DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MEDICINA INTERNA SINDROME PARENQUIMATOSO PULMONAR SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL SINDROME ADENICO. SINDROME DE INTERPOSICION LIQUIDA. SINDROME PARAPLJICO SINDROME DE INTERPOSICION GASEOSA SINDROME BRONCORREICO. SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA GLOBAL DESCOMPENSADA SINDROME DE INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA AGUDA. SINDROME DOLOROSO PRECORDIAL SINDROME DE HIPERTENSION ARTERIAL SINDROME ANGINOSO: SINDROME ASCTICO: SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL. SINDROME MEDIASTINAL SINDROME DISFGICO SINDROME DOLOROSO POLIARTICULAR. SINDROME DIARREICO CRNICO ALTO CON SIND. DE MALA ABSORCIN SINDROME DIARREICO BAJO AGUDO CON SANGRE(SINDROME DISENTERICO) SINDROME DIARREICO CRONICO BAJO SINDROME HEPATOMEGALICO SINDROME EMTICO SINDROME HIDROPIGENO SINDROME FEBRIL DE CORTA DURACION: SINDROME FEBRIL PROLONGADO: SINDROME ENDOCRINO METABOLICO SINDROME POLIURICO-POLIDIPSICO SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA: SINDROME VERTIGINOSO SINDROME CONVULSIVO SINDROME CEREBELOSO SINDROME CEFALALGICO SNDROME COMATOSO. SINDROME MENINGEO. SINDROME DISURICO CON INFECCION URINARIA SINDROME ICTERICO SINDROME ANEMICO.

SINDROME PARENQUIMATOSO PULMONAR: (SINDROME DE CONDENSACIN INFLAMATORIA). Cuadro Clnico: tos, expectoracin y estertores crepitantes. DIAGNOSTICO ETIOLGICO: 1-Absceso pulmonar: una infeccin pulmonar supurativa del parnquima que conduce a la destruccin de este pulmn, con formacin de una cavidad que contiene aire y material liquido. Generalmente se produce por: aspiracin de material purulento, obstruccin bronquial, embolia sptica, traumatismo pulmonar, absceso meta parenquimatoso. Se caracteriza por sntomas generales como: anorexia, astenia, fiebre con escalofros, sntomas locales como tos seca, o con expectoracin purulenta, ftida y abundante que puede ser vmica y hemoptoica, punta de costado, disnea.

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*Examen fsico: signos de condensacin pulmonar: crepitantes; fundamentalmente se observa en pacientes con antecedentes de extraccin de

piezas dentarias, sepsis orales severas, anestesia, epilepsia, amigdalectomia y es de comienzo agudo pero casi siempre de evolucin subaguda y crnica.2-Absceso metaneumnico: se caracteriza por sntomas generales como anorexia, astenia, fiebre con escalofros, tos seca o con expectoraciones purulentas, ftidas y abundantes que pueden ser vmica y hemoptoica, punta de costado, disnea. *Examen fsico: signos de condensacin pulmonar, crepitantes. Se observa con frecuencia en pacientes con extraccin de piezas dentales, sepsis oral, anestesia, epilepsia, amigdalectomia, y es de comienzo agudo pero casi siempre de evolucin subaguda y crnica. 3- Bronquiectasia infectada: Tos intensa de larga fecha que se presenta en horas de la maana sobre todo y expectoracin purulenta, hemoptoica, el esputo es generalmente purulento con olor a yeso hmedo, astenia, toma del estado general, disnea y punta de costado subaguda. 4- Neoplasia de pulmn: Se observa frecuentemente en pacientes fumadores y de edad avanzada, cursa con anorexia, astenia, perdida de peso, toma del estado general, disnea, expectoraciones purulentas, hemoptoicas, punta de costado subaguda y deformidades seas (dedos en palillo de tambor. 5- TB. pulmonar: Se debe pensar en ella en un paciente sintomtico respiratorio con mas de 14 das, cursa con disnea, fiebre, con expectoraciones escasas, adelgazamiento, esputo hemoptoico, sudoracin nocturna, anorexia, estertores crepitantes y prdida de peso. 6- Tromboembolismo pulmonar con infarto: Es secundario a un foco emblico o tromboflebitis de miembros inferiores, en pacientes con antecedentes de postoperatorio reciente, encamamiento prolongado, que cursa con disnea, punta de costado, taquicardia, ansiedad, manifestaciones del 2do ruido y soplos. 7- Sarcoidosis pulmonar: Es una enfermedad granulomatosa sistmica que se presenta con lesiones cutneas poliformes (placas infiltrativas, hepatoesplenomegalia, ndulos, artropatia, agrandamiento de partidas y glndulas lagrimales, adenopatias), en ocasiones sntomas generales como fiebre, malestar, astenia, tos poco productiva y disnea. 8- Bronconeumona: Se observa en pacientes de edad avanzada, expectoracin purulenta, tos, fiebre sin escalofro ni dolor torcico, antecedentes de encamamiento. *Examen fsico: crepitantes bibasales y diseminados por todo el campo pulmonar. 9- Neumona Lobar: Es frecuente en pacientes jvenes y esta dada por fiebre, tos quintosa y molesta, expectoracin mucopurulenta, escalofro y punta de costado aguda. Al examen fsico se encuentra estertores crepitantes, vibraciones vocales aumentadas. Diagnstico Etiolgico de la Neumona a)- Neumona Viral: Manifestaciones respiratorias altas. Se caracteriza por tener un comienzo lento, apenas hay sntomas de la enfermedad, tos seca e irritativa con escasa expectoracin de color blanquecino, fiebre sin escalofro, cefalea, astenia, mialgias y no hay punta de costado.

b)- Neumona por Gram negativos: Se caracteriza por su aparicin en enfermedades en el curso de enfermedades crnicas graves como insuficiencia cardiaca, alcoholismo, EPOC, hipotiroidismo y enfermedad renal crnica.

Neumona por Klebsiella: Se caracteriza por ser frecuente en varones viejos, tos de aparicin brusca, productiva, con esputos gelatinosos y hemoptoicos, afecta generalmente la parte superior de los pulmones por ser esta la parte mas mal ventilada.

c)- Neumona por Gram positivos: * Neumona por Estafilococo: Ataca preferentemente a los nios, personas debilitadas, ancianos y pacientes hospitalizados, es un cuadro de instalacin brusca, fiebre, escalofros, dolor pleural, gran toma del estado general y signos auscultatorios. * Neumona por estreptococo: Se observa en forma de brotes, cursa con fiebre alta (mayor de 38 grados), tos, dolor torcico, estertores crepitantes y subcrepitantes, generalmente se encuentran antecedentes de infeccin faringoamigdalina. * Neumona por neumococo: Es la ms frecuente, por lo general de iniciacin en pacientes jvenes con buena salud, escalofros iniciales, fiebre de instalacin brusca, tos, expectoracin, punta de costado de tipo pleural que se exacerba con los movimientos respiratorios, estado general bueno y existe disociacin entre estado general y signos auscultatorios.

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f)- Neumona por histoplasma: Se ve en pacientes que estn en cuevas o lugares hmedos y cursa con tos, disnea, dolor toracico, hemoptisis, hepatomegalia, pericarditis, meningitis, insuficiencia renal y ulceraciones mltiples de boca, faringe y laringe. g)- Neumona aspirativa: Paciente con antecedentes de aspirar sustancias irritantes como polvo, kerosene. h)- Neumona hiposttica: Pacientes con antecedentes de encamamiento o convalecencia. k)- Neumona eosinoflica(Sndrome de Lefler): El paciente puede tener pulso febril pero cursa ligero. Elevacin de la temperatura, tos con o sin punta de costado. Al examen fsico se encuentra hipersonoridad del trax y M.V. rudo; desmayos precedidos de vrtigos, sensacin de plenitud gstrica. SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL Cuadro Clnico: Tos, disnea, expectoracin, estertores sibilantes y roncos. DIAGNOSTICO ETIOLGICO: 1)- Asma bronquial: Se recoge el antecedente de padecimiento de asma bronquial. Se presenta con disnea espiratoria, tos, malestar general, trax en tonel, se auscultan estertores sibilantes y roncos difusos en ambos campos pulmonares; puede haber deshidratacin, fiebre, irritabilidad. 2)- Bronquitis aguda: Comienza por una afeccin de vas respiratorias altas, dolor difuso por todo el trax especialmente en la espalda, tos a veces paroxstica, fiebre de 38 grados y expectoraciones, se auscultan estertores roncos y sibilantes. 3)- Bronquitis crnica: Tos crnica con expectoraciones abundantes, mucosas o mucopurulentas por tres meses consecutivos por lo menos dos aos consecutivos la cual no esta dada por Tb. , Neumona, bronquiectasia, neoplasia etc.. .Se presenta como una tos matutina, y nocturna, cianosis, abotagamiento facial, roncos y sibilantes. 4)- Bronquiectasia: Tos con expectoracin abundante (vmica) por la maana y al cambiar de posicin el paciente, de carcter ftido y de olor a yeso mojado, adems se presenta astenia, debilidad muscular y dedo en palillo de tambor. 5)- Enfisema pulmonar: Trax en tonel, disnea, MV disminuido, vibraciones vocales disminuidas. Cara rojiza, antecedentes de ser asmtico crnico o fumador inveterado; a la percusin encontramos hipersonoridad. 6)- Obstruccin por cuerpos extraos: Cuadro de carcter agudo, con tos, disnea, cianosis con rubicundez exagerada y antecedente de haber ingerido cuerpos extraos. 7)- Seudoasma cardiaco: Antecedentes de insuficiencia cardiaca izquierda, se presenta con disnea donde el paciente se percata de la falta de aire a los esfuerzos fsicos, disnea paroxstica, puede que en ocasiones la disnea se presente de tipo Cheyne-Stokes, puede auscultarse soplos. 8)- Neoplasia del pulmn y adenopatias: Se observan sntomas generales como anorexia y perdida de peso, astenia, puede dar manifestaciones de enfisema, atelectasia, dedos en palillo de tambor, se observa en pacientes de edad avanzada, sobre todo fumadores del sexo masculino. SINDROME DE INTERPOSICION LIQUIDA. Cuadro clnico: Dolor punta de costado, MV disminuido, submatidez en el rea afectada, disminucin de las VV, no estertores. 1- Causas humorales: a)- Sndrome nefrtico: Edema renal clsico, blando, blanco, no doloroso, fro, de fcil Godet, cara de mueco chino. Puede constituir verdaderas anasarcas. b)- Cirrosis heptica: Se caracteriza por la presencia de tres sndromes(asctico, hipertensin portal e insuficiencia heptica); se caracteriza por eritema palmar, edema en miembros inferiores y en regin abdominal(generalmente), circulacin colateral en reas torcicas inferiores y mesogastrio. Puede haber sangramiento digestivo (producto a la ruptura de varices esofgicas o lceras duodenales). Puede estar presente el ictero (cirrosis biliar), hepatoesplenomegalia. c)- Sndrome de mala absorcin: Dado por diarreas pastosas, abundantes en cantidad, amarillentas brillantes, con olor rancio, presencia de edemas sobre todo en miembros inferiores.

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d)- Defecto nutricional: Dado por un dficit proteico y vitamnico. 2- Causas mecnicas: a)- Obstruccin venosa: *Insuficiencia cardiaca congestiva. *Pericarditis constrictiva. *Obstruccin de la vena cava superior. *Oclusin de la vena cigos.

Manifestaciones de insuficiencia cardiaca tales como: disnea y edema en miembros inferiores. Manifestaciones de Pericarditis constrictiva tales como: ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular, pulso dbil. Manifestaciones de obstruccin venosa tales como: distensin del abdomen, edemas sobre todo en ancianos.

b)- Obstruccin linftica:

Linfoma. Tumor de mediastino. Quilotrax traumtico. Seudo Quilotorax. Se caracteriza por presentar adenopatas a nivel del cuello, axilas; hepatomegalia, ascitis lechosa.

