3.Seguridad Del Paciente Con Los Medicamentos Marco Conceptual Factores Determinantes Estrategias d

Abordando la cronicidad:

Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la farmacia comunitaria

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Seguridad del paciente con los medicamentos: marco conceptual, factores determinantes, estrategias de mejora.

ndice 1. Introduzcamos: pacientes de riesgo, tratamientos seguros

2. Marco conceptual y factores determinantes

3. Hablando de factores propios del sistema sanitario... y de pacientes frgiles y olvidados

4. Abordajes globales para un problema global.

5. LO QUE NO PUEDES OLVIDAR

6. DNDE APRENDER MS Bibliografa

1. Introduzcamos

- RESUMEN de las IDEAS ESENCIALES

Es necesario desarrollar un marco conceptual que, partiendo de los factores determinantes, establezca un modelo que nos sirva para poder entender y abordar el problema de la seguridad del paciente con los medicamentos de un modo efectivo. Sin duda, los pacientes que tienen un mayor riesgo en todos los niveles asistenciales, incluyendo hospitales, medio ambulatorio y residencias sociosanitarias, son los ancianos y/o frgiles. Podemos definir Paciente Frgil como aquel al que le faltan recursos fsicos, psquicos, sociales o del propio sistema sanitario, para evitar los riesgos graves y moderados consecuencia de la atencin sanitaria. As mismo, clasificamos los problemas de seguridad del paciente con los medicamentos en 4 grandes grupos:

1. factores fisiolgicos 2. factores psicolgicos 3. factores sociales y comunitarios 4. factores relacionados con el sistema sanitario

Todos estos factores de forma independiente o, ms a menudo, en combinacin conducen a resultados negativos o fallos del sistema, como la polimedicacin, la falta de adherencia y reacciones adversas a medicamentos. La evidencia nos indica que para abordar estos problemas existen diferentes enfoques como los sistemas informatizados de ayuda, las intervenciones dirigidas por el



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farmacutico, las intervenciones educativas para profesionales de la salud, las intervenciones educativas para mejorar la educacin de los pacientes, los sistemas de notificacin de incidentes y de farmacovigilancia, las revisiones de la medicacin, las intervenciones multifactoriales, o el uso de ayuda al cumplimiento'' (pastilleros) son tiles para mejorar la seguridad de los medicamentos. Los enfoques ms eficaces son los que tienen en cuenta los diferentes aspectos de seguridad y los diferentes enfoques.

- pacientes de riesgo, tratamientos seguros:

Como ya se ha comentado en temas anteriores, podemos definir seguridad en el uso de los medicamentos como "el hecho de estar a salvo de lesiones accidentales durante el uso de medicamentos; actividades para evitar, prevenir o corregir eventos adversos que puedan derivar del uso de medicamentos1. Adems podemos definir un error de medicacin como cualquier error que se produce en el proceso de utilizacin de medicacin2. El National Coordinating Council for Medication Error and Prevention de EE.UU. define error de medicacin como "cualquier evento prevenible que puede causar o conducir a un uso inapropiado de la medicacin o de dao al paciente, mientras que el medicamento est bajo el control de los profesionales de la salud, de los pacientes, o del consumidor. Estos eventos pueden estar relacionados con la prctica profesional, los productos de cuidado de la salud, los procedimientos y sistemas que incluyen: la prescripcin, la orden de comunicacin, el etiquetado del producto, embalaje y nomenclatura; composicin; dispensacin, distribucin, administracin, educacin, monitorizacin y uso".

Sin duda, los pacientes que tienen un mayor riesgo de eventos adversos en todos los niveles asistenciales, incluyendo hospitales, medio ambulatorio y residencias sociosanitarias, son los ancianos, debido a diversos factores, entre ellos la presentacin atpica de la enfermedad, la propensin a sufrir efectos en el sistema nervioso central y disminucin de la capacidad metablica. Los ancianos tambin son ms propensos a tener mltiples problemas de salud crnicos, a tener deterioro funcional, a carecer de recursos econmicos, a padecer dficits cognitivos y a ser atendidos por muchos profesionales de la salud, lo que complica an ms la gestin y la planificacin de la atencin mdica.

