6. SemiolSindr CV2013
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Síndromes Cardiovasculares
Dr. Eduardo Bastías Guzmán
2013
SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
• Síndrome: grupo se síntomas y signos que pueden tener diferentes causas
• Síndrome cardiovascular: Relacionado con enfermedades cardiovasculares
Síndromes Cardiovasculares
• Síndrome edematoso• Disnea• Cianosis• Dolor torácico no traumático
EDEMA
(del griego oidema : hinchazón)es la acumulación excesiva de agua en el intersticio del tejido conectivo laxo u otra estructura corporal”
EDEMAComposición
• Agua libre con caracteres de transudado(NO INFLAMATORIO).
• Básicamente es un filtrado de plasma con bajo contenido en proteínas (albúmina)
• Se aprecia transparente macroscópicamente. • (El exudado es de origen inflamatorio, rico en
proteínas y células.)
Edema Unilateral • Ej. En un tobillo o una piernaEdema Bilateral• E. En ambas extremidades inferiores o en
gran parte del cuerpo
SEMIOLOGÍA Tipos de edema
EL EDEMA GENERALIZADO EXTENSO Y SEVERO SE
LLAMA: ANASARCA
MECANISMOS DE FORMACION DEL EDEMA
Microcirculación
Intersticio
Extremo arteriolar
Intersticio
Extremo venoso
Equilibrio acuoso
Prs.Hidrostática
Prs. Oncótica
Extremo arteriolar
La presión hidrostática supera a la presión oncótica, por lo que el agua, los electrólitos y los nutrientes difunden al intersticio y a las células.
Extremo venoso
La presión hidrostática disminuye, con predominio de presión oncótica con lo que agua y otros componentes pasan al espacio intravascular.
Microcirculación: flujo normal de agua y solutos a nivel capilar
Intersticio
Existe presión hidrostática y coloido osmótica, aproximadamente iguales, que se equilibran.
EDEMA CUTÁNEOMecanismos
Alteración del equilibrio por:– a) modificaciones de las presiones, – b) alteraciones de la permeabilidad
capilar, – c) alteraciones del flujo linfático
AUMENTO DE LA PRESIÓN HIDROSTÁTICA.
• Aumenta la presión hidrostática en el lecho venoso que drena la red capilar.
• Ejemplos:
•aumento de la presión diastólica final del ventrículo derecho en la insuficiencia cardiaca;
•alteraciones en el flujo de retorno venoso en la trombosis de venas profundas.
Aumento de la presión hidrostática en el lecho venoso
DISMINUCIÓN DE LA ALBÚMINA SERICA
Presión Oncótica
Pres hidrostática > Presión Oncótica
Hipoproteinemias severas
PERMEABILIDAD ANORMAL DE LA PARED CAPILAR A LAS PROTEÍNAS.
•Daño pared capilar
• p ej: quemaduras, inflamación o reacciones alérgicas.
Pared capilardañada
LINFA
ALTERACIONES DEL FLUJO LINFÁTICO
•Condiciones normales:
•La linfa penetra a los capilares linfáticos por > presión del intersticio y se vacia en las venas subclavias
•Insuficiencia de drenaje linfático
•Hipertensión venosa central
•Líquido intersticial mayor que las posibilidades de drenaje
•Obstrucción vía linfática
EDEMA EXTREMIDADES INFERIORES
CAUSA FRECUENTE DE CONSULTA EN ATENCIÓN PRIMARIA Y CONSULTORIOS
Piel tumefacta, lisa, brillante.
