios significativos en la velocidad A´tisular y con una relación E´/A´ reducida, generalmente menor a 1; comparando con el flujo a través del orificio valvular mitral, pareciera ser que la reducción de la velocidad de la onda E Mitral es menor que la reducción de la velocidad de la onda E´tisular, con una relación E/A Mitral menos alterada que la relación E´/A’ tisular. El doppler tisular también ha demostrado ser útil para diferenciar la hipertrofia patológica de la hipertrofia fisiológica del deportista. La presencia de un síndrome clínico de insuficiencia cardíaca más que la función ventricular es la información más relevante para el pronóstico cardiovascular, por lo tanto, la disfunción diastólica es fundamentalmente un concepto imagenológico. Existe gran confusión en la terminología, y erróneamente se intercambian los términos insuficiencia cardíaca con función sistólica preservada e insuficiencia cardíaca por disfunción diastólica. Se ha asociado la hipertrofia ventricular izquierda al concepto de disfunción diastólica; sin embargo, más del 50% de los pacientes hipertensos sin hipertrofia ventricular izquierda tienen disfunción diastólica; y comparando sujetos controles con individuos hipertensos, sólo el tiempo de relajación isovolumetrica fue significativamente diferente entre ellos. Por lo tanto, los marcadores para el diagnóstico de disfunción diastólica conocidos a la fecha parecen ser inespecíficos. La ecocardiografía permite valorar en forma indirecta y semicuantitativa la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo, con razonable correlación con los métodos hemodinámicos, y los pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda presentan mayores presiones endocavitarias izquierdas al final de la diástole que los hipertensos sin daño en órgano blanco, y este sí podría ser un buen indicio acerca de la mayor frecuencia de síntomas y signos congestivos que en los primeros se pueden detectar. Se podría especular que en realidad la disfunción diastólica es una consecuencia de la presencia de disfunción sistólica; sin embargo, en análisis multivariados sólo se ha podido observar que el acortamiento medio circunferencial corregido por estrés parietal es un buen predictor de disfunción diastólica, en tanto que otros parámetros de función sistólica no mostraron relación alguna. La reflectividad de las paredes ventriculares puede ser estudiada mediante técnica de Backscatter Tisular en ecocardiografía. Esta técnica consiste en marcar un segmento miocárdico de aproximadamente 9 x 9 píxeles y medir la reflectividad instantánea de la pared muscular (backscatter integrado - cIB) y su variación a través del ciclo cardíaco (variación cíclica del backscatter – CVIs). Estudios histológicos han demostrado una buena correlación entre la composición tisular del miocardio, el contenido de tejido conectivo y la intensidad de señal obtenida y medida en decibeles; por otra parte, esposible que la determinación sérica de los valores de un propéptido del procolágeno tipo 1 (PIP) conjuntamente con la valoración ecocardiográfica de las variaciones


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cíclicas del backscatter, sean los mejores criterios para determinar la presencia y severidad de fibrosis miocárdica. Se ha podido demostrar que en la medida que se incrementa el índice de masa ventricular izquierda menor es la variación cíclica del backscatter y que inclusive en presencia de remodelado concéntrico es menor que cuando la geometría ventricular izquierda es normal. Por otra parte, un tratamiento antihipertensivo enérgico en el que se pueda lograr regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, ha mostrado incremento de los valores de las variaciones cíclicas del backscatter. Asimismo, este parámetro ha correlacionado en forma inversa con la rigidez de la cámara ventricular izquierda, y en forma directa con la fracción de acortamiento medioventricular, por lo que podría ser una técnica interesante para valorar la función diastólica, ya que parece existir una clara relación entre el deterioro de la función diastólica y la disminución de las variaciones cíclicas de backscatter. En individuos obesos no hipertensos, el Doppler tisular ha sido útil para distinguir alteraciones estructurales y funcionales aún en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda, cualquier otra patología cardíaca manifiesta o función sistólica conservada; ha mostrado una buena correlación con la insulinemia en ayunas.