Con respecto a la farmacoterapia, la farmacocintica y farmacodinmica cambian con la edad, por ejemplo, los mayores tienen una mayor proporcin de grasa y menor de msculo, lo que, junto con la reduccin del aclaramiento, puede dar lugar a un incremento notable de la vida media y las concentraciones sricas del frmaco. Tambin pueden ser intrnsecamente ms sensibles a algunos medicamentos.

Por todo ello, los ancianos tienen mayor riesgo potencial de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM), entendidos como "un evento o circunstancia relacionada con la

1 Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety Version 1.1. 2009th ed. WHO, 2009. Accesible

desde: http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf 2 Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB, Schneider J, Leape L. 1995. Relationship between medication errors and adverse drug

events. Journal of General Internal Medicine 10(4): 100205.



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terapia de medicamento que interfiere real o potencialmente con los resultados de salud deseados"3, que cualquier otra poblacin de pacientes.

La medicacin y la consiguiente polimedicacin es la intervencin mdica ms comn para el tratamiento de pacientes de edad avanzada. Este hecho puede generar diversos problemas de seguridad, que es necesario determinar y abordar.

2. Marco conceptual y factores determinantes

El tema de la seguridad del paciente con los medicamentos abarca una amplia rea con numerosas ramificaciones y temas relacionados, por ello creemos necesario desarrollar un marco conceptual que, partiendo de los factores determinantes, establezca un modelo que nos sirva para poder entender y abordar el problema de un modo efectivo.

Para elaborar este marco conceptual hemos realizado, en primer lugar, una revisin de revisiones publicadas en Espaol, Ingls, Francs o Portugus que abordaron el tema de la seguridad del paciente con los medicamentos. Nos centramos en artculos publicados entre enero de 2008 y abril de 2013, quisimos acotar la bsqueda entre estas fechas porque en 2008 la OMS public una revisin muy completa con el ttulo "Resumiendo la evidencia en Seguridad del Paciente"4, este informe describe cmo la seguridad con los medicamentos es uno de los problemas ms importantes y sugiere diferentes enfoques y posibles intervenciones para mejorar la seguridad de los medicamentos especialmente en pacientes ancianos y frgiles.

Para realizar las bsquedas utilizamos la base de datos Medline, la Cochrane Database of Systematic Reviews, la base de datos Cochrane Controlled y las bases de datos de las guas NICE, SiGN y AHRQ. Tambin se evalu la calidad teniendo en cuenta la metodologa del manual para la prctica clnica basada en la evidencia5.

Con todo ello, se identificaron inicialmente 106 revisiones potencialmente pertinentes, de las cuales slo 17 cumplieron todos los criterios de inclusin. Los factores identificados pueden ser clasificados en 4 grandes grupos:

2.1. Factores Psicolgicos

Deterioros cognitivos6: Existen evidencias de que 2 semanas despus del alta hospitalaria, los pacientes con demencia tienen un riesgo entre 2 y 3 veces mayor7 de presentar

3 Pharmaceutical Care Network Europe [Internet]. [cited 2013 May 8]. Available from: http://www.pcne.org/sig/drp/drug-

related-problems.php 4 Jha AK, World Health Organization., World Alliance for Patient Safety. Research Priority Setting

Working Group. Summary of the evidence on patient safety: implications for research. Geneva,

Switzerland: World Health Organization; 2008. 5 Guyatt GH, Rennie D, O. Meade M, Cook DJ (Eds). Users guides to the medical literature. A manual for evidence-based clinical

practice (2nd edition). McGraw-Hill Professional, 2008. 6 Reyes-Alczar V, et al. Revisin sistemtica sobre recomendaciones de seguridad del paciente para centros sociosanitarios. Med

Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.02.016 7. Kwan JL, Lo L, Sampson M, Shojania KG. Medication reconciliation during transitions of care as a patient safety strategy: a

systematic review. Ann Intern Med. 2013 Mar 5;158(5 Pt 2):397-403. doi: 10.7326/0003-4819-158-5-201303051-00006.

