4. Características del entrevistador

14 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica

3 Características

del entrevistador

Nadie hablaría mucho en sociedadsi comprendiese lo a menudo que se tergiversan sus palabras.

GOETHE. Las afinidades electivas (1809)

Una vez conocidos los aspectos generales de

la entrevista clínica, entramos ahora en definir

las características que debería tener un buen

entrevistador y que se resumen en la tabla 1.

Características superficiales

Cordialidad

Es la proximidad afectiva entre paciente y

profesional, el clima agradable que preside el

encuentro entre dos personas. También es

mandarle al otro el mensaje de que es bienve-

nido, de que estamos a gusto con él. La empa-

tía es más una condición interna (la supresión

de los prejuicios) que se demuestra en forma

de una conducta que no rechaza, mientras

que la calidez es sobre todo una cualidad que

se manifiesta externamente, en forma de una

conducta y expresión agradables. Básicamente,

la calidez se muestra de forma no verbal: cer-

canía al paciente (sin invadir su «espacio per-

sonal»), mirada directa y sonriente, postura

características que debe tener un entrevistador

Cuando se realizan estudios, en cualquier

país del mundo, cuando se pregunta a los pa-

cientes qué prefieren, si un médico experto en

su campo, pero serio y distante, o un profesio-

nal con conocimientos simplemente adecua-

dos pero comprensivo y buen comunicador,

la respuesta es mayoritariamente la misma: los

enfermos quieren un profesional que les

atienda, con el que puedan comunicarse y que

les escuche, antes que una eminencia científi-

ca. Sólo suele existir una excepción: la cirugía.

Si al paciente tienen que operarle, perdona

que el cirujano no presente tanta empatía si es

un profesional competente. En cualquier caso,

el mensaje es que los profesionales, aparte de

enfatizar los aspectos científicos y técnicos de

la profesión, debemos insistir también en los

temas comunicacionales. Pero ¿qué es lo que

convierte a un médico en un buen entrevista-

dor/comunicador?

introducción

03 habilidades 28/10/08 10:17 Página 14

corporal abierta y relajada, habla sosegada y

bien modulada, etc.

Respeto

Capacidad del entrevistador de mostrar al

individuo que su problema le atañe, que le

importa como persona. Implica que no va a

evaluar ni a enjuiciar al paciente, que no se

va a erigir en juez y darle lecciones morales

o de cualquier otro tipo. Un ejemplo es

cuando un paciente nos pide aprobación

por algo que ha hecho y teme que le juzgue-

mos: «Al final he tenido que llevar a mi

madre a la residencia porque no podía

hacerme cargo de ella, no sé lo que pensará

usted, doctor». Lógicamente, una respuesta

respetuosa implica no juzgar ni criticar, aun-

que tengamos otra forma de pensar: «Seguro

que ha hecho lo mejor».

Orden

La sistematización del proceso de entrevista

es imprescindible para asegurarse de que no

se deja de preguntar algo importante. Para

ello, aparte de una mayor o menor estructura-

ción del individuo como rasgo de personali-

dad (hay individuos que son más ordenados

que otros), la única manera de ser ordenado

es utilizar un modelo de entrevista semiestruc-

turada, como el que proponemos en este libro

y se recomienda desde los programas de

comunicación (Borrell, 1989). La flexibilidad

no sería contradictoria con el orden: cuando

existe una idea estructurada de lo que debe

hacerse, se puede ser suficientemente flexible

para adaptar ese orden a cada paciente espe-

cífico. La flexibilidad sin orden es, simplemen-

te, desorden. Nos permitirá modificar la

estructura o contenidos de la entrevista en

dependencia de los datos obtenidos.

Concreción

La mayoría de los pacientes presentan cier-

ta tendencia a la dispersión cuando se les

pregunta por la enfermedad. El profesional

necesita centrar continuamente al paciente

para no alargar excesivamente la consulta sin

ningún beneficio, ya que no nos da informa-

ción útil. Es necesario escuchar cierto tiempo

al paciente pero, cuando se confirma que se

dispersa, sin ser cortante, hay que conseguir

que vuelva al tema con frases como: «Esto

que me cuenta es muy interesante, pero

necesitaría saber con qué frecuencia tiene

ese dolor».

Características profundas

Empatía

Se define como la capacidad de ponerse

en la piel de alguien, de entender a la otra

persona desde sus circunstancias (García

Campayo et al., 1995; 1998). Debemos sus-

pender los pensamientos que juzgan y criti-

can al otro –en el fondo, son «a mí nunca me

ocurriría eso» o «nunca acabaría así»–. Sin

embargo, no basta con entender al otro si no

percibe que estamos intentando entenderle,

hay que mandarle el mensaje de que nos

ponemos en su lugar. Por lo tanto, la empatía

tendría dos movimientos:

1. Intentar entender los pensamientos y senti-mientos del otro. Hay mucha literatura

sobre técnicas y métodos para desarrollar

esta cualidad (García Campayo et al., 1995;

1998; 2008): desde leer obras literarias en

relación con la medicina y el sufrimiento

de la enfermedad hasta acompañar el pro-

ceso de enfermedad de los pacientes.

Seguramente, una de las formas más senci-

llas de ponerse en lugar del otro es pensar:

«Si yo hubiese tenido exactamente las mis-

mas circunstancias que esta persona, segu-

ro que estaría haciendo lo mismo».

2. Transmitirle que le entendemos. Esta fase

puede realizarse mediante comunicación

15Introducción a la entrevista clínica

Superficiales

• Cordialidad

• Respeto

• Orden/flexibilidad

• Concreción

Profundas

• Empatía

• Contención emocional

• Asertividad

Tabla 1. Principales cualidades

que debe poseer un buen entrevistador

De Borrell, 1989; García Campayo y Montón, 2001.



Cada persona tiene tendencia a utilizar un

sistema de comunicación peculiar que

depende de la visión que tiene del mundo.

Este sistema es lo que en psicología se deno-

mina «estilos de comunicación interperso-

nal» y que dependen de nuestras característi-

cas de personalidad y de nuestras experien-

cias infantiles. Reflejan la opinión que tene-

mos de nosotros mismos (principalmente de

la autoestima), de los demás y del mundo en

general. No siempre utilizamos el mismo esti-

lo y puede que lo modifiquemos en depen-

dencia de la persona con la que nos comuni-

quemos (frecuentemente, según nuestra

posición de poder respecto a él). Pero, en

general, todos tenemos un estilo comunica-

cional básico que se manifiesta en situacio-

nes de estrés o de conflicto. La consulta no es

una excepción: nos comunicamos en la vida

diaria como nos solemos comunicar en la

consulta. La razón de que este estilo tienda a

repetirse se debe a que satisface nuestras

necesidades psicológicas profundas y permi-

te relacionarnos con la gente de una forma

en la que nos sentimos seguros. Hay cuatro

estilos básicos de comunicación interperso-

nal: pasivo, agresivo, manipulador y asertivo.

Sus características fundamentales se mues-

tran en las tablas 2 y 3.

Las características principales del estilo

comunicacional asertivo, que no existen en

los otros estilos, son: a) capacidad de escu-

char al otro; b) posibilidad de decir «no»,

cuando quiere decirlo, sin sentirse culpable,

la asertividad y la comunicación

verbal o no verbal. En general, solemos usar

la primera, mediante sonidos que demues-

tran que escuchamos y que estamos espe-

rando que continúe (p. ej., «ajá», «mmm»,

etc.) o mediante frases, en las que explícita-

mente le manifestamos que intentamos en-

tenderle (p. ej., «le comprendo», «le entien-

do», «por supuesto», etc.). Sin embargo,

cuando lo que nos cuenta es una situación

de extraordinario sufrimiento (la muerte de

un hijo, padecer una enfermedad terminal,

etc.) debemos ser lo suficientemente humil-

des como para reconocer que es práctica-

mente imposible ponerse en su lugar. Es

mejor que no usemos las frases anteriores,

porque podemos producir una respuesta

del tipo: «¿y usted qué sabe?, ¿se le ha muer-

to un hijo alguna vez?» o «¿acaso le han diag-

nosticado un cáncer terminal?». Es impor-

tante que si expresamos la empatía verbal-

mente quede claro que, aunque lo intenta-

mos, es imposible ponernos en su lugar (p.

ej., «me imagino que tiene que ser terrible

vivir una situación así»). Aunque, en general,

en estos casos se prefiere mostrar la empatía

mediante lenguaje no verbal (p. ej., tocando

al paciente en el hombro o en el brazo y

expresando nuestro sentimiento de pesar

con el rostro).

Contención emocional

En psicoanálisis, se define como contra-

transferencia los sentimientos que tiene el

profesional hacia el paciente. Como ser

humano que es, el médico no puede evitar

que ciertos pacientes le caigan bien (lo cual

es un problema, porque puede sobreprote-

gerlos u ofertarles un trato mejor del habi-

tual, lo que no sería justo con el resto de

pacientes), le resulten indiferentes o no le

gusten (la consecuencia suele ser que se le

trate de forma inadecuada). Se calcula que

hasta el 20-30% de los pacientes pueden pro-

ducirnos algún sentimiento negativo. No

podemos evitar estos sentimientos, pero la

profesionalidad nos obliga a que no interfie-

ran en el tratamiento de los enfermos. Por

ello, es necesario participar en grupos de

autoconocimiento para identificar qué tipos

de pacientes nos producen sentimientos

negativos y conocer cuál es la causa (García

Campayo et al., 1994).

Asertividad

Es una cualidad tan importante para el

entrevistador que requiere una sección espe-

cífica, ya que su desarrollo es clave para unas

habilidades de entrevista adecuadas.


y c) facilidad para dar y recibir críticas cons-

tructivamente.

La mayoría de las personas que poseen un

estilo asertivo no lo han aprendido en el

entorno familiar, sino que lo han desarrolla-

do a lo largo de los años como consecuencia

de un proceso de desarrollo personal. Los

fundamentos de la asertividad son:

• Una buena autoestima. Yo soy adecuado

como persona, aunque puedo equivocar-

me y actuar a veces de forma inadecuada.

Pero esto no afecta la apreciación global de

mi persona, sino que constituye sólo una

conducta aislada.

• Respeto mutuo. Yo soy importante y tengo

mis derechos. Los demás son importantes

y tienen sus derechos. Es necesario nego-

ciar y acercar posturas.

• No hay que buscar vencedores ni vencidos.Esta dicotomía produce sentimientos de

resentimiento a largo plazo e impide que el

estatus establecido se perpetúe. Las solu-

ciones que se adopten sólo se mantendrán

si todos salen ganando, aunque sea parcial-

mente, con las propuestas.


Pasivo

• Postura: soy inferior a los demás

• Objetivo: evitar conflictos

• Consecuencias: incapacidad de expresar opinio-

nes, acepta la postura del otro o tiende a la huida

• Causa: entorno familiar autoritario o hipercrítico

• Reacción que produce: compasión inicial, indi-

ferencia posterior

Agresivo

• Postura: soy superior a los demás

• Objetivo: ganar a toda costa

• Consecuencia: incapaz de negociar. Expone

rudamente su opinión

• Causa: entorno familiar agresivo

• Reacción que produce: miedo, ganas de pelear, ira

Manipulador

• Postura: no se puede confiar en otros

• Objetivo: que nadie sepa lo que quiero

• Consecuencias: aparenta escuchar y negociar

pero manipula

• Causa: entorno familiar manipulador

• Reacción que produce: simpatía inicial pero

rechazo posterior

Asertivo

• Postura: soy igual que los otros. Se puede con-

fiar en los demás

• Objetivo: negociar con sinceridad, llegar a acuerdos

• Consecuencia: expresa sinceramente sus sentimien-

tos, escucha, espera que los otros hagan lo mismo

• Causa: generalmente, aprendizaje

• Reacción que produce: respeto

Tabla 2. Características psicológicas de los estilos de comunicación interpersonal

Pasivo

• Escucha al otro de forma no activa

• Es incapaz de decir que «no», por los sentimien-

tos de culpa

• No puede expresar críticas

• Cuando las recibe, su autoestima se hunde

Agresivo

• Nunca escucha al otro

• Siempre dice «no» de forma ruda

• Siempre expresa críticas no constructivas

• No acepta recibir críticas

Manipulador

• Aparenta que escucha

• Nunca dice «no» de forma abierta: pone excusas

• Critica de forma encubierta, no directa

• No acepta críticas, busca «chivos expiatorios»

Asertivo

• Escucha al otro

• Dice «no» cuando quiere decirlo, sin sentirse cul-

pable

• Critica de forma constructiva

• Recibe críticas constructivamente

Tabla 3. Características comunicacionales de los diferentes estilos


Los profesionales de la salud necesitan de-

sarrollar un agudo grado de vigilancia durante

la entrevista clínica para: a) estar atentos para

detectar pistas sutiles verbales y no verbales

que ayuden en el diagnóstico, y b) controlar

sus reacciones sin juzgar al paciente.

Es decir, los médicos y las enfermeras nece-

sitamos desarrollar la capacidad de introspec-

ción, que consiste en darse cuenta de los pen-

samientos y sentimientos que nos produce el

paciente y de cómo, a menudo, nuestra con-

ducta se ve afectada por ellos. No existen siste-

mas sencillos para desarrollar estas habilida-

des y actitudes, aunque se consideran impres-

cindibles (Epstein, 1999). Existen estudios pio-

neros en estudiantes de medicina que confir-

man que las técnicas de meditación (que de-

sarrollan el «estar presente») sirven para mejo-

rar el afrontamiento de estos profesionales

ante el estrés. Concretamente, se demuestra

que una práctica de 8 semanas de meditación,

a razón de unas 2-3 sesiones semanales de

30 minutos cada una, mejora los aspectos que

se resumen en la tabla 5.

Estos resultados han podido replicarse en

un grupo de estudiantes, incluso en el perío-

do de exámenes (Shapiro et al., 1998). Se

encontraron resultados similares en estudian-

tes de enfermería (García Campayo, 2008), en

los que 8 semanas de meditación consiguie-

ron reducir el estrés e incrementar la empatía

hacia el paciente. Especialmente interesante

fue el hecho de que «estar atento» disminuía la

tendencia a cargar con las emociones negati-

vas de otros (García Campayo, 2008).

Pero la mindfulness no sólo mejora el fun-

cionamiento y la calidad de vida del profesional

sa-nitario, sino que, en psicoterapeutas en for-

«Estar presente» en la formación del entrevistador

• Se puede elegir no ser asertivo. No hay que

mostrarse compulsivamente asertivos en

todas las situaciones; se puede renunciar al

derecho de ser asertivo por otros benefi-

cios (p. ej., mantener un puesto de trabajo,

la estabilidad de una pareja, etc.). Es impor-

tante saber que se está renunciando a serlo

y se asuma. Pero no se está obligado a ser

asertivo ni a sentirse culpable por no serlo.

Sobre estas bases, surge lo que se llaman

«derechos asertivos». Se encuentran en la

base de cualquier enfoque de tipo cognitivo

y se resumen en la tabla 4.

Muchos profesionales piensan que las

habilidades de comunicación implican que

hay que ceder a todo lo que nos pida el

paciente (estilo pasivo). Nada más lejano

de la realidad. La asertividad nos permite

mantener nuestra postura sin necesidad de

emplear técnicas propias del estilo agresivo

(p. ej., chillar, imponer, etc.), ni del manipu-

lador (p. ej., culpabilizar al paciente). La

asertividad, que es un estilo basado en una

buena autoestima, permite que cada vez

que tenemos algún problema en la consul-

ta (pacientes insatisfechos, discusiones,

errores menores, etc.), seamos capaces de

asumir nuestros errores o las criticas sin

plantearnos nuestra valía como profesiona-

les y analizando en qué aspectos podemos

aprender.


• Tengo derecho a cometer errores: es humano y

universal

• Tengo derecho a tener mis propios sentimientos

y opiniones, aunque los demás no estén de acuer-

do: proclamo mi independencia

• Tengo derecho a expresar dichos sentimientos

• Tengo derecho a negarme a una petición

• Tengo derecho a no justificarme ante los demás

• Tengo derecho a no seguir los consejos de los

demás

• Tengo derecho a pedir lo que deseo

Tabla 4. Derechos asertivos


mación, también el resultado de los pacientes en

as-pectos tanto evaluados por el profesional

(impre-sión clínica global) como medidos por el

propio paciente (ansiedad, somatización,

ira/hostilidad, fobias y obsesiones) (Grepmair

et al., 2007).

Este aspecto no es algo colateral en la

medicina: en Estados Unidos existen univer-

sidades, como la de Rochester, que ofrecen

de forma sistemática, tanto a estudiantes

como a residentes de cualquier especialidad,

un programa formativo específico sobre el

«estar atento», especialmente bien aceptado y

que ha demostrado que mejora múltiples


• Reducción de la ansiedad estado y ansiedad ras-

go autocomunicadas

• Reducción del malestar psicológico general,

incluyendo depresión

• Aumento de los niveles de empatía global

• Incremento de las medidas de experiencia espi-

ritual

Tabla 5. Aspectos psicológicos mejorados

por el desarrollo del «estar atento»

en estudiantes de medicina

De Shapiro et al., 1998.

aspectos de la comunicación (Epstein, 1999).

Michel Balint hablaba del efecto terapéuti-

co del médico. Para que ocurra, es necesario

utilizar unas buenas habilidades de comuni-

cación. A su vez, esto requiere ciertas cualida-

des por parte del entrevistador, y nuestra

obligación como profesionales es desarro-

llarlas. Hemos resumido las principales cuali-

dades que debe mostrar el profesional focali-

zándonos en la asertividad, seguramente la

más importante de ellas. Por último, hemos

realizado una reflexión sobre la importancia

del «estar atento» (habilidad relacionada con

la meditación) para los profesionales y los

conclusiones


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