Actividades 4. El Remodelado Concéntrico se caracteriza por:

a. Índice de Masa VI normal e Índice de excentricidad menor a 0,45 b. Índice de Masa VI normal e Índice de excentricidad mayor a 0,45 c. Índice de Masa VI aumentado e Índice de excentricidad menor a 0,45 d. Índice de Masa VI aumentado e Índice de excentricidad mayor a 0,45

5. El Doppler tisular en hipertrofia ventricular izquierda muestra:

a. onda E´ de menor velocidad que lo normal b. ausencia de cambios significativos en la velocidad A´ c. una relación E´/A´ reducida, generalmente menor a 1 d. todas las anteriores e. ninguna de las anteriores

Importancia del daño estructural y funcional cardíaco en el pronóstico del síndrome metabólico

Aún en sujetos hipertensos con índice de masa ventricular izquierda por debajo de los valores normales, el riesgo cardiovascular se encuentra aumentado, ya que la relación entre hipertrofia ventricular izquierda y riesgo cardiovascular es lineal y continua, por lo que el establecimiento de valores de normalidad es una convención establecida a partir de valorar la relación riesgo - costo de la presencia de hipertrofia ventricular izquierda. Por lo tanto, es muy importante establecer el concepto que cuanto más bajo es el índice de masa ventricular izquierda mejor es el pronóstico del paciente. Los pacientes hipertensos arteriales con hipertrofia ventricular izquierda tienen una mortalidad incrementada 10 a 20 veces y además, los eventos totales son 3 a 4 veces más frecuentes. Existe un grupo de pacientes hipertensos cuyo índice de masa ventricular izquierda no se encuentra por encima de los valores de normalidad pero presentan mayor riesgo cardiovascular, son los que tienen remodelado concéntrico; es decir, que la geometría ventricular izquierda es anormal sin hipertrofia ventricular izquierda con los criterios convencionales.


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Aunque en nuestra experiencia (datos no publicados) el índice de masa ventricular izquierda en pacientes hipertensos con ventrículo izquierdo normal es 93,9 ± 22 g/m2 y 106 ± 25 g/m2 con remodelado concéntrico, por lo que es posible que estos pacientes tengan peor pronóstico porque presentan mayor índice de masa ventricular izquierda y no sólo por un anormal remodelado; quizás el remodelado concéntrico pueda ser una forma de hipertrofia ventricular izquierda subclínica según los criterios convencionales, pero que refuerza la idea de la relación lineal y continua entre hipertrofia ventricular izquierda y riesgo cardiovascular. Sea cual fuere la causa, este grupo de pacientes presenta entre 2 y 3 veces más mortalidad y eventos que los pacientes con ventrículo izquierdo normal. En sujetos obesos, diabéticos tipo 2 o portadores de síndrome metabólico se han podido establecer similares conclusiones, por lo que vale decir que en estas circunstancias el ventrículo izquierdo de estos pacientes presenta un índice de masa ventricular izquierda aumentado respecto de los normales. La hipertrofia ventricular izquierda es una variable que en sí misma tiene impacto en el pronóstico cardiovascular, ya que genera internaciones por arritmias supraventriculares, que en la tercera parte de los casos es la responsable de cardioembolias e infartos cerebrales, y en un porcentaje importante de pacientes de descompensación con insuficiencia cardíaca que requieren la correspondiente internación. Por otra parte, la hipertrofia ventricular izquierda genera alteraciones en la repolarización ventricular, que se manifiestan electrocardiográficamente por un incremento en la duración y dispersión del intervalo QT, lo que asociado a la disminución de la reserva coronaria de vasodilatación, pueden ser los sustratos para la elevada incidencia de muerte súbita que tienen estos pacientes. La presencia de disfunción diastólica en un sujeto con Síndrome Metabólico es de gran relevancia. En sujetos jóvenes, la morbilidad, dada por internaciones tanto por arritmias supraventriculares como por insuficiencia cardíaca, son muy similares a la de los portadores de disfunción sistólica. Por otra parte, en pacientes de edad más avanzada, la morbimortalidad de la disfunción diastólica es equivalente a la de la disfunción sistólica (Figura 3). Durante muchos años ha habido controversias acerca de si la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda confería algún beneficio en términos de mejoría de la función diastólica. El estudio LIFE dividió a un grupo de casi mil sujetos en dos subgrupos, uno en el que la hipertrofia ventricular izquierda regresó y otro en el que no regresó, y observó que en los primeros la relación velocidad pico E / velocidad pico A mejoró en forma significativa, mientras que los otros parámetros de función diastólica no lo hicieron, lo que podría reflejar que el componente miocitario mejora rápidamente desde el punto de vista funcional, pero que el remodelado del intersticio miocárdico necesita un período de tratamiento más prolongado.

Figura 3 Hipertrofia ventricular izquierda y eventos cardiovasculares relacionados


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Implicancias terapéuticas Ha quedado claramente demostrado que el tratamiento de la Hipertensión Arterial puede lograr la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y que aquellos pacientes que lo logran tienen mejor pronóstico alejado. En el estudio PIUMA, los pacientes que tuvieron regresión de la hipertrofia ventricular izquierda tuvieron aproximadamente 1,8 eventos cardiovasculares por 100 pacientes por año, mientras que en los que la hipertrofia aumentó ocurrieron alrededor de 3 eventos por 100 pacientes por año; desde otro punto de vista, los sujetos en los que la hipertrofia no regresó, que incluye tanto en los que aumentó como en los que no se modificó, presentaron casi 6 eventos por 100 pacientes por año, y además la sobrevida libre de eventos fue significativamente mejor en aquellos pacientes en que se produjo la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda. En el estudio HOPE se produjo regresión o prevención de la hipertrofia en algo más del 90% de los pacientes y éstos presentaron 12,3% eventos primarios y 9,3% insuficiencia cardíaca, mientras que quienes mostraron desarrollo o persistencia de hipertrofia tuvieron 15,8% de eventos primarios y 15,4% de insuficiencia cardíaca.

El estudio LIFE, recientemente publicado, comparó atenolol vs. losartán en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda. Luego de dos años de tratamiento los pacientes con hipertrofia concéntrica pasaron del 24 al 2% y los que tenían un ventrículo izquierdo normal del 22 al 64%. Sin embargo, 2/3 de los pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular excéntrica y que fueron bien tratados para su hipertensión arterial, siguieron presentando hipertrofia excéntrica. Estas evidencias refuerzan el concepto que la hipertrofia de tipo concéntrica es probablemente el modelo que se desarrolla en respuesta a hipertensión arterial, y que es reversible con el tratamiento de la misma; mientras que hipertrofia excéntrica está no sólo relacionada a Hipertensión Arterial, sino a otras variables, como se mencionara anteriormente: diabetes mellitus, obesidad, carga genética, entre otras, y que por lo tanto con el tratamiento sólo de las cifras de presión arterial no se logra la reversión en la totalidad de los pacientes. En este contexto, en un grupo de pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda, seguidos durante aproximadamente 2 años, y en los que sus cifras de presión arterial


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se consideraron controladas, se pudo observar que en un tercio de los casos el índice de masa ventricular izquierdo no regresaba, y estos pacientes se caracterizaban por ser fundamentalmente de género femenino y con antecedentes de ser portadores de diabetes tipo 2. En un estudio de Hirayama y col. que incluyó pacientes diabéticos con o sin hipertensión arterial agregada, se les indicó troglitazona y aunque se trata de una tiazolidinediona retirada de mercado por sus efectos adversos, se pudieron establecer interesantes conclusiones. Luego del tratamiento, y como era previsible, los valores de glucemia y la hemoglobina glicosilada mejoraron significativamente en ambos tipos de pacientes. Sin embargo, no se modificaron significativamente los valores de presión arterial sistólica y diastólica, y a pesar de ello, el índice de masa ventricular izquierda se redujo significativamente en los individuos con diabetes no hipertensos, y al mismo tiempo, hubo una mejoría en los parámetros de función diastólica, como la velocidad máxima de pico E, el tiempo de desaceleración mitral y el tiempo de relajación isovolumétrica. Si bien es imposible definir el mecanismo exacto por el cual estas observaciones fueron efectuadas, y aunque se han demostrado acciones antitróficas de estos ligandos PPARs (peroxisome proliferator-activated receptors), lo concreto es que en una muestra de sujetos no hipertensos, una intervención habitualmente destinada para el tratamiento de la intolerancia glúcida o la diabetes, mostró regresión de hipertrofia ventricular izquierda y mejoría de la función diastólica. Esto apoya la hipótesis que mecanismos no hemodinámicos están involucrados en la génesis del daño de órgano blanco en el Síndrome Metabólico, y explicaría porqué otros tratamientos con un principio no hemodinámico podrían lograr regresión del daño miocárdico. Siguiendo con esta línea de pensamiento, el fenofibrato, un ligando de PPARs α, ha demostrado reducir la estimulación de los genes promotores del péptido natriurético cerebral por la vía de las endotelinas, y de esta manera, suprimir la hipertrofia miocitaria, inhibiendo la síntesis proteica, reduciendo la superficie miocitaria y modificando la estructura sarcomeral. Este mecanismo antiproliferativo ha sido observado con otras tiazolidinendionas como la Rosiglitazona, por lo que es posible que tanto los ligandos PPARs γ como PPARs α puedan inducir regresión de hipertrofia ventricular izquierda, aunque no sean drogas específicamente diseñadas para lograr estos objetivos, modificando factores transcripcionales de esta hipertrofia. Por otra parte, troglitazona, pioglitazona y rosiglitazona han demostrado inhibir la hipertrofia miocitaria en corazones de ratas neonatales por mecanismos relacionados con inducción por angiotensina II, y pioglitazona por mecanismos relacionados con la sobrecarga de presión. Estas observaciones permiten sugerir que mecanismos dependientes de PPARs γ podrían inhibir la hipertrofia ventricular izquierda. Seguramente en los próximos años ensayos clínicos controlados de grandes dimensiones podrán confirmar o descartar estas hipótesis. Más allá de todas las especulaciones efectuadas en los apartados anteriores, se debe establecer como hecho indiscutible que dentro de las entidades clínicas que constituyen el Síndrome Metabólico, sólo el tratamiento de la Hipertensión Arterial ha demostrado reducir el daño estructural y funcional miocárdico.

En este contexto, si bien se han publicado reiterados metanálisis en los que se compara la efectividad de diversas drogas para lograr la regresión de hipertrofia ventricular izquierda, tres conceptos claves se deben remarcar:

1) la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda guarda una relación lineal con el descenso de la presión arterial, es decir que cuanto mayor sea el descenso de las cifras tensionales mayor será la reducción del índice de masa ventricular izquierdo

2) cuando mayor es el índice de masa ventricular izquierdo al inicio del tratamiento mayor es la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, vale decir que el tratamiento es más efectivo en los casos con mayor compromiso miocárdico

3) la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda es mayor cuanto mayor sea la duración del tratamiento, habiéndose detectado descensos del índice de masa ventricular aún dos años después de iniciada la terapéutica


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Los estudios que comparan distintas familias de drogas para lograr este objetivo terapéutico presentan limitaciones de diseño metodológico que hacen discutibles sus resultados. Recientes meta análisis sugieren que con similares descensos de las cifras de presión arterial no existirían diferencias entre las distintas familias de drogas para lograr regresión de hipertrofia ventricular izquierda, y sólo se sugeriría que atenolol es una droga inferior a las restantes para alcanzar estos objetivos terapéuticos. Estas evidencias surgen a partir de los resultados del estudio LIFE, que compara losartán vs atenolol, y presenta una metodología robusta que permite aseverar que sus conclusiones puedan ser aplicadas en la práctica médica cotidiana. En este estudio, se pudo objetivar que los pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda tratados con losartán asociado a tiazida cuando fue requerido, presentaron una menor incidencia de infartos cerebrales que aquellos tratados con atenolol, asociado a tiazida cuando fuera necesario, y en aproximadamente el 28% de los casos este beneficio pudo ser explicado por regresión de hipertrofia ventricular izquierda, con el consiguiente remodelado auricular izquierdo, menor incidencia de fibrilación auricular y menor probabilidad de las consecuentes cardioembolias. Por lo tanto, parece probable que en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda cualquiera de las drogas con que contamos en el arsenal terapéutico puede ser de utilidad, con la excepción de atenolol, que en este contexto sería una droga inferior. Se ha debatido intensamente acerca de si la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda mejora o no la función diastólica en pacientes hipertensos con remodelado cardíaco, y se pueden encontrar en la literatura publicaciones tanto a favor como en contra de esta hipótesis. Recientes subanálisis del estudio LIFE han arrojado luz sobre esta controversia; Wachtell y col. Dividieron a los pacientes en dos grupos, aquellos en quienes al año de tratamiento se había detectado regresión y aquellos en los que no se había logrado. En los primeros, el tiempo de relajación isovolumétrica, el tiempo de desaceleración, la relación E/A y la fracción de llenado auricular izquierdo mejoraron significativa e independientemente de los valores de presión, concluyéndose entonces que la regresión de hipertrofia ventricular izquierda impacta sobre la mejoría de los parámetros de función diastólica valorados ecocardiográficamente. Desde un punto de vista clínico, no existen muchas evidencias acerca de los beneficios del tratamiento de pacientes con síndrome clínico de insuficiencia cardíaca y función sistólica conservada. La rama PRESERVADO del estudio CHARM, que incluyó 3023 pacientes, de los que el 64 % eran hipertensos, y cuya fracción de eyección promedio era 54%, determinó que la adición de un bloqueador de los receptores de angiotensina 2 sobre un tratamiento estándar reducía significativamente las hospitalizaciones, la cantidad de pacientes hospitalizados, y un punto final secundario combinado de óbitos cardiovasculares más hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Sin embargo, más recientemente, el estudio I – Preserve incluyó algo más de 4000 pacientes de más de 60 años de edad, con síndrome de insuficiencia cardíaca, con clase funcional New York Heart Association grados II a IV, y fracción de eyección mayor al 45 %, y los randomizó a recibir 300 mg de irbesartan o placebo, pero no logró demostrar una reducción del punto final primario, una combinación de muerte por cualquier causa y hospitalizaciones por cualquier causa, en un período de seguimiento de aproximadamente cuatro años. Estos resultados, en dirección contraria a los del estudio CHARM, cuestionaron los beneficios del bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona en pacientes con insuficiencia cardíaca y función sistólica preservada. Por la misma época, el estudio SENIORS, evaluó en individuos de más de 70 años de edad el valor de agregar un beta bloqueador con capacidades especiales sobre un tratamiento estándar, el mismo enroló en la muestra aproximadamente el 15% de los sujetos con fracción de eyección mayor al 50, y se pudo objetivar que el punto final primario, un compuesto de mortalidad total más admisiones hospitalarias, se reducía significativamente con el tratamiento activo desde un 33,6% al 28,9% en quienes tenían basalmente una fracción de eyección mayor al 35%. Estos dos estudios han sido hasta el presente los únicos que han intervenido sobre pacientes con insuficiencia cardíaca y función sistólica preservada o al menos no severamente deprimida. En pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda también se han logrado demostrar beneficios en términos de disfunción sistólica. La performance del ventrículo izquierdo mejora en función del tratamiento de las cifras de presión arterial y la regresión de la hipertrofia


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ventricular izquierda, lo que se pone de manifiesto por el incremento en el acortamiento meso parietal del ventrículo izquierdo, como expresión de una mejor contractilidad y un significativo ascenso del volumen latido medido por ecocardiografía doppler. Los cambios en la función sistólica del ventrículo izquierdo se han asociado en forma independiente e inversa con el índice de masa ventricular izquierda, el índice de espesor relativo de las paredes y la presión arterial, y en forma independiente y directa con el volumen latido.

Conclusiones En individuos portadores de Síndrome Metabólico existe una exposición de factores genéticos que interaccionan con un fenotipo determinado, en el que la obesidad central y el exceso de grasa visceral es una de las características fundamentales, y todo ello dispara mecanismos de activación neurohumoral e inflamatorios que, por una lado perpetúan las alteraciones metabólicas, y por otro lado generan lesión de órgano blanco. La relación entre síndrome metabólico y daño cardíaco posee un sustento epidemiológico y fisiopatológico, y tiene implicancias en la toma de decisiones terapéuticas. Así como en la actualidad no existe una terapéutica específicamente dirigida para esta entidad, también se desconoce un tratamiento que pueda mejorar el daño cardíaco en este contexto. El tratamiento antihipertensivo ha demostrado regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, y el descenso del índice de masa ventricular izquierda mejora tanto la función sistólica como diastólica. A pesar que múltiples meta análisis han intentado establecer qué droga es de elección para el tratamiento de los pacientes hipertensos con hipertrofia, parece más lógico pensar en enfocarse en la intensidad y duración del tratamiento más que en otras variables. La utilidad de drogas específicas para mejorar la función sistólica y diastólica está basada en escasa investigación clínica, por lo que en la actualidad no parecen haber evidencias claras en este sentido. Finalmente, nuevos mecanismo de acción, como el de los ligandos de los receptores PPARs, plantean un horizonte promisorio, aunque ensayos clínicos controlados deberán determinar el rol preciso que puedan tener o no estas drogas en estas circunstancias.

Actividades. Caso clínico de integración Paciente de 45 años de edad de género masculino que consulta por disnea e hipertensión arterial. El paciente derivado a la Guardia por cuadro de disnea de 20 minutos de duración producido ante un esfuerzo habitual, constatándose en el mismo una PA de 240/120 mm Hg. Antecedentes Personales Episodios de similares características de 3 meses de evolución aproximadamente que se presentaron ante esfuerzos grado II – III y ceden en reposo. Hipertensión Arterial en tratamiento con Alfametildopa 1500 mg/día en 3 tomas diarias, Amlodipina 10 mg/día y Enalapril 10 mg/día en 1 toma diaria. Cifras de PA habituales 180/110 mm Hg. Infarto Cerebral hace 4 años con secuela de hemiparesia faciobraquiocrural derecha. Fumador de 10 cigarrillos/día desde los 15 años. Desconoce factores de riesgo bioquímicos. Examen Físico Talla 176 cm; Peso 102 kg; IMC 32,9 kg/m²; FC 120 lat/minuto; PA 200/100 mm Hg; Temperatura 36,5ºC; FR 26/minuto Cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos; R3 y R4 con ritmo de galope; soplo sistólico en foco aórtico 1/6; pulsos periféricos presentes y simétricos. Respiratorio: rales crepitantes gruesos en 10 cm basales de ambos campos pulmonares


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Electrocardiograma Ritmo sinusal; FC 120/minuto; PR 0,16 seg; QRS 0,10seg; QT 0,40 seg; QS V1 a V3. Sobrecarga de cámaras izquierdas. Rx Tórax Relación Cardio Torácica 50 % con HVCP grado 2 Laboratorio Hto 39 %; GB 18200; Glucemia 130 mg/dl; Uremia 107 mg/dl; Creatininemia 3 mg/dl; natremia 139 mEq/l; kaliemia 3,9 mEq/l; CPK 145 mUI/ml; GOT 12 mUI/ml; LDH 245 mUI/l; TP 13 segundos; KPTT 36 segundos; Colesterol total 136 mg/dl; Trigliceridemia 146 mg/dl; Colesterol HDL 21 mg/dl; Colesterol LDL por formula Friedewald 86 mg/dl; Hemoglobinuria trazas; hematuria +. 1- ¿Cuál es su diagnóstico?

a) Emergencia Hipertensiva b) Edema Agudo de Pulmón c) Urgencia Hipertensiva

2- ¿Cuál de los siguientes estudios solicitaría?

a) Ecocardiograma con medición de masa y función VI b) Doppler con evaluación de función ventricular c) Fondo de Ojo d) Todos los anteriores e) Ninguno de los anteriores

Se indica el siguiente tratamiento:

• Nitroglicerina Endovenosa en infusión continua 5 mg en 250 cm3 de Dextrosa 5 % a 21 ml/hora

• Metoprolol 200 mg/día Vía Oral en 2 tomas diarias • Amlodipina 10 mg/día Vía Oral en 1 toma diaria matinal • Enalapril 10 mg/día en Vía Oral en dos tomas diarias • Furosemida 80 mg/día Vía Oral en 2 tomas diarias

El paciente se estabiliza hemodinámicamente, saliendo de la falla de bomba aguda, pero las cifras de presión persisten elevadas. Se solicitan los siguientes estudios: Clearance de creatinina 37 ml/minuto; diuresis 24 horas 1740 cm3; sodio urinario 172 mEq/24 horas; potasio urinario 21,4 mEq/24 horas; proteinuria 350 milig/24 horas. Ecocardiograma: VI levemente dilatado (58 mm); HVI de tipo concéntrica (SIV y PP 15 mm), función sistólica levemente deprimida (FE 54 %), raíz aórtica levemente dilatada. Doppler pulsado: velocidad pico E mitral 0,60 m/seg, velocidad pico A mitral 1,1 m/seg 3- El paciente presenta Síndrome Clínico de Insuficiencia Cardíaca por:

a) Disfunción sistólica predominante b) Disfunción diastólica predominante

4- El paciente presenta (señalar la respuesta correcta)

a) Hiperfiltración glomerular b) Insuficiencia renal leve c) Insuficiencia renal moderada d) Insuficiencia renal severa e) Insuficiencia renal terminal


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3º Día de internación El paciente persiste refractario al tratamiento farmacológico, con PA promedio 190/110 mmHg. Se agrega Alfa Metil Dopa 1 gr/día Vía Oral en 2 tomas. Ecografía abdominal: Hígado de tamaño aumentado y parénquima homogéneo. Riñón derecho de tamaño normal (96 mm) y morfología normal, con disminución del espesor corticomedular (8 mm) y aumento difuso de la ecogenicidad cortical. Vía excretora normal. Riñón izquierdo normal. 5- ¿Se trata de Hipertensión Arterial Refractaria?

a) Sí b) No

6- ¿Cuál sería su conducta?

a) Ajustar tratamiento instituído b) Detectar incumplimiento de la dieta c) Diálisis d) Detección de HTA secundaria e) MAPA

5º Día internación Paciente que persiste con similares cifras tensionales, por lo que se decide efectuar arteriografía renal ante la sospecha de HTA de origen renovascular. 6º Día internación Arteriografía Renal: arteria renal izquierda ocluida proximalmente; arteria renal derecha con obstrucción leve proximal. Riñón derecho hipoplásico. Se agrega Minoxidil 5 mg/día y Telmisartan 40 mg/día, con respuesta parcial al tratamiento. 7º Día internación Episodio de dolor anginoso típico en reposo de 15 minutos de duración, con infranivel ST V4 a V6 y sumatoria ST 6 mm, PA intradolor 180/100 mmHg. El cuadro cedió con Nitroglicerina Endovenosa. Se agrega Aspirina 200 mg/día y se anticoagula con Heparina Fraccionada. 8º Día internación Se detecta un IAM de cara inferior sin síntomas en el momento del ECG de rutina matinal. Supranivel ST en DII, DIII y aVF con sumatoria ST 7 mm e infranivel ST en DI, aVL, V4 a V6 con sumatoria ST 10 mm. Pico de CPK 1235 mUI/ml. Se decide efectuar Angioplastia Directa. Cinecoronariografía: obstrucción completa de arterias coronaria derecha y descendente anterior izquierda; obstrucción completa de ramo marginal obtuso de arteria circunfleja. Terminada la Cinecoronariografía se intenta efectuar Angioplastía a arteria coronaria derecha sin éxito. El paciente comienza con taquipnea y rales crepitantes bibasales, no respondiendo al tratamiento y evolucionando a Fibrilación Ventricular y Óbito. El caso presentado pone en evidencia la complejidad del compromiso cardiológico que puede presentar un sujeto con síndrome metabólico. Se trata de un paciente hipertenso arterial, con obesidad central, colesterol HDL reducido y diabetes tipo 2, que presenta HVI, disfunción sistodiastólica con predominio de la diastólica y enfermedad arterial coronaria severa. En la etiopatogenia de su Hipertensión Arterial se pueden plantear dos escenarios bien definidos:

• Hipertensión Arterial Primaria con Hipertensión Arterial Secundaria sobreagregada: desarrollo de ateromatosis de arteria renal como expresión de daño en órgano blanco; la estenosis de la arteria renal exacerba la Hipertensión Arterial

• Hipertensión Arterial de origen Renal Vascular: ateromatosis de arteria renal como consecuencia del Síndrome Metabólico, estenosis de arteria renal como causa de Hipertensión Arterial


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Actividades. Clave de respuestas

1. b 2. c 3. d 4. b 5. d Caso clínico de integración 1- a Se trata de un paciente de alto riesgo porque presenta: Insuficiencia Cardíaca Crónica Insuficiencia Renal Crónica Infarto Cerebral previo Sobrecarga de cámaras izquierdas Obesidad grado 1 2- d 3- b 4- d 5- a 6- d

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