3- Causa inflamatoria: * Infecciosa: a)- Tuberculosis: Paciente con antecedentes de Tb. pulmonar, fiebre, sudoracin, expectoraciones escasas o abundantes, esputo hemoptoico, disnea, adelgazamiento marcado, anorexia, esteatorrea, crepitantes, liquido pleural serofibrinoso y sanguinolento, hemoptisis. b)- Metaneumonia: Paciente que ha tenido manifestaciones neumnicas anteriormente. c)- Paraneumnicas: Aparicin del derrame junto con neumona pulmonar y puede instalarse derrame importante, estertores crepitantes, punta de costado aguda, hemoptisis. d)- Empiema: Fiebre y liquido purulento y antecedente de infeccin respiratoria. e)- Brucelosis: Antecedente de haber tenido contacto con animales o haber ingerido leche cruda, dolor abdominal, articular, sin fiebre, escalofro y cefalea. f)- Vrales:

Neumona atpica: por fiebre, tos seca e irritativa, expectoracin escasa, cefalea, artralgias, mialgias, antecedentes de epidemia viral. Mononucleosis infecciosa: Hepatoesplenomegalia, cefalea, fiebre alta, faringoamigdalitis, rash cutneo, adenopatias.

4- Causa parasitaria: a)- Amebiasis: Presenta un periodo de comienzo muy caracterstico dado por signos vagos de poca importancia con dolor abdominal difuso, flatulencia algunas deposiciones diarreicas, fiebre, malestar general y al cabo de unos das la enfermedad se instala en una forma tpica. Las heces fecales son mucopiosanguinolentas y escasas en cantidad asociada a clicos intensos y tenesmo rectal. En la forma prolongada el paciente adelgaza y puede tener un tinte anmico. En la forma atpica produce granuloma voluminoso que se confunde con tumoracin. 5-Otras causas:

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a)- Infarto pulmonar: Se presenta con disnea de aparicin brusca con ansiedad y punta de costado aguda, polipnea, cianosis, signos de sobrecarga ventricular derecha, fiebre y tos hemoptoica. b)- Traumatismos: Se recoge el antecedente del trauma. c)- Neumotrax: Mas frecuente en el sexo masculino con edad de 20-40 aos, disnea, punta de costado aguda con irradiacin al cuello y se acompaa de intranquilidad y sofocacin. d)- Enfermedad del colgeno: Se caracteriza por poliartropatia(artritis), fiebre, adenopatas y esplenomegalia, fotosensibilidad(eritema en alas de mariposa en la cara), edema renal, puede tener manifestaciones respiratorias como: esputo hemoptoico y a veces fulminante. 6- Causa tumoral: *Linfoma: Adenopatias generalizadas. *Tumor pleural primario: No es frecuente, presenta astenia, prdida de peso, punta de costado. *Tumor pleural mediastinico: Antecedentes de tumor pulmonar, carcinoma de mama con derrame sanguinolento. SINDROME DE INTERPOSICION GASEOSA Consiste en una masa de aire entre la pleura visceral y parietal. Generalmente cuando ocurre de forma sbita y en plena juventud corresponde a la ruptura de una bula enfisematosa, es un cuadro dramtico con punta de costado intensa, disnea angustiosa y progresiva, cianosis, cuando es de instalacin lenta solo ofrece un cuadro doloroso y disnea ligera. *Examen fsico: Inspeccin: Disminucin de la expansibilidad torcica del lado comprometido. Palpacin: Disminucin de la expansin torcica del lado comprometido. Vibraciones vocales disminuidas en el lado afectado. Percusin: Hipersonoridad y timpanismo, si es muy intenso hay sonido metlico. En caso de derrame pleural concomitante hay matidez de la base y sonoridad por encima de las caractersticas antes sealadas, disminucin de la matidez mediastinica del lado sano. Auscultacin: Disminucin del murmullo vesicular de la parte afectada. Soplo anfrico si la perforacin es de tamao suficiente o abolicin de la broncofonia. 1-Causa traumtica: a)- Puncin del pulmn por fragmentos de costillas: Se comprueba el antecedente del trauma, hay dolor a la palpacin. b)- Por heridas penetrantes de la pared del trax y los pulmones: Con frecuencia hay aumento de le tensin pleural(Neumotrax a tensin) por un mecanismo de vlvula, que se observa en heridas oblicuas de la pared, en intubaciones traqueales y sostn ventilatorio con equipos de tensin. Se escucha un ruido caracterstico en la inspiracin. 2-Neumotrax espontneo: Constituye la causa ms frecuente de esta afeccin en el adulto joven aparentemente sano, la presencia de bulas o vesculas subpleurales, las cuales al aumentar la presin en su interior se rompen en la pleura visceral y se establece una comunicacin broncopleural que permite el paso del aire a la cavidad, se le conoce tambin como Neumotrax espontneo idioptico. 3-Otras causas: a)- Enfisema pulmonar por asma bronquial: Antecedente de asma bronquial y de ser un fumador en algunos casos. b)- Esclerodermia: c)- Sarcoidosis:

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d)- Fibrosis pulmonar: e)- Deficiencia de alfa-1-antitripsina: f)- Neumotrax catamenial: Es el que aparece con la menstruacin, lo cual se ha atribuido a una posible endometriosis pulmonar. g)- Neoplasias: Se debe considerar sobre todo en los ancianos. 4- Neumotrax de causa infecciosa: a)- Tuberculosis: Sntomas respiratorios con mas de 14 das, fiebre moderada que despus desaparece, hemoptisis de grado variable, toma del estado general, produce un cuadro general, produce un cuadro grave pues se corresponde al estallido de una caverna tuberculosa y da lugar a sndromes mixtos o hidroareos. b)- Por estafilococos: se ve preferentemente en nios. SINDROME BRONCORREICO. Dado principalmente por: tos y expectoracin en forma de vmica. Principales causas: 1-Absceso del pulmn 2- Tb. Pulmonar. 3-Neumona. 4- Bronquiectasia. 5- Bronquitis crnica. SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA GLOBAL DESCOMPENSADA La insuficiencia cardiaca es un cuadro funcional que revela la incapacidad del corazn para vaciarse completamente y expulsar toda la sangre llega a l durante la distole, rompindose el equilibrio gasto cardiaco retorno venoso necesidades orgnicas. Para su mejor estudio la insuficiencia cardiaca se divide en insuficiencia cardiaca derecha e insuficiencia cardiaca izquierda. *Manifestaciones clnicas de la insuficiencia cardiaca izquierda: 1-Disnea: se inicia en forma de cansancio fcil, primeramente a los grandes esfuerzos y posteriormente a los pequeos esfuerzos, en ocasiones aparece bruscamente o de forma paroxstica(pseudoasma cardaco). 2- Posicin de ortopnea 3-Edema agudo del pulmn: Se caracteriza por tos no productiva, sibilancia, taquipnea, estertores crepitantes en forma de marea montante y esputo rosado. 4-Hemoptisis. 5-Respiracion de Cheyne Stokes. NOTA: al examen fsico encontramos: 1-Ritmo de galope.

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2-Taquicardia. soplos de acuerdo a la 3-Pulso alternante. valvulopatia de base. 4-Pueden auscultarse *Manifestaciones clnicas de la insuficiencia cardiaca derecha: 1- Disnea del cardiaco: que mejora cuando las cavidades derechas claudican. 2- Ingurgitacin venosa yugular. 3- Reflujo hepatoyugular. 4- Hepatomegalia congestivo dolorosa, de superficie lisa, borde romo. 5- Edema cardiaco: Es duro, ciantico, no doloroso, que aparece con el esfuerzo y disminuye con el reposo. Toma generalmente los miembros inferiores aunque puede generalizarse(ascitis, hidrotrax, derrame pericrdico o anasarca) 6. Otras manifestaciones: A- Sistema Nervioso Central: cefalalgia, insomnio y pesadillas. B- Sistema Digestivo: anorexia, nuseas, vmitos, constipacin. C- Renal: Oliguria o nicturia. D- Piel y Mucosas: ictericia y tinte ciantico. DIAGNOSTICO ETIOLGICO 1- INSUFICIENCIA CARDIACA DE GASTO CARDIACO DISMINUIDO: A- Hipertensin Arterial: Produce insuficiencia cardiaca en pacientes con mas de diez aos de evolucin, con mayor incidencia en individuos sometidos a sobrecargas y estrs; presentndose como un cuadro de insuficiencia cardiaca izquierda, cefalea suboccipital, palpitaciones, malhumor, zumbido de odos y cifras tensionales elevadas(debe ser una HTA grado IV). B- Cardiopata Isqumica: Sus manifestaciones son: angina de pecho, infarto agudo del miocardio(IMA), muerte sbita y arritmias. - Paro Cardiaco: Se presenta de forma sbita a causa de la inestabilidad elctrica del corazn. - Angina de Pecho: Se caracteriza por dolor precordial ligero o muy intenso, generalmente retroesternal(aunque en ocasiones se presenta en la regin escapular o nter escapular izquierda, puede irradiarse a la escpula, brazo o mueca derecha, cuello, maxilar y a epigastrio), constrictivo, de corta duracin, que cede con el tratamiento, con cifras tensionales variables; suele acompaarse de sensacin de muerte eminente y en ocasiones hay poliuria y vrtigos. - IMA: Dolor retroesternal, precordial o epigstrico(su ubicacin depende de la cara en que ocurra el infarto) no cede con los tratamientos habituales, se prolonga en forma inusual, de carcter opresivo, constrictivo, que se irradia a miembro superior y a la base del cuello, con una duracin superior a los 30 minutos. C- Cardioesclerosis: Se ve generalmente en pacientes con mas de 65 aos, obesos y diabticos. D- Valvulopatias Mitral y Artica: C/C de acuerdo al tipo de valvulopatia. E- Miocardiopatia: Suele iniciarse con una insuficiencia cardiaca global, se caracteriza por dolor torcico, astenia, latido de la punta desplazado hacia fuera, soplos de insuficiencia mitral y tricspides, ritmo de galope, disnea paroxstica, cardiomegalia.

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F Cor Pulmonar Crnico: C/C: Se presenta con manifestaciones de bronquitis crnica y enfisema pulmonar como son: tos y expectoracin de larga evolucin, que progresa lentamente, que aparece con los esfuerzos fsicos; suele estar acompaado de dolor anginoso con irradiacin tpica a los brazos, que se alivia a veces con nitroglicerina; sincope de esfuerzo o crisis de lipotimia que aparecen despus del esfuerzo o la tos al examen fsico encontramos trax en tonel, expansibilidad disminuida, hipersonoridad a la percusin y murmullo vesicular disminuido, ruidos cardiacos taquicrdicos. Cuando el fallo ventricular derecho es notable se presentan los signos de insuficiencia cardiaca derecha.

G Pericarditis: H- Pericarditis Aguda: cuadro clnico: representado por dolor intenso, de localizacin esternal y paraesternal, que se exacerba con la inspiracin profunda, el decbito, la tos y la deglucin. El paciente siente alivio al sentarse; disnea precoz y frecuente en la pericarditis con derrame. Puede haber fiebre, sudoracin, perdida de peso, debilidad y astenia. Roce pericrdico: Es un ruido superficial, rasposo, que se escucha tanto en sstole como en distole, suele verse en el foco pulmonar; se exacerba cuando el paciente se inclina hacia delante y se ejerce presin moderada sobre la pared torcica con el estetoscopio. Crnica constrictiva: cuadro clnico: disnea de esfuerzo, fatiga fcil, perdida de peso, anorexia, tensin abdominal y dolor, venas cervicales ingurgitadas y no presenta el colapso inspiratorio normal, el latido de la punta tiende a desaparecer, ruidos cardiacos apagados, tensin arterial disminuida (sobre todo la diastlica), pulso paradjico, hepatomegalia congestiva, ascitis y edema de miembros superiores. 2-INSUFICIENCIA CARDIACA DE GASTO AUMENTADO A- Anemia Crnica: Se presenta con astenia marcada, palidez cutneo mucosa debilidad muscular, en casos extremos se acompaa de ascitis, hemoglobina baja, pueden aparecer soplos funcionales. B Fstula arterio-venosa: cuadro clnico Son muy frecuentes las infecciones repetidas durante los primeros aos de vida, disnea de esfuerzo y palpitaciones, latido en el cuello y la regin precordial y posteriormente aparecen los sntomas de insuficiencia cardiaca izquierda. C- Enfermedad sea de Paget: Cuadro clnico: puede afectar solo un hueso, aunque lo ms frecuente es que afecte mltiples sitios con distribucin asimtrica (los sitios ms propensos son: la pelvis, regin lumbar y fmur), presenta un inicio insidioso, se caracteriza por ostalgia (dolores seos), fracturas patolgicas de huesos largos(fmur, tibia y antebrazo), signos neurolgicos como: sordera, vrtigo y tinitus. Deformidad y crecimiento de los huesos. D- Hipertiroidismo: cuadro clnico: representado por los signos cardinales: bocio, temblor fino, adelgazamiento y sntomas oculares. E. Beri-Beri: enfermedad oriunda de Asia, resultado de la inflamacin de la serosa pericrdica por dficit vitamnico o hipovitaminosis (vitamina B6). SINDROME DE INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA AGUDA. Dado por disnea, estertores crepitantes, ritmo de galope, pulso alternante. Formas Clnicas: 1- Disnea de Primo Decbito: Cursa con antecedentes de hipertensin arterial, hay falta de aire al acostarse y dolor retrosternal. 2-Disnea de Decbito Tardo: El paciente despierta en horas de la noche con disnea que se alivia al acostarse, hay dolor retrosternal, aqu el paciente todava no asiste al medico. 3-Disnea Paroxstica Nocturna:

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4- Pseudoasma Cardiaco: Falta de aire mayor, hay sibilantes y el pecho le suena parecido a un asmtico. 5-Complejo Nocturno: Estertores sibilantes y hmedos, no hay sudoracin, disnea ms intensa que el pseudoasma. 6-Edema Agudo del Pulmn: Paciente sudoroso, fro, presenta disnea, crepitantes en marea montante, cianosis, sensacin de sofocacin y muerte. 7-Respiracin de Cheyne-Stokes: Trastorno del ritmo respiratorio en el cual alternan periodos de apnea con periodos de hiperpneas. DIAGNOSTICO ETIOLGICO: A- Causa Cardiaca: 1-Infarto del Miocardio: Dolor de tipo anginoso, opresivo, irradiado a miembro superior, cuello, tronco, dura mas de 30 minutos, se acompaa de sudoracin, mareos, shock, edema pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, fiebre y se desencadena por ejercicio, emocin. 2-Valvulopata Mitral y Artica: Signos de disfuncin valvular(soplos). 3-Miocarditis Reumtica: Antecedentes de fiebre reumtica. 4-Cardiopata Congnita: Existe desde el nacimiento. 5-Cardiopata hipertensiva: Paciente con cifras elevadas o normales de TA a su ingreso, con APP de HTA y 6-Coronarioesclerosis. B- Causa Extracardiaca: signos de la misma. 1-Nefritis Aguda: Fiebre, edema y hematuria. 2-Insuficiencia Renal Aguda: Oliguria, vmitos, astenia y signos de uremia. 3-Insuficiencia Renal Crnica: Tenesmo al orinar, anuria, edema, HTA. 4-Anemia: Palidez cutaneo-mucosa, taquicardia. 5-Tumor Intracraneal: Cefalea y signos de hipertensin endocraneana como vmitos y papiledema. 6-Hemorragia. 7-Encefalitis: Fiebre brusca, escalofros, cefaleas. 8-Epilepsia. 9-Infeccin Renal. 10-Accidentes Vasculares Enceflicos. SINDROME DOLOROSO PRECORDIAL A- Por procesos de la pared: 1-Traumatismos. 2- Osteocondritis: Se presenta en pacientes de edad avanzada, aparece dolor a la palpacin de las articulaciones esternocostales y con los movimientos respiratorios.

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3- Fractura costal: antecedentes de traumatismos y crepitacin a la palpacin. 4- Miositis: Representado por signos de inflamacin y espasmo muscular. 5-Celulitis: representado por signos de inflamacin y dolor a la palpacin. 6- Herpes Zoster: se caracteriza por dolor de tipo radiculitis superficial con o sin trastornos de la piel adyacente, distribucin segmentaria con hipersitosis cutnea asociada. 7- De origen emocional o visceral: Representado por aumento de la fuerza muscular. 8- Patologas de columna vertebral: a)- artritis. c)- espondilitis. b)- neoformacin maligna metastsica. d)- osteomielitis. B- Por procesos pleurales: 1-Pleuresa seca o con derrame: No hay tos seca, fiebre; ni roce pleural, hay abombamiento del hemitrax, disminuye la expansibilidad torcica, murmullo vesicular y vibraciones vocales abolidas, matidez a la percusin. 2-Pleuritis: se caracteriza por reaccin y dolor. 3-Neumotrax(traumtico y espontneo): cuadro clnico: punta de costado de corta duracin, su intensidad depende de la magnitud del proceso, hay polipnea, cianosis, tos(por mecanismos reflejos) y ansiedad. Al examen fsico se encuentra abombamiento del trax, disminucin de la expansibilidad torcica e hipersonoridad. 4-Pleuresa Diafragmtica: representada por dolor que se acompaa de sntomas respiratorios y disnea. Al examen fsico se encuentra: inspeccin aumento de la capacidad del trax, murmullo vesicular disminuido a la palpacin vibraciones vocales abolidas. 5-Neuralgia Frnica. C- Por procesos pulmonares: 1-Neumona: tos hmeda, expectoracin herrumbrosa, punta de costado, polipnea, escalofros, fiebre y estertores crepitantes a la auscultacin. 2-Bronconeumona: paciente de edad avanzada y nios, estertores crepitantes dbilmente escuchados, no-fiebre; ni expectoracin purulenta. 3-Infarto del pulmn: dolor retroesternal que se irradia a epigastrio, disnea, ansiedad, sensacin de muerte eminente, no HTA. Es generalmente secundaria a un foco emblico. 4-Neoplasia de pulmn: antecedentes de ser fumador, extraccin dentaria o estar constantemente al polvo. Se caracteriza por manifestaciones generales que confirman una trada (astenia, anorexia y perdida de peso), manifestaciones puramente respiratorias(tos molesta, frecuente, rebelde al tratamiento, expectoracin a tipo vmica y/o hemoptoica, manifestaciones matemticas y paraneoplsicas. 5-Tromboembolismo pulmonar: secundario a un foco emblico en miembros inferiores o cavidades cardiacas derechas. 6-Enfisema mediastinal: Se caracteriza por ser un dolor ms intenso. 7-Atelectasia(silencio respiratorio): Cuadro Clnico: Inicialmente se caracteriza por punta de costado y disnea, para luego acompaarse de fiebre precedida de escalofros(en caso de infeccin sobreaadida).Al examen fsico se encuentra retraccin de un hemitrax o de todo el trax.

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D- Por procesos pericrdicos: 1-Pericarditis Aguda: secundaria a una infeccin respiratoria, dolor subesternal, disnea, arritmia, fiebre, escalofros, astenia y roce pericrdico. 2-Pericarditis con derrame: dolor retroesternal, matidez cardiaca alteraciones del choque de la punta y ruidos cardiacos apagados, ingurgitacin yugular y pulso paradjico. Trada de Beck: 1-hipotensin arterial. 2-hipertensin venosa. 3-corazn quieto. E- Por procesos en la porcin superior del abdomen: 1-Pancreatitis aguda: vmitos, impotencia, shock, dolor de irradiacin en forma de cinto, fiebre y signos de reaccin peritoneal. 2-Pancreatitis crnica: antecedentes de alcoholismo, dolor que irradia al dorso que no se alivia con el decbito, hay hipertensin arterial(HTA), shock y derrame. 3-Ulcera Pptica: dolor en epigastrio que se irradia a hipocondrio derecho, es de tipo calambre, se alivia con los alcaloides y anticidos y aparece generalmente por la madrugada. 4-Hernia Diafragmtica: dolor que se agrava con el decbito, se alivia con la posicin de pie y se exacerba despus de comidas(preferentemente s son comidas copiosas. 5-Colecistopatias Calculosas: F- Por procesos cardiacos: 1- Miocarditis: Frecuentemente en jvenes del sexo masculino; hay fiebre, astenia, manifestaciones de insuficiencia cardiaca, cardiomegalia, soplo de insuficiencia(mitral o tricspide), ritmo de galope y arritmias(extrasstoles, taquicardia paroxstica... 2- Endocarditis: punta de costado, tos, expectoracin herrumbrosa, malestar general, fatiga fcil, fiebre(%38 y 39g/c), escalofros, petequias(en paladar, conjuntivas y retina), piel en caf con leche, dolores articulares y dedos en palillo de tambor. 3- Angina de Pecho: Dolor que aparece a los esfuerzos, intenso, retroesternal, sensacin de muerte eminente, se alivia con el reposo, es de corta duracin. 4- Cor Pulmonar Crnico: Antecedentes de patologas respiratorias a repeticin(bronquitis crnica y enfisema pulmonar). 5- Edema Agudo del Pulmn: Antecedentes de cardiomegalia o insuficiencia cardiaca. 6- Infarto Agudo del Miocardio(IMA): Dolor retroesternal, de aparicin brusca, con irradiacin caracterstica, con mayor duracin que el anginoso, no alivia con el reposo, ni los medicamentos. 7- Insuficiencia Mitral: Antecedentes de valvulopatas. SINDROME DE HIPERTENSION ARTERIAL I- Causas Primarias: 1- Hipertensin Esencial o Idioptica: Es de carcter hereditario, y aparece fundamentalmente en la edad media (25-55 aos). II- Causa Secundaria:

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A- Causas Cerebrales: 1- Trauma Craneoenceflico: Antecedente de un traumatismo Craneoenceflico y miosis bilateral con bradicardia. 2-Meningoencefalitis: Presenta fiebre y sndrome menngeo. 3-Hipertensin Endocraneana: Cefalea, vomito central, papiledema y parlisis de un hemicuerpo. B- Causa Psicgena: Antecedente de histeria, depresin o cuadro de ansiedad. C- Causas Endocrinas: 1- Sndrome de Cushing: Cara de luna llena, boca de pescado, cuello de bfalo, distribucin centrpeta de la grasa, miembros delgados, vergetures o estras abdominales y cierto grado de hirsutismo. 2-Feocromocitoma: Tumor de suprarrenales productor de catecolaminas, hay predominio simpaticomimtico(sudoracin, palpitaciones, palidez, temblor, ansiedad, hipotensin ortosttica, lipotimia, vrtigos, cefalea rubicundez e hipertensin arterial rebelde al tratamiento). 3-Acromegalia: Se caracteriza por prognatismo, nariz grande, pies y manos grandes, macroglosia. 4-Sndrome de Conn(Aldosteronismo primario): Gran debilidad, poliuria nocturna, tetania y signos de hipopotasemia. 5-Sndrome Adrenogenital: Poco frecuente, se caracteriza por hirsutismo, virilismo, pigmentacin cutnea y detencin del crecimiento de las extremidades. 6-Hipertiroidismo: Exoftalmo, intranquilidad, perdida de peso, palpitaciones, intolerancia al calor, hipercinesia, etc. 7-Climaterio Sexual Femenino o Menopausia: D- Causa Renal: a)- Renal Parenquimatosa: 1-Glomerulonefritis Difusa Aguda(GDA): Frecuente en pacientes jvenes con antecedentes de faringitis o amigdalitis, se caracteriza por edema de tipo renal, hematuria, fiebre, cefalea, anorexia y mal estar general. 2-Glomelunefritis Crnica: Antecedente de GDA, sntomas de insuficiencia renal(sed, edemas, nauseas, oligoanuria etc.). 3-Pielonefritis: Antecedente de infeccin urinaria a repeticin, oliguria y nicturia acompaada de elevacin trmica; irritabilidad vesical(polaquiuria), dolor lumbar, fiebre persistente, escalofros, anemia, ardor a la miccin. 4-Amiloidosis: Cursa con enfermedades crnicas como TB., mieloma mltiple y neoplasia. 5-Lupus Eritematoso Sistmico(LES): poliartropatia(artritis), fiebre, adenopatias, esplenonmegalia, fotosensibilidad(mancha rojiza en la cara en forma de alas de mariposa) y edema renal. 6-Nefropata Diabtica: Presenta dos formas clnicas: a)- Sndrome de Kimmestiel-Wilson: Aparece en diabticos de larga evolucin (10-15 aos), las lesiones renales forman parte de un cuadro generalizado de vasculitis diabtica, de ah que presenten nefropatia diabtica, casi invariablemente hay compromiso de retinopatia diabtica. b)- Sndrome Nefrtico: Edema renal, proteinuria, hematuria hiperlipidemia e hipoproteinemia. 7-Rin Poliqustico: Enfermedad heredo familiar, generalmente bilateral, los sntomas se manifiestan desde la infancia, pero pueden aparecer en la edad adulta, el rin puede ser palpable con superficie nodular. 8-Hipoplasia Renal Unilateral: Se descarta por estudios radiolgicos y se palpa nefromegalia contralateral.

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b)- RenoVascular: 1-Aneurisma de la Arteria Renal: Poco frecuente, representado por dolor en fosa lumbar y soplo al mismo nivel. 2-Trombosis de las Venas Renales: Poco frecuente, caracterizada por dolor, hematuria, antecedente tromboflebitis, encamamiento etc. 3-Poliarteritis Nudosa: Por lo general es frecuente en pacientes jvenes masculinos, los sntomas generales son: fiebre, taquicardia, anorexia y perdida de peso; eritema de forma aguda(ndulos cutneos que tienden a aparecer en brotes y que pueden regresar o ser persistentes), dolor abdominal, sangramiento digestivo y dficit sensitivo o mixto. E- Causas Cardiovasculares: 1-Coartacin de la Aorta: HTA en los miembros superiores y baja en los superiores, disminucin o ausencia de los pulsos femorales, circulacin colateral visible en los espacios interescapulares, axilas y se ausculta soplo sistlico. 2-Fstula Arteriovenosa: Antecedente de operacin abdominal o de tratamiento hemodialtico. F- Otros: 1-Obesidad. 2-Toxemia Gravdica: Se manifiesta despus del sexto mes de gestacin, asociada generalmente a hipertensin arterial progresiva y antecedente de toxemia en embarazos previos. SINDROME ANGINOSO: C/C: dolor retroesternal, que se irradia a hombro y brazo izquierdo, de 30 min. de duracin. 1-IMA: C/C: dolor retroesternal o precordial mantenido, que se irradia al hombro y brazo izquierdo, de carcter constrictivo, que no se alivia con el reposo ni con la nitroglicerina, su duracin excede los 30 minutos; acompaado de fiebre, taquicardia, hipotensin, ritmo de galope, nuseas, vmitos y sudoracin fra. 2-Angina de pecho: C/C: puede presentarse como: dolor anginoso tpico relacionado con el esfuerzo, como modificacin de angina crnica, de forma espontnea o por exceso en el consumo de nitroglicerina. a)- Angina de esfuerzo: 1-De reciente comienzo: Es la angina de pecho en la que el paciente ha tenido las crisis dolorosas en un tiempo no mayor de un mes. 2-De empeoramiento progresivo: Es la angina de pecho que en los ltimos das la misma ha aumentado su intensidad, frecuencia, duracin ante los mismos esfuerzos con los que se desencadenaba. 3-Angina estable: Es la angina que en los ltimos 2 meses no ha presentado cambios en su duracin, intensidad ni relacin con los esfuerzos que la desencadenaban; y tambin la angina que en los ltimos 2 meses el paciente no ha presentado crisis de dolor. b)- Angina espontnea: Es la angina que no tiene relacin con los esfuerzos fsicos, que tiene una duracin mayor de 30 minutos, que no se alivia muy fcilmente con los nitritos y adems puede ocasionar cambios electrocardiogrficos.(Angina de Prinz-Metal). SINDROME ASCTICO: A- Causas mecnicas: 1- Hipertensin venosa generalizada. 2- Pericarditis Constrictiva: C/C: se caracteriza por trastornos digestivos(distensin y dolor abdominal),hipotensin arterial, fatiga, perdida de peso, ascitis, ictericia, pulso paradjico y a la auscultacin ruidos cardiacos apagados.

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3- Estenosis Mitral: Se presenta con manifestaciones como: disnea, sopo diastlico. 4- Insuficiencia Cardiaca Global: C/C: disnea, crepitantes bibasales(en marea montante), hepatomegalia (congestiva, dolorosa, de superficie lisa y borde romo), edema en miembros inferiores(de tipo cardiaco), ascitis, ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular, respiracin de CheyneStokes, ritmo de galope. 5- Cor Pulmonar Crnico: nota: antecedentes de bronquitis a repeticin y disnea de larga evolucin C/C: dolor anginoso, vrtigo, disnea; al examen fsico: trax en tonel, hipersonoridad, murmullo vesicular disminuido. 6- Hipertensin Venosa Localizada o Portal: a)- Supraheptica(trombosis Supraheptica). nota: antecedentes de Tromboembolismo. C/C: ictericia, circulacin colateral, sntomas y signos de insuficiencia heptica(astenia, fiebre), puede producir dolor abdominal generalizado. b)- Heptica(Cirrosis): nota: antecedentes de hematemesis con edema. C/C: dispepsia(anorexia, nauseas y vmitos), ictericia, trastornos neurosiquitricos, eritema palmar, araas vasculares, ascitis, ginecomastia. C)- Infraheptica(Obstruccin o compresin de la porta): C/C: se caracteriza por la presencia de circulacin colateral, ictericia progresiva, adenopatas en fosa inguinal, axilar y cervical, dispepsia. 7- Insuficiencia Cardiaca Congestiva. B- Ascitis por Alteracin Humoral: I)- Trastornos de la presin coloidosmtica por dficit proteico: 1-Falta de ingestin: a)- Sndromes carenciales: (antecedentes de no-ingestin de protenas) b)- Caquexia: antecedentes de enfermedad caquectizante(neoplasia), perdida de peso, anorexia. 2-Falta de absorcin: a)Sndrome de mala absorcin intestinal: se caracteriza por deposiciones diarreicas, deshidratacin, perdida de peso, anorexia, atrofia muscular, glositis, estomatitis, nauseas y vmitos. 3-Dficit en la formacin a)- Hepatopatas: cursa con astenia, fiebre, dolor en hemiabdomen superior, trastornos circulatorios o neurolgicos(desde somnolencia hasta coma), ictericia, araas vasculares y eritema palmar. 4-Exceso de eliminacin a)Sndrome Nefrtico: se caracteriza por la presencia de edema renal(blanco, blando de fcil Godet, fro, no doloroso, que se asienta en las zonas de declive y mayor laxitud como cara(facie de mueco chino), astenia, anorexia, vmitos, diarreas y atrofia muscular. C- Causas Inflamatorias: 1-Peritonitis por TB. : se descarta cuando no hay antecedentes de TB. pulmonar, es frecuente en nios y adultos (Sintomticos respiratorios de mas de 14 das),cursa con manifestaciones clnicas generales y bucales de la TB. 2-Peritonitis agudas spticas: antecedentes de sepsis oral, abortos spticos, antecedentes de ulcera gastroduodenal, dolor intenso a la palpacin y signos de defensa muscular(abdomen en tabla), adems de fiebre. D- Causas Tumorales:

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1-Carcinosis peritoneal primitiva o primaria: frecuente despus de los 50 aos y en el sexo masculino, se caracteriza por dolor y distensin abdominal, nauseas, anorexia, perdida de peso, gran toma del estado general, al examen fsico se palpa tumoracin. 2-Cncer secundario del peritoneo: antecedentes de neoplasia pulmonar o de otros rganos, es frecuente antes de los 40 aos, se caracteriza por debilidad, perdida de peso, adenopatas supraclaviculares izquierdas. E- Otras Causas: 1-Hipotiroidismo(Mixedema): Antecedentes de trastornos de la glndula tiroides, paciente obeso con rostro inexpresivo, plido, prpados abotagados y rasgos faciales toscos, nariz ancha, labio inferior engrosado, piel gruesa, spera, fra, de color amarillento, seca e infiltrada(que no deja huella a la palpacin), prdida del cabello, principalmente de la cola de las cejas; adems de sntomas circulatorios, digestivos, nerviosos y osteomioarticulares. 2-Linfoma: se caracteriza por fiebre, perdida de peso, astenia, diaforesis, adenopatas axilares, cervicales e inguinales, adems de sntomas y signos propios de la compresin u obstruccin mediastinal. 3-Obstruccin del conducto torcico: es frecuente cuando en presencia de un traumatismo abdominal o torcico, pero el diagnostico se hace observando el liquido que es lechoso(Quilotrax). 4-Sndrome de Meigs: se caracteriza por quiste ovrico adems de ascitis, se asocian sntomas y signos de derrame pleural derecho(punta de costado), trastornos menstruales, dolor bajo vientre y tumoracin a la palpacin. 5-Sndrome de insuficiencia cardiaca global: produce ascitis y otros sntomas de insuficiencia cardiaca global(disnea, estertores crepitantes, etc.), hepatomegalia, edemas, ingurgitacin yugular, etc. SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL. A- Causas extradigestivas: 1-Pericarditis aguda: esta dada por un dolor precordial intenso, que se alivia con los cambios de posicin(fundamentalmente cuando el paciente se inclina hacia delante), aumenta su intensidad con la inspiracin profunda y en ocasiones con la tos y la deglucin, adems presenta ingurgitacin yugular, hipotensin arterial, hipertensin venosa y corazn quieto(trada de beck), roce pericrdico y tos seca, disfagia, anorexia.

2-Infarto del Miocardio agudo de cara diafragmtica: Se caracteriza por dolor intenso que comienza en la regin epigstrica que luego de un tiempo se puede irradiar a la regin precordial y luego fundamentalmente a cuello, maxilar inferior, brazo izquierdo hasta la mano, espalda y hombro de ese mismo lado, adems presenta vmitos, nauseas, sudoracin; adems ese dolor se prolonga por mas de 30 minutos. 3-Neumona de base derecha: Se caracteriza por dolor en punta de costado tpica que se exacerba con los movimientos respiratorios, adems se acompaa de fiebre, escalofros, tos con expectoracin herrumbrosa y crepitantes. 4-Atelectasia: Se caracteriza por manifestacin respiratoria en la cules en el examen fsico la expansin torcica esta disminuida y el mediastino se desplaza hacia el lado afectado, las vibraciones vocales y el murmullo vesicular estn ausentes. 5-Pleuresa: Dolor en punta de costado, disnea, tos seca y hmeda, el dolor se puede irradiar a hombro o abdomen, hay roce pleural de antes de la instalacin del derrame. 6-Litiasis renal: Es un dolor a tipo clico nefrtico, hay disuria, es un dolor muy intenso que se localiza en las fosas lumbares, que se irradia siguiendo el trayecto de los urteres. 7- Sepsis urinaria: Dolor que se localiza en la regin lumbar, que se irradia a epigastrio, adems se acompaa de dolor a la miccin, fiebre y vmitos, escalofros. 8- Herpes Zoster: Da un dolor que se irradia hacia los espacios intercostales, luego se caracteriza por dolor epigstrico que no se alivia con ingestin de alimentos, perdida de peso, fiebre y vmitos, seguido de aparicin de lesiones dermatolgicas en diferentes estadios (vesculas, pstulas y costra). 9- Trauma de la pared: Se recoge antecedente de trauma.

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10- Hernia diafragmtica: El dolor se exacerba con el decbito y se alivia al paciente sentarse o ponerse de pie. B- Causas digestivas: 1-Hepatopata: El paciente presenta malestar intenso general, anorexia, intolerancia al cigarro y al caf, orinas oscuras, heces fecales aclicas, ictero, dolor en hipocondrio derecho, distensin abdominal, fotofobia, hepatomegalia. 2-Colecistopatas: Existe intolerancia a los alimentos especialmente a los colecistoquinticos, ms frecuente en mujeres multparas y obesas, adems se acompaa de nauseas y vmitos. 3-Pancreatitis aguda: Dada por fiebre con dolor en epigastrio con irradiacin caracterstica en barra, se presentan vmitos abundantes y desequilibrio hidroelectroltico y reaccin peritoneal. 4-Colecistitis aguda: Se caracteriza por fiebre, ictero y reaccin peritoneal, signo de Murphy positivo y se palpa la vescula. 5-Esofagitis: Se caracteriza por sntomas de disfagia, regurgitacin de los alimentos, se exacerba con la ingestin de alimentos calientes o irritantes como el alcohol. 6-Apendicitis aguda: Comienza por un dolor en epigastrio que se irradia hacia abajo llegando a la fosa ilaca derecha, adems aparece reaccin peritoneal, vmitos, fiebre, diferencia entre la temperatura rectal y axilar. 7-Parasitosis: Causado mas frecuentemente por giardia, scaris, nector, estrongiloide. Se caracteriza por dolor en epigastrio acompaado de un cuadro diarreico. 8-Gastritis: Tiene antecedentes de ingestin de medicamentos (ASA), fumadores, y adems se caracteriza por no aliviarse con la ingestin de alimentos sino todo lo contrario se exacerba con los mismos. Se presenta adems anorexia, nauseas, vmitos, malestar difuso en epigastrio(acidez que se intensifica con los alimentos), suele haber regurgitaciones. 9-Neoplasia gstrica: Se caracteriza por dolor epigastrio que no se alivia con la ingestin de alimentos, manifestaciones generales como: astenia, anorexia y perdida de peso; e presenta adems fiebre y vmitos. 10-Ulcera Gastroduodenal: Aparece dolor pre o pospandrial, que se localiza en epigastrio de carcter urente, que se alivia con los alimentos y los alcalinos, con irradiacin caracterstica (si es gstrica se irradia hacia la izquierda y si es duodenal hacia la derecha). SINDROME DISFGICO. *Este sndrome se divide en 2 tipos: Disfagia funcional y Disfagia Orgnica. La disfagia funcional se caracteriza por ser caprichosa, aparece en cualquier edad de la vida, tiene periodicidad, su evolucin no es igual en todos los casos, pero su pronostico es bueno generalmente, impide el paso de los lquidos; las orgnicas tienen un comienzo insidioso y progresivo, se observa generalmente en edades avanzadas, impide el paso primero de los alimentos slidos, luego los semislidos y posteriormente los lquidos, su evolucin esta en dependencia de la afeccin que la produce. I- Disfagia Funcional Alta: a)- Sndrome de Plummer-Vinson: Patologa deficitaria de hierro, caracterizada por glositis, anemia hipocrmica idioptica, anaclorhidria, ocasionando discreta inflamacin del esfago superior que forma un anillo que estenosa parcialmente la luz. b)- Lesiones del Bulbo: se recogen antecedentes de trauma: lesiones focales como hemiastenia de la cara del mismo lado de la lesin. c)- Miastenia Grave: Enfermedad primaria muscular caracterizada por falta de actividad muscular normal, fatigabilidad exagerada, facie de Hutchinson con la mirada de Astrnomo con ptosis parpebral generalmente incompleta, aspecto general astnico. La mmica esta disminuida , despus de hablar un rato se puede volver disfnico el paciente. d)- Faringitis: Participa como espina irritativa, puede haber obstruccin nasal, picazn y sequedad de la garganta con tos seca, febrcula o fiebre no alta, dolor en faringe, la tos puede ser productiva posteriormente, amgdalas aumentadas de tamao y orofaringe enrojecida. e)- Bola histrica: f)- Alteraciones psquicas: Disfagia precedida de un cuadro de insomnio, intranquilidad, se recoge el antecedente, ansiedad y delirio.

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II- Disfagia Orgnica Alta: a)- Divertculo Cricofaringeo por Puncin de Zenquer: Son los ms frecuentes y se observan en el hombre a partir de los 35 aos, en los comienzos puede haber disfagia pasajera, motilidad dolorosa del cuello, el cual aumenta de intensidad posteriormente, luego aparece un ruido hidroareo caracterstico, regurgitacin continua, halitosis, se palpa tumor cervical y estado general malo por la desnutricin. b)- Bocio: Aumento de volumen del tiroides que generalmente se produce por hipertiroidismo. (Se suma el cuadro clnico de la patologa de base). c)- Ingestin de Cuticos: Antecedentes de la ingestin y luego aparece la disfagia a la semana. III- Disfagia Funcional Media: a)- Hipovitaminosis B: b)- Lesiones distantes o proximales que actan como espina irritativa: c)- Espasmo difuso del esfago: IV- Disfagia Orgnica Media: a)- Divertculo de traccin de Rokitansky: Son muy raros, de poca sintomatologa, ligera molestia a la deglucin en forma de trastornos muy fugases al paso de los alimentos a este nivel. b)- Afecciones de la Aorta(aneurismas): c)- Tumores Mediastinales: d)- Carcinomas: e)- Estenosis Cicatrizal del esfago: V- Disfagia Funcional Baja: a)- Acalasia: De etiologa desconocida caracterizada por una considerable dilatacin del rgano con hipertrofia muscular, la sintomatologa es variable en cuanto a intensidad, puede ser asintomtico aunque caprichosa, odinofagia, regurgitacin nocturna que obliga a dormir sentado y sialorrea. b)- Colecistopatias: c)- Espasmo Transitorio del Cardias: VI- Disfagia Orgnica Baja: a)- Cncer de Esfago: Se observa en pacientes ancianos, signo de Roger(disfagia mas sialorrea), disfagia progresiva de curso lento no peridica, sntomas generales, disfona, dolor, regurgitacin y sangramiento digestivo alto. b)- Divertculo Epifrnico de Grenet: Son mucho menos frecuentes, sntomas bajos al principio, con disfagia ligera, el paciente localiza la sensacin a nivel retrosternal bajo que se irradia al cuello y hombros, se siente llenura a este nivel despus de la ingestin de alimentos, aerofagia, nauseas, crisis de tos y regurgitacin de alimentos con gran fetidez. c)- Ingestin de cuerpos extraos: d)- Esofagitis Crnica: e)- Hernia Diafragmtica:

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f)- Ulcera Pptica de Esfago: SINDROME DIARREICO CRNICO ALTO CON SIND. DE MALA ABSORCIN Concepto: Es el conjunto de enfermedades que producen trastornos de la digestin o absorcin intestinal. C/C: Comienzo insidioso, diarreas altas, liquidas, pastosas o semilquidas con o sin esteatorrea(heces con alto contenido de grasa), ardor anal, anorexia, astenia, marcada perdida de peso, aftas bucales, manchas cutneas, signo de hipovitaminosis e hipoproteinemia(glositis, depapilacin lingual), signos neurolgicos en estadios avanzados, manifestaciones seas y hemorrgicas. Todo esto unido al cuadro crnico de la patologa de base; aunque existen formas asintomticas.

DIAGNOSTICO ETIOLGICO: I- Sndrome de Mala Absorcin Primario: A- Causas Infecciosas: 1- Esprue Tropical: Enfermedad crnica afebril y recurrente, su cuadro clnico ms comn es: diarreas, esteatorreas y desnutricin(por trastornos en la absorcin del cido flico y la vitamina B12), anemia macroctica, borborigmos, distensin abdominal y calambres. En ocasiones se presenta un episodio explosivo de diarreas acompaada de astenia, fiebre, mal estar general, glositis y anemia. B- Por Trastornos de la Clula de la Mucosa Intestinal: 1- Esprue no Tropical(Enfermedad Celiaca): Afecta a nios y adultos, en los primeros desaparece en la adolescencia para reaparecer en la 3ra o 6ta dcada de la vida, diarreas y esteatorreas, toma del estado general, flatulencia, manifestaciones hemorrgicas, hipotensin arterial, hipocalcemia, dedos en palillo de tambor y pigmentacin cutnea similar a la de la enfermedad de Addinson. C- Otras: 1- Hipolactasemia Primaria: II- Sndrome de Mala Absorcin Secundario: A- Por Insuficiencia Digestiva: 1- Insuficiencia Pancretica: a)- Pancreatitis Crnica: b)- Tumor de Cabeza de Pncreas: El diagnostico se sospecha ante un cuadro de ictero, dolor, esteatorrea, vescula palpable, diabetes mellitus, tumor palpable, tromboflebitis y sntomas generales. c)- Fibrosis Quistica Pancretica: 2- Insuficiencia Heptica(agudas y crnicas): a)- Hepatitis: b)- Cirrosis Heptica: c)- Obstruccin de las Vas Biliares: d)- Fstula pancretica: 3- Insuficiencia Gstrica:

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a)- Aquilia Gstrica: b)- Piloroplastia: c)- Gastrectoma: B- Por Trastornos de la Absorcin: 1- Endocrinopatas: a)- Diabetes Mellitus: Es una complicacin de la diabetes mellitus, especialmente si esta es de instalacin reciente; la causa de la malabsorcin se desconoce. b)- Sndrome Carcinoide: La excesiva descarga de 5-hidroxitriptamina produce diarrea, rubicundez, disnea asmatiforme y cardiopata derecha. c)- Enfermedad de Addinson: d)- Hipertiroidismo: e)- Hipotiroidismo: f)- Hipoparatiroidismo: Dada por diarreas, trastornos de la asimilacin de las grasas(esteatorrea), espasmos musculares, tetania, trastornos mentales y convulsiones. g)- Sndrome Zollinger-Ellison: La hipersecrecin de cido clorhdrico provoca cada del Ph. Intestinal lo que puede alterar la actividad enzimtica y causar malabsorcin secundaria. Existen adems antecedentes de epigastralgia por ulcera gstrica, intestinal o ambas. 2- Obstruccin Linftica: a)- TB. (Tabes intestinal): b)- Linfomas: La infiltracin linfomatosa del intestino es muy similar al Esprue no tropical clnica e histolgicamente, siendo difcil su diagnostico(si se acompaa de linfadenopatas extrabdominales o tumores abdominales palpables, es ms fcil su diagnostico). c)- Carcinomas: Pueden existir casos de malabsorcin intestinal asociados a carcinomas. d)- Enfermedad de Whipple: e)- Linfangiectasia intestinal: 3- Enfermedad Inflamatoria del Intestino Delgado: a)- Enteritis Regional: b)- Enteritis infecciosa aguda: c)- Enteritis por radiacin: d)- leo-Yeyunitis: e)- Diverticulosis mltiple: dada por la trada: esteatorrea, diverticulosis, anemia megaloblstica, es caracterstica de esta patologa. f)- Parasitismo intestinal: las infecciones masivas por giardiasis, ameba, nector, scaris y strongiloides son las causas mas frecuentes de malabsorcin 4- Enfermedades Sistmicas:

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a)- Amiloidosis: : La hipersecrecin de cido clorhdrico provoca cada del Ph. Intestinal lo que puede alterar la actividad enzimtica y causar mal absorcin secundaria. Existen adems antecedentes de epigastralgia por ulcera gstrica, intestinal o ambas. b)- Esclerodermia: Las lesiones intestinales se presentan tardamente y por lo general se acompaan de manifestaciones drmicas y toma esofgica de grado variable. El diagnostico se har por biopsia y Rx. c)- Carcinoma: Pueden existir casos de malabsorcin intestinal asociados carcinomas. 5- Otras: a)- Alteraciones de la luz intestinal: 1- Sndrome del asa ciega: b)- Drogas: Post antibiticos y citostticos: En este caso los defectos de la absorcin intestinal son secundarios al efecto irritante directo o inflamatorio de los medicamentos(tetraciclina, penicilina, neomicina, cido paraminosalicilico, cloramfenicol). c)- Radiaciones: d)- Uremia: e)- Anemia perniciosa genuina: Produce este cuadro como resultado de la disfuncin del Ileon secundario al dficit de vitamina B12. f)- Insuficiencia vascular: Insuficiencia Mesentrica: se produce un cuadro de malabsorcin en casos de obliteracin aguda o crnica de la arteria Mesentrica superior a acusa de la insuficiencia vascular. Se acompaa de dolor periumbilical pospandrial(angina abdominal). g)- Sobrecrecimiento bacteriano: h)- Hipoganmaglobulinemia: i)- Mastocitosis SINDROME DIARREICO BAJO AGUDO CON SANGRE (SINDROME DISENTERICO) *DIAGNOSTICO ETIOLOGICO: 1- Colitis Ulcerativa Idioptica: Fiebre, hemorragia rectal profusa, toma del estado general y distensin abdominal. 2-Neoplasia de Colon: Dolor al defecar y distensin abdominal: neoplasia de colon derecho: es anemizante, blando friable, heces liquidas y con contenido inflamatorio. Neoplasia de colon izquierdo: hemorrgico, heces acintadas y duras, obstructivo. 3- Colon Irritable(Estrs): Diarreas mucosas, liquidas por estado emocional. 4-Shigelosis: Dolor abdominal a tipo clico, intenso, diarreas mucopiosanguinolentas que alternan con periodos de constipacin, toma del estado general, deshidratacin y dolor en fosa ilaca derecha. 5-Salmonellosis: Fiebre, distensin abdominal, diarreas con pus y mucus y disociacin pulso temperatura. 6- Intoxicacin alimentaria: Diarreas de aparicin postpandrial, con restos de alimentos, fiebre y dolor. 7- TB. Intestinal: Paciente con rgimen higinico diettico malo, astenia, anorexia y antecedente de TB. pulmonar. 8- Bacteriosis: Perdida de peso, fiebre, astenia y no responde al tratamiento habitual. 9- Amebiasis: Dolor abdominal a tipo clico, intenso, diarreas bajas(heces escasas en numero y abundantes en frecuencia) 10- Enterocolitis Pseudomembranosa: Diarreas de aparicin brusca, con fiebre, gran cantidad de liquido y desequilibrio cido bsico.

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SINDROME DIARREICO CRONICO BAJO Cuadro Clnico: Diarreas bajas(abundantes en numero y escasas en cantidad). DIAGNOSTICO ETIOLOGICO: A)- Causas Infecciosas: 1- Shigelosis: Dolor abdominal a tipo clico, que se intensifica progresivamente, acompaado de heces blandas y abundantes en sus inicios, luego liquidas, oscuras, ftidas(con olor a pescado), por ultimo con pus que asemejan el esputo; se palpa abdomen doloroso en fosas ilacas, lengua seca por la deshidratacin, ojos hundidos, tenesmo y pujo rectal, con ardor y dolor en canal anorectal, el numero de diarreas puede ser de 20-30 por da. 2- Fiebre Tifoidea: Puede presentar sntomas de todos los sistemas del organismo, diarreas que alternan con periodos de constipacin, fiebre de comienzo insidioso y progresiva, precedida o no de escalofros, disociacin pulso-temperatura. Puede haber trastornos de la conciencia(desde estupor hasta estado de coma o delirio y agitacin). 3- Amebiasis Intestinal: Inicio caracterstico representados por signos vagos(dolor abdominal difuso, algunas deposiciones diarreicas, fiebre y malestar general), al cabo de unos das la enfermedad se instala en forma tpica(diarreas mucopiosanguinolentas, clicos intensos y tenesmo). 4- TB. Intestinal: Antecedentes de TB., diarreas escasas, fiebre, perdida de peso, anorexia, anemia y sudoracin profusa. 5- Clera: Diarrea sbita, acuosa(como agua de arroz), ftida, sin clicos(habitualmente). La primera deposicin diarreica puede legar a un litro y en varias horas produce deshidratacin y shock, pueden estar acompaadas de vmitos precedidos de nauseas(pueden preceder a las diarreas), orinas escasas, calambres musculares, abdomen blando y excavado, ojos hundidos nariz afilada, piel seca y fra, pulso pequeo y tensin arterial baja. B- Causas no Infecciosas: 1- Colitis Ulcerativa: Se presenta entre los 20 y 40 aos de edad, de comienzo insidioso, con deposiciones pastosas que posteriormente van adquiriendo el carcter del sndrome disentrico, puede haber palidez, dolor abdominal y toma del estado general. Al principio las diarreas son moderadas y luego aumentan su frecuencia(hasta 30 deposiciones diarias), liquidas, mucopiosanguinolentas y dolor abdominal difuso ocasional. 2- Enterocolitis Pseudomembranosa: Comienzo brusco, fiebre(38-40 grados/C), diarreas acuosas, con mucus y pus, puede haber sangre, la cantidad de liquido perdido puede ser abundante y se acompaa de deshidratacin y acidosis metablica. 3- Enfermedad de Crown: Dolor abdominal a tipo clico en cuadrante superior derecho, fiebre, anemia progresiva, perdida de peso, diarreas disentricas que alternan con periodos de constipacin, tenesmo, ruidos hidroareos que desaparecen al defecar; pueden desencadenarse(diarrea) con la ingestin de alimentos siendo mas frecuentes durante el da y la noche. 4-Diverticulosis: Presente en pacientes que sufren crisis a repeticin de dolor, en hipogastrio y regin rectosigmoidea se palpa una masa dura y dolorosa. Entre las crisis se observa estreimiento moderado, sensacin de plenitud gstrica, puede haber hemorragia y el tacto rectal es doloroso porque el dedo llega hasta la porcin inflamada del intestino. 5-Tumores: (pueden ser vegetativos, infiltrativos o sangrantes), sangramiento digestivo, anemia, anorexia, perdida de peso, cuadro dispptico con crisis de diarrea, dolor abdominal, exageracin del peristaltismo y tumor palpable. SINDROME HEPATOMEGALICO A- Causas Congestivas:

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1- Hipertensin Venosa Localizada: a)- Oclusin de la vena Supraheptica: 2- Hipertensin Venosa Generalizada: Ver sndrome asctico. a)- Pericarditis Constrictiva: Existe un aumento generalizado de la presin venosa, incluyendo como la portal, antecedentes de TB., traumas del pericardio, Trada de Beck (corazn quieto, hipertensin venosa e hipotensin arterial), roce pericrdico, pulso paradjico, disnea de esfuerzo o paroxstica, nocturna, hepatomegalia congestivodolorosa y blanda; asctis. b)- Insuficiencia Cardiaca Congnita: Se acompaa de todas las manifestaciones de insuficiencia cardiaca. B- Causas Infecciosas: 1- Agudas: a)- Bacterianas: Absceso Heptico pigeno: Se ve en pacientes de edad avanzada(60-70 aos) como consecuencia de una obstruccin por litiasis o tumor de la cabeza del pncreas o por invasin bacteriana directa. Las bacterias ms frecuentes son(Escherichia Coli, Enterobacter), cursa con fiebre, dolor en hipocondrio derecho e hipersensibilidad en cuadrante superior derecho. b)- Virales: Hepatitis viral: Al examen fsico(hepatomegalia lisa y dolorosa, anorexia, nauseas, cefalea, mialgias, artralgia, sndrome de insuficiencia respiratoria alta, manifestaciones generales que varan segn la etapa(piodermitis, ictericia obstructiva y fiebre). c)- Parasitarias: Hepatomegalia parasitaria. 1-Amebiana: Hepatomegalia grande, muy dolorosa, lisa o nodular y fiebre. 2- Paludismo: 3- Sfilis: d)- Hepatomegalia Ictrica: *- Pre-Heptica: Hepatomegalia de grado variable, acompaada de debilidad, dolor abdominal, esplenomegalia, acoluria flavnica. *- Heptica Adquirida: Pequea hepatomegalia, al inicio asociada a malestar general, fiebre discreta, orinas oscuras, heces fecales aclicas o hipoclicas, con el tiempo la hepatomegalia es mayor, hay hipersensibilidad, eritema palmar, ascitis y ginecomastia. *- Post-Heptica: Se caracteriza por dolor a tipo clico en cuadrante superior derecho, hepatomegalia, vescula palpable y visible. 2- Subagudas y Crnicas: a)- Brucelosis: Antecedentes de contacto con animales o de haber tomado leche cruda, fiebre continua o intermitente, mialgias, cefalea, artralgias, sudoracin profusa, hepatomegalia y hemocultivo positivo(tto: tetraciclina y eritromicina). b)- TB.: La hepatomegalia se presenta asociada a manifestaciones respiratorias(tos, expectoracin y Hemoptisis). C- Causas Degenerativas(Metablicas e Infiltrativas): a)- Cirrosis Heptica: Antecedentes de alcoholismo o hepatitis, sndrome de hipertensin portal, ginecomastia de vello axilar, pubismo, eritema palmar, anorexia, nuseas, vmitos, flatulencia, ictericia, hepatomegalia fulminante de superficie nodulosa y consistencia variable y dolor abdominal segn la cantidad de grasa de la pared abdominal. b)- Amiloidosis: Puede afectar varios rganos(entre ellos Hgado y Bazo), se acompaa de hepatomegalia o hepatoesplenomegalia, cardiomegalia, lesiones de los nervios perifricos(parlisis y astenia segmentaria)dao renal(albuminuria y sndrome nefrtico).

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c)- Enfermedad de Wilson: Frecuente entre los 16- 36 aos de edad resultado del excesivo deposito de cobre en el hgado y el encfalo, aparecen manifestaciones de hepatitis atpica, hepatoesplenomegalia trastornos nerviosos y temblor Parkinsoniano. d)- Hemocromatosis: Trastornos del metabolismo del hierro que se deposita como hemosiderina en el hgado, suprarrenal, testculos, pudiendo el paciente desarrollar insuficiencia de estos rganos, cursa con hepatoesplenomegalia, evidencias de insuficiencia heptica y pigmentacin cutnea. e)- Enfermedad de Gaucher: Es de origen congnito, cursa con infiltracin grasa del hgado, medula sea, ganglios linfticos y acumulos cerebrociudos, de curso crnico. f)- Enfermedad de Hans-Shuler-Christian: Resultado de grandes depsitos de colesterol en diferentes partes de la economa, cursa con hepatoesplenomegalia y produce fundamentalmente alteraciones seas del crneo. g)- Enfermedad de Nieman-Pick: Enfermedad congnita del metabolismo de los lpidos de tipo esfigomielina. h)- Enfermedad de Von Gierke: Aparece gran hepatomegalia, en la infancia el bazo crece, se manifiesta desde hiperglicemia hasta franca diabetes. i)- Leucosis: Hepatoesplenomegalia, adenopatia, dolor esternal, ulceras gingivales, hgado liso de gran tamao. j)- Linfoma Hodgking: Hepatoesplenomegalia, adenopatias simtricas, son ganglios duros. k)- Necatoriasis: Hepatoesplenomegalia. l)- Parasitismo Gastrointestinal: Antecedentes de ulcera pptica, hematuria, melena. m)- Leucemia Aguda: Foco sptico, clulas inmaduras, pancitopenia perifrica. D- Tumores y Quistes:

Hepatocitos: Hepatoma. Canaliculos Biliares: Colangioma.

Cursan con: caquexia, astenia, anemia, debilidad, aparicin brusca de ascitis, sangramiento lento, Hepatomegalia dolorosa. 1-Carcinoma Primario del Hgado: Ascitis, dolor en hipocondrio derecho, perdida de peso, fiebre persistente en ausencia de sepsis: hgado ms voluminoso de consistencia leosa y nodular. 2-Carcinoma Metastsico del Hgado: Carcinoma del tracto intestinal, pulmonar, tiroideo, prosaico y de la piel, muchas veces de sntomas de los carcinomas primarios, otras veces puede haber dolor en hipocondrio derecho, ascitis y/o ictericia, En la mayora de los casos hay esplenomegalia dura y se puede palpar ndulos metastsicos. 3-Hepatomegalia Qustica: Cursa con otros rganos afectados como riones, la superficie del hgado es nodular. SINDROME EMTICO Dado por vmitos. A- Causa Central: (sin nauseas, ni signos perifricos que acompaan al vmito como taquicardia, sudoracin, enfriamiento de la piel, palidez etc.). 1-Lesiones orgnicas que aumenten la presin Intracraneal: a)- Traumas. b)- Absceso cerebral. c)- Meningitis bacteriana o viral.

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d)- Hemorragia cerebral o meningea. 2-Estimulacin directa del centro del vomito por sustancias: * Exgenas: a)- Ipecacuana. b)- Apomorfina. c)- Intoxicacin por barbitricos. *Endgenas: a)- Uremia. b)- Coma heptico. c)- Cetonuria. B- Causa Perifrica:(estos vmitos se presentan con las caractersticas antes expuestas o sea los signos perifricos).

1.

Aparato Respiratorio: a)- Neumona lobar neumoccica: Es comn en adultos jvenes, tos seca primero luego productiva, escalofro, fiebre, punta de costado, vmitos y nauseas. Al examen fsico encontramos estertores crepitantes, soplo tubario. b)- TB. pulmonar activa: Tos, fiebre, perdida de peso, expectoracin hemoptoica, vmitos que se deben a irritaciones vagal o nivel gstrico, anorexia, murmullo vesicular disminuido, estertores crepitantes.

2.

Aparato Digestivo:

a)- Pancreatitis Aguda: Dolor epigstrico que se irradia hacia atrs en barra, que aparece despus de ingerir alcohol, nuseas, vmitos intensos, fiebre, colapso vascular. b)- Duodenitis: Se caracteriza por dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, vomito bilioso, el dolor se alivia con antiespasmdicos. c)- Cncer de Estmago: Anorexia, astenia, perdida de peso, dolor epigstrico, vomito abundante, caquexia. d)- Estenosis Pilrica: Vomito generalmente blanco con restos de alimentos digeridos del da anterior, muy ftido y color verde oscuro( se la llama vmito porrceo), sensacin de plenitud gstrica. Examen fsico: meteorismo, distensin abdominal, hipersonoridad, ruidos hidroareos aumentados. e)- Cncer de la Cabeza de Pncreas: Dolor epigstrico con irradiacin hacia atrs, se intensifica con los alimentos, anorexia, perdida de peso, nauseas y vmitos. f)- Intoxicacin Digitlica: Taquicardia o badicardia, vmitos, nauseas, antecedentes de tratamiento con digitlicos, confusin mental. g)- Intoxicacin con saliclicos y derivados: Antecedente de tomar ASA, fenalesina, o derivados de salisilicos en grandes cantidades, visin borrosa, vmitos, diarreas, tos seca, piel hmeda y plida y coma. h)- Gastritis Aguda: Paciente con antecedentes de alcoholismo o ingestin de drogas irritantes, anorexia, sensacin de plenitud gstrica, vmitos despus de las comidas, clicos, dolor epigstrico que aumenta con los alimentos. Al examen fsico encontramos un abdomen doloroso. i)- lcera Pptica Gstrica: Dolor epigstrico de carcter urente que adems es pospandrial tardo y con ritmo de cuatro tiempos(comida-calmadolor-calma), nauseas, vomito pospandrial tardo de sabor cido, acuoso.

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j)- lcera Duodenal: Dolor epigstrico en tres ritmos(dolor-comida-calma), vmito postpandrial tardo. k)- Colecistopata: Diarrea, vmitos biliosos, dolor epigstrico que se irradia a hipocondrio derecho. l)- Apendicitis Aguda: Dolor abdominal que aparece bruscamente de localizacin periumbilical, irradiado a fosa ilaca derecha, nuseas, vmitos, diarreas, fiebre de 38 grados/C. Al examen fsico encontramos : abdomen doloroso en regin de la fosa ilaca derecha, signo de Blomberg positivo. ll)- Hernia e Invaginacin Intestinal: Dolor abdominal tipo clico localizado en la regin de la obstruccin, borborigmo, vomito en proyectil, distensin abdominal. m)- Parasitismo: Puede vomitar los parsitos, hay dolor epigstrico moderado. n)- Otras: *Paludismo: Cefalea, nauseas, vmitos y fiebre de 40 grados con escalofros, esplenomegalia no dolorosa, el cuadro tiene tres fases(escalofrosfiebre de 40-sudoracin), astenia. *Embarazo: Generalmente con sntomas iniciales, trastornos psiquitricos, pielonefritis aguda, dolor en fosa lumbar, fiebre alta, clico nefrtico, nuseas y vmitos. SINDROME ICTERICO Concepto: Representado por coloracin amarilla de piel y mucosas, resultado de un aumento de la bilirrubinemia. Teniendo en cuenta el mecanismo de produccin y la localizacin de la lesin la ictericia puede ser: *DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: - Debe diferenciarse de las coloraciones amarillentas que no obedecen al aumento de la bilirrubina y que constituyen las llamadas seudoictericia, entre las cuales estn: - Ingestin de cido pcrico, de alimentos ricos en caroteno en los cuales: No hay pigmentacin de las mucosas ni esclerticas, no existe pigmentos ni sales biliares en la orina, la cantidad de bilirrubina en sangre es normal. Tambin debe diferenciarse de: el color amarillo de los sujetos afectados con cncer, el tinte amarillo de cera de la anemia perniciosa.

*DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:: A- Pre- Heptica: Por un aumento en la produccin de bilirrubina libre o conjugada. 1-Ictericias Hemolticas: Por aumento marcado en la destruccin de glbulos rojos(esto no significa necesariamente que exista anemia, siempre que la medula sea sea capaz de contrarrestarla). 2- Sicklemia: Ms frecuente en la raza negra, se presentan ulceras maleolares, paladar hundido, crneo en torre, dolores seos articulares, palidez cutneo mucosa, no hay esplenomegalia. 3- Talasemia: Hepatomegalia, esplenomegalia, aspectos mongoloides, anemia, engrosamiento de los huesos de la cara y la mano. 4- Microesferocitosis Hereditaria: Se presenta en edades tempranas, ictero ligero, anemia, esplenomegalia firme y dolorosa, extremidades alargadas, ulceras maleolares. 5- Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna: Se presenta entre la 3ra y la 5ta dcada de la vida, es de comienzo insidioso, con debilidad(astenia), disnea de esfuerzo, crisis de dolor a tipo clico y fiebre, vmitos, el paciente se despierta con escalofros, en la maana la orina es rojiza, es la anemia hemolitica que cursa con hierro srico bajo. B- Hepticas:

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1-Hepatitis Viral: Astenia, anorexia, ictero, fiebre de 37 grados, vmitos, dolores musculares y articulares transitorios, orinas oscuras, esclerticas amarillas. *HepatitisViral Tipo B: Se recoge el antecedente de haber sido inyectado o de ciruga, herida como puerta de entrada y adems la pareja esta infectada. (Es de comienzo insidioso de 50-160 das). 2- Leptospirosis: Cuadro que comienza de forma aguda, brusca, paciente que generalmente es de reas rurales, escalofros, hepatomegalia, cefalea intensa, mialgias y dolores musculares intensos, ictero azafranado, prpuras, inyeccin conjuntiva. 3- Hepatitis Txica: Poco frecuente, se ve en pacientes que reciben quimioterapia contra el cncer con inmunosupresores y se manifiesta en poco tiempo. 4- Absceso Heptico: Se recoge el antecedente de diarreas crnicas, fiebre, escalofros, dolor en hipocondrio derecho(clico heptico), hepatomegalia. 5- Cirrosis Heptica: Antecedente de alcoholismo o de hepatitis viral mal tratada, astenia, dolor en hipocondrio derecho, sndrome de hipertensin portal, sangramiento digestivo, ascitis, meteorismo, hepatoesplenomegalia, signos de insuficiencia heptica(araas vasculares, eritema palmar, atrofias muscular temporal). 6- Carcinoma Heptico: Hgado multinodular, aumentado de tamao, de consistencia firme, doloroso, fiebre, sntomas generales. 7- Mononucleosis Infecciosa: Adenopatias cervicales y occipitales, dolor de garganta, ictero ligero, esplenomegalia y fiebre. *Otras:

Enfermedad de Gilbert.

- Sndrome de Gilbert.

Ictero Fisiolgico del Recin Nacido y del Prematuro. Ictericia por Leche Materna.

- Enfermedad de Crigelr-Najjar.

Hiperbilirrubinemia familiar neonatal. Drogas: Novobiocina, Rifamicina.

C- Pos heptico: * Ictero verdnico, acolia, coluria, dolor epigstrico, prurito, bradicardia y somnolencia.

1.

Colestasis Intraheptica: a)- Hepatocitarias: Sndrome de Dubin Jhonson, Sndrome de Rotor. b)- Canaliculares: Hepatitis, embarazo, esteatosis, anticonceptivos orales, cirrosis posnecrtica. c)- Colangiolares: Clorpromacina, colestasis idioptica, recurrente, cirrosis biliar primaria. d)- Ductulares: Cirrosis biliar primaria. e)- Septales: Colangitis esclerosante primaria, colangiocarcinoma.

2.

Colestasis Extraheptica:

a)- Obstculo en la luz de los conductos biliares: Clculos(litiasis coledociana), parasitismo.

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b)- Lesiones de la Pared del Conducto: Neoplasia de vas biliares, ampuloma, estenosis inflamatoria o cicatrizal. c)- Compresiones Extrnsecas: Neoplasia de la cabeza del pncreas, pancreatitis, adenopatas, divertculos. SINDROME ANEMICO. *Clasificacin Etiopatognica: I- Anemias Premedulares o carenciales(por dificultad en la formacin del hemate): A- Dificultad en la formacin de hemoglobina: 1. 2. Deficiencia de hierro. Deficiencia de protenas.

B- Falta de biocatalizadores que favorecen la eritropoyesis: 1. 2. 3. 4. Deficiencia de vitamina B12. Deficiencia de cido flico Deficiencia de tras vitaminas Anemias endocrinas.

II- Anemias Medulares, Aplsticas o Hipoplsticas(por destruccin o inhibicin de la eritropoyesis medular) A- Congnitas: 1. 2. Anemia Aplstica Constitucional de Fanconi. Aplasia Roja Pura de Blackfan-Diamond

B- Adquirida: 1. 2. Idioptica. Secundaria:

a)- Txicas, radiaciones, infecciones, mieloptisis, otras(en el curso de anemias hemolticas crnicas, timomas etc..) III- Anemias Pos Medulares: A- Por Prdida de Sangre, Aguda y Crnica(pos hemorrgica). B- Por Destruccin Aumentada de Hemates(hemlisis).

1.

Intracorpusculares: a)- Hemoglobinopatas: - Esferocitosis Congnita Hereditaria. - Ovalocitosis Hereditaria. - Talasemia. - Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna. - Sicklemia.

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b)- Enzimopenias.

2.

Extracorpusculares:

a)- Inmunes(por anticuerpos). - Isoinmunes. - Autoinmunes b)- Sintomticas(infecciones, intoxicaciones, agentes fsicos etc..) SINDROME ADENICO. *Ganglios Mediastinales: Sndrome de la vena cava superior. *Hilio Heptico: Sndrome Ictrico Asptico. *Lumbaortica: Sndrome de la vena cava inferior con edema en miembros inferiores. *Ganglios Inflamatorios: Se acompaa de signos flogsticos. *Ganglios de Linfomas y Leucemias: Simtricos, elsticos, movibles, poco sensibles. *Ganglios Metastsicos: Ptreos, no movibles, no dolorosos, adheridos a planos adyacentes. Clasificacin: 1-Adenopatas Infecciosas: - Localizadas. (A) - Generalizadas.(B) A-I)- Agudas localizadas.(bacterianas): 1-Linfogranuloma Venreo: Lesiones genitales, adenopatas que se reblandecen y supuran formando pstulas y prosttis con tenesmo y exudado hemopurulento, que son dolorosas y conglomeradas. 2-Sfilis(Chancroide): Caracterizada por fiebre, escalofros y mal estar general, adenopatias moderada, ndulos dolorosos y punsionados, chancro (duro, inmvil, indoloro). 3-Faringitis Estreptoccica(amigdalitis): Aparicin, brusca de fiebre, malestar general, en la garganta, nuseas, cefalea, dolor intenso al deglutir, adenopatas subdurales y cervicales dolorosas. 4-Brucelosis: Antecedentes de tomar leche y es frecuente en trabajadores de los mataderos, ganaderos, veterinarios y labradores, se caracteriza por fiebre intermitente, cefalea nocturna, artralgia, anorexia, irritabilidad, dolor abdominal, hepatoesplenomegalia, adenopatas cervicales y axilares. 5-TB generalizada ganglionar: Se caracteriza por tos con expectoracin mucopurulenta, hemoptisis, disnea, adenopatas que supuran y drenan fuera. 6-Sinusitis: Cefalea, malestar general, dolores en globos oculares, fiebre, rinorrea mucopurulenta, el dolor se incrementa al inclinar la cabeza. 7-Otitis: Picazn o escozor, dolor espontneo si es media otorrea amarillenta, otalgia, aumento de volumen de ganglios pre y retrooculares, maniobra de trago y antitrago dolorosas.

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8-Talasemia: Caracterizado por fiebre, nauseas, cefalea, postracin y adenopata regional dolorosa que puede supurarse. Nota 1:segn el tiempo de evolucin las hemiplejas pueden ser: *Flccida: - Hipotona muscular. - Parlisis facial mas o menos evidente y siempre de tipo facial inferior o central. - La fuerza muscular segmentaria es nula en los miembros e inferiores del lado paralizado. - Parlisis flccida de la extremidad superior e inferior del mismo lado que la parlisis facial. - Abolicin o disminucin de los reflejos osteotendinosos del lado paralizado. - Disminucin o abolicin de los reflejos cutaneo-abdominales. - Babinski positivo en el lado paralizado. - Talmica: (todo en el sitio opuesto a la lesin) - La lesin se encuentra en el tlamo en sus inicios y luego lesiona el haz piramidal. - Hemiparesia y dolores intolerables en toda la mitad afectada. - Hemianestesia. - Piramidal o extrapiramidal: - Se extiende hasta el cuerpo estriado. - Rigidez, temblor y otros sntomas extrapiramidales. 2- Hemiplejas alternas: La lesin esta situada en el mismo tronco. I- Pedunculares: a)- Sndrome de Weber: - Parlisis del III par craneal del lado de la lesin. - Hemipleja del lado contrario. b)- Sndrome de. - Hemitemblor. - Discreta paresia. c)- Sndrome de Foville Peduncular: - Parlisis de la mirada lateral hacia el lado opuesto de la lesin(mira su lesin). II- Protuberancial:

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a)- Protuberancial inferior: - Parlisis facial perifrica del mismo lado de la lesin. - Hemiplejia del lado contrario . b)- Protuberancial superior: - Hemipleja total del lado opuesto de la lesin. - Parlisis de la mirada lateral del lado de la lesin. III- Bulbares: a)- Anterior: - Hemipleja del lado opuesto a la lesin. - Parlisis de la mitad de la lengua con hemiatrofia del mismo lado. b)- Posterior: *Sndrome de Avellis: - Hemipleja del lado opuesto. - Parlisis del velo del paladar. - Parlisis de la laringe del mismo lado. **Sndrome de Schmidt: - Sndrome de Avellis . - Parlisis del trapecio y el esternocleidomastoideo del mismo lado. ***Sndrome de Jackson: - Sndrome de Schmidt. - Parlisis mas hemiatrofia de la lengua del mismo lado de la lesin. c)- Sndrome de Babinski y Nageote: - Hemipleja mas hemianestesia del lado opuesto. - Sndrome cerebeloso. - Sndrome de Claude-Bernard-Horner. Nota 3:La hemipleja medular(Sndrome de Brown-Sequard) es rara y producida por hemiseccin medular: - Respeta la cara. - Hemipleja con anestesia profunda del lado de la lesin.

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Anestesia superficial del lado contrario.

*DIAGNOSTICO ETIOLOGICO: 1- Causa Traumtica. 2- Accidentes Vasculares Enceflicos. a)- Isqumicos: *Trombosis, Embolismo cerebral y Ataque Transitorio de Isquemia. b)- Hemorrgicos: *Hemorragia Subaracnoidea. *Hemorragia Intraparenquimatosa. *Hemorragia Cerebromeningea. 3- Mal formaciones Vasculares: Aneurismas, angiomas y fstulas arteriovenosas. 4- Causa tumoral. 5- Hematoma subdural espontneo.(Cuadro clnico de un pseudotumor cerebral). 6- Hematomas epidural y subdural. 7- Causas infecciosas: Meningoencefalitis y absceso cerebral. SINDROME PARAPLJICO Las paraplejas se dividen en flcida y espstica. Flcidas: Se divide en central o perifrica segn el sitio de la lesin: Cuadro Clnico: 1- Parlisis casi siempre completa. 2- Flacidez en miembros inferiores y aumento de los movimientos pasivos. 3- Reflejos todos abolidos. 4- Trastornos vasomotores en las zonas paralizadas. 5- Astenia e hipoestesia. Central: Signo de Babinski positivo. Perifrica: 1- Signo de Babinski negativo. 2- Atrofia muscular precoz.

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3- No existen trastornos esfinterianos(siempre que no halla lesin del cono terminal de la Medula Espinal. Espstica: Siempre son perifricas. Pude ser por compresin o por mielopatas. Cuadro Clnico: 1- De instalacin lenta y progresiva. 2- Parlisis menos marcada. 3- Clonus de pie y rotula. 4- Hiperreflexia (triple flexin) 5- Astenia superficial y profunda. 6- Trastornos esfinterianos menos marcados. 7- Signo de Babinski (FALTA) Por compresin: Cuadro Clnico: 1- Signos de compresin radicular: (a)- Dolor fijo en uno o ambos lados de la columna en forma de latigazos que pueden ser intensos. b)- Primero hiperestesia cutnea y luego hipoestesia, siempre en banda. 2- Signos de automatismo medular: a)- Reflejo en triple flexin. b)- Reflejo en masa. Por Mielopatas: No hay signos de compresin medular y aun ms raros los de automatismo medular. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: - Impotencia funcional dolorosa. - Cuadros psiconeurticos. - Alteraciones musculares. Nota: El antecedente de alteraciones de la personalidad o de un conflicto reciente y el examen neurolgico normal darn el diagnostico. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO: PARALISIS FLACIDA PERIFERICA: 1- Polineuritis: a)- Manifestaciones sensitivas: Cuadro Clnico: parestesias o dolores(objetivas o subjetivos), dolor a la presin en la pantorrilla. Este tipo de parlisis puede ser(txicas, por alcoholismo o por diabetes).

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2- Poliomielitis: Enfermedad de comienzo agudo, concomita con sndrome menngeo, la instalacin total de la parlisis no se acompaa de trastornos objetivos de la sensibilidad. Existe una nocin epidmica. 3- Radiculitis: Se caracteriza por dolores radiculares, en ocasiones muy intensos, se exacerban con la tos y los esfuerzos, trastornos de la sensibilidad en banda y descartar(Radiculitis lpica, polineuroradiculitis de Gullian-Barre, parlisis facial y alteraciones del LCR(disociacin albumino-citolgica).

PARALISIS FLACIDA CENTRAL: Traumas de la columna vertebral(tener en cuenta antecedentes). Compresin medular aguda o subaguda no traumtica: a)- Tumor(metastsico). b)- Absceso Pttico(interrumpe el canal raqudeo). c)- Colapso brusco de varias vrtebras(Mal de Pot o Mieloma Mltiple). Mielitis Aguda(en el curso de una enfermedad infecciosa conocida o de origen Lutico). PARAPLEJIA ESPSTICA:

I.

Por Compresin:

1- Tumores Medulares: a)- Nitidez de los reflejos de automatismo medular. b)- Precisin del limite superior de los trastornos de la sensibilidad. c)- En sus inicios puede evolucionar de forma discontinua y en ocasiones con un sndrome de Brown-Sequard: * Parlisis del lado de la lesin. * Anestesia del lado opuesto. Nota: Precisar si es intramedular o extramedular. Intramedular: Existe menor precisin del limite superior de la sensibilidad, con progresin rpida de los sntomas de doble lnea festoneada en la melografa. Es menos frecuente en el extramedular. 2- Tumores Vertebrales: Son generalmente secundarios, se presenta en paciente mayores de 50 aos, gran dolor, al Rx vrtebras aplastadas en cua, hallazgo de tumor primitivo fundamentalmente en prstata. 3- Linfomas Hodgking: Representado por un sndrome febril prolongado con adenopatias. Ver sndrome adnico. 4- Mal de Pott: Instalacin progresiva de parapleja dolorosa(sintomatologa de la compresin) y puntos dolorosos en el raquis, contractura muscular segmentaria. Rx vrtebras decalcificada o aplastadas. II-Por Mielopatas: Esclerosis Mltiple o en placa: Tetrada de Charcot: Parapleja con marcha cerebelosa espastica, temblor intencional, nistagmo y palabra escandida(asociacin de un sndrome cerebeloso con parlisis espastica).

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Parapleja Espinal de Erb: a)- Fase prodrmica: Claudicacin intermitente de la mdula, ausencia de signos de compresin radicular y automatismo medular(una vez instalada la parapleja). b)- Examen General: Antecedentes de un chancro y estigma de Les, signos oculares y neurolgicos y pruebas serolgicas positivas. Esclerosis Lateral Amiotrfica: Parapleja de aparicin tarda, amiotrofia en miembros superiores del tipo de Aran-Duchenne, fibrilaciones musculares y parlisis labioglosofaringeas Esclerosis Combinada de la Medula o Mielosis Funicular: anemia perniciosa. Siringomielia: Parapleja tarda, disociacin termoanalgsica de la sensibilidad y amiotrofia del tipo Aran- Duchenne en miembros superiores. SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA: Dado por la trada clsica: cefalea, vmitos y papiledema. - Cefalea: intensa, generalmente difusa, puede ser constante o intermitente, puede ser tan intensa que impida al enfermo el movimiento, acompaada de una sensacin de peso(gravativa),muy rebelde al tratamiento con analgsicos, se empeora en la posicin de decbito y disminuye en la posicin de pie, se agrava con la tos, el estornudo, el vomito, la defecacin, la posicin hacia delante de la cabeza. - Vmitos: de tipo central, sin prdromos, sin estado nauseoso, en chorro, sin sudoracin ni taquicardia, son sbitos, en pistoletazo. - Edema de la papila: tres efectos fundamentales: borramiento y elevacin del borde de la papila, ingurgitacin venosa y estrechamiento de las arterias retinianas(este signo es patognomnico de la hipertensin endocraneana). - Otros sntomas: constipacin, bradicardia, elevacin de la TA en la HTEC rpida pero no en la lenta, vrtigos, afasia transitoria, convulsiones epileptiformes generalizadas, somnolencia y alteraciones squicas, signos de localizacin neurolgica. *DIAGNOSTICO ETIOLGICO: I- Causas Infecciosas: a)- Meningoencefalitis: se caracteriza por cefalea intensa, difusa aunque puede predominar en la regin fronto-occipital, a veces provoca el llamado grito hidroencefaltico, rigidez de nuca(con signos de Lewinson, Brudzinky, Kernig positivos), signo del "trpode de Arnosa", actitud en gatillo de escopeta u opisttonos; adems de vmitos centrales, fiebre, convulsiones generalizadas o jacksonianas. b)- Absceso Cerebral: causado generalmente y en orden de frecuencia por: *infecciones del odo medio. *septicemias. *metstasis de supuraciones pulmonares. *fracturas del crneo. El C/C comprende tres categoras de sntomas: *generales de infeccin: guardan proporcin con la agudeza del proceso; en los casos agudos aparece fiebre irregular y en los crnicos la temperatura sola esta ligeramente elevada o puede ser normal, adems hay astenia, anorexia, perdida de peso, constipacin. *sntomas de HTEC: cefalea que puede localizarse en el mismo lado del absceso, o ser generalizada. (adems de los otros sntoma de HTEC) *sntomas focales neurolgicos: varan en relacin con la localizacin del absceso y no difieren de los producidos por los tumores intracraneales.

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II - Causas no Infecciosas: a) - Accidentes vasculares enceflicos de tipo hemorrgicos: 1- Hemorragia cerebral Intraparenquimatosa: se caracteriza por: paciente generalmente hipertenso, que ha tenido sntomas prodrmicos en las horas o das antes del suceso tales como: vrtigos, zumbido de odos, cefalea, somnolencia, cambios de carcter, parestesias: Casi siempre el paciente esta despierto, activo y sbitamente cae en estado de coma con facie vultuosa, congestionada y resolucin muscular completa. A las pocas horas se detectan signos de deficiencia motora hemilateral del cuerpo y desviacin conjugada de la cabeza y los ojos hacia el lado de la lesin, trastornos esfinterianos de incontinencia. 2.Hemorragia Subaracnoidea: antecedentes de cefalea de diversa localizacin (unilateral, pulstil, y con proyeccin monocular).Ocurre generalmente en pacientes hipertensos; el cuadro se instala de forma sbita, con cefalea brutal y sensacin de estallido en la cabeza, vrtigos y perdida de la conciencia, puede haber coma profundo, ritmo de respiracin de Biot, signos de descerebracin, paro respiratorio y muertes; es importante la aparicin de rigidez de nuca y los signos menngeos como uno de los signos fundamentales. 3- Hemorragia Cerebro menngea: se presenta de igual forma que los dos anteriores pero e l paciente que cae en el estado de coma con dficit motor importante y dems sntomas tambin tiene rigidez de nuca y los otros signos meningeos. b)- Traumatismo Craneoenceflico: se recogen antecedentes del accidentes mas los sntomas propios de la HTEC. c)- Seudotumor Cerebral : signos de instalacin gradual y progresiva causado por la administracin de algunos frmacos en especifico como la tetraciclina, cido nalidxico y otros ,se produce abobamiento de las fontaneras en nios recin nacidos. d)- Encefalopata hipertensiva: se presenta en pacientes con hipertensin maligna, constituye una urgencia medica, se presentan cifras tensionales muy elevadas, con toma de la conciencia y los signos fsicos de HTEC . III Causas Tumorales: - Tumores Intracraneales : las manifestaciones estarn dadas por la localizacin del tumor segn estn por encima de la tienda del cerebelo o por debajo de la misma. a)- Tumores supratentoriales: - Tumores del lbulo frontal: producen trastornos intelectuales y de la personalidad de tipo afectivo, euforia(moria), tendencia ertica y actos inmortales; apata y desinters por el mundo exterior, amnesia anterograda y trastornos de la atencin; puede haber afasia motora, convulsiones jacksonianas o generalizadas pero precedidas de una aura motora, convulsiones motoras focales contralaterales. Afasia expresiva (del lado dominante). Se puede presentar el sndrome de Foster-Kenedy que esta dado por anosmia, atrofia ptica homolateral y papiledema contralateral. Demencia y trastornos de la marcha. - Tumores del lbulo temporal: se presentan trastornos visuales del tipo de la hemianopsia homnima; afasia sensorial de tipo auditivo, amnesia, cacosmia, convulsiones parciales complejas( psicomotoras), o generalizadas, auras olfatorias y visuales complejas; alteraciones conductuales. - Tumores del lbulo parietal :manifestaciones de tipo sensitivo, esterognosia, prdida del sentido de posicin y de las actitudes segmentarias, palestesia normal o alterada, discriminacin tctil perturbada, las alteraciones se encuentran en el hemicuerpo opuesto a la lesin; hemiparesia o hemipleja, apraxia