Review. PubMed PMID: 23460096.



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desajustes en la medicacin de entre un 30% menos y un 20% ms de la medicacin prescrita8.

Prdidas de memoria: Por otra parte, la falta de adherencia a la medicacin se ha relacionado con las perdidas de memoria o con el deterioro o menoscabo de otros dominios cognitivos, en los pacientes de edad avanzada y el olvido se ha demostrado como factor causal en el 16-40% de los pacientes de edad avanzada8.

Depresin: Tambin los sntomas depresivos y la depresin han sido identificados como factores de riesgo importantes para la no adherencia8.

Motivacin y Creencias: La aceptacin de la enfermedad aumenta la adherencia al tratamiento9. Adems, los pacientes mejor informados tienen mejor adherencia8, 9. Tambin en relacin con la adherencia, aspectos intra e interpersonales, como rasgos de personalidad, creencias sobre la salud, la dinmica intra-psquica y la relacin paciente-cuidador son muy importantes en la prctica clnica8. En otro sentido, se ha relacionado que aspectos tales como la esperanza para que exista un beneficio y la presin de los familiares contribuyen a aumentar la polimedicacin9, 10.

2.2. Factores fisiolgicos

Entre los factores fsicos tenemos las alteraciones en los procesos LADME Liberacin, Absorcin, Distribucin, Metabolismo y Excreccin9 el aclaramiento, por ejemplo puede reducirse hasta en un 50% en ancianos11, 12,13, las alteraciones en la vista, por ejemplo provocan dificultades de diferenciacin entre pastillas de color blanco y amarillo o azul y verde13, 12 adems de la dificultad a la hora de leer etiquetas pequeas8, 9. En relacin con la disminucin de las habilidades motoras existe una asociacin significativa (p



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2.3. Factores sociocomunitarios

Gnero: La polimedicacin y el uso inadecuado es mayor en las mujeres9, algunos estudios asocian el gnero femenino con mayor riesgo de sufrir errores con la medicacin, sin embargo otros estudios no encontraron diferencias de gnero8.

Ingresos: Estn relacionados con la adherencia al tratamiento sobre todo en sistemas sanitarios donde el acceso a la medicacin no es gratuito 8,9.

Apoyos sociales, cuidadores familiares y soledad: Los pacientes que viven solos tienen

menor adherencia que los que viven en pareja. Existen evidencias de que los cuidadores

mejoran la adherencia al tratamiento8,9. Por otra parte la presin de la familia puede

aumentar la polimedicacin9,10.

2.4. Factores relacionados con el propio Sistema de Salud.

Falta de cultura de seguridad15,16: Comprende la no existencia o la existencia de normas, guas o procedimientos poco claros, la permisividad con prcticas incorrectas y el miedo al castigo cuando se comunican los errores. La desatencin de los cuidados y de los procedimientos, ha quedado expresada en la figura 1, y tiene factores causales proximales y distales.

Prescripcin de Medicamentos Potencialmente inadecuados13: Existen evidencias que indican una incidencia de las prescripciones inadecuadas de un 4,45% en las consultas externas, 1 de cada 20 recetas se mostr como inapropiada adems, los pacientes derivados desde otros proveedores de salud tienen un 73% ms de probabilidades de que les sea prescrito algn medicamento inapropiado14.

Otros estudios mostraron una prevalencia del 52,7% en los pacientes que sufran al menos un error en la conciliacin de medicamentos al alta hospitalaria, una prevalencia de 14,1% de las discrepancias de medicacin post-hospitalaria, un 46% de incumplimiento durante el mismo periodo7,17.

Prescripcin de Medicamentos de alto riesgo11,12,13,18: AINES, benzodiazepinas, opioides, anticolinrgicos antiagregantes plaquetarios, antiespasmdicos, antiasmticos, ahorradores de potasio y betabloqueantes son frmacos con alto riesgo para pacientes frgiles.

15 Reader, Tom, y Alex Gillespie. Patient neglect in healthcare institutions: A systematic review and conceptual model. BMC Health Services Research 13, n.o 1 (2013): 156. 16. Metsl E, Vaherkoski U. Medication errors in elderly acute care - a systematic review. Scand J

Caring Sci. 2013 Mar 19. doi: 10.1111/scs.12034. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 23510411. 17. Garcia-Caballos M, Ramos-Diaz F, Jimenez-Moleon JJ, Bueno-Cavanillas A. Drug-related problems in

older people after hospital discharge and interventions to reduce them. Age and Ageing. 2010 May

24;39(4):4308. 18. Peron EP, Marcum ZA, Boyce R, Hanlon JT, Handler SM. Year in Review: Medication Mishaps in the

Elderly. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy. 2011 Feb;9(1):110.



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Infrautilizacin de medicamentos indicados11,18,19,: A los pacientes, a menudo, no se les prescriben medicamentos potencialmente beneficiosos, por ejemplo, la warfarina en fibrilacin auricular, antidepresivos en depresin mayor, los analgsicos y laxantes. En una revisin realizada en paciente anciano, en uno de los estudios realizado en 170 pacientes se estim que un 32,9% de los pacientes estaban infratratados14.

Consumo de medicamentos de venta libre20: Un estudio realizado en pacientes ancianos del Reino Unido estim que un tercio de los pacientes utilizaban productos de venta libre, sin embargo no haba documentacin de su uso en la historia clnica y los pacientes tenan muy poca informacin sobre el dao potencial y los efectos adversos de estos medicamentos.

N Mdicos involucrados en el seguimiento de un mismo paciente,13 : Ya lo dice la sabidura popular Un mdico cura, dos dudan y tres muerte segura Cinco o ms visitas al ao al mdico de atencin primaria aumenta el riesgo de utilizacin de cinco o ms medicamentos en 15 veces13,. Adems, la tasa de prescripcin inadecuada en pacientes derivados a otros proveedores de salud es del 73%14.

Problemas financieros: el coste de los medicamentos puede dar lugar a dificultades en el acceso al tratamiento9,10.

Medicamentos iguales que parecen distintos y medicamentos distintos que parecen iguales13, 10: Los pacientes frgiles pueden tener dificultad en diferenciar envases similares y pastillas similares de colores similares blanco / amarillo y azul / verde10 adems de la dificultad para leer la letra de los prospectos y de las etiquetas pequeas10.

Influencia de la industria farmacutica10, 13: Los nuevos frmacos o las mejoras en la tecnologa; la publicidad "directa al consumidor"; Los nuevos medicamentos de "primera lnea". Las presiones a los investigadores y de la competencia y la influencia de los medios de comunicacin son factores que no podemos dejar de tener en cuenta en la comprensin del marco global de la seguridad del paciente con los medicamentos.

2.5. Resultados negativos asociados.

Todos estos factores pueden provocar, de forma independiente o en combinacin, entre otros, resultados negativos como la polimedicacin, la falta de adherencia teraputica y las reacciones adversas a medicamentos.

2.5.1. Polimedicacin:

La polimedicacin (ms de 5 medicamentos) se ha asociado con un mayor riesgo de infratratamiento y de consumir medicamentos contraindicados simultaneamente18. Por otra parte, el hecho de tomar ms de 8 medicamentos al mismo tiempo eleva el riesgo de

19. Steinman MA, Hanlon JT. Managing Medications in Clinically Complex Elders: Theres Got to Be a

Happy Medium.JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2010 Oct 12;304(14):1592

601. 20. Francis S-A, Barnett N, Denham M. Switching of prescription drugs to over-the-counter status: is it a

good thing for the elderly? Drugs Aging. 2005;22(5):36170.



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eventos adversos de medicamentos al 100%12. En estudios realizados en EEUU casi el 20% de los mayores de 65 aos toman 10 o ms medicamentos, cifra a la que se llega fcilmente siguiendo al pie de la letra las distintas guas de prctica clnica para las patologas coexistentes19. Adems los usos simultneos de medicamentos de venta libre aumentan el riesgo de polimedicacin9, 18,

Tambin se ha encontrado una importante correlacin entre los niveles de polimedicacin y los cambios en la absorcin y la excrecin9.

2.5.2. Problemas en la adherencia teraputica:

La complejidad del rgimen teraputico y la polimedicacin se asociaron con la falta de

una adherencia adecuada12,9,18, 19. Las incidencias de PRM variaron desde un 18,4%

(hiperadherencia a la medicacin a las 2 semanas despus del alta hospitalaria) al 37,5%

(modificaciones del tratamiento despus de un mes del alta hospitalaria)17.

La funcin cognitiva se considera como un factor clave. Otros factores incluyen la falta de

conocimiento del tratamiento y el objetivo para el que se prescriben medicamentos, el tipo

de receta, la aparicin de efectos adversos de los medicamentos, la soledad, los bajos

ingresos econmicos, el bajo nivel educativo, las creencias personales y culturales sobre la

medicacin, los sntomas depresivos y la depresin8.

2.5.3. Reacciones Adversas a Medicamentos:

Los mayores de 80 aos tienen 3 veces ms posibilidades de RAM que la gente ms joven9.

El 18% de los medicamentos prescritos en ancianos tienen interacciones potencialmente

relevantes11.

Las clases de medicamentos causantes de la mayor proporcin de acontecimientos

adversos a medicamentos (AAM) fueron los medicamentos cardiovasculares (mediana

48,1%, rango de 31,3 a 55,6%), anticancergenos (mediana 16%, rango 5-26%), frmacos

del sistema nervioso central (mediana de 11,7%, rango 2-22,1%), analgsicos ( mediana de

8,9%, rango 0-25,9%) y los antibiticos (mediana de 11,7%, rango de 6,4 a 60%). Las

prevalencia media de AAM fue del 16,1% para pacientes de edad avanzada21.

Las hospitalizaciones relacionadas con AAM oscilan entre 2,4 y 6,2% y muchas de ellas

son evitables12.

Las RAM afectan cada ao a entre un 5-35% de los pacientes mayores que viven en la

comunidad y son responsables de aproximadamente el 10% de las hospitalizaciones en los

adultos mayores. Los problemas de comunicacin fueron responsables del 37% de los

eventos adversos de medicamentos prevenibles19.

El grupo de los relajantes msculo-esquelticos tienen riesgo incrementado de fractura

(OR 1.40, IC 95%, 1,15-1,72) y, en el caso de que se utilicen benzodiacepinas de vida media

larga el riesgo se incrementa al (OR 1,90, IC 95%, 1,49 a 2,43) y con las benzodiacepinas de

21 Tach SV, Snnichsen A, Ashcroft DM. Prevalence of adverse drug events in ambulatory care: a

systematic review. Ann Pharmacother. 2011 Jul;45(7-8):97789



8

accin corta (OR 1,33, 1,15-1,55) IC 95%. Adems, la combinacin de un relajante

muscular con una benzodiazepina de larga o corta duracin se asoci con un riesgo an

mayor, OR 2,66 (IC, 1,94-3,65 95%) y 1,86 (IC del 95%: 1,45 a 2,40 ), respectivamente18. El

28% de los AAM se consideraron evitables18.

Figura 1 Diagrama de espina de pescado de los factores determinantes de los problemas de seguridad con los medicamentos.

Este marco conceptual se ha realizado teniendo en cuenta la definicin de la Organizacin

Mundial de la Salud de Salud como "El estado de completo bienestar fsico, mental y social,

y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades". Esta visin holstica de la salud,

y sugiere la salud va ms all de la ausencia de enfermedad.

Por otra parte, en un contexto de una atencin sanitaria ms segura, los sistemas de salud son un elemento esencial en la prestacin de servicios, para lograr una ptima calidad de la atencin a travs de intervenciones dirigidas a mejorar la cultura de seguridad en los profesionales sanitarios y pacientes, centradas en aspectos bsicos como una mejora de la comunicacin y empoderamiento de los pacientes.



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3. Hablando de factores propios del sistema sanitario... y de pacientes frgiles y olvidados

No parece existir consenso en la literatura cientfica a la hora de definir a un paciente frgil22, el nivel de fragilidad depende de varios factores interrelacionados y cambia con el tiempo. En nuestro caso y para el tema que nos ocupa, podemos definir Paciente Frgil como aquel al que le faltan recursos fsicos, psquicos, sociales o del propio sistema sanitario, para evitar los riesgos graves y moderados consecuencia de la atencin sanitaria23.

Existen mltiples herramientas para medir la fragilidad, la mayora, no incluyen todos estos factores en sus mltiples dimensiones22,24. En todo caso, cuando hablamos de fragilidad, de seguridad del paciente y de uso de medicamentos estamos hablando de personas mayores de riesgo. Estos pacientes, en muchos casos, son deficientemente atendidos por el sistema sanitario. La desatencin del paciente, que se define segn la OMS1 como la falta de servicios mnimos o recursos para satisfacer las necesidades bsicas de un paciente y tambin puede incluir la colocacin de la persona en condiciones inseguras o sin supervisin.

Esta desatencin tiene unos factores determinantes relacionados con la estructura del sistema y dos componentes fundamentales15, en primer lugar, la desatencin en los procedimientos entendida como comportamientos en los cuidados que se quedan cortos de las normas objetivas y observables que constituyen un buen cuidado. Los incidentes pueden ser aislados o sistmicos y pueden ocurrir debido a la desatencin cuidado, o bien por error y/o abuso del paciente. En segundo lugar, la desatencin en los cuidados entendidos como comportamientos en los cuidados que conducen a la creencia de que al personal sanitario "no les importa". Estas atribuciones se basan en comportamientos de los sanitarios que estn por debajo del umbral de los protocolos, son subjetivos (Ej. no hacer caso de un paciente, no ayudar a comer etc.), y no puede causar dao clnico medible. Los resultados en los pacientes pueden ser catalogados en daos fsicos y emocionales que segn la frecuencia sern ms o menos estructurales, y en daos emocionales sin consecuencias fsicas. (Figura2)

22 Sternberg SA, Wershof Schwartz A, Karunananthan S, Bergman H, Mark Clarfield A. The identification of frailty: a systematic

literature review. J Am Geriatr Soc. 2011 Nov;59(11):2129-38. doi: 10.1111/j.1532-5415.2011.03597.x. Epub 2011 Sep 21.

Review. PubMed PMID: 22091630. 23 Villafaina Barroso, A. Gaviln Moral, E. Pacientes polimedicados frgiles, un reto para el sistema sanitario. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35, N 4/2011 24 de Vries NM, Staal JB, van Ravensberg CD, Hobbelen JS, Olde Rikkert MG, Nijhuis-van der Sanden MW. Outcome instruments to

measure frailty: a systematic review. Ageing Res Rev. 2011 Jan;10(1):104-14. doi: 10.1016/j.arr.2010.09.001. Epub 2010 Sep 17.

Review. PubMed PMID: 20850567.



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Figura 2: Modelo conceptual sobre la desatencin de los pacientes en el sistema sanitario. Traducida y adaptada de15

4. Abordajes globales para un problema global.

Los pacientes mayores tienen mayor riesgo de problemas de seguridad con la medicacin y

de EAM en todas las situaciones clnicas y en todas partes del mundo. Como nos indica el

informe de la OMS "Resumiendