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INVESTIGACION DE BROTES DE INFECCIONES

INTRAHOSPITALARIAS

DR. RAÚL NAVARRO FIGUEROAUNIDAD TECNICA DE EPIDEMIOLOGIA HOSPITALARIA

¿QUE ES UN BROTE?• Un brote o epidemia se define como un

incremento en la incidencia de determinada infección más allá de lo esperado para un determinado lugar y periodo definido.

• También se define como un incremento significativo (p < 0.05) en la tasa de incidencia de determinada infección, superior a lo observado en el pasado.

Wendt C, Herwaldt L. Epidemics: Identification and Management. In Wenzel RP, editor:Preventiono and Control of nosocomial infections Ed. 3, Baltimore, 1997, Williams & Wilkins, pp. 177-213

• Un brote de IIH es un desastre para el hospital.

• Causa preocupación en los pacientes y el personal.

• Resulta en una prolongación de la estancia, utilización de procedimientos médicos adicionales, exceso de costos, y en algunos casos, la muerte.

• Daña la reputación del hospital y especialmente, llega a ser el centro de atención de los medios.

• A pesar que son potencialmente prevenibles, los brotes no son raros.

• Estimados a nivel internacional muestran que los brotes se producen con una frecuencia de 1/12,000 egresos hospitalarios; aproximadamente 4% de los pacientes con alguna IIH llegaron a estar infectados como parte de un brote y 8% de las infecciones del torrente sanguíneo ocurrieron durante algún brote.

• Estas cifras probablemente subestiman la frecuencia real que puede presentar grandes variaciones según los escenarios y la complejidad de los establecimientos.

• No existe un esquema único para estudiar los diferentes tipos de brotes de infecciones intrahospitalarias que podrían ocurrir.

• Un brote de infecciones del torrente sanguíneo entre neonatos puede exhibir características diferentes para su investigación que un brote de endometritis puerperal entre aquellas mujeres que fueron atendidas por parto cesárea y éste a su vez presentar algunas diferencias con respecto a un brote de neumonías intrahospitalarias o un brote de diarreas intrahospitalarias

• Diferencias en el tipo de IIH, el agente, el escenario, el modo de transmisión requiere que cada investigación de brote tenga objetivos específicos.

• Se debe tener mucha cautela al informar y es preferible no calificar como brote, ciertos hechos que aún son materia de investigación.

• Si no hay evidencias suficientes, es preferible informar como “PROBABLE BROTE DE IIH”, mientras continúan las actividades de investigación.

La finalidad de la investigación de un PROBABLE brote de IIH es:

• Identificar el tipo de infección intrahospitalaria que constituye el problema.

• Determinar exactamente cuantos pacientes tuvieron la infección intrahospitalaria.

• Calcular (o recalcular) adecuadamente las tasas de incidencia de infecciones intrahospitalarias.

• Definir si existe o no un brote de infecciones intrahospitalarias.

La finalidad de la investigación de un BROTE de IIH es:

• Determinar la presencia y magnitud del brote.• intentar identificar:

– el agente etiológico, – la fuente de infección y – el mecanismo de transmisión.

De tal forma que el equipo de profesionales puedan terminar con el brote, sin embargo, el trabajo no es sencillo y no siempre se consigue esto.

Investigación de un brote: (pasos tradicionales)• Confirmar el diagnóstico• Desarrollar una definición de caso• Graficar curva epidémica y área involucrada• Probar que existe un brote, demostrando que

las tasas actuales son mayores que las tasas pre epidémicas

• Realizar una revisión bibliográfica• Comunicar apropiadamente• Guardar muestras apropiadas de los pacientes,

las fuentes o vehículos sospechosos• Elaborar un registro diario de las actividades de

investigación

Investigación de un brote: (pasos tradicionales)• Revisar las HC de los pacientes afectados y

desarrollar una lista de los potenciales factores asociados a la IIH

• Formular una hipótesis acerca del reservorio y del potencial mecanismo de transmisión

• Implementar las medidas de control temporales• Confirmar la hipótesis realizando una estudio

caso-control o de cohortes• Documentar el reservorio y modo de transmisión

microbiológicamente• Demostrar la plausabilidad biológica del

reservorio sospechado y del mecanismo de transmisión

Investigación de un brote: (pasos tradicionales)• Reconsiderar y actualizar las medidas de control

iniciales• Cambiar las políticas y procedimientos si fuera

necesario• Documentar la eficacia de las medidas de

control por medio de la vigilancia permanente• Escribir un informe para las jefaturas y

direcciones correpondientes

Recomendaciones para la investigación de un brote de IIH

1. Reunir y revisar la información de los pacientes posiblemente infectados

• Reunir y revisar las historias clínicas de los pacientes sospechosos intentando verificar el diagnóstico de infección es el primer paso en toda investigación de brotes.

• corresponde a una IIH priorizada en el SNVIIH, una ayuda rápida es reunir y revisar las historias clínicas de los pacientes infectados en determinado servicio y periodo de tiempo, que progresivamente fueron registrados por la vigilancia epidemiológica en la Ficha 08 - A o la Ficha 08 - B


2. Elaborar una definición de caso (definición de paciente con IIH)

• La elaboración de una definición de caso es un paso fundamental en la investigación de todo probable brote de IIH que permite identificar a todos los pacientes infectados.

• Se debe identificar el tipo de infección intrahospitalaria involucrada en el probable brote, que potencialmente hayan sido producidas por un patógeno común, transmitida entre los afectados en un periodo determinado.



• Si la infección intrahospitalaria en el probable brote es una de aquellas que han sido priorizadas para la vigilancia según la Norma Técnica N° 026– MINSA/OGE–V.01, para la definición de caso, se debe tomar en cuenta los criterios diagnósticos considerados en dicha norma nacional.

• Cuando la definición de caso no es apropiada se subestima o se puede sobrestimar el número de pacientes afectados con infección intrahospitalaria.



• En otras situaciones, cuando ocurra un brote por una IIH que no haya sido considerada en la Norma Técnica Nº 026, una definición de caso preliminar puede estar basada en los signos y síntomas de la infección, el agente etiológico o ambas

• Tengamos en cuenta que la definición de caso debe incluir el periodo considerado para la investigación, el lugar y la población o grupo de personas afectadas.


3. Confirmar el diagnóstico de IIH entre los pacientes infectados

• Puede ocurrir que una mala clasificación diagnóstica inicial origine pseudobrotes de IIH. Revisar las historias clínicas de los pacientes afectados intentando verificar el diagnóstico y contrastarlo con la definición de caso es uno de los primeros pasos en toda investigación de brotes.

• la revisión del tiempo de hospitalización que transcurre desde la fecha de ingreso del paciente al hospital hasta el momento cuando cumple con los criterios diagnósticos de infección.

• verificar el antecedente potencial de infección previo a la actual hospitalización es de mucha ayuda para considerar excluir otros pacientes que no cumplen con la definición de una determinada IIH.

¿QUÉ ES UNA INFECCION INTRAHOSPITALARIA?

• Las infecciones intrahospitalarias (IIH) se definen como aquellas que no se encontraban presentes o en periodo de incubación al momento del ingreso del paciente al hospital. Usualmente se hacen evidentes a las 48 horas o más, luego de la admisión al establecimiento.

• Solo en el caso de neonatos se considera como IIH a la infección que se adquiere luego de 72 horas de permanencia hospitalaria

• Incluye también las infecciones contraídas en el hospital pero que aparecen después que el enfermo fue dado de alta y las que se registran entre el personal y los visitantes al hospital

Am J Infect Control 1988; 16: 128–140Am J Infect Control 1992; 20:263 – 270

Presencia de infección intrahospitalaria =

+ Tiempo de hospitalización hasta la infección

+ cumplimiento de los criterios diagnósticos,

en ausencia de la infección antes de la hospitalización.


4. Confirmar el brote de IIH• verificar la tasa de incidencia de IIH y compararla

frente al comportamiento histórico pre-epidémico, para probar que las tasas de incidencia durante el brote son significativamente más altas que las tasas pre- epidémicas.

• Esto es muy sencillo de realizar cuando el hospital cuenta con la información mensual y completa de su vigilancia de IIH.

• Si se confirma la presencia de un brote: “Equipo de investigación y control del brote de IIH” + asesoría técnica DIRESA, y de ser necesario de DGE.


5. Calcule las medidas epidemiológicas para caracterizar el brote, demostrando que las tasas existentes son más altas que las tasas pre- epidémicas

• Tasa de densidad de incidencia =• Tasa de incidencia acumulada =

Otras medidas epidemiológicas de importancia:• Tasa de mortalidad =• Tasa de letalidad =

6. Realizar el estudio epidemiológico del brote de IIH para ampliar y detallar la información

• Al detectar un brote de IIH, en una primera etapa, es conveniente revisar rápidamente las historias clínicas de los pacientes afectados para describir sus características clínicas, confirmar el diagnóstico de IIH, la presencia del probable brote de IIH, implementar las primeras medidas de control y prevención y emitir un informe inicial.

• En el caso de una investigación de brote en el servicio de neonatología se recomienda reunir un mínimo de información sobre las siguientes características, debiendo ampliarse según las necesidades locales y la naturaleza del brote


Antecedentes maternos y del embarazo:• Edad gestacional (expresada en semanas completas)• Tipo de parto (vaginal = 1, cesárea = 2)• Lugar del parto (domicilio = 1, puesto de salud = 2,

centro de salud = 3, sala de partos = 4, sala de operaciones = 5)

• Quien atendió el parto (médico gineco obstetra=1, médico general=2, obstetriz=3, enfermera = 4, técnico = 5, partera comunal = 6, familiar = 7, .........?.........= 8, etc.)

• Enfermedades durante el embarazo ¿cuál o cuales?, ¿recibió tratamiento y en qué fechas?


• Información del recién nacido:• Número de historia clínica• Nombre del paciente• Fecha de nacimiento (día/mes/año)• Hora de nacimiento (0 – 24 horas)• Sexo (masculino = 1, femenino = 2)• Peso al nacer en gramos• Diagnósticos al nacer• Fecha y hora de ingreso al servicio (día/mes/año y de

0 – 24 horas)• Diagnósticos al ingreso


• Ambiente de neonatología al ingreso (uno de los siguientes, por ejemplo: UCI=1, intermedios A =2, intermedios B=3, cunero=4, ambiente único de neonatología=5, .........?.........=6, etc.)

• Fechas y tiempo de permanencia en otros ambientes de neonatología, si fuera el caso (por ejemplo: en la UCI neonatal del 02 Feb – 12 Feb).

• El paciente tiene IIH? (cumple los criterios diagnósticos de la infección que se esta estudiando y posee un tiempo mínimo de hospitalización de 72 horas o más en el servicio de neonatología?: No = 0, Si = 1).

• Fecha y hora cuando se clasifica al paciente con la IIH (día/mes/año y de 0 – 24 horas)


• Tiempo de estancia hospitalaria desde el ingreso hasta cuando el paciente clasifica con la infección intrahospitalaria (expresado en horas)

• Tipo de IIH (infección del torrente sanguíneo=1, neumonía=2, infección de herida operatoria=3, infección urinaria=4, .........?.........=5, etc.)

• Otros diagnósticos en el paciente en el momento cuando clasifica con la IIH

• Ambiente del servicio donde el paciente presenta la IIH (uno de los siguientes, por ejemplo: UCI = 1, intermedios A = 2, intermedios B = 3, cunero = 4, ambiente único de neonatología = 5, .........?.........= 6, etc.)


• Mencione los cultivos realizados en el paciente con sus fechas (Ninguno,=0 hemocultivo=1, líquido céfaloraquídeo=2, urocultivo=3, muestra de herida=4, .........?.........=5, etc. con sus respectivas fechas en formato día/mes/año).

• Mencione si se aisló algún agente etiológico, el tipo de cultivo con el aislamiento y la fecha (Ninguno=0, E coli=2, Klebsiella=3, Estafilococo aureus=4, Pseudomona aeruginosa =5, .........?.........= 6, etc.)

• En las últimas 48 horas, anteriores a la infección intrahospitalaria, el paciente empleó algún dispositivo invasivo? (No = 0, Si = 1)

• Mencione los dispositivos invasivos que empleó en las últimas 48 horas anteriores a la infección intrahospitalaria (.........?.........= 1, .........?.........= 2, etc.)


• El paciente ha fallecido? (No = 0, Si = 1)• Fecha de fallecimiento: ................................• Diagnósticos de fallecimiento: ........................• El paciente continua hospitalizado?: (No = 0, Si = 1)• En que ambiente o servicio continua hospitalizado el

paciente? .........................• Si el paciente continua hospitalizado, mencione los

motivos (diagnósticos) ...........• El paciente fue dado de alta? (No = 0, Si = 1)• Fecha cuando el paciente fue dado de alta

(día/mes/año) • Mencione la condición al alta (sano, con diagnóstico 1,

con diagnóstico 2, etc.)

7. Grafique la curva epidémica

• Después de identificar a todos los pacientes que cumplen con la definición de caso, se debe graficar la “curva epidémica”, un gráfico en dos ejes (en realidad es un histograma) que muestra la distribución del número de casos de una enfermedad que ocurren durante el periodo epidémico o del brote (eje Y) con respecto al tiempo (eje X).

• El gráfico se construye de acuerdo a la fecha de inicio de la IIH en los casos.

• La curva epidémica ayuda a identificar el inicio de un brote y diferenciarlo del periodo pre-epidémico.

Patrones sugeridos en las curvas epidémicas: (1) modo de diseminación de persona a persona. (2) fuente común. (3) fuente permanente de infección.

8. Realizar una revisión de la literatura y documentarse en relación al brote de IIH

• Realizar una revisión de las publicaciones científicas para conocer más sobre la infección causante del brote y la descripción de brotes similares, constituye una ventaja estratégica que permite anticiparse basándose en lo ya conocido, ahorrar tiempo y recursos para orientar la investigación y poder aplicar las medidas control y prevención que han demostrado ser más costo efectivas.

8. Realizar una revisión de la literatura y documentarse en relación al brote de IIH

• Algunas palabras clave (términos estandarizados o descriptores) que se sugiere utilizar para realizar la búsqueda de información en estas bases de datos, solas o en combinación, son las siguientes:

• En español: infección, intrahospitalaria, nosocomial, brote, epidemia, y combínelas con el tipo de infección involucrada, el servicio afectado o el agente etiológico.

• En inglés: outbreak, disease outbreak, cross infection, hospital infections, nosocomial infections, epidemic, infection control y combínelas con el tipo de infección involucrada, el servicio afectado o el agente etiológico, pero escritas en inglés.

9. Implementar las primeras medidas de control y prevención de IIH

• En base a la información producida describiendo las características epidemiológicas del brote, el equipo de investigación y control debe implementar las primeras medidas de control y prevención, en función al tipo de IIH, las características de los pacientes infectados, el servicio involucrado, el potencial de diseminación de la infección hacia otros pacientes hospitalizados y la morbilidad o letalidad resultantes.

• Resulta muy importante continuar con la vigilancia estricta de las IIH para determinar si se producen casos adicionales y medir el impacto de nuestras medidas de control.

10. Emitir informes comunicando la presencia y características epidemiológicas del brote de IIH

• Según la información que se va produciendo en relación al probable brote o brote confirmado de IIH, se debe emitir un informe inicial, informes de seguimiento y un informe final según la disponibilidad de nueva información o la situación epidemiológica del brote.

• Estos informes deben ser proporcionados por escrito y por medio del correo electrónico al Jefe del servicio de hospitalización afectado, a la Oficina de Epidemiología del hospital, al Comité de IIH del hospital, a la Dirección del hospital y a la Oficina de Epidemiología de la Dirección Regional de Salud para su comunicación inmediata hacia la Dirección General de Epidemiología

11. Tomar muestras de las potenciales fuentes de infección o vehículos sospechosos

• Apenas se determina la presencia del brote de IIH se debe acudir al servicio afectado por el brote, observar detalladamente y de acuerdo al tipo de IIH, formular hipótesis sobre las posibles fuentes de infección y el probable mecanismo de transmisión que oriente la toma de muestras para los análisis y cultivos de laboratorio en forma oportuna.

• En otras situaciones, quizás se deba solicitar al personal de salud del servicio guardar asépticamente las muestras tomadas a los pacientes y las fuentes sospechosas o los vehículos para su transmisión para su posterior análisis.

12. Formular hipótesis sobre la fuente de infección y el probable mecanismo de transmisión

• El tipo de IIH en los pacientes afectados, la discusión epidemiológica con los profesionales de la salud del servicio involucrado y la revisión de la literatura científica de hechos similares, son los insumos que permiten enfocar la atención sobre las potenciales fuentes de infección y mecanismos posibles de transmisión de las IIH que originan brotes.

• Es conveniente revisar las historias clínicas y el escenario del brote y elaborar una lista de potenciales factores de riesgo para la infección. Se debe estimar la capacidad de cuantificar estas sospechas a través de la investigación epidemiológica, la viabilidad y disponibilidad de las fuentes e insumos de información que orienten los esfuerzos durante la investigación

13. Ampliar el estudio epidemiológico del brote de IIH al resto de pacientes expuestos en dicho periodo

• En una segunda etapa de la investigación, estos elementos de información sirven para que el equipo de investigación puede ubicar cronológicamente ciertos hechos, tenga una mejor idea del escenario donde ocurrieron las infecciones, del tipo de infección, quizás el agente confirmado o sospechoso y en función a esto, empieza a proponer ciertas hipótesis sobre los factores asociados a la infección, el agente y el probable mecanismo de transmisión.


• Puede haber dudas al querer saber cuantos otros pacientes habrán tenido la infección utilizando la definición de caso o si alguna característica en especial estuvo asociada a la infección o si ocurrió una mayor mortalidad entre los infectados (si fuera el caso) o si sus condiciones clínicas de fondo, como por ejemplo, la prematuridad o la inmadurez pulmonar en los neonatos, influyeron en la mortalidad; o si el uso de ciertos dispositivos, de ciertos procedimientos, de ciertos procesos en la atención de los pacientes o la disponibilidad de ciertos materiales o insumos tuvieron alguna relación con la infección (o la mortalidad de los infectados, si fuera el caso).


• En esta segunda etapa de la investigación ¿cómo confirmar nuestras sospechas?, la mejor estrategia, y la más objetiva, es estableciendo contrastes (diferencias) por comparación y determinando si ciertas características ocurrieron con una mayor frecuencia entre aquellos que presentaron la IIH con respecto a aquellos que no la tuvieron o si fuera el caso, si ciertas características ocurrieron con una mayor frecuencia entre los casos fatales con respecto a los sobrevivientes, cuando el interés esta puesto en la mortalidad asociada a la infección.

• Por estos motivos, para aclarar estos elementos resulta importante extender la investigación a todos los pacientes que estuvieron hospitalizados en el servicio afectado (infectados y no infectados), durante el periodo convenientemente fijado para la investigación.

13.1 Periodo de estudio en la investigación de un brote

• El periodo de estudio en la investigación de un brote es la extensión tiempo, entre una fecha inicial y final, que se considerará para identificar a todo paciente hospitalizado en el servicio que será sometido a la definición de caso con el interés de clasificarlo como un paciente con infección intrahospitalaria o sin ella.

• Si el periodo de estudio se toma demasiado corto, como el periodo comunicado en un informe preliminar, se corre el riesgo de no detectar otras posibles IIH por fuera de estos márgenes, subestimando el número potencial de pacientes con IIH, por esta razón, en algunas situaciones es conveniente ampliar este periodo de estudio para la investigación de un brote.

Curva epidémica de un brote de IIH en un servicio de neonatología.

(A) pacientes con IIH inicialmente comunicados.

(B) pacientes con IIH luego de aplicar la definición de caso y ampliar el periodo de investigación del brote.

13.2 Recolección de la información

• El propósito de esto es reunir información para determinar si hubo otros pacientes con IIH utilizando la definición de caso y poder establecer si alguna de sus características tuvo relación con las IIH (o la mortalidad si fuera el caso) mediante el análisis.

• Debe considerarse en la investigación a todo paciente hospitalizado en el servicio durante el periodo de estudio (con IIH o sin ella), se registrará la misma información básica que se recomendó tomar en cuenta en los pacientes con IIH inicialmente investigados.

• En la medida de lo posible, antes de recolectar la información es recomendable uniformizar criterios para la codificación de las variables que serán registradas


• De acuerdo al tipo de IIH en el brote se deberá reunir información adicional con la finalidad de establecer alguna relación espacial o temporal con los casos infectados.

• En algunas oportunidades será posible graficar su presencia por medio de flechas sobre la curva epidémica, observando su relación con los cambios en el número de casos de IIH; en otras situaciones será posible analizar su relación con las IIH estableciendo diferencias por contraste mediante tablas de contingencia


Dependiendo del tipo de IIH en el brote, se recomienda reunir la siguiente información adicional:

• Información general del establecimiento como su denominación formal, ubicación, la categoría, el número y tipo de servicios disponibles, el volumen de pacientes que atiende, y sobre el servicio afectado, como el número, tipo y nombre de los ambientes disponibles, el número de camas por ambiente, el volumen de pacientes que atiende.

• Registros con la información del número diario de pacientes hospitalizados en el servicio y su relación con el número de camas disponibles en los mismos días y con la capacidad instalada permitida en el servicio.


• Registros con la información del número y tipo de profesionales que atendieron los pacientes antes y durante el brote de IIH y su relación con el número esperado de profesionales que debieron atender los pacientes en el servicio según el cuadro de asignación de personal, o en caso de ausencia, según estándares a nivel internacional de la literatura.

• Registros con la información del número y tipo de equipos, materiales, insumos o dispositivos disponibles y su relación con el número esperado según guías de abastecimiento y disponibilidad, o en caso de ausencia, según estándares a nivel internacional de la literatura.


• Registros del número y tipo de profesionales que atendieron los pacientes antes y durante el brote de IIH y su relación con el número esperado de profesionales que debieron atender los pacientes en el servicio según el cuadro de asignación de personal, o en caso de ausencia, según estándares a nivel internacional de la literatura.

• Registros cronológicos completos de los turnos asignados al personal encargado del cuidado de los pacientes en el servicio, sean estos las rotaciones del personal permanente, residentes, internos y pasantías o la presencia de visitantes inusuales al servicio.

• El empleo y disponibilidad de soluciones parenterales administradas a los pacientes en el servicio, sean estos medicamentos, soluciones nutricionales, etc.


• La adquisición o disponibilidad de ciertos materiales, insumos o dispositivos utilizados en los pacientes, el personal o el ambiente como medidas de bioseguridad, asepsia o antiasepsia (como por ejemplo la falta de disponibilidad en determinada fecha de jabón líquido o soluciones antisépticas, papel toalla, guantes, mascarillas, bolsas para la recolección y segregación de residuos, disponibilidad de agua en el servicio, etc).

• Cambios en el personal que realiza la toma de muestras, administración de soluciones parenterales o en los procedimientos quirúrgicos, los procedimientos para la instalación de dispositivos invasivos o en los mismos dispositivos invasivos.

• Cambios en el personal que realiza la esterilización de materiales o en sus procedimientos.


• Cambios en el personal que realiza el análisis microbiológico o en sus procedimientos.

• Cambios en la infraestructura física, en la disposición de los pacientes en el servicio o de los equipos en relación posible con el brote.

• Informes anteriores de los aislamientos reportados por el laboratorio clínico en el servicio, de especimenes humanos o inanimados y su patrón de resistencia y sensibilidad, tratando de establecer su relación con los pacientes afectados en el brote o que pasaron inadvertidos antes del brote.

• Informes del control de calidad del laboratorio clínico y evaluaciones del laboratorio de referencia regional y nacional.

• Información de las soluciones antisépticas empleadas en el servicio considerando el fabricante, fechas de expiración, procedimientos de almacenamiento, concentración inicial y procedimientos de dilución y dispensación.

Elaboración de la base de datos para el análisis

• Los programas estadísticos (software estadístico) para el análisis de la información no pueden interpretar las palabras o frases como las empleamos corrientemente en nuestra conversación, en vez de ello, funcionan procesando información transformada en códigos numéricos.

• Por este motivo, se debe intentar poner la mayor cantidad de información en forma codificada para su análisis posterior con el programa estadístico. Este procedimiento empieza desde la digitación de la información y culmina codificando toda la información durante la revisión y control de calidad de la base de datos.

Ingresando la información en la base de datos

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