INTRODUCCIN

Desde que en 1980 Hanifin y Rajka(1) publicaron los criteriosclnicos de la dermatitis atpica (DA), que han sido universal-mente aceptados, se han realizado multitud de estudios queintentan explicar la fisiopatologa de esta enfermedad todavahoy no aclarada.

La DA es una enfermedad inflamatoria crnica de la piel, deetiologa multifactorial, que combina lesiones eccematosas, condistribucin caracterstica, piel seca e intenso prurito, asociadasfrecuentemente a sintomatologa respiratoria, por lo general deorigen alrgico.

Los altos costes del tratamiento, los costes sociales indirectosy las horas de trabajo utilizadas en la investigacin y el tratamientode esta enfermedad se han calculado en cientos de millones dedlares al ao en EE.UU.(2). A pesar de los grandes esfuerzos y lamultitud de publicaciones que existen sobre la DA, es difcil com-prender el concepto patognico y la etiologa de esta enfermedad.

Se trata de una enfermedad bien definida clnicamente quese asocia, hasta en un 80% de los casos a asma bronquial y a rino-conjuntivitis, y en la que intervienen, tanto factores constitucio-nales, tales como una mayor sensibilidad inmunitaria, alteracio-nes genticas, as como multitud de factores de exposicin queayudan a mantener y exacerbar los sntomas producidos por lamisma(3). Por otra parte, existe de un 16 a un 25%, segn auto-res(4), de DA no asociada a enfermedades atpicas y con nivelesbajos de IgE. Estos pacientes presentan un fenotipo acorde conlos criterios de Hanifin y Rajka(1). La World Allergy Organization(WAO) estableci por consenso la denominacin de una formamediada por IgE y otra intrnseca o no mediada por IgE. Pareceque una de las diferencias observadas con la DA extrnseca es queesta ltima presenta un comienzo precoz, aunque los anteceden-tes de atopia suelen coincidir(5).

En 1992 se elabora un estudio de prevalencia en Espaa,Alergolgica(6), en el que se recogi informacin de 4.005 pacien-tes que acudan por primera vez a la consulta del alerglogo. Laincidencia de los pacientes que consultaban por dermatitis at-pica fue del 2,5%, siendo el 70% menores de 15 aos. A medidaque aumenta la edad, la incidencia decrece notablemente; asentre el primer y el segundo ao es del 9%, y del 6% entre los

2 y 3 aos, mientras que el porcentaje desciende al 1% en niosmayores de 6 aos(7).

PATOGENIA

Histopatologa e inmunohistoqumicaLa histopatologa cutnea no tiene valor en la diferenciacin

de la DA y otras formas de eccema pues todas ellas tienen comolesin fundamental la espongiosis(8). Cuando la espongiosis esmarcada y el edema es intenso suelen aparecer vesculas y ampo-llas, por lo que el proceso se convierte en exudativo.

Cuando el eccema es subagudo lo ms caracterstico es elengrosamiento epidrmico irregular con acentuacin de losmamelones interpapilares, espongiosis y capa crnea para u orto-queratsica.

En el eccema crnico existe hipertrofia epidrmica con nume-rosas zonas paraqueratsicas. El cuadro es similar a la liqueni-ficacin. Los capilares drmicos estn prominentes y dilatados,con intenso infiltrado celular inflamatorio mixto con discretaexocitosis.

Es corriente observar cambios en el eccema agudo sobre-puestos a los de un eccema crnico, sobre todo en la DA tarda.

En las lesiones agudas se observa, por inmunohistoqumica,infiltrado linfocitario de linfocitos T de memoria CD3 y CD4 ascomo CD45 RO+(9). Los eosinfilos, basfilos y neutrfilos nosuelen estar presentes en la fase aguda. Los linfocitos T estnactivados, ya que expresan HLA DR, IL-2R y CD30, que se rela-cionan con la actividad de la enfermedad, y son CLA+, lo queles permite emigrar a la piel(10) (Figura 1).

En las lesiones crnicas predominan, en el infiltrado, las clu-las de Langerhans, eosinfilos y monocitos(11). Mediante biopsiade pruebas epicutneas se ha podido observar que los eosin-filos aparecen primeramente en las vnulas drmicas y a las 48horas a nivel de la epidermis, en contacto directo con las clu-las de Langerhans, sugiriendo la existencia de una interaccinentre ambas clulas(12). Los eosinfilos son atrados al foco infla-matorio por la produccin aumentada de RANTES, por los que-ratinocitos estimulados por el INF y el TNF. Estos eosinfilostienen receptores de alta afinidad y podran jugar un papel impor-

R. Lleonart Bellfill, S. Echechipa, C. Martnez Ccera, M. Mesa del Castillo

Dermatitis atpicacaptulo 56

tante en la produccin de mediadores. Entre estos mediadoresse encuentran la protena bsica principal (MBP), la protenacatinica del eosinfilo (ECP) y la protena neurotxica (NEP),que degranulan los mastocitos y pueden pasar a la sangre peri-frica, donde su concentracin se correlaciona positivamentecon la actividad de la enfermedad(13).

Los mastocitos lesionales experimentan degranulacionesintermitentes(14), que conducen a la hiperplasia epidrmica y ala expresin de ICAM1 en los queratinocitos(15), probablementea travs de la liberacin de histamina y de TNF. Estas molcu-las de adhesin (ICAM-1 y VCAM-1), no slo estn aumentadasen lesiones, sino tambin en la piel aparentemente sana de suje-tos con DA. Cuando se estimula inespecficamente la piel sanapor raspado aumenta todava ms su expresin y aparece unaumento de la ELAM-1 incluso antes de que aparezca el infil-trado inflamatorio(16). Los niveles sricos de ELAM-1 e ICAM-1estn tambin elevados y se correlacionan con la gravedad dela enfermedad(17,18).

Finalmente, en las lesiones se han encontrado altas concen-traciones, tanto de histamina, como de acetilcolina, siendo estaltima, para algunos autores(19), la principal mediadora del pru-rito. Asimismo, se han descrito anormalidades en los neuropp-tidos cutneos(20); la sustancia P intralesional tiene efectos inmu-norreguladores (proliferacin linfocitaria y liberacin de citocinas)y algunos autores la encuentran tambin ligada a receptores delos linfocitos T sanguneos(21), lo que pudiera tener importanciapatognica. Los vasos y los queratinocitos de la lesiones de DAexpresan receptores del tipo Nk-1 para la sustancia P(22).

InmunopatologaLos patrones inmunolgicos que se observan en los pacien-

tes con DA indican que esta enfermedad se debe, tanto a facto-res genticos, como a factores basados en la exposicin; en algu-nos estudios muestran cmo el trasplante de mdula sea de un

atpico a un paciente no atpico conduce al desarrollo de prue-bas intraepidrmicas (prick) positivas y sntomas de DA que pre-viamente no existan(23), lo que induce a pensar en que los com-ponenten constitucional y gentico tienen gran importancia.

Se han descrito una variedad importante de alteracionesinmunitarias, como una respuesta defectuosa a la sensibilidadretardada, un aumento de la susceptibilidad a determinadasinfecciones por defectuosa generacin de respuesta citotxicapor parte de los linfocitos T in vitro, una disminucin de la capa-cidad de fagocitosis y quimiotaxis de neutrfilos. Existe un dese-quilibrio inmunolgico que conduce a una disregulacin de lasntesis de IgE(24) como algo muy caracterstico de la mayora delos pacientes con DA.

Anormalidades en la sangre perifricaLas anormalidades observadas, hasta en un 80% de los

pacientes incluyen elevacin de la IgE srica total, eosinofilia,activacin de los macrfagos, que induce un aumento srico delfactor de crecimiento de las colonias de macrfagos-granuloci-tos (GMCSF), de la prostaglandina E2 y de la IL-10(25) que, a suvez, daran lugar a la produccin de IL-4 y suprimiran la de INFe IL-12. Asimismo, se han encontrado altas concentracionesde la protena catinica de eosinfilos y de la E-selectina en suero(marcador de adhesin leucocitaria endotelial) y sus niveles sri-cos se han correlacionado con la actividad de la enfermedad ycon la eosinofilia sangunea(26). Las elevadas concentraciones deIgE y eosinofilia reflejan la expresin de citocinas Th2, observn-dose una correlacin inversa entre el IFN in vitro y la IgE totalsrica in vivo(27). Numerosos estudios han demostrado que lasclulas T especficas de alrgeno producen niveles aumentadosde IL-4 e IL-5 y niveles disminuidos de IFN en la sangre perif-rica y en lesiones de pacientes con dermatitis atpica(28). La mayo-ra de estos linfocitos T especficos de alrgeno son fundamen-talmente Th2, poco productores de INF en respuesta a losantgenos(29). Esta disminucin en la produccin de INF por lasclulas sanguneas se debe, tanto a una disminucin en el nmerode clulas, como a una reduccin del INF producido por cadaclula. Este defecto afecta, tanto a los linfocitos TCD4, como alos TCD8 y las clulas NK. Su mecanismo es desconocido y noes debido a una falta de respuesta a diversas citocinas, como IL-12, IL-15, IL-18 y CD28, ni a la presencia de citocinas que anta-gonizan al INF(30).

Para algunos autores, los linfocitos T sanguneos efectores yde memoria, CD5 RO+ y CLA+ de los sujetos con DA del adulto,adems de estar activados y ser Th2, gracias a la secrecin fun-damentalmente de IL-13, inducen la produccin de IgE por loslinfocitos B. En cambio, los linfocitos T de memoria, CD45 RO+y CLA- de los mismos sujetos y de los controles no atpicos, pue-den ejercer propiedades inmunoprotectoras frente al alrgenomediante la secrecin de INF y la produccin de IgG4(31).

Patrn bifsico citocnico en las lesiones de la DA.Respuesta bifsica Th1/Th2

El patrn de citocinas expresado intralesionalmente juegaun importante papel en la inflamacin y est en funcin de la

1074 Dermatitis atpica

FIGURA 1. Eccema subagudo: hiperqueratosis con focos deparaqueratosis. Espongiosis discreta. Acantosis con papilo-matosis. Infiltrado mononuclear en la parte superior de ladermis (tomado de: Dermatitis atpica del adulto. Estudiode hipersensibilidad mediada por la IgE, subgrupos. RobledoT. Tesis doctoral UCM. 1999).

cronicidad de la lesin. Hamid y cols.(32) han estudiado, mediantetcnicas de hibridacin de ARNm, biopsias de piel normal, lesio-nes agudas (menos de 3 das de duracin) y lesiones crnicas(ms de 3 das de duracin) en sujetos de control y con DA.

En la piel sana de los pacientes con DA se ha observado unaumento de la expresin del ARNm para IL-4 e IL-13 que noexiste en la piel sana de los pacientes. Asimismo, en las lesionesagudas se han encontrado numerosas clulas que expresan ARNmpara IL-4, IL-13 e IL-5 en mayores cantidades que en la piel sanade los sujetos atpicos y de los controles. Por otra parte, en laslesiones agudas se ha encontrado mayor expresin de IL-16, quesera responsable de la infiltracin por clulas CD4(33).

En las lesiones crnicas, la expresin del ARNm de IL-4, IL-5,IL-13 e INF es significativamente superior que en la piel sana delos sujetos atpicos y los controles, pero, comparando las lesio-nes agudas y las crnicas, estas ltimas presentan niveles sig-nificativamente ms bajos de ARNm para IL-4 e IL-13 y superio-res para IL-5 e INF. En otros estudios(34) se ha demostradotambin una excesiva expresin de IL-12 y GMCSF en las lesio-nes crnicas y esto ltimo facilitara la supervivencia de los eosi-nfilos y macrfagos en las lesiones.

El lmite entre el patrn Th2 y Th1 lo establece Hamid(32) enms de 48 horas. El pico de expresin de ARNm de INF precedeal pico de IL-12 (ARNm), lo que puede sugerir que la IL-12 juegaun papel importante en el desarrollo de la respuesta Th1 en laslesiones crnicas. Asimismo, el pico de IL-12 coincide con la infil-tracin por los macrfagos y eosinfilos.

Este patrn bifsico ha sido demostrado tambin en las biop-sias de parches positivos en pacientes con dermatitis atpicatpica, observndose que en las primeras 24 horas existe unaumento en la expresin de IL-4 que, posteriormente, a las 48-72 horas, declina y aumenta la del ARNm de INF(35).

ETIOLOGA DE LA DERMATITIS ATPICA

Factores constitucionalesAlteraciones genticas

Existe un vaco de conocimiento acerca de los genes implica-dos en la patogenia de la DA. Se han efectuado diversos estu-dios de ligamiento gentico en familias de pacientes atpicos yse han descubierto diversas regiones de consenso localizadas enlos cromosomas 2, 4, 5, 6, 7, 11, 12, 13, 16(36). Algunas de estasregiones contienen genes candidatos a los que puede atribuirseun papel importante en la predisposicin gentica de la atopia.

La asociacin del gen 5q31.1 que codifica la IL-4 ha sido rela-cionada con concentraciones elevadas de IgE total en suero(37),aunque este punto no ha sido confirmado por otros investiga-dores. El gen 11q13, que codifica la cadena b del receptor dealta afinidad de la IgE (FcRI), ha sido asociado a padecer der-matitis atpica, asma y niveles elevados de IgE. La presenciade polimorfismos en esta regin ha sido confirmada por variosgrupos de investigadores(38,39).

Un gen que ha recabado gran atencin en la DA, por no exis-tir en otras enfermedades atpicas, ha sido el 14q11.2 que codi-

fica la cinasa de los mastocitos(40). Otro gen investigado(41) es el16p11.2-12.1 que codifica la cadena a del receptor de la IL-4.Inicialmente, se supone que una mutacin puntual en esta reginincrementara la actividad del receptor de la IL-4 que sera el res-ponsable del aumento de la IgE srica total (Tabla I).

Nuestros estudios han demostrado que existe asociacinentre el HLA DR4 y la dermatitis atpica (33 frente a 19,5%);ms especficamente, ste se encontraba aumentado en las der-matitis extrnsecas(42).

Se ha observado que la expresin del receptor B7.2 (CD86)en las clulas B es significativamente mayor en pacientes con DAque en los que tienen psoriasis y que en los sujetos controles.Se ha relacionado positivamente el nivel de IgE total en suerocon la mayor expresin en dicho receptor(43). Por otro lado, seha constatado que las clulas de Langerhans que expresan estereceptor inducen una respuesta Th2 mucho ms intensa(44).

Autorreactividad IgELa presencia de autoanticuerpos ha sido supuesta e investi-

gada en mltiples ocasiones. Recientemente, se han encontrado,en pacientes con DA, anticuerpos IgE antiprotenas humanas queno han sido detectados en otras enfermedades, como la urtica-ria crnica, el lupus eritematoso sistmico o en controles sanos(45).Cinco de estos autoanticuerpos, que representan protenas cito-plasmticas de los queratinocitos, se han clonado y denominadoHom s 1 a Hom s 5. Esto sugiere que, mientras que la respuestaIgE mediada por alrgenos externos puede iniciar la inflamacin,sta puede ser mantenida por antgenos endgenos.

Nawata y cols. descubrieron la presencia de una IgG antiIgEen el 87% de los pacientes con eccema atpico. El nivel de estosanticuerpos se correlacionara directamente con la concentra-cin de IgE(46). El significado de estos autoanticuerpos es desco-nocido, pero es posible que el complejo IgE-autoanticuerpopudiese reaccionar con receptores Fc de algunas clulas (linfo-citos T, B, monocitos, macrfagos y plaquetas) y afectar a la res-puesta inmunitaria.

Teora -adrenrgica: anomalas del AMPcEl AMPc es el segundo mensajero intracelular que proviene

del ATP; la histamina, la prostaglandina E, los agonistas adre-nrgicos, los factores quimiotcticos, los de crecimiento y loshumorales, tienen la habilidad de ligarse a receptores de super-

1075Alergia cutnea

Cromosoma Producto gentico Fenotipo

1p31 Subunidad receptor IL-12 INF5q23-35 Citocina cluster: IL-4, IL-5,

IL-13, IL-9, GM-CSF, LTC4 IgE total.sintetasa, ADRb2, GLR

6p21-23 MCH II, TNF IgE especfica, asma14p11.2 Quinasa mastocitaria IgE. DA16p11.2-12.1 Cadena receptor IL-4 IgE

TABLA I.

ficie celular que estn unidos a la adenilciclasa, la cual se activay comienza a convertir el ATP intracelular en AMPc, por mediode la fosfodiesterasa. Este AMPc soluble acta como segundomensajero que activa enzimas como las proteincinasas, que fos-forilan protenas que alteran el estado funcional celular.

En el caso de los leucocitos, como los linfocitos T y B, los neu-trfilos, los basfilos y las clulas cebadas, el aumento del AMPcconduce a una disminucin de la liberacin de los mediadoreso de la funcin celular.

Segn la teora propuesta por Szentivanyi(47), los pacientescon DA poseen una respuesta alterada, consistente en un blo-queo adrenrgico. En los leucocitos de estos pacientes se hanhallado concentraciones anormalmente bajas de AMPc en res-puesta al isoproterenol, PGE1 e histamina, lo que parece indicarque el defecto no se circunscribe nicamente al receptor -adre-nrgico.

Posteriormente, Hanifin, en un estudio(48) sobre cintica enzi-mtica en clulas mononucleares sanguneas, demostr unaumento en la fosfodiesterasa del AMPc, que disminuira losniveles de AMPc y, consecuentemente, inducira una mayor for-macin de PGE2 en los pacientes atpicos, habindose demos-trado que la PGE2 inhibe las respuestas Th1 e incrementa la pro-duccin de IL-4 por las clulas Th2(49). Varios trabajos confirmanestos hallazgos y, en una experiencia realizada por Robledo ycols., se detecta actividad elevada de la fosfodiesterasa del AMPcen los sujetos con DA frente a los sujetos sanos, que se hacaaltamente significativa en los pacientes con DA extrnseca (22,75

2,34 versus 16,11 1,10), realizndose tambin una deter-minacin en los parientes sanos de estos mismos pacientes yencontrando niveles de la fosfodiesterasa del AMPc significati-vamente superiores (21,54 2,33) que el valor medio de los con-troles(54) (Figura 2).

Los niveles elevados de fosfodiesterasa no se correlacionancon la actividad y gravedad de la DA, pero s con la facilidadde liberar histamina por los basfilos. Ante estos resultados,Hanifin y cols. sugirieron que la fosfodiesterasa del AMPc ele-vada en las clulas mononucleares sanguneas podra ser mar-cador de atopia y, al mismo tiempo, poda ser responsable deuna regulacin inmunolgica defectuosa. Otros autores tambinhan pensado en un defecto primario, pues se encuentra elevadaen sangre de cordn umbilical de hijos de padres atpicos, perono todos los investigadores avalan estas afirmaciones(50).

Disfuncin frente a la infeccinLa presencia de Staphylococcus aureus en la piel atpica es

casi constante y, precisamente, este hecho constituye una de lascaractersticas de la DA. Se acepta que, alrededor del 90% delas lesiones en fase de liquenificacin, estn colonizadas por esta-filococo, pero su localizacin no se limita a la piel afectada: tam-bin se halla en extensas zonas de piel sana, por lo que podraestablecerse una relacin directa entre la fase evolutiva de la DAy el grado de colonizacin cutnea por el estafilococo(51).

Existen estudios que afirman que la actuacin como super-antgeno de las enterotoxinas del estafilococo agravan y man-

1076 Dermatitis atpica

FIGURA 2. Patogenia de la DA (tomado de: Wollenberg, Bieber T. From the genes to the skin. Allergy 2000; 55: 205-13 ymodificado por los autores).

EPIDERMIS

S. aureus

ALRGENO

INFLAMACIN

cido linoleico

cido linoleico

Dihomo--cido linoleico

Prostaglandina E1

Fosfodiesterasa AMPc

GENE(S) DE LA ATOPIA??

6-desaturado

Elongasa

Citocinas

MDULASEA

Timo

DERMIS

SANGRE

NDULO LINFTICO

LC DECGM-CSF

KZ

Nervios

M

CLA

TH1TH2

TH2

TH0

IL-12

TH1

Eo

TH2B

TH1

TS

Mo

?

+ -

?

IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 IFN, IL-2

IgE-

tienen la cronicidad de las lesiones. Las enterotoxinas A y B pene-tran a travs de la capa crnea y estimulan los linfocitos T y losqueratinocitos, aumentando la expresin, en estos ltimos, demolculas ICAM-1(52). La mayora de los pacientes presentan anti-cuerpos del tipo IgE frente a toxinas estafiloccicas(53) y se demues-tra que existe correlacin entre la gravedad de la DA y la pre-sencia de IgE frente al superantgeno(54). Tambin se sabe queactivan la expresin del receptor CLA en los linfocitos a travsde la IL-12(55) y pueden aumentar la sntesis de IgE especficafrente a diversos alrgenos mediante el aumento de expresindel receptor B7,2 en la clula B(56).

En cuanto al Pytirosporum orbiculare, podra jugar algnpapel en el mantenimiento de las lesiones de DA. A menudo seencuentra en la sangre de los pacientes IgE especfica frente almismo y linfocitos T intralesionales especficos que proliferan,produciendo una patrn citocnico Th2(57).

Factores de exposicinPapel de los alrgenos

Como ya se ha sealado, hasta un 80% de los pacientes pre-sentan asma y/o rinoconjuntivitis de origen extrnseco. De hecho,en recientes estudios se ha subdividido la DA en extrnseca eintrnseca, en funcin de la sensibilizacin a diferentes alrge-nos por un mecanismo de tipo I. Los factores ambientales podraninfluir de forma importante, ya que se ha demostrado que elmodificar la carga antignica del domicilio del paciente conducea una mejora de las lesiones en los alrgicos a los caros(58). Asi-mismo, tambin se observan exacerbaciones estacionales de laDA en algunos pacientes alrgicos a polen.

La penetracin por va inhalada del alrgeno puede exa-cerbar la dermatitis atpica. Mediante provocaciones bronquia-les especficas con caros en pacientes con DA alrgicos a losmismos se producan exacerbaciones de la DA otros trabajos rea-lizan provocaciones inhaladas con ovoalbmina en pacientessensibilizados por va cutnea, demostrando que se incrementael nmero de clulas en el BAL respecto a los controles, funda-mentalmente a expensas de los eosinfilos(59). Sin embargo,muchos autores explican este fenmeno por la relacin, demos-trada en numerosos estudios, entre la dermatitis atpica y lahiperreactividad bronquial inespecfica. Corbo y cols.(60) realiza-ron un estudio en el que el 72% de sus pacientes con DA res-pondan a la metacolina y tan slo el 20% presentaban snto-mas de asma bronquial. La intensidad de la dermatitis no secorrelacionaba con la respuesta a la metacolina pero s existarelacin directa entre esta respuesta y el inicio precoz de la der-matitis.

Por otra parte, desde que Mitchell y cols.(61), en 1982, estu-diaron, 10 pacientes con dermatitis atpica y prueba epicut-nea con puncin positiva a los caros y obtuvieron un 100% deparches positivos con este antgeno sobre piel sana en la quehaban eliminado la capa cornea, han adquirido gran importan-cia los estudios sobre la sensibilizacin a los aeroalrgenos porva cutnea. El mecanismo por el cual un aeroalrgeno es capazde sensibilizar a un individuo afectado de DA por va transcu-tnea parece estar relacionado con la propia lesin; esto sugiere

que nos hallamos ante una dermatitis de contacto. La inter-pretacin de estas lesiones no ha sido unnime, para unos,son de carcter irritativo y, para otros, se trata de un verdaderoeccema alrgico de contacto. Con objeto de estudiar la respuestairritativa, Deuleran(62) realiz parches con un extracto de polvode casa con una actividad enzimtica semejante a la papana yposiblemente a las sern proteasas, con extractos purificados deDer p 1 y Der p 2 y con tripsina y papana, indicando que laspositividades con los extractos purificados son menos frecuen-tes que las positividades con los extractos no purificados.

En la mayora de estudios encontrados se realizan peelingssobre la piel previos al parche para que el antgeno penetre mejor,encontrando mayores positividades cuantos ms peelings se rea-lizan, incluso se han obtenido reacciones positivas sin aplicarantgeno, esto puede ser explicado porque tan solo con el ras-cado aumenta la expresin de ICAM-1 y de ELAM-1.

Martnez-Molero(63) realiza un trabajo en el que comparandos mtodos de prueba epicutnea en piel sana: tras la elimina-cin de la capa crnea (peelings)o sin realizar esta maniobra, yencuentra mayor nmero de positividades en las pieles sin tra-tar cuando se aumenta la concentracin del antgeno, con unaespecificidad de la prueba mucho mayor.

Hoy en da, todava existe cierta confusin en cuanto a latcnica y concentracin del alrgeno en el parche as como lapreparacin previa de la piel y el vehculo del antgeno. La mayorparte de los estudios utilizan extractos de caros, aunque tam-bin se documentan con polen de gramneas, epitelios de ani-males, hongos e, incluso, alimentos. En un estudio reciente mul-ticntrico sobre 253 pacientes con DA encontraron un porcentajede parches positivos de un 44% con el caro D. pteronissinusy de un 5% con la ambrosa, siendo las concentraciones pti-mas de 5.000 PNU para las gramneas y de 7.000 PNU para D.pteronissinus y epitelio de gato. Comprueban que la especifici-dad del parche est en funcin de los alrgenos utilizados(64).

Parece existir unanimidad entre la aparicin de parches posi-tivos, pruebas intraepidrmicas positivas y niveles elevados deIgE, si bien algunos autores describen matices en cuanto que losniveles de IgE son menos elevados en los pacientes que tienenparches positivos en lectura tarda sobre los que presentan posi-tividades a los 20 minutos(65).

Todava se necesitan ms estudios que aclaren la utilidad deparche en el diagnstico de la sensibilidad a aeroalrgenos y ali-mentos en los pacientes con dermatitis atpica.

El papel de los alrgenos alimentarios es controvertido, pueses cierto que puede hallarse cierta sensibilizacin cutnea (prue-bas intraepidrmicas positivas) con diversos alimentos que carez-can de importancia clnica, por lo que debe profundizarse enel estudio mediante pruebas de provocacin a doble ciego. Burk(66)encuentra que tan solo un 48% de los pacientes con DA poli-sensibilizados a alrgenos alimentarios respondan a un solo ali-mento en pruebas de provocacin oral, el 36% a dos y el 14%a tres, siendo muchas veces alimentos de una misma familia orelacionados.

En todo caso, no parece existir una relacin directa entre lagravedad de la dermatitis y la presencia de una sensibilizacin

1077Alergia cutnea

alimentaria. Los alimentos mayoritariamente responsables de lasensibilizacin son el cacahuete, la leche de vaca y el huevo, yparece que la sensibilizacin a este ltimo podra considerarseun marcador de atopia en la dermatitis atpica(67). En el caso deque haya podido detectarse una sensibilizacin especfica a undeterminado alimento (mediante prueba epicutnea con pun-cin, IgE especfica y prueba de provocacin oral), la ingestinde dicho alimento puede desencadenar un brote eccematoso oexacerbar una dermatitis atpica ya existente. La ingestin deese alimento ocasiona tambin reacciones gastrointestinales y/orespiratorias. No se descarta que el mecanismo remoto de estareaccin sea el paso masivo de macromolculas debido a unincremento de la permeabilidad intestinal en pacientes con DA.

Otros factores de exposicinPolucin atmosfrica

Es una creencia comn que el incremento de la prevalenciade las enfermedades alrgicas se debe a un aumento de la polu-cin atmosfrica, sin embargo no existen datos cientficos queapoyen esta creencia. En el estudio ISAAC(68) se indica que loscontaminantes areos no parecen tener relacin causal con elincremento de las enfermedades alrgicas.

Por otra parte, existen estudios que avalan que las partcu-las de combustibles fsiles (de los motores diesel) estimulan laformacin de IgE tanto in vitro como in vivo(69). No se han apor-tado datos epidemiolgicos al respecto e incluso existen estu-dios que no encuentran relacin entre la exposicin al trfico yla prevalencia de polinosis y/o asma(70).

Humo del tabacoEste factor cobra gran importancia, ya que se ha compro-

bado que el humo de tabaco administrado a ratas aumenta laformacin de IgE(71); estudios posteriores han sealado que esteefecto probablemente se deba a la formacin aumentada de IL-4. Se ha encontrado que los nios expuestos a un ambientede humo de tabaco presentan eosinofilia, un incremento de losniveles de IgE srica y de IL-4(72) e incluso se ha demostrado queser fumador pasivo durante o despus de embarazo constituyeun factor de riesgo para el desarrollo posterior de enfermeda-des atpicas(73).

Disminucin de la frecuencia de infecciones bacterianas y virales

En numerosos estudios se ha hipotetizado sobre que las infec-ciones virales o bacterianas tempranas podran proteger del desa-rrollo de enfermedades atpicas; en un estudio realizado ennios suecos(74) se encontr que la prevalencia de atopia se corre-lacionaba positivamente con la vacunacin de la triple vrica(parotiditis, sarampin y rubola) y con la administracin tem-prana de antibiticos, aunque existen trabajos sobre la vacunade la tos ferina y la BCG que no avalan estos resultados(75). Engeneral, se sabe que las infecciones vricas inducen una fuerterespuesta inmunitaria mediada por clulas principalmente conun patrn Th1; tambin las enfermedades por bacterias intra-celulares, como el Mycobacterium tuberculosis, poseen la misma

capacidad. Shirakawa y cols.(76) afirman que el hecho de pade-cer una infeccin por esta bacteria en la infancia protegera con-tra las enfermedades alrgicas; sin embargo, en otros estudiosposteriores sobre la reactividad a la tuberculina y sensibilidad amicobacterias atpicas no se ha encontrado ninguna evidenciaal respecto(77).

En la bibliografa mdica se seala que los nios de fami-lias numerosas tienen una frecuencia menor de enfermedadesalrgicas, esta relacin es especialmente evidente con respectoal nmero de hermanos: cuantos ms nios hay en una familiams infecciones padecen(78). En este sentido, cobran gran impor-tancia los virus como el de la hepatitis A(79), el del sarampin(80)y los enterovirus(81), que son potentes inductores del INF. Sinembargo, algunas enfermedades virales, en especial las causa-das por el virus respiratorio sincitial (VSR) y el virus Epstein Barr(EBV) tienen efecto estimulador para el desarrollo de sintoma-tologa atpica(82).

En conjunto, los resultados de los estudios en enfermedadesvirales sugieren que, aunque algunos virus son capaces de esti-mular el desarrollo de enfermedades alrgicas, la mayora de lasinfecciones virales parecen ejercer un efecto protector, mientrasque no existe una evidencia concluyente de que el padecer infec-ciones bacterianas, la vacunacin infantil y el abuso de la anti-bioterapia pueden relacionarse, de algn modo, con el desarro-llo de enfermedades atpicas.

DERMATITIS ATPICA. MANIFESTACIONES CLNICAS.DIAGNSTICO

Las primeras manifestaciones clnicas de la dermatitis at-pica suelen aparecer en la infancia. El cuadro clnico se presentaen los primeros 6 meses de vida en un 45% de los casos; en elprimer ao, en un 60% de los individuos afectados y, antes delos 5 aos de edad, en el 85% de los pacientes, siendo muchomenos comn el inicio en la edad adulta(83,84). Los estudios publi-cados en los aos 80 sugeran que, aproximadamente, en el84% de los pacientes la enfermedad remita durante la ado-lescencia. Sin embargo, los estudios ms recientes ofrecen resul-tados mucho menos alentadores ya que, en el mejor de los casos,slo un tercio de los pacientes quedan libres de lesiones durantela adolescencia. En lo que coinciden todos los estudios es en queexiste una disminucin de la gravedad de la enfermedad duranteeste perodo. No obstante, en muchos casos puede volver a mani-festarse a la edad adulta(85). Los factores que predicen un cursode la enfermedad ms persistente son el inicio precoz de la der-matitis, una mayor gravedad de la dermatitis, la asociacin dela dermatitis con alergia respiratoria y los antecedentes fami-liares de dermatitis atpica(86).

No existe una nica lesin cutnea que sea patognomnicade la enfermedad. Las lesiones pueden variar en su morfologasegn la fase del eccema (aguda, subaguda y crnica), y en sudistribucin, dependiendo de la edad del paciente (fases de lac-tante, infantil y del adulto). Tambin existen diferencias segnla gravedad de la enfermedad, desde formas menores, como la

1078 Dermatitis atpica

pitiriasis alba o el eccema de manos, hasta una afectacin gene-ralizada en forma de exantema eritrodrmico(87).

Manifestaciones cutneas caractersticasLas caractersticas clnicas esenciales son la presencia de pru-

rito cutneo y de las lesiones eccematosas con una distribu-cin tpica, que cursan de forma crnica o a brotes, junto conlos antecedentes de enfermedad atpica(88).

El prurito es una caracterstica fundamental. Es variable, sueleempeorar por la noche y conduce al rascado, a la liquenificaciny a la formacin de ppulas de prurigo. Adems, los pacientescon dermatitis atpica tienen disminuido el umbral del prurito.Los principales desencadenantes de prurito son el calor, el sudor,el contacto con irritantes, la lana o solventes lipdicos, el estrsemocional, las infecciones de vas respiratorias altas y algunosalimentos(84,85,87).

Las lesiones agudas de dermatitis atpica consisten en ppu-las eritematosas intensamente pruriginosas con vesiculacin,exudado seroso y excoriaciones. Las lesiones subagudas sonppulas eritematosas en la fase descamativa, con excoriaciones,mientras que la fase crnica se caracteriza por un engrosamientocutneo con acentuacin de pliegues (liquenificacin) y ppulasfibrticas. En las exacerbaciones de la dermatitis es frecuenteque la afectacin sea generalizada y simtrica mientras que,en las fases subaguda y crnica, las lesiones tienden a localizarseen zonas concretas, habitualmente accesibles al rascado(84). Enlos pacientes con dermatitis crnica pueden aparecer los trestipos de lesiones(85,87,89).

La distribucin caracterstica depende de la edad del paciente.Durante los dos primeros aos de vida, en la denominada fasedel lactante, que suele iniciarse entre los 2 y 6 meses de edad,la dermatitis suele ser ms aguda y afecta principalmente el ros-tro (generalmente, mejillas, frente y mentn), tronco, cuero cabe-lludo y superficies extensoras de las extremidades (Figura 3). Sue-

len aparecer placas rojas escamosas o bien, si la inflamacin esimportante, existir supuracin y formacin de costras. Los lac-tantes se rascarn involuntariamente, producindose excoriacio-nes, y este hecho puede llevar a la sobreinfeccin de las lesio-nes. El rea del paal suele ser respetada. Si existen lesionesen el rea del paal suelen ser secundarias a una sobreinfeccinpor Candida, que afecta tambin a los pliegues inguinales. Porel contrario, la regin infragltea suele ser una localizacin dedermatitis, frecuente en los nios.

En la fase infantil, de los 2 a los 12 aos, se afectan funda-mentalmente los pliegues de las superficies flexoras de las extre-midades (Figura 4). Otras localizaciones frecuentes son las mue-cas, los tobillos, el cuello, los pliegues de los glteos y la cara,sobre todo las zonas perioral y periorbicular. A veces se man-tiene la afectacin de zonas extensoras caracterstica de la fasedel lactante, denominndose eccema de patrn inverso. Estepatrn clnico se considera una forma ms persistente de la enfer-medad y con peor pronstico. En aquellos pacientes con untiempo de evolucin prolongado se desarrolla liquenificacin.

En la fase del adulto, el eccema crnico de manos puede serla principal manifestacin de la dermatitis atpica. Otras locali-zaciones frecuentes son los prpados y el cuello, debiendoexcluirse el eccema de contacto (Figura 5). En los casos de largaevolucin, aparece liquenificacin en los pliegues flexores de lasextremidades. En los casos de dermatitis grave, la manifestacinpuede consistir en una eritrodermia generalizada(85,87,89).

Formas especficas de dermatitis atpicaEn ocasiones, asociado o no a la distribucin caracterstica,

el eccema aparece localizado en zonas especficas como son: loslabios (queilitis descamativa), la regin periauricular (con forma-cin de fisuras), la arola mamaria hasta en un 3-20% de pacien-tes (generalmente, bilateral), la mitad distal de las plantas de lospies y la superficie plantar de dedos en un 57% de los nios con

1079Alergia cutnea

FIGURA 3. Dermatitis atpica del lactante, en fase aguda,con la distribucin caracterstica de las lesiones.

FIGURA 4. Afectacin flexural en la dermatitis atpica, enfase crnica. Se observan excoriaciones y se aprecian reasde liquenificacin.

dermatitis atpica (dermatosis plantar juvenil), las manos (eccemainespecfico, eccema dishidrtico o la pulpitis digital crnica, estaltima ms frecuente en nios), los prpados o como fenmenopostinflamatorio (pitiriasis alba)(84).

La pitiriasis alba es la presencia de lesiones secas despigmen-tadas, que aparecen de forma parcheada en las reas previa-mente afectadas de dermatitis. Se observa en el 30-40% de lospacientes, y es una alteracin reversible, aunque puede persis-tir hasta 6 meses o ms(84,89).

Caractersticas asociadasCoexisten una serie de manifestaciones cutneas no ecce-

matosas, como la xerodermia o xerosis cutnea, la queratosispilar, una hiperlinearidad palmar y plantar, y el pliegue anteriordel cuello; manifestaciones oculares como el pliegue infraorbi-tario de Dennie Morgan, la milia periocular, la catarata sub-capsular anterior, la queratoconjuntivitis y el queratocono; y unasrespuestas vasculares atpicas manifestadas en la palidez de lapiel, el dermografismo blanco, sudoracin anormal y una res-puesta paradjica a la acetilcolina(84,88).

La xerosis cutnea es comn en los pacientes y persiste todala vida, independientemente de la actividad de la enfermedad.Empeora en el invierno y mejora en la primavera. Es el resultadode un aumento de la prdida de agua transepidrmica secun-daria a la alteracin de la composicin lipdica del estrato cr-neo con una reduccin de las ceramidas. Es un importante desen-cadenante de prurito y supone un defecto de la funcin barrerade la piel, con el consiguiente aumento de permeabilidad a alr-genos e irritantes(84,90).

La queratosis pilar est condicionada por un exceso de for-macin de queratina que obtura el folculo piloso y se objetivacomo ppulas rugosas, afectando generalmente a la parte supe-rior externa de brazos y a veces tambin de muslos, nalgas yparte inferior de la espalda.

La catarata subcapsular anterior puede desarrollarse durantela adolescencia o edad adulta. Presente en el 3-10% de pacien-tes, ocurre de forma bilateral. La queratoconjuntivitis atpica

afecta al 25-42% de los pacientes. Es siempre bilateral, cursacon prurito, escozor o quemazn, lagrimeo y abundante secre-cin mucosa. Se asocia frecuentemente a dermatitis palpebral yblefaritis crnica, pudiendo producir alteracin de la visin porlesin corneal. El queratocono es una deformacin cnica de lacrnea, 10 veces ms frecuente en pacientes con dermatitis at-pica, que se cree debida al continuo frotamiento de los ojos porparte de los pacientes(84,85).

El dermografismo blanco es el fenmeno consistente en laaparicin de una lnea blanca 30 segundos despus de someteruna zona a una presin lineal con un objeto contundente y afectaa un 80% de pacientes. Se produce una reaccin blanca similartras la inyeccin intradrmica de acetilcolina, metacolina o cidonicotnico, a diferencia de la respuesta eritematosa normal queocurre en la poblacin general(84).

Infecciones asociadasEn los pacientes con dermatitis atpica, existe una mayor inci-

dencia y gravedad de infecciones cutneas causadas por ciertosmicroorganismos, sobre todo por el Staphylococcus aureus, quecoloniza la piel del 90% de los pacientes con dermatitis atpicafrente a slo un 5% de los controles, infecciones por hongoscomo el Trichophyton rubrum (incidencia 3 veces mayor en ladermatitis atpica que en los controles) y el Pityrosporum orbi-culare (asociado con una distribucin de lesiones predominanteen cabeza y cuello), e infecciones vricas causadas por herpes virus1 y 2, papiloma virus y por Moluscum contagiosum. Estas infec-ciones condicionan la aparicin de exacerbaciones de la derma-titis. Los virus del herpes simple y, menos frecuentemente, el Cox-sackie A16 pueden causar una erupcin generalizada ampollary pustulosa, grave, que evoluciona a costra, denominada erup-cin variceliforme de Kaposi, que a menudo se sobreinfecta porestafilococo. La infeccin estafiloccica en los pacientes con der-matitis atpica suele limitarse a la piel y rara vez es invasiva, encuyo caso habra que excluir una inmunodeficiencia(85).

DERMATITIS ATPICA. DIAGNSTICO

Criterios diagnsticosNo se dispone, en la actualidad, de un dato analtico o his-

tolgico que sea exclusivo y diferencial de la dermatitis atpica.Por lo tanto, el diagnstico se basa en la presencia de un con-junto de sntomas y signos clnicos, junto con varias caracters-ticas asociadas, datos de la historia personal y familiar, factoresdesencadenantes, datos serolgicos e incluso la presencia decomplicaciones de la propia enfermedad.

Hanifin y Rajka(88) establecieron en 1980 los criterios diag-nsticos de la dermatitis atpica: 4 criterios mayores y 23 meno-res. Para diagnosticar la dermatitis atpica se requeran, segnlos autores, al menos 3 de los 4 criterios mayores y 3 de los 23menores (Tabla II), siendo necesario tambin excluir otras enfer-medades que pueden simular una dermatitis atpica.

Desde su publicacin, la validez y especificidad de los crite-rios menores han sido evaluadas por diferentes grupos, con resul-

1080 Dermatitis atpica

FIGURA 5. Afectacin palpebral en la dermatitis atpica deladulto, que plantea diagnstico diferencial con la dermatitisde contacto.

tados diferentes segn la poblacin estudiada. As, Nagaraja ycols.(91) determinaron la falta de especificidad diagnstica de 8de los 23 criterios menores, en 100 nios con dermatitis atpicaestudiados, comparndolos con controles. Estos criterios, con-siderados inespecficos, fueron: ictiosis, eccema del pezn, quei-litis, queratocono, catarata subcapsular anterior, lesiones hipo-pigmentadas parcheadas, pliegue anterior del cuello e intoleranciaalimentaria. En otros estudios, dependiendo del grupo de edad,sexo, duracin del periodo de lactancia materna, niveles de IgEo historia de atopia de los pacientes incluidos, los resultados res-pecto a la especificidad e importancia de algunos criterios meno-res son variables(92-94). Algunos autores incluso han propuestonuevos criterios que consideran importantes y frecuentes, y dife-rentes a los inicialmente propuestos por Hanifin y Rajka(95,96).

En definitiva, si bien los criterios mayores propuestos porHanifin y Rajka son universalmente aceptados, existen contro-versias sobre la especificidad de los criterios menores, obtenin-dose diferentes resultados en los estudios publicados depen-

diendo de la edad, sexo y grupo tnico de la poblacin estu-diada, y tambin de la gravedad de la dermatitis.

En 1990, en el Reino Unido se form un grupo multidiscipli-nar de mdicos con el objetivo de desarrollar un mnimo listadode criterios para establecer el diagnstico de dermatitis atpica,especialmente adecuados para estudios epidemiolgicos, tomandocomo base los criterios originales de Hanifin y Rajka(97). Como resul-tado de este trabajo, se establecieron unos criterios simplifica-dos(98), posteriormente validados, que ofrecen una mayor capaci-dad discriminatoria que los criterios originales, en la mayora delos casos, salvo en nios pequeos en los que su utilidad es limi-tada (Tabla III). En un estudio llevado a cabo en la comunidad, conuna muestra de 695 nios en edad escolar de diferentes grupostnicos, la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivofueron de 80, 97 y 80% para una prevalencia de 1 ao(99). Sinembargo, el valor predictivo positivo de estos criterios fue de sloel 55,5% frente a un valor predictivo negativo del 90,1%, cuandose aplicaron en el diagnstico de dermatitis atpica en una pobla-cin de 7.915 nios etopes. Los autores atribuyen estos resulta-dos, entre otros motivos, a la baja prevalencia de dermatitis at-pica y alta frecuencia de escabiosis en esta poblacin, a unaimperfecta traduccin de la lengua original y a diferencias en lapercepcin de la enfermedad en la poblacin diana del estudio(100).

Valoracin clnica de la gravedad de la dermatitisatpica

La estimacin de la gravedad de la dermatitis es problem-tica, dado que no existe ningn marcador objetivo. La mayo-ra de las escalas de gravedad utilizadas en los ensayos clnicosson demasiado complicadas para su aplicacin en la rutina delclnico. Probablemente, uno de los mtodos ms extendidospara graduar la gravedad de la dermatitis atpica es el ndiceSCORAD (SCORing Atopic Dermatitis), que combina criteriosobjetivos (extensin e intensidad de las lesiones) con criteriossubjetivos (prurito durante el da y alteracin del sueo), cuyoclculo se explica en la Figura 6(101,102). Al analizar las diferen-tes escalas de gravedad de dermatitis atpica publicadas, el

1081Alergia cutnea

Criterios mayores Prurito cutneo Dermatitis afectando a las superficies de flexin en adultos y, en

nios pequeos, las superficies extensoras y rostro Dermatitis de curso crnico o recurrente Historia personal o familiar de enfermedades atpicas cutneas

o respiratorias

Criterios menores Xerosis cutnea Ictiosis, hiperlinearidad palmar, queratosis pilaris Palidez o eritema facial Pitiriasis alba Hiperpigmentacin periorbitaria Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan Queilitis Conjuntivitis recurrente Pliegue en parte anterior cuello Dermatitis manos y pies Eccema en pezones Acentuacin perifolicular Edad temprana de inicio Dermografismo blanco Reactividad cutnea inmediata a alrgenos IgE total srica elevada Susceptibilidad a infecciones cutneas vricas y bacterianas,

inmunidad celular alterada Curso influenciado por factores ambientales, emocionales Intolerancia alimentaria Intolerancia a la lana y solventes lipdicos Prurito al sudar Queratocono Catarata subcapsular anterior

TABLA II. Criterios diagnsticos de dermatitis atpicapropuestos por Hanifin y Rajka

Evidencia de prurito cutneo en los ltimos 12 meses (o que los padres refieran rascado por parte del nio),asociado a 3 o ms de los siguientes: Historia de afectacin de pliegues cutneos Historia personal de asma o fiebre del heno (o antecedente de

enfermedad atpica en familiares de primer grado si el nio esmenor de 4 aos)

Antecedente de sequedad cutnea en el ltimo ao Dermatitis visible en flexuras (incluyendo dermatitis en mejillas

o frente y cara externa de extremidades si el nio es menor de4 aos)

Inicio en edad inferior a 2 aos (no utilizado en nios menoresde 4 aos)

TABLA III. Criterios simplificados para el diagnstico dedermatitis atpica (de utilizacin en estudios epidemiolgicospara medir la prevalencia en 1 ao)

ndice SCORAD es la nica que ofrece datos publicados sobrevalidez, fiabilidad, sensibilidad y aceptabilidad(103). Posterior-mente, se ha propuesto un SCORAD simplificado, el denomi-nado TIS score (Three Item Severity Score), que parece espe-cialmente adecuado para ser utilizado en la prctica clnica opara el despistaje inicial en los ensayos clnicos. Sin embargo,el SCORAD ofrece informacin ms detallada y es de eleccinen estudios de investigacin. Otros ndices, como el SASSAD

(Six Area, Six Sign Atopic Dermatitis) o el mEASI (modifiedEczema Area and Severity Index) no parecen ofrecer ventajassobre el SCORAD, por lo que contina siendo el mtodo reco-mendado para graduar la gravedad clnica de la dermatitis(104).En los ltimos aos tambin se han propuesto otros mto-dos, an no validados, con el objetivo de simplificar la valora-cin de la gravedad en estudios epidemiolgicos, como el Not-tingham Eczema Severity Score(105).

1082 Dermatitis atpica

FIGURA 6. Clculo del ndice SCORAD.

A. SCORE DE EXTENSIN DE LAS LESIONES (superficie afectada)

SCORAD = A/5 + 7 B/2 + C

Fraccin afectada en % % de superficie corporalMiembro superior derecho (9%)Miembro superior izquierdo (9%)Miembro inferior derecho (9%)Miembro inferior izquierdo (9%)Tronco anterior (18%)Tronco posterior (18%)Cabeza y cuello (9%)rganos genitales (1%)TOTAL

En nios menores de 2 aos cada miembro inferior supone un 12% de la superficie corporal total y la cabeza y el cuello el 17% de la superficie total. Ejemplo de clculo: una afectacin de la mitad del brazo derecho supondra una afectacin del 4,5% de la superficie corporal.

B. GRAVEDAD DE LAS LESIONES

0 a 3EritemaEdema/ppulasCostras/exudacinExcoriacionesLiquenificacinSequedad cutneaTotal

0 Ausente1 Ligero2 Moderado3 Severo

C. INTENSIDAD DE LOS SNTOMAS (intensidad de prurito + intensidad de insomnio)

Prurito 0 10Insomnio 0 10

0 Intensidad nula 10 Intensidad mxima que el paciente puede imaginar

Diagnstico diferencialLa dermatitis atpica debe diferenciarse de otras entidades

(Tabla IV)(85,87).Algunas de las enfermedades que aparecen en la tabla son

muy poco frecuentes y asocian otras manifestaciones diferentesal eccema, generalmente visibles ya en nios pequeos, quehacen sospechar que no se trata slo de una dermatitis atpica,como ocurre en los trastornos congnitos y las enfermedadesmetablicas. En las inmunodeficiencias, adems de la dermati-tis, el paciente asocia infecciones de repeticin que, a diferen-cia de lo que ocurre en la dermatitis atpica, afectan a otrosrganos diferentes de la piel. Cuando se trate de un adulto sinantecedentes de eccema en infancia u otras manifestaciones deatopia la aparicin de una dermatitis eccematosa obliga a des-cartar, adems del eccema de contacto, un linfoma de clulas T.

Entre todas estas enfermedades que pueden confundirsecon la dermatitis atpica destacan, por su mayor frecuencia, ladermatitis seborreica, la escabiosis, la psoriasis, el eccema decontacto, el eccema numular y las infecciones por estafilococo(imptigo), por virus herpes o las dermatofitosis.

La dermatitis seborreica es secundaria a la sobreinfeccin porPitirosporum ovale (orbiculare), saprfito habitual, y suele ini-ciarse en el nacimiento o poco despus, habitualmente antes delos 2 meses. Afecta, en general, la zona del paal, a diferenciade la dermatitis atpica, y se objetiva una descamacin grasientaen el cuero cabelludo, frente y pliegues nasales. El prurito sueleestar ausente o ser poco importante. No suele haber anteceden-tes de atopia en la familia ni elevacin de la IgE total. Todos estosdatos la diferencian de la dermatitis atpica. El pronstico esbueno, con resolucin en pocos meses.

La escabiosis, parasitacin por Sarcoptes scabiei, cursa, aligual que la dermatitis atpica, con intenso prurito. Sin embargo,la distribucin en las reas genital y axilar, la presencia de laslesiones lineales caractersticas y la demostracin del parsito enla piel la diferencian de la dermatitis atpica.

La psoriasis es rara en nios. Mucho ms frecuente en adul-tos, puede simular una dermatitis atpica, pero la distribucinde las lesiones suele ser diferente y el prurito, cuando existe,es escaso. Sin embargo, en ocasiones puede ser necesario recu-rrir a la biopsia de las lesiones para establecer el diagnstico.

La dermatitis de contacto tambin puede confundirse conuna dermatitis atpica, sobre todo en el adulto. La historia cl-nica, orientada a establecer un agente causal, la topografa delas lesiones y las pruebas epicutneas en parche son clave parael diagnstico. No obstante, en los pacientes con dermatitis at-pica ya diagnosticada, puede sobreaadirse una dermatitis decontacto, bien alrgica o bien por irritante primario, debido a ladisfuncin de la barrera cutnea, que facilita la penetracin dealrgenos de contacto y aumenta la susceptibilidad a la accinde irritantes. Especialmente frecuente es la presentacin deleccema irritativo o alrgico de manos en pacientes con ante-cedentes de dermatitis atpica en la infancia despus de estarasintomticos durante muchos aos, coincidiendo con el iniciode la actividad laboral.

El eccema numular consiste en lesiones papulovesiculosasy liquenificadas en forma de moneda en nalgas y superficiesextensoras, que aparecen al final de la niez o en la edad adulta,de causa desconocida.

Pruebas diagnsticasAunque el diagnstico de la dermatitis atpica se basa en

sus manifestaciones clnicas, en ocasiones es necesario incluirdeterminadas pruebas diagnsticas para excluir otras enferme-dades o para detectar posibles agravantes o desencadenantesde la enfermedad.

Biopsia cutneaLa histopatologa de las lesiones agudas de dermatitis at-

pica se caracteriza por una hiperplasia de la epidermis, espon-giosis y, ocasionalmente, vesculas, un importante infiltrado infla-

1083Alergia cutnea

Dermatosis crnicas Dermatitis seborreica Dermatitis de contacto (irritativa o alrgica) Eccema numular Psoriasis Ictiosis vulgar Liquen simple

Desrdenes congnitos Sndrome de Netherton Queratosis folicular o enfermedad de Darier Displasia ectodrmica anhidrtica Eritroqueratodermia variabilis Ataxia-telangiectasia

Enfermedades infecciosas y parasitaciones Escabiosis Dermatofitosis Dermatitis asociada a HIV

Enfermedades malignas Linfoma de clulas T (micosis fungoide, sndrome de Szary)

Desrdenes proliferativos Enfermedad de Letterer-Siwe o histiocitosis X

Enfermedades inmunolgicas Dermatitis herpetiforme Pnigo foliceo Enfermedad injerto contra husped Dermatomiositis

Inmunodeficiencias Sndrome de Wiskott-Aldrich Inmunodeficiencia combinada severa Sndrome de hiperIgE Sndrome DiGeorge

Enfermedades metablicas Dficit de cinc o acrodermatitis enteroptica Dficit de piridoxina y niazina Dficit mltiple de carboxilasa Fenilcetonuria

TABLA IV. Diagnstico diferencial de la dermatitis atpica

matorio de linfocitos y monocitos, un nmero variable de eosi-nfilos y mastocitos en la dermis superficial, y exocitosis de lin-focitos en la epidermis. Las lesiones crnicas liquenificadas mues-tran hiper y paraqueratosis, hiperplasia epidrmica irregular, uninfiltrado moderado de linfocitos, histiocitos y algunos eosin-filos en la dermis superficial y un aumento del nmero de mas-tocitos. Adems, puede observarse engrosamiento de la dermispapilar y cambios en las vnulas, que incluyen hiperplasia y engro-samiento de la membrana basal. Como estas caractersticas noson especficas de la dermatitis atpica, la histologa no es unaherramienta til en el diagnstico rutinario(86,106). Sin embargo,el anlisis histolgico de la biopsia de las lesiones puede serimportante en algunos casos para diferenciar la dermatitis at-pica de otras enfermedades cutneas no eccematosas. El an-lisis inmunocitoqumico de las biopsias de las lesiones tiene inte-rs en el campo de la investigacin de la patogenia de ladermatitis atpica, pero no es una exploracin introducida en laprctica clnica.

Datos analticosNo existe ninguna alteracin analtica que, por s sola, sea

diferenciadora de la dermatitis atpica. En los casos en que sepretenda descartar otra enfermedad, es til la realizacin de unestudio analtico dirigido a establecer el diagnstico diferencial.

Algunos parmetros biolgicos, si bien no tienen utilidaddiagnstica, pueden ayudar a monitorizar la actividad de la der-matitis atpica. No obstante, en el momento actual ningunadeterminacin es superior a los ndices clnicos en la valoracinde la actividad de la enfermedad. De los diferentes marcadoresde activacin celular, se ha prestado un inters especial a la pro-tena catinica del eosinfilo (ECP) ya que, en la mayora depacientes con dermatitis atpica, se detecta eosinofilia en san-gre perifrica y se ha demostrado la participacin de los eosin-filos en la respuesta inflamatoria. Se ha observado que los nive-les de ECP en suero en pacientes con dermatitis atpica eranmayores que los obtenidos en pacientes afectos de otras enfer-medades cutneas inflamatorias(107). Adems, se ha demostradouna correlacin entre la disminucin de los niveles de ECP ensuero y la mejora clnica de la dermatitis(108-110) aunque no entodos los estudios(111). Con el mismo objetivo, se ha evaluado ladeterminacin en suero de otras molculas como sIL-2R (recep-tor soluble de IL-2), ICAM-1 (molcula de adhesin intercelular1) y ELAM-1 (molcula de adhesin leucocito endotelio), perolos resultados son contradictorios(111).

La elevacin de la IgE total en suero forma parte de los cri-terios diagnsticos de la enfermedad, pero slo un 25-42% depacientes con dermatitis atpica presentan niveles elevados deIgE total(84). Este parmetro no ha resultado til para monitori-zar la actividad de la enfermedad(109).

La deteccin de IgE especfica frente a alimentos y alrge-nos ambientales, presente en el 80% de pacientes, o microor-ganismos (P. ovale o S. aureus), sugiere su posible implicacinen las exacerbaciones de la dermatitis. Sin embargo, la presen-cia de IgE especfica frente a los alrgenos, si bien confirma laexistencia de atopia, en general tiene un bajo valor predictivo

positivo. La implicacin de esta sensibilizacin a alrgenos ali-mentarios o ambientales en la dermatitis atpica no est clara,ya que, con frecuencia, estos pacientes asocian otras enferme-dades atpicas en las que los alrgenos son reconocidos agen-tes etiolgicos(84). Es el caso de los aeroalrgenos en la rinitis yasma bronquial o los alrgenos alimentarios en las respuestascutneas urticariales (no eccematosas) o en los cuadros de ana-filaxis de forma inmediata a su ingestin. La principal utilidad dela determinacin de IgE especfica frente a alrgenos reside ensu alto valor predictivo negativo(86). Por el contrario, la conside-racin de valores determinados de IgE especfica frente a alimen-tos podra resultar discriminativa. Sampson y cols.(112) establecie-ron unos niveles determinados de IgE especfica frente al huevo,leche, cacahuete y pescado, que tuvieron un valor predictivopositivo del 95% para la provocacin oral con estos alimentosen pacientes con dermatitis atpica moderada o grave.

Pruebas cutneas de lectura inmediataLas pruebas cutneas (pruebas intraepidrmicas prick) con

alrgenos, tambin incluidas entre los criterios diagnsticos,demuestran una respuesta inmediata positiva hasta en un 80%de pacientes con dermatitis atpica. Como ocurre con la IgEespecfica, el valor predictivo positivo de las pruebas intraepidr-micas es bajo, del 30-50%, pero el valor predictivo negativo esmuy elevado(112).

Sin embargo, en un subgrupo de pacientes con dermatitisatpica, se ha demostrado la exacerbacin de las lesiones carac-tersticas tras la ingestin de algunos alrgenos alimentarioscuando se han realizado provocaciones orales a doble ciego ycontroladas con placebo(112) o tras la inhalacin de alrgenosambientales(113). En algunos estudios, tambin la dermatitis mejoracuando cesa la exposicin a alrgenos(114). Todo ello hace pen-sar que, en estos pacientes con dermatitis atpica clsicamentedenominada extrnseca, los alrgenos pueden jugar un papelimportante como agravantes o desencadenantes de brotes dedermatitis.

Dietas de eliminacin y provocacin oral con alimentosSi bien en los adultos no se consideran de importancia como

agravantes de la dermatitis, en un tercio de los nios con der-matitis atpica los alimentos pueden ser causa de exacerbacinde las lesiones, tal como demuestran los estudios de provoca-cin oral a doble ciego y controlada con placebo (PDCCP)(112).Cuando se sospecha la implicacin de un alimento, en primerlugar se debe excluir el o los alimentos sospechosos. Si son variosalimentos, es fundamental garantizar que la dieta sea completay equilibrada. Se han propuesto diferentes mtodos para reali-zar estas dietas de eliminacin, que pueden tener una duracinde 1 a 4 semanas. En general, la provocacin oral con el alimentose utiliza como prueba confirmatoria cuando la dieta ha con-seguido obtener la mejora clnica, pero no existe en la actuali-dad un procedimiento estandarizado(115). Recientemente, la Aca-demia Europea de Alergologa e Inmunologa Clnica (EAACI) hapublicado una normativa para realizar las provocaciones oralescon alimentos. Recomienda que sean realizadas por el mtodo

1084 Dermatitis atpica

doble ciego controlado con placebo en estos nios con der-matitis atpica (excepto en los nios pequeos), pero no esta-blece el procedimiento especfico aplicable a este subgrupo depacientes que nicamente experimenta exacerbacin del eccema24-48 horas despus de la provocacin. Cuando la provocacinciega es negativa, deber ser corroborada con una provocacinabierta(116).

La PDCCP contina siendo la prueba de referencia en el diag-nstico de la alergia alimentaria, con valores predictivos positivoy negativo superiores al 95%(30). Algunos autores han propuestoque determinados niveles de IgE especfica frente a algunos ali-mentos(112), o la obtencin de pruebas epicutneas en parchepositivas con algunos alimentos(116), dado su alto valor predic-tivo positivo, podran obviar la realizacin de provocaciones ora-les con alimentos, pero se necesitan ms estudios que corro-boren estos resultados.

Pruebas epicutneas con aeroalrgenos y alimentosEn los ltimos aos se han introducido, aunque no de forma

rutinaria, en el diagnstico sino en estudios de investigacin cl-nica, las pruebas epicutneas en parche con alrgenos alimen-tarios y ambientales a modo de provocacin en el rgano dechoque, denominadas en la literatura anglosajona atopy patchtest (Figura 7). La biopsia de las pruebas epicutneas en par-che con aeroalrgenos positivas muestra los hallazgos tpicos deleccema y un patrn de activacin de los linfocitos T bifsico,similar al observado al examinar biopsias de lesiones en faseaguda y crnica(35), confirmndose la capacidad de los alrge-nos de reproducir las lesiones caractersticas de la dermatitis at-pica.

La frecuencia de pruebas epicutneas en parche con aero-alrgenos positivas en los diferentes estudios publicados oscilaentre el 20 y el 80%, dependiendo de criterios de seleccin delos pacientes incluidos y de la metodologa empleada, que no

es uniforme en todos los trabajos. En este sentido, existen dife-rencias en la fuente alergnica empleada, en la concentracinde alrgeno, el vehculo utilizado, el empleo de mtodos parafavorecer la penetracin del alrgeno, la zona de piel donde seaplican los parches o el momento en que se realiza la lectura dela prueba(58).

En los estudios del Grupo de Estudio e Investigacin en Der-mato-Alergia (GERDA) realizados con extractos purificados decaros, se obtuvieron parches positivos en un 18,4 y un 22% delos pacientes con dermatitis atpica y en un 1,3% de los con-troles sanos no atpicos. Determinaron que la concentracinptima era aquella que contena entre 11 y 12 g de Der p1/ml(117,118). En un estudio multicntrico europeo, la frecuenciade parches positivos fue variable segn el alrgeno probado(39% con D. pteronyssinus, 17% con polen de abedul, 15%con polen de gramneas y 10% con epitelio de gato)(119).

En un estudio multicntrico realizado en Espaa, la mayorfrecuencia de parches positivos, hasta un 26% en los pacien-tes con dermatitis atpica frente a un 9% en los controles at-picos, se obtuvo con el D. pteronyssinus. Tambin se objetiva-ron parches positivos en un 11, 4, 9 y 7% de los pacientes conP. pratense, O. europea, A. tenuis y epitelio de gato, respectiva-mente, y en un 3% de los controles. En general, los parches posi-tivos se obtuvieron con mayor frecuencia entre aquellos pacien-tes con dermatitis ms grave(120).

Para valorar la especificidad de la prueba epicutnea en par-che con aeroalrgenos, se han evaluado las historias clnicasde los pacientes determinando si exista una clara relacin entreexposicin al alrgeno en cuestin y una exacerbacin de la der-matitis. Las pruebas intraepidrmicas y las tcnicas de RAST/CAPson ms sensibles, pero resultan menos especficas que el par-che(119,121,122).

Tambin se han evaluado la sensibilidad y especificidad delas pruebas epicutneas en parche con alimentos en nios condermatitis atpica, tomando como prueba diagnstica de refe-rencia la provocacin oral con el alimento en cuestin. Cuandose obtiene una respuesta inmediata a la provocacin oral, la sen-sibilidad de la prueba epicutnea en parche es menor que la dela prueba epicutnea con puncin (prick) o de la determinacinde IgE especfica en suero. Sin embargo, en las respuestas tar-das, la sensibilidad del parche es mayor que la de las otras tc-nicas(67,123,124). En general, la especificidad del parche tambin esmayor que la de la prueba epicutnea con puncin o la de la IgEen suero. En un trabajo reciente, el valor predictivo positivo delparche con leche, huevo o trigo, fue 94% y aumentaba al com-binarlo con niveles definidos de IgE especfica(116).

As, parece recomendable incluir las pruebas epicutneas conaeroalrgenos y alimentos en la rutina diagnstica de los pacien-tes con dermatitis atpica. Sin embargo, no se deben proponercomo nica prueba diagnstica y, en el caso de los alimentos,tampoco pueden obviar la provocacin oral, que es la pruebadiagnstica de referencia(119), dado que la metodologa de laspruebas epicutneas en parche con alrgenos en el momentoactual adolece de una adecuada estandarizacin(58,119,125,126).En las Tablas V y VI figura la metodologa recomendada y basada

1085Alergia cutnea

FIGURA 7. Prueba epicutnea positiva (se aprecian peque-as vesculas) con extracto purificado de D. pteronyssinus,vehiculizado en vaselina, en un paciente con dermatitis at-pica.

en la bibliografa para la realizacin de pruebas epicutneas enparche con aeroalrgenos y alimentos.

Las pruebas epicutneas en parche con aeroalrgenos posi-tivas se obtienen con mayor frecuencia en los pacientes con IgEespecfica frente a dichos alrgenos. Sin embargo, en la mayo-ra de estudios se han obtenido pruebas epicutneas en par-che positivas en algunos pacientes en los que no se detectaIgE especfica frente a alrgenos, y, aunque se desconoce el meca-nismo por el que esto ocurre, existen algunas diferencias res-pecto a la respuesta observada en los pacientes de fenotipoextrnseco(127).

La EAACI ha propuesto una nueva nomenclatura para tra-tar de diferenciar estas formas de dermatitis atpica: sndromede dermatitis/eccema atpico no alrgico (nonallergic AEDS) envez de dermatitis atpica intrnseca y sndrome de dermatitis/ecce-ma atpico alrgico (allergic AEDS). Este ltimo, a su vez, com-prendera dos subgrupos: sndrome de dermatitis/eccema at-pico asociado a IgE (IgE-associated AEDS), que incluira todosaquellos casos en los que se detecta IgE frente a alrgenos y queasocian antecedentes personales o familiares de atopia, y el sn-drome de dermatitis/eccema atpico asociado a clulas T (T-cell-associated AEDS), en los que se demuestran parches positivosfrente a alrgenos o bien clulas T especficas frente a alrge-nos en sangre perifrica o biopsias cutneas pero no se detectasensibilizacin mediada por IgE(128).

Pruebas epicutneas en parche con la batera de contactantes

Los pacientes con dermatitis atpica, al menos terica-mente, poseen un mayor riesgo de desarrollo de dermatitis de

contacto, tanto irritativa como alrgica, debido a la alteracinde la funcin barrera de la piel. Sin embargo, diferentes estu-dios demuestran que la frecuencia de sensibilizacin a poten-tes alrgenos de contacto, como el dinitroclorobenzeno, la hie-dra venenosa o la parafenilendiamina, es menor en los atpicosque en los no atpicos(129). En este sentido cuando, de formaprospectiva se realizaron pruebas epicutneas en parche conla batera estndar europea de contactantes, se obtuvieron par-ches positivos en slo un 37% de pacientes atpicos frente aun 57% de pacientes no atpicos(130). En los nios con derma-titis atpica, tampoco existi una mayor frecuencia de sensi-bilizacin a contactantes cuando se compararon con los noatpicos(131,132).

Cuando se ha comparado la frecuencia de sensibilizacin acada uno de los alrgenos probados, no se han observado dife-rencias constantes entre los pacientes atpicos y no atpicos,pero algunos autores encuentran una mayor frecuencia de sen-sibilizacin a alrgenos concretos en los atpicos(132,133).

Aunque el riesgo de desarrollo de sensibilizacin de contactono sea superior en pacientes con dermatitis atpica, la frecuen-cia real de parches positivos es elevada. Por este motivo, es nece-sario realizar un estudio de pruebas epicutneas en parche conel objetivo de descartar sensibilizaciones, sobre todo si la der-matitis es refractaria al tratamiento, tiene una localizacin espe-cfica o se presentan exacerbaciones. Por ejemplo, se deberexcluir una dermatitis por calzado en nios antes de diagnosti-car una dermatosis plantar juvenil(129). La historia clnica y la dis-tribucin de las lesiones nos orientarn sobre qu bateras dealrgenos (cosmticos, medicamentos, corticoides, calzado, aero-alrgenos, alimentos, etc.) se deben incluir adems de la bate-ra estndar.

Por otro lado, los pacientes con dermatitis atpica tienen unriesgo aumentado de desarrollar dermatitis irritativa de manoscuando su actividad laboral se encuentra entre las consideradas

1086 Dermatitis atpica

Fuente alergnica Extracto alergnico purificado liofilizado

Concentracin (Ref. 38,40,41) Dermatophagoides pteronyssinus: 200 IR/g, 12-60 mg/mL

Der p 1, 10 HEP Polen gramneas: 200 IR/g, 2 mg/mL Phl p 1, 10 HEP Epitelio de gato: 200 IR/g, 9 mg/mL Fel d 1, 10 HEPVehculo Vaselina

Preparacin de la piel Piel intacta

Localizacin Espalda

Soporte Finn Chamber

Control Lauril sulfato sdico o el propio vehculo

Tiempo de lectura 48 y 72 h 48 y 96 h

TABLA V. Metodologa recomendada en la bibliografa parapruebas epicutneas con aeroalrgenos

Fuente alergnica Alimento en fresco o deshidratado en polvo

Concentracin (Ref. 44,45,47) Leche de vaca: 300 mg en polvo con 0,2 salino o 50 mL en

fresco Huevo: 40 mg en polvo con 0,2 mL salino o huevo batido Harinas de cereales: 100 mg/mL salino

Preparacin de la piel Piel intacta

Localizacin Espalda

Soporte Finn Chamber con papel de filtro

Tiempo de lectura 48 y 72 h 48 y 96 h

TABLA VI. Metodologa recomendada en la bibliografa parapruebas epicutneas con alimentos

de alto riesgo de dermatitis de contacto profesional, como sontodas aquellas que incluyen trabajo en condiciones de hume-dad: peluqueros, profesionales de la salud, trabajadores de laindustria alimentaria, metalrgicos, obreros de la construccin,etc.(134). Aunque se sospeche que la dermatitis sea irritativa, enestos pacientes tambin se les debe excluir que coexistan sensi-bilizaciones a alrgenos profesionales mediante pruebas epi-cutneas en parche.

Algoritmo diagnsticoProponemos un algoritmo diagnstico (Figura 8) encami-

nado, no slo a establecer el diagnstico clnico de dermatitisatpica y evaluar la posible implicacin de alrgenos en las exa-cerbaciones de la dermatitis, sino que con l se pretende, ade-ms, clasificar la dermatitis atpica en los diferentes subgru-pos antes mencionados. Esto es importante desde el punto devista del pronstico y del tratamiento de los pacientes, ya que,en aquellos pacientes con IgE, es frecuente que la dermatitis seams grave, que algn alrgeno alimentario (sobre todo, en nios)pueda estar implicado y que se asocie una sensibilizacin a alr-genos ambientales y un mayor riesgo de desarrollo de enferme-dades alrgicas respiratorias. La deteccin precoz de estos pacien-

tes atpicos podra permitir realizar intervenciones que alterenel curso de su historia natural, con el consiguiente beneficio paralos pacientes.

TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS ATPICA

El tratamiento de la dermatitis atpica debe contemplar todoslos aspectos implicados en su patognesis(135).

Es imprescindible una buena relacin entre el mdico y elpaciente y sus familiares, explicando las caractersticas de la enfer-medad y su evolucin en brotes. Esta informacin acerca de laenfermedad y sus pautas de tratamiento deben ser facilitadaspor escrito al paciente. Las bases para el tratamiento de la DAson: evitar la sequedad cutnea, controlar el prurito e inhibir larespuesta inflamatoria(136).

Tratamiento etiolgicoPara un manejo teraputico efectivo de la DA es esencial

individualizar cada tratamiento; identificar y reducir los efectoscausales o exacerbantes. Estos factores son los alrgenos, lasinfecciones y los irritantes.

1087Alergia cutnea

FIGURA 8. Algoritmo diagnstico de la dermatitis atpica.

Historia clnica y exploracin fsica

Diagnstico diferencial Cumple criterios diagnsticosclnicos de Hanifin y Rajka?

Mala evolucin o sospecha dedermatitis de contacto asociada

Pruebas epicutneas conbateras de contactantes

Dieta de eliminaciny provocacin oral

Si alimentopositivo

Sndrome dedermatitis/eccema

atpico asociado a IgE

Sndrome de dermatitis/eccema atpico asociado a clulas T

Sndrome de dermatitis/eccema atpico no alrgico

S No

S

Sospecha clnica de otras patologas?

No

Dermatitis atpica

+

Pruebas epicutneascon alrgenos y alimentos

+

Prick con batera estndar deneumoalrgenos y alimentos

Determinacin de IgE especfica

AlrgenosComo se ha comentado, los caros son los principales aero-

alrgenos hallados mediante pruebas epicutneas en parche (atopypatch test) practicadas en pacientes con DA(64). En aquellos pacien-tes en los que se demuestre una implicacin de los caros en losepisodios de DA, son necesarias medidas de control ambientalestrictas. Estas medidas se asocian a una mejora del eccema(124).

La exposicin a elevadas concentraciones de caros (> 1 g/gde Der p1) en los primeros aos de la vida conlleva un mayorriesgo de sufrir DA e incluso se ha establecido un paralelismoentre la concentracin de caros y la gravedad de la DA(137).Sin embargo, el control ambiental como prevencin primaria dela DA no siempre se ha mostrado eficaz(138). Por otra parte, lasmedidas de evitacin de exposicin a los caros en nios conDA disminuyen el riesgo de sensibilizacin a caros y el poste-rior desarrollo de asma(139).

Los pacientes con provocaciones a doble ciego con alimen-tos positivas, se beneficiarn de la evitacin de los alimentosimplicados. Sin embargo, se deben evitar dietas restrictivas indis-criminadas que conllevan una grave alteracin de la calidad devida del paciente y un riesgo de malnutricin. Los alimentos msfrecuentemente responsables de exacerbaciones de DA son laleche de vaca, el huevo, la leche de soja y la harina de trigo.

Todos los nios con dermatitis atpica tendran que ser estu-diados para evaluar una posible alergia alimentaria, principal-mente en aquellas formas ms graves y cuando se afectan niospequeos(140). Las pruebas epicutneas en parche con dichos ali-mentos pueden constituir una tcnica diagnstica til en el diag-nstico de alergia alimentaria en nios con dermatitis atpica(141).

InfeccionesLas infecciones por estafilococo pueden desencadenar bro-

tes de DA probablemente por la creacin de superantgenos; enestos casos se recomienda el uso de antibiticos sistmicos (clo-xacilina, eritromicina o cefalosporinas)(142). Es til la utilizacinde antibiticos tpicos (cido fusdico, muciporina) en aquellaslesiones con sospecha clnica de sobreinfeccin y que muestrenexudacin, costras y pstulas. En los episodios de DA localiza-das, sobre todo a nivel facial, se ha implicado la infeccin porPityrosporum ovale. Su tratamiento con ketoconazol produceuna mejora clnica(143).

IrritantesLa piel del paciente atpico es ms sensible a la exposicin

de diversos irritantes: detergentes, lana, fibras sintticas, perfu-mes, etc. Los pacientes con DA son ms susceptibles a presen-tar eccema de manos. La sudoracin es otro factor a evitar enel paciente atpico.

Normas de cuidado de la pielEl paciente atpico tiene la piel seca por una reduccin del

contenido en agua y un aumento de la prdida transepidrmica.Este factor es especialmente importante en la llamada AEDS noalrgica. La xerosis provoca microfisuras y grietas que facilitarnla sensibilizacin a alrgenos de contacto.

Los pacientes atpicos parece que tienen una disminucin dela enzima -6-desaturasa que, en condiciones normales, permitela degradacin del cido linoleico en cido -linoleico. Se ha pro-puesto el suplemento de cido -linoleico en la dieta para corre-gir las alteraciones de los lpidos cutneos asociadas con la dis-minucin de la actividad de la -6-desaturasa, los resultados sonrelativamente beneficiosos slo en un subgrupo de pacientes(144).

En la Tabla VII se esquematizan las medidas cosmticas reco-mendables para rehidratar la piel. Las cremas ms grasas sonms eficaces en su funcin de hidratacin pero son menos cos-mticas y, por consiguiente, peor aceptadas por el paciente. Sedesaconsejan las cremas que contienen perfumes y componen-tes que puedan ser irritantes o producir picor como los prepa-rados con urea.

Tratamiento del pruritoLa patognesis del prurito en la DA no est bien establecida.

Se sugiere que la histamina no es el principal mediador qu-mico(145).

AntihistamnicosLos estudios sobre la eficacia de los antihistamnicos en el

control del prurito son contradictorios. Es posible que los antihis-tamnicos ejerzan su efecto antipruriginoso por su sedacin sobreel sistema nervioso central. En la DA se produce una hiperexci-tabilidad cutnea (alloknesis), de forma que un estmulo mec-nico ligero sobre la piel desencadena prurito. Se especula queeste fenmeno es debido a la presencia de alguna sustancia quesensibiliza a las fibras C y las hace ms susceptibles al prurito(146).

Los antiinflamatorios y la fototerapia se usan con xito parael control del prurito.

InflamacinCorticoides tpicos

Los corticoides de uso tpico siguen siendo el tratamientode eleccin de la DA. Sin embargo, no estn exentos de efectos

1088 Dermatitis atpica

Educar y explicar al paciente y a sus familiares la enfermedad Factores especficos: dieta, aeroalrgenos, contactantes Baos en agua templada. Evitar el jabn Aplicar el emoliente inmediatamente despus del bao (piel

hmeda) Secar la piel sin friccionar El sol y la humedad resultan beneficiosos. Evitar el calor y la

sudoracin Ropa de algodn, evitar suavizantes y leja Evitar irritantes (lana, fibras sintticas, ropa apretada, productos

qumicos, perfumes) Cortar las uas y colocar guantes por la noche para evitar el

rascado Evitar el estrs

TABLA VII. Recomendaciones para pacientes afectos dedermatitis atpica

secundarios, los ms frecuentes son la atrofia cutnea y la supre-sin del eje hipotlamo-hipofisario (Tabla VIII).

La hidrocortisona y sus derivados son los preparados de pri-mera eleccin en ciertas reas como la cara, zonas de plie-gues y genitales. En caso de falta de respuesta pueden aplicarsecorticoides ms potentes, siempre que se utilicen durante bre-ves periodos de tiempo. Si se precisa mantener el tratamiento,debe utilizarse un preparado de mediana o baja potencia paraevitar el efecto rebote, que ocurre tras la suspensin rpidade los corticoides potentes. Los nuevos corticoides no fluora-dos son tambin potentes, pero con menor riesgo de efectossecundarios locales y sistmicos. Tambin conviene insistir en laforma de aplicacin de cualquier corticoide tpico: una capafina bien extendida, aplicada con un ligero masaje. En general,se utilizan en forma de pomadas y ungentos en las zonas secasy liquenificadas, por su mayor penetracin. En las lesiones msagudas y en las reas pilosas se administran en forma de cre-mas y lociones(147). En la Tabla IX se expone una clasificacin delos corticoesteroides tpicos segn su potencia. Adems de lapotencia, existen otros factores que condicionan los posiblesefectos adversos de los corticoides tpicos, entre estos facto-res se encuentra el tipo de vehculo, la forma de aplicacin(en oclusin mayor potencial de absorcin que en abierto), lazona que se va a tratar (la zona facial, genital y los pliegues sonzonas de mayor riesgo) y la integridad de la piel que se tieneque tratar.

FototerapiaLa luz ultravioleta y la radiacin visible pertenecen a lo que

se conoce como radiaciones electromagnticas. El espectro elec-tromagntico se clasifica en diferentes bandas, segn la longi-tud de la onda, dividindose la radiacin ultravioleta en: UVC: con una longitud de onda comprendida entre 250-

300 nanmetros (nm). UVB: con una longitud de onda comprendida entre 300-

350 nm. UVA: con una longitud de onda comprendida entre 350-

400 nm.

1089Alergia cutnea

Locales Atrofia cutnea Acn corticoide Rubeosis facial Hipertricosis Granuloma glteo Glaucoma secundario

Sistmicos Supresin eje hipotlamo-suprarrenal Cushing Retraso crecimiento infantil Hiperaldosteronismo

TABLA VIII. Efectos secundarios de los corticoides tpicos

Potencia muy alta Clobetasol dipropionato 0,05% Diflorasona diacetato 0,05% Difluocortolona valerato 0,3% Halcinnido 0,1% Halobetasol propionato 0,05%

Potencia alta Amcinnido 0,1% Beclometasona dipropionato 0,025% (ung. y crema) Betametasona benzoato 0,025% (gel) Betametasona dipropionato 0,05% (ung. y crema) Betametasona valerato 0,1% (ung. y crema) Budesonida 0,025% Desonida 0,05% Desoximetasona 0,25% Diflorasona diacetato 0,05% Diflorasona diacetato 0,1% Diflucortolona valerato 0,1% Fluclorolona acetnido 0,2% Fluocinolona acetnido 0,2% Fluocinnido 0,05% Fluprednilidn acetato 0,1% Flutiocasona propionato 0,05% Metilprednisolona aceponato 0,1% Mometasona furoato 0,1% Prednicarbato 0,25% Triamcionolona acetnido 0,1%

Potencia intermedia Alclometasona dipropionato 0,05% Beclometasona diporpionato 0,025% (locin) Beclometasona salicilato 0,025% Betametasona valerato 0,1% Betametasona benzoato 0,025% Betametasona dipropionato 0,05% (locin) Betametasona valerato 0,05% Clobetasona butirato 0,05% Desoximetasona 0,05% Fluclorolona acetnido 0,025% Flumetasona pivalato 0,025% Fluocinolona acetnido 0,01% Fluocinolona acetnido 0,025% Fluocinolona acetnido 0,025% Fluocortolona 0,2% Flupametasona 0,3% Flurandrenilona 0,05% Halometasona 0,05% Hidrocortisona butirato 0,1% Hidrocortisona aceponato 0,1% Hidrocortisona valerato 0,2% Triamcinolona acetnido 0,04%

Potencia muy baja Dexametasona 0,1-0,2% Fluocinolona acetnido 0,0025% Hidrocortisona acetato 1-2,5% Metilprednisolona acetato 0,25%

TABLA IX. Potencia de los corticoides tpicos cutneos

La radiacin con mayor longitud de onda constituye el espec-tro visible. Cuanto mayor sea la longitud de onda de la radia-cin, con mayor profundidad pasar a travs de la piel.

Ya en 1929 Buschke y en 1940 Comhold, observaron que lamayora de los pacientes con dermatitis atpica mejorabandurante el verano. La fototerapia con UVA se usa con xito parael control del prurito gracias a sus propiedades inmunomodula-doras.

Mecanismo de accin de la fototerapiaLa luz UV afecta a la funcin de las clulas epidrmicas inclu-

yendo los queratinocitos, melanocitos y clulas de Lagerhans.Muchos de sus efectos son mediados por la induccin de media-dores solubles como citocinas, molculas de adhesin y neuro-pptidos. Los efectos de la radiacin UVA en la piel humanano son del todo conocidos y en parte son debidos a su capaci-dad de modular la expresin de los genes inmunolgicos rele-vantes en estas clulas; los efectos beneficiosos de la radiacinUVA se deben a dos efectos antiinflamatorios preferentes. Poruna parte, este tipo de radiacin es un potente inductor de IL-10, interleucina con caractersticas inmunosupresoras en los que-ratinocitos humanos, y, por otra parte, regula la expresin delgen del ligando del FAS en las clulas T que infiltran la piel, siendoestas ltimas fcilmente eliminadas de la piel por apoptosis(148).

Las diferentes modalidades de fototerapia tienen distintasutilidades, pudindose usar como monoterapia durante un cortoperiodo de tiempo, como tratamiento de exacerbaciones agu-das graves o bien en rgimen combinado durante largos perio-dos de tiempo, como tratamiento de las formas crnicas de der-matitis atpica.

En las exacerbaciones agudas graves de las dermatitis at-picas, se utilizan diferentes modalidades de fototerapia.

PUVACombina la radiacin UVA con la administracin oral de pso-

ralenos(149).A pesar de que la terapia con PUVA mejora claramente las

lesiones de dermatitis, no slo moderadas sino incluso las gra-ves y las formas eritrodrmicas, se han observado grandes des-ventajas, como el posible efecto rebote que se presenta en unalto porcentaje de pacientes si no se combina con corticoidessistmicos o si no se mantiene el tratamiento durante un largoperiodo de tiempo.

Terapias con UVA-1Estas terapias han sido comparadas con las formas tradicio-

nales de terapia combinada UVA/UVB, observndose diferenciassignificativas, a favor de la primera, en la puntuacin de snto-mas y en los niveles de ECP srica (parmetro utilizado para valo-rar el nivel de dermatitis atpica). En un estudio multicntricopublicado recientemente, se compara el uso de estas terapias:UVA-1, UVA/UVB, y terapia con glucocorticoides tpicos, com-probndose que, en la dermatitis atpica, el uso de estos lti-mos, los corticoides, induca la misma mejora que la terapia conUVA-1(150).

Es de sobra conocido el riesgo cancergeno que presentanlas terapias con UVA-1, por lo que se aconseja limitar su uso alas grandes y graves exacerbaciones de la dermatitis atpica yseguir un ciclo que no exceda de 10 a 15 sesiones, y nunca msde una vez al ao.

Terapia UVB 311 nmEn el tratamiento de la dermatitis atpica moderada crnica

los estudios ms recientes demuestran que la terapia con UVBa 311 nm (nUVB) (banda estrecha), ms cercano a la luz visibleque los rayos UVB de banda ancha (bUVB), induce una granmejora a largo plazo en estos pacientes(151). Igualmente se com-prueba que la terapia con UVB a 311 nm sera la idnea parainiciar tras un cuadro grave agudo tratado con UVA-1. As, elesquema de tratamiento en la fase aguda grave se iniciara conun ciclo corto de rayo UVA-1 y, una vez alcanzada una mejoray que la dermatitis atpica pasara a una fase moderada, se con-tinuara el tratamiento con el tratamiento con rayos UVB a 311nm (nUVB).

Si hasta hace unos aos se ha considerado que la fototera-pia no era adecuada para los nios por sus importantes efec-tos secundarios a largo plazo, recientemente Pasic y cols..(152)consideran justificado su uso en caso de DA graves y extensas,as como resistentes a los tratamientos con dosis medias o bajasuna vez a la semana hasta alcanzar mejoras relativas y descensode corticoides tpicos. No se deben prolongar ms de 10 sema-nas, una vez al ao.

Debemos resear que, si bien los efectos secundarios de lasradiaciones UVA /UVB son bien conocidas, no existen los sufi-cientes estudios a largo plazo para conocer si los nUVB son msnocivos o carcinogenticos que los UVA/UVB. Hasta el momento,parece que los nUVB y bUVB tienen menor riesgo en la produc-cin de tumores que el PUVA(153). Weischer ha publicado el nicoestudio retrospectivo con seguimiento durante 10 aos de enfer-mos sometidos a radiaciones UVB, mostrando que el tratamientocon nUVB o bUVB no supone un mayor riesgo de tumores cut-neos(154). Es indudable que todos los enfermos tratados con foto-terapia debern ser seguidos durante varios aos para detec-tar todos estos efectos secundarios con rapidez.

Inhibidores de la calcineurinaSe trata de frmacos de la familia de los macrlidos con pro-

piedades inmunomoduladoras y con un posible valor terapu-tico en el tratamiento de las enfermedades atpicas. Reciben elnombre de inhibidores de la calcineurina porque su mecanismode accin va ligado a la inhibicin de esta protena intracelular.

Se dispone de preparaciones tpicas de tacrolimus y pime-crolimus, para el tratamiento de la dermatitis atpica, que per-miten minimizar los efectos de una inmunosupresin sistmica.

Ciclosporina ALa ciclosporina A (CsA) es un macrlido inmunosupresor que

acta interfiriendo la transcripcin de citocinas. La CsA se unea una protena intracelular llamada ciclofilina y este complejoinhibe la calcineurina (Figura 9). La activacin de esta protena-

1090 Dermatitis atpica

dependiente del Ca es necesaria para iniciar la transcripcin decitocinas. La CsA, por este mecanismo, disminuye la produccinde IL-5. Tambin disminuye el nmero de eosinfilos y los nive-les de CD30 y E-selectina solubles(155,156).

Un buen nmero de ensayos controlados con placebo handocumentado la eficacia de la CsA en la DA grave, tanto ennios(157) como en adultos(158,159), siendo especialmente rpido ysignificativo su efecto sobre el prurito. Sin embargo, el empleode CsA debe reservarse para pacientes con DA grave que no res-pondan adecuadamente al tratamiento con emolientes y corti-coides tpicos. El objetivo del tratamiento es reducir la actividadde la DA hasta un nivel controlable por la medicacin sintom-tica habitual. La dosis de inicio en la mayora de los casos serde 4 mg/kg/da fraccionada en dos tomas, con esta dosis se con-sigue una mejora rpida de los sntomas entre la primera ytercera semana de tratamiento. Una vez conseguida esta mejora,se disminuirn progresivamente las dosis en 1 mg/kg da cada 2semanas(160). Al suprimir el tratamiento se producen recadas,aunque algunos pacientes pueden permanecer en remisindurante largos periodos de tiempo(161). El uso de ciclos cortos detratamiento es preferible a la terapia continuada siempre que

sea posible. Se reservar el tratamiento mantenido a largo plazo(1 ao) para aquellos pacientes cuya dermatitis se reactive inme-diatamente tras suspender el tratamiento con CsA(162). Tambinse han propuesto dosis intermitentes de CsA cada 5 das paramantener la respuesta clnica(163). En aquellos pacientes sin unarespuesta evidente a las 8 semanas, se suspender el tratamiento.

El principal efecto secundario de la CsA es la nefrotoxicidad,que es