6. enfermedad hemorroidal
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PRONADAMEG
Dr. Euardo Villanueva Sáenz.
Modulo I:
CIRUGIA COLO-RECTAL.
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Enfermedad Hemorroidal
• Hemorroides : • Parte de la anatomia normal.• Ocurre a cualquier edad y en ambos sexos.
• El 50% entre los 50 años de edad han presentado síntomas.
• Prevalencia de 4.4% en USA.• Mas frecuente en clase media alta y alta.
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Enfermedad Hemorroidal
• ETIOLOGIA• Hereditario• Embarazo• Estreñimiento• Senilidad• Nutrición• Clima
• Alt. Endocrinas• Infección• Alt. Psicologicas• Ejercicio• Ropa ajustada• Vómito• Hipertonia esfínterica• Hay debate
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Enfermedad Hemorroidal
• Anatomia
• Cojinetes vasculares
– Lateral izquierdo– Anterior derecho– Posterior derecho
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Enfermedad hemorroidal.
ANATOMIA
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Enfermedad Hemorroidal
Clasificación:
• Por localización:– Internas (cubiertas por mucosa).– Externas (epitelio escamoso).– Mixtas (internas y externas).
• Prolapso (reductible o irreductible), trombosis, ulceración.
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Enfermedad Hemorroidal
Clasificación:
Por tamaño:
Grado I: incremento en número y tamaño.
Hemorragia sin prolapso.
Grado II: presentan prolapso al momento
de la defecación, remitiendoespontáneamente.
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Enfermedad Hemorroidal
Clasificación:
Por tamaño:
Grado IIII: (internas y mixtas) prolapso que requiere reducción manual.
Grado IV: no se logran reducir permaneciendo
prolapsadas.
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Enfermedad Hemorroidal
• Hemorroides externas– Dos Tipos:
• Dilatación y engrosamiento de las venas.
• Trombosis hemorroidal externa
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Enfermedad Hemorroidal
• Trombosis hemorroidal externa única.
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Enfermedad Hemorroidal
• Dilatación y engrosamiento de las venas.
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Enfermedad Hemorroidal
• Colgajos cutáneos secundarios a cuadros de trombosis hemorroidal externa resuelta.
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Enfermedad Hemorroidal
• Hemorroides internas.– No se observan en la
exploración visual de la región anal y perianal.
– Se requiere de anoscopia para su valoración.
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Enfermedad Hemorroidal
• Trombosis hemorroidal.– Trauma al momento de la defecación o al
introducir objetos, provoca trombosis e inflamación.
– Valsalva al momento de la defecación produce protrusión y estasis venosa desencadenando la complicación.
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Enfermedad Hemorroidal
• Trombosis hemorroidal interna lateral izquierda con hemorragia.
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Enfermedad Hemorroidal
• Trombosis hemorroidal mixta anterior y posterior derechas, con edema lateral izquierdo.
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Enfermedad Hemorroidal
• Trombosis hemorroidal mixta múltiple.
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Enfermedad Hemorroidal
• Diagnóstico diferencial.
– Pólipo, carcinoma, se pueden palpar o ver en el conducto anal.
– Todo nódulo que se palpe en el conducto anal y no corresponda a una trombosis hemorroidal debe ser biopsiado.
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Enfermedad Hemorroidal
• Dx. Diferencial.
• Tumores de tercio inferior de recto y margen anal.
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Enfermedad Hemorroidal
Pólipo rectal, prolapsado
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Enfermedad Hemorroidal
• Diagnóstico diferencial.
– Papila anal : hipertrofica: tiene pedículo y generalmente proviene de la línea dentada, con anoscopia se realiza dx diferencial.
– Prolapso rectal: involucra todas las capas pliegues concéntricos, no se acompaña de cambios inflamatorios.
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Enfermedad Hemorroidal
• Papila anal hipertrofica, observe el pediculo.
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Enfermedad Hemorroidal
• Prolapso rectal.
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Enfermedad Hemorroidal
• Signos y síntomas
El principal síntoma es la hemorragía, durante o posterior a la defecación, que se incrementa con el estreñimiento.
El dolor no es frecuente a menos que se curse con trombosis ulceración o necrosis.
El prolapso es común.
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Enfermedad Hemorroidal
• Signos y síntomas.
Prurito de forma ocasional, no siempre se resuelve con el tratamiento quirúrgico.
Los síntomas se incrementan con la defecación provocando constipación.
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Enfermedad Hemorroidal
• Tratamiento.– Escleroteapia.– Ligadura con banda de caucho.– Coagulación infraroja– Trombectomia.– Hemorroidectomia, cerrada, abierta
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Enfermedad Hemorroidal
Exploración proctológica completa:
Tacto rectal.
Anoscopia.
Rectosigmoidoscopia.
En pacientes mayores de 50 años con hemorragia se debe realizar una valoración completa del colon.
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Enfermedad Hemorroidal
• TRATAMIENTO.– Hemorragía asociada a diarrea o estreñimiento,
corregir causa, valorar dieta rica en fibra.– Si persiste la hemorragia tratamiento
intervencionista.– Medidas higiénico dietéticas, tópicos, etc.
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Enfermedad Hemorroidal
• Tratamiento.
– Ligadura con banda de caucho.
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Enfermedad Hemorroidal
• Conclusiones.
• Ante hemorragía trans-anal realizar exploración proctológica adecuada.
• Siempre pensar en patología neoplásica.
• Ante la duda enviar al especialista.
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Fístula y Absceso.
• La fístula anal y el absceso representan una etapa diferente de una misma enfermedad.
• Los abscesos representan la etapa aguda y la fístula la etapa crónica.
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Fístula y Absceso.
• Etiología:– 90% infección criptoglandular inespecífica.– EII. (Crohn, CUCI)– Infección (TB, Actinomicosis, Linfogranuloma)– Trauma ( Qx, Cuerpo extraño, empalamiento)– Neoplasias (Carcinoma, leucemia, linfoma)– Radioterapia.
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Fístula y Absceso.
Clasificación abscesos.
– Perianal
– Isquiorrectal
– Interesfíntérico
– Supraelevador
– Submucoso
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Fístula Y Absceso.
• Diagnóstico:
– Dolor anal.– Aumento de volúmen .– En algunas ocasiones fiebre.– Supraelevadores, dolor glúteo.
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Fístula y Absceso.
• Exploración Física.– Eritema
– Edema
– Fluctuación.
• Interesfintérico y Supraelevador.– No manifestaciones externas.
– Solo al T.R ó T.V.
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Fístula y Absceso.
Tratamiento:
Los abscesos se deben de drenar:
CUANDO SE
DIAGNOSTICAN.
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Fístula y Absceso
• Tratamiento.– Antibióticos
• Inmunosupresión.
• Prótesis valvulares cardiacas.
• Diabetes.
• Celulitis en tejidos del periné.
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Fístula y Absceso.
Absceso isquiorrectal complicado por mal manejo inicial.
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Fístula y Absceso.
Complicaciones
Sx de Fournier.
secundario a absceso perianal mal manejado.
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Fístula y Absceso.
Sx. Fournier.
Desbridación amplia de tejidos blandos.
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Fístula y Absceso.
Sx de Fournier.
Región granulando, para su posterior reconstrucción.
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Fístula y Abscesos.
• Fístula. – Comunicación anormal entre dos epitelios.
• Fístula anal.– Tracto anormal o cavidad que comunica el
recto o canal anal con una apertura interna generalmente a nivel de la línea dentada.
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Fístula y Absceso.
Fístula Interesfinterica
Es la más Común 45%
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Fístula y Absceso.
Fístula perianal de origen criptoglandular.
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Fístula y Absceso.
Fístula Ano-Vaginal, de origen criptoglandular.
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Fístula y Absceso.
Fístula perianal.
Orificio secundario
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Fístula y Absceso.
Fístula Transesfintérica
Frecuencia (30 a 40%)
Difícil manejo.
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Fístula y Absceso
• Ultrasonido Endoanal
Estudio de gabinete de gran ayuda para identificar el orificio primario en fístulas complejas.
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Fístula y Absceso
Fístula ano-perineal.
Observe el orificio secundario en fosa isquiorrectal izquierda.
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Fístula y Absceso.
Fístula Supraesfintérica.
Son raras y de difícil manejo (4%)
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Fístula y Absceso.
Fístula Extraesfintérica.
Son raras (2%)
Descartar patología abdominal
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Fístula y Absceso.
• Tratamiento Fístulas.– Siempre es quirúrgico.
• Fistulotomía.
• Fistulectomía.
• Avance de colgajo endorrectal.
• Seton.
• Parche de fibrina.
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Fístula y Absceso.
• Tratamiento.
• Ley de Goodsall
Ayuda a identificar el orificio primario
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Fístula y Absceso.
TRATAMIENTO
Fístulotomia, se identifica orificio primario y se deja base del trayecto
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Fístula y Absceso.
• Tratamiento.
Se reseca el trayecto fistuloso y se verifica orificio primario
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Fístula y Absceso.
• Tratamiento.
Se marzupializa la herida y se verifica hemostasia.
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Fístula y Absceso.
• Complicaciones.– Tempranas:
• Retención urinaria
• Hemorragía
• Trombosis Hemorroidal
• Impactación fecal
• Ocurren 6% de los casos
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Fístula y Absceso.
• Complicaciones– Tardías:
• Dolor
• Hemorragía
• Prurito
• Retardo en la cicatrización. 9 %
• Recurrencia 0 al 26.5 %
• Incontinencia 0 al 40%
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Fístula y Absceso.
• Conclusiones:– Los abscesos anorrectales requieren de drenaje
inmediato y no dar tratamiento médico.– Antibioticos solo con inmunocompromiso.– La fístula anal pone a prueba la capacidad del
cirujano.– Se recomienda que el tratamiento de esta
patología se realizada por el Cirujano de Colon y Recto.
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Fisura Anal
Es una de las causas más comunes de dolor intenso en el ano.
Ulceración de forma lineal del epitelio.
Involucra de la línea dentada al margen anal.
5 a 10 % de la consulta al especialista.
10% de las intervenciones quirúrgicas.
Causa más común de hemorragía en infantes.
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Fisura Anal
• Etiología.– Traumatismo del conducto anal.– Hipertonía en presiones de reposo.– Mala perfusión.– Isquemia.
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Fisura Anal
• Clasificación:– Agudas.
• Al momento de que se produce el desgarro en el epitelio, causando espasmo esfintérico y dolor.
– Crónicas.• Papila anal hipertrófica, hemorroide centinela,
colgajo cutáneo.
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Fisura Anal
• Clasificación:– Idiopáticas:
• Es el tipo más frecuente.
• Afecta a hombres y mujeres por igual.
• Es más frecuente la localización posterior.
• En la mujer se presenta hasta en un 10% anterior contra 1% en hombres.
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Fisura anal
• Clasificación:– Secundarias:
• Enfermedad de Crohn y CUCI.
• Sífilis.
• Tuberculosis.
• Leucemia.
• SIDA.
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Fisura anal
• Síntomas:• Dolor a la defecación.• Hemorragía transanal.• Espasmo del Conducto
anal secundario a dolor.
• Automedicación.• Refieren hemorroides.
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Fisura anal
• Dx Diferencial.
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Fisura anal.
• Fisura anal atípica secundaria a CUCI.
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Fisura anal.
• Tratamiento:– Médico:
Fisuras agudas agentes tópicos anestésicos o esteroides.
Laxantes de volúmen (fibra)
En lactantes y niños cambio de leche.
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Fisura anal
• Tratamiento:– Quirúrgico:
• En fisuras crónicas.
• Falla al tratamiento médico.
• Varias opciones.– Esfinterotomia lateral interna cerrada y abierta.
– Resección de la fisura.
– Colgajo V-Y
– Dilatación anal ?????????.