EDEMA CUTÁNEO Signo del godete ( fóvea)
• Depresión que persiste después de aplicar presión con un dedo sobre la zona edematosa
• Para que el signo de la fóvea sea positivo se requiere que el líquido intersticial aumente más de un 10% (4 litros de agua en un adulto de peso medio)
TIPOS DE EDEMA
BILATERALUNILATERAL
TIPOS DE EDEMA
BILATERALUNILATERAL
Con dolor Sin dolor
TIPOS DE EDEMA
BILATERAL
Edema con albúmina plasmática normal
UNILATERAL
Edema por disminución de albúmina plasmática
Con dolor Sin dolor
TIPOS DE EDEMA
BILATERAL
Edema con albúmina plasmática normal
UNILATERAL
EDEMA CIRRÓTICO
Edema por disminución de albúmina plasmática
EDEMA RENAL
EDEMA CARENCIAL
Con dolor
Disminución de Presión oncótica
Sin dolor
TIPOS DE EDEMA
BILATERAL
Edema con albúmina plasmática normal
Aumento de la presión hidrostática, con un
aumento del volumen Intravascular y presión
oncótica normal
EDEMA CARDIACO
UNILATERAL
EDEMA CIRRÓTICO
Edema por disminución de albúmina plasmática
EDEMA RENAL
EDEMA CARENCIAL
Con dolor
Disminución de Presión oncótica
FARMACOLÓGICO
Sin dolor
EDEMA UNILATERAL CON DOLOR
– Tromboflebitis– Infección de la piel (Celulitis – Erisipela)
EDEMA UNILATERAL SIN DOLOR
– Síndrome post flebítico – Insuficiencia Venosa Crónica
– Flebectomía (Bypass coronario)
EDEMA EXTREMIDADES INFERIORES
• EDEMA BILATERAL– Por disminución de Albúmina
Plasmática•Síndrome Nefrótico•Cirrosis Hepática•Carencial
EDEMA EN SÍNDROME NEFRÓTICO
• Síndrome Nefrótico: tasa de excreción urinaria de proteínas > 3,0 grs/día, con hipoalbuminemia severa
• Edema generalizado, facial (palpebral), • No disminuye durante la noche• Puede provocar Anasarca (Edema
corporal generalizado)
EDEMA EN CIRROSIS HEPÁTICA
• Cirrosis de Laennec o alcohólica (daño hepático crónico grave)
• Los factores fisiopatológicos son variados : entre ellos menor síntesis de albúmina, retención de agua y sodio.
• La hipoalbuminemia es el factor principal• Se asocia a Ascitis (Hipertensión portal)• Suelen existir “estigmas hepáticos”: ictericia, arañas
vasculares, palma hepática, hepatomegalia de consistencia aumentada y exámenes de laboratorio de daño hepático
EDEMA CARENCIAL
• El factor básico en el edema carencial es la hipoproteinemia. • Aparece cuando la tasa de albúmina desciende por debajo de 2
gr %. • Se observa en carencias nutricionales (ayuno prolongado,
malnutrición) y secundario a enfermedades con catabolismo aumentado (cáncer, estados terminales)
EDEMA EXTREMIDADES INFERIORES
• EDEMA BILATERAL
– Sin disminución de Albúmina Plasmática•Farmacológico•Insuficiencia Cardíaca•Pericarditis Constrictiva
EDEMA POR ACCIÓN DE FÁRMACOS
• Calcioantagonistas– Hipotensores que provocan vasodilatación
periférica y reabsorción renal de sodio y agua: Verapamilo, Nifedipino, Nitrendipino, Amlodipino
• Anti inflamatorios– Anti inflamatorios no esteroidales que
provocan retención de agua y sodio: Diclofenaco, Ibuprofeno, Ketoprofeno…
• Corticoides:– Provocan retención de sodio a través de los
canales sensibles a la Aldosterona: Hidrocortisona, Prednisona, Metilprednisolona
EDEMA BILATERAL EXTREMIDADES INFERIORES
por aumento de Presión Hidrostática
• Insuficiencia Cardíaca: • Pericarditis Constrictiva
Pericarditis Constrictiva
• Inflamación crónica del pericardio con engrosamiento y rigidez del tejido.
• “Comprime” al corazón disminuyendo el diástole
• Provoca congestión venosa central
• Su casa más frecuente es la Pericarditis Tuberculosa
• Se pude encontrar como secuela de Radioterapia
Insuficiencia cardiaca
ANASARCA POR INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA
Ingurgitación yugular
Hepatomegalia
Hipertensión venosa periférica
AscitisEdema pared
abdominal
Edema extremidades
inferiors
Insuficiencia CardíacaDefiniciónIncapacidad del corazón, de bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo
EDEMA BILATERAL EXTREMIDADES INFERIORESINSUFICIENCIA CARDÍACA
• ICC ventricular izquierda • ICC ventricular derecha
EDEMA BILATERAL EXTREMIDADES INFERIORESINSUFICIENCIA CARDÍACA
• ICC ventricular izquierda Cardiopatía hipertensiva
Cardiopatía coronaria Cardiopatía valvular Miocardiopatía
EDEMA BILATERAL EXTREMIDADES INFERIORESINSUFICIENCIA CARDÍACA
• ICC ventricular derecha– Secundaria a ICC izquierda (global)– Secundaria a Hipertensión Arterial Pulmonar
•EPOC•Tromboembolismo Pulmonar Crónico•Primaria
Contractilidad
Volumen expulsivo
Gasto cardíaco
Congestiónpulmonar
Congestiónsistémica
RetenciónHidrosalina
DisneaOrtopnea
Edemas
DISFUNCIÓN SISTÓLICA
•La falla del Ventrículo izquierdo La falla del Ventrículo izquierdo determina congestión en el determina congestión en el territorio pulmonar y disneaterritorio pulmonar y disnea
•Además enviará menos sangre Además enviará menos sangre a los territorios periféricos y a los territorios periféricos y activará la retención hidrosalina activará la retención hidrosalina a través del sistema renina a través del sistema renina angiotensina aldosterona, angiotensina aldosterona, originando edemas en las originando edemas en las extremidades inferiores.extremidades inferiores.
•Es la INSUFICIENCIA Es la INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDACARDÍACA IZQUIERDA
•Si el ventrículo derecho falla, Si el ventrículo derecho falla, enviará menos sangre a los enviará menos sangre a los pulmones y la sangre pulmones y la sangre remanente va a congestionar remanente va a congestionar al sistema venoso periféricoal sistema venoso periférico
•La congestión venosa origina La congestión venosa origina aumento de la presión aumento de la presión hidrostática y EDEMA en las hidrostática y EDEMA en las extremidades inferioresextremidades inferiores
•Es la INSUFICIENCIA Es la INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHACARDÍACA DERECHA
INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA
• Aumento presión final de diástole VD• Hipertensión Aurícula Derecha• Hipertensión Venosa Central (Vs. Cava)• Hipertensión Venosa Periférica
– Ingurgitación yugular– EDEMAS– (Hepatomegalia)– (Ascitis)
Insuficiencia cardíaca congestiva
El EDEMA PERIFÉRICO de la Insuficiencia Cardíaca… siempre ES BILATERAL y se asocia de INGURGITACIÓN YUGULAR
EDEMA EN INSUFICIENCIA CARDÍACA
• Suele ser mayor en zonas declives– De tobillos en paciente ambulatorio– Lumbosacro en el paciente con reposo en
decúbito• Suele aumentar en las tardes y disminuir en las
mañanas• La progresión del edema puede comprometer el
abdomen (pared abdominal - ascitis) y región lumbar
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA EN EL EDEMA
• ANAMNESIS• EXAMEN FÍSICO• EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA EN EL EDEMA - ANAMNESIS
• ¿BILATERAL? • RELACIÓN DÍA/NOCHE• DOLOR• SÍNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS• ENFERMEDADES ASOCIADAS• ¿QUÉ MEDICAMENTOS TOMA?
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA EN EL EDEMA – EXAMEN FÍSICO
• Búsqueda de edemas en partes declives• Edemas Extremidades Inferiores ¿simétrico?• Dolor: ¿Tromboflebitis?• Rubicundez y Fiebre: ¿Infección cutánea?• Edema muy blando y generalizado: sospechar
hipoalbuminemia• Edema palpebral no inflamatorio: S. Nefrótico• Ingurgitación yugular: Insuficiencia Cardíaca• Ictericia, arañas vasculares: Cirrosis hepática
Síndromes Cardiovasculares
• Síndrome edematoso• Disnea• Cianosis• Dolor torácico no traumático
DISNEA
• Sensación subjetiva y personal de respirar insuficiente aire
MANIFESTACIÓN DE UNA SITUACIÓN
GRAVE
MANIFESTACIÓNDE UNA SITUACIÓN
BENIGNA
¿POR QUE ES
IMPORTANTE PRECISAR
LA CAUSA DE DISNEA?
DISNEA
• CAUSAS RELEVANTES
• CAUSAS DE MENOR RELEVANCIA CLÍNICA
DISNEA
• CAUSAS RELEVANTES– RESPIRATORIAS: Asma bronquial, EPOC – CARDÍACAS: Insuficiencia Cardíaca
•Disfunción Sistólica•Disfunción diastólica
– METABÓLICAS: (Acidosis)– ANEMIA
• CAUSAS DE MENOR RELEVANCIA CLÍNICA– OBESIDAD– DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO– ANSIEDAD– SÍNDROME “DE ALTURA”
DISNEA ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
• CONFIRMAR QUE “EL CANSANCIO” ES DISNEA
• OTRAS ALTERNATIVAS:– FATIGABILIDAD– DEPRESIÓN
…SI ES DISNEA
• - SIENTO QUE ME FALTA EL AIRE• - ME AHOGO CON FACILIDAD
ALGUNAS PREGUNTAS ORIENTADORAS
• ¿Se siente cansada en todo momento … o cuando camina?
• ¿Siente que se le agotan las fuerzas … o le falta el aire?
• ¿Se levanta cansada, sin ánimo, en las mañanas?
• ¿ Es como “aflicción” con ganas de llorar?
FORMAS DE DISNEA CARDÍACA
• DISNEA DE ESFUERZO• ORTOPNEA • DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA• EDEMA PULMONAR AGUDO
DISNEA DE ESFUERZO
• Se presenta durante la actividad física y alivia con el reposo
INSUFICIENCIA CARDÍACACLASIFICACIÓN S/ CAPACIDAD FUNCIONAL
CAPACIDAD FUNCIONAL SINTOMAS
Sin síntomas en relación a actividad física habitual. Solo en grandes esfuerzosCF I
Síntomas con esfuerzos moderados. Leve limitación a actividad física.
Síntomas con mínimos esfuerzos. Marcada limitación para la actividad física
Síntomas en reposo que se intensifican con esfuerzos menores. Invalidante
CF II
CF III
CF IV
NYHA (New York Heart Association)
• Disnea en el decúbito, obliga a dormir semisentado. Suele asociarse a Nicturia.
ORTOPNEA
DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA
• Crisis aguda de disnea nocturna, que obliga a incorporarse. Se acompaña de obstrucción bronquial
Edema pulmonar agudo
Insuficiencia ventricular izquierda aguda con grave congestión pulmonar, de riesgo vital
ANAMNESIS
¿QUÉ VAMOS A PREGUNTAR?
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DISNEA CARDÍACA
Buscar indicios de CARDIOPATÍA• ¿Le han encontrado algo al
corazón?• ¿Ha tenido la presión alta?• ¿Le han encontrado Diabetes?• ¿Tuvo Reumatismo cuando
joven?
DISNEAANAMNESIS
• Condiciones en que se presenta: ante esfuerzos físico, en reposo, en decúbito
• Magnitud: ante esfuerzos mayores, moderados o livianos
• Alivio: con el reposo, al incorporarse, con algún medicamento
• Síntomas y signos asociados: tos, edemas, palpitaciones, angustia (deseos de llorar)
ANAMNESIS DISNEA CARDÍACA
• ¿Cuántas cuadras puede caminar antes de cansarse?
• ¿Se tiene que detener para descansar?• ¿Últimamente, se cansa menos, igual
o más que antes?• ¿Puede dormir bien acostado o se
debe sentar?• ¿Con cuántas almohadas duerme?• ¿Se le hinchan los tobillos?
Disnea CardíacaExamen físico
• Frecuencia respiratoria (>20`)• Uso de musculatura respiratoria accesoria• Cianosis• Alteraciones en el examen cardíaco:
soplos, arritmias, taquicardia, tercer ruido• Examen pulmonar: ruidos congestivos,
derrame pleural• Hipertensión venosa yugular• Edemas
DISNEA CARDÍACAEXÁMENES BÁSICOS DE APOYO
DIAGNÓSTICO
• ECG• OXIMETRÍA
– Saturación normal 95% o más
• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX• ECOCARDIOGRAMA
Insuficiencia CardíacaRadiografía de tórax
UNA PAUSA… Y VOLVEMOS EN 15 MINUTOS
Síndromes Cardiovasculares
• Síndrome edematoso• Disnea• Cianosis• Dolor torácico no traumático
Cianosis
• La palabra Cianosis deriva del color “cian” del griego (kyanous), que significa "azul".
• CIANOSIS: COLOR ROJO AZULADO EN SANGRE ARTERIAL, PIEL, MUCOSAS O LECHOS UNGUEALES
CIANOSIS
• Se debe a aumento de sangre arterial desaturada de oxígeno (concentraciones iguales o mayor a 5 g% de hemoglobina reducida)
Se clasifica enCentral oPeriférica
Cianosis central
Hipoxemia arterial por: • Alteración de la función pulmonar • Cortocircuitos
– Iintracardiacos derecha-izquierda (defectos septales),
– Ductus Arterioso persistente (con Hipertensión arterial pulmonar)
• En la cianosis central tanto la piel como las mucosas tienen color azulado.
• Disminución del flujo sanguíneo periférico y/o vasoconstricción.
• El flujo sanguíneo lento permite que se extraiga más oxígeno de la sangre arterial con incremento de hemoglobina reducida en la sangre capilar.
• Se observa en los tejidos periféricos (manos, orejas, nariz y pies) pudiendo ser generalizada o localizada. Las causas que la originan son múltiples, siendo las principales la exposición al frío, el bajo flujo y la insuficiencia circulatoria periférica.
Cianosis periférica
CIANOSISAlgunas Etiologías
• Cianosis central– Cardiopatías congénitas con corto circuito de
derecha a izquierda– Insuficiencia respiratoria, trombo embolismo
pulmonar• Cianosis periférica
– Exposición al frío– Afecciones cardíacas con bajo débito (Estenosis
Mitral)– Schok– Obstrucción arterial
CIANOSIS
Cianosis CENTRAL • Compromete
mucosas, (boca, lengua)
• Extremidades tibias
Cianosis PERIFÉRICA• No compromete
mucosas• Extremidades frías
“Niños azules”
• Cianosis central por cardiopatía congénita con cortocircuito derecha a izquierda– Tetralogía de Fallot– Defectos septales
con hipertensión arterial pulmonar y circuito invertido (Eissenmenger)
Tetralogía de Fallot
Estenosis pulmonar
Defecto septal
ventricular
Fenómeno de Raynaud
• Vasoespasmo arteriolar que causa palidez isquémica de los dedos de las manos y pies, con dolor local y parestesias, seguida de cianosis.
• Es relativamente frecuente, en mujeres jóvenes.
• Lo desencadena la exposición al frío (agua fría) y, a veces un estímulo emocional.
• Puede ser manifestación de una enfermedad sistémica (mesénquima) como el Lupus Eritematoso
Fenómeno de Raynaud
Cianosis periférica por
isquemia distal
Colapso circulatorio o Shock
• Cianosis periférica por bajo flujo circulatorio generalizado
• Se acompaña de pulso arterial débil o ausente e hipotensión arterial severa
CIANOSISAlgunas consideraciones
• La cianosis desde el nacimiento orienta a Cardiopatía Congénita con flujo de izquierda a derecha
• Si se presenta con la piel caliente, es probable que sea de origen central
• Asociada a “dedos en palillo de tambor” debe hacer pensar en hipoxemia crónica (Cardíaca o pulmonar)
Síndromes Cardiovasculares
• Síndrome edematoso• Disnea• Cianosis• Dolor torácico no traumático
Puede ser manifestación
de una enfermedad grave y de riesgo vital
¿POR QUE ES
IMPORTANTE EL
DOLOR TORACICO AGUDO?
DOLOR TORÁCICOCAUSAS CARDIOVASCULARES FRECUENTES
(1)
• ORIGEN CARDÍACO– Cardiopatía isquémica
(coronaria)– Estenosis aórtica– Pericarditis
• ORIGEN VASCULAR– Disección aórtica– Embolía pulmonar
DOLOR TORÁCICODE OTRAS CAUSAS (no traumáticas)
• PLEUROPULMONARES• DIGESTIVAS • MUSCULO ESQUELÉTICAS
• HERPES ZOSTER• EMOCIONALES
HERPES ZOSTER
• Producido por una reactivación del virus latente de la Varicela (“alfombrilla”)
• Afecta - en diferentes localizaciones corporales - a nervios periféricos y a la piel, donde produce pequeñas vesículas.
• Origina intenso dolor, como “quemadura” que antecede a las lesiones cutáneas
DOLOR TORACICO CARDÍACOAnamnesis
Antecedentes
• Antecedente Enfermedad Cardiovascular y/o tratamiento específico.
• Factores de Riesgo Cardiovascular• Antecedente de Tromboembolismo
DOLOR TORACICOANAMNESIS
Características del dolor: localización, tipo, irradiación, relación postural y con esfuerzos, duración, condiciones de alivio o mejoría, relación con medicamentos, síntomas asociados
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
• Localización– Retroesternal: angor, infarto miocardio,
pericarditis, patología esofágica– Paresternal: esternocondritis– Lateral: Pleuro pulmonar, Neumotórax,
intercostal, Herpes Zoster– Tóraco abdominal: coronario, biliar,
pancreático– Dorsal: Pleuro pulmonar, patología columna
dorsal, intercostal
• Irradiación– Hombro, brazos: coronario– Mandíbula: coronario– Dorso: Disección aórtica– Epigastrio: coronario, patología digestiva
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
• Tipo – Punzante: pleural, músculo esquelético– Ardor: Reflujo esofágico, (coronario)– Opresivo: coronario
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
• Factores desencadenantes – Esfuerzo físico o emoción: coronario– Movimientos respiratorios: pleural,
músculo esquelético– Presión digital: condroesternitis– Deglución: esofágico
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
• Intensidad (Eva 1 a 10)– 1 a 3: Músculo esquelético, reflujo esofágico– 3 a 5: Pleural, Angor estable– 4 a 7: Angor Inestable– 6 a 10: Infarto del Miocardio, Disección
aórtica
DOLOR TORÁCICO
Síndromes Coronarios Agudos y Crónicos
ANGOR ESTABLE – Dolor (1)
• Localización: Habitualmente retroesternal, a veces: tóraco abdominal, dorsal o en algún sitio de irradiación
• Irradiación: Cuello, mandíbula, hombros, brazos, antebrazos, muñecas (más frecuentes a izquierda)
• Tipo: opresivo, compresivo, constrictivo, como ardor
• Factores desencadenantes: esfuerzos físicos, especialmente con exposición al frío y después de las comidas, emociones (cualquier situación física o psicológica que provoque taquicardia)
ANGOR ESTABLE – Dolor (2)
• Factores de alivio: reposo, nitroglicerina• Duración: 2 a 10 minutos• Síntomas y signos asociados: puede asociarse
a disnea. Durante el dolor es posible auscultar tercer ruido (galope) o soplo de insuficiencia mitral
SÍNDROME CORONARIO AGUDOANGOR INESTABLE – INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO
• Localización, irradiación y tipo similares al dolor de la Angina estable
• A diferencia del Angor estable: – se suele presentar en reposo, – es de mayor intensidad, – es persistente (más de 20 minutos)– y suele acompañarse de otras
manifestaciones clínicas (como disnea, sudoración, malestar general…).
¡ se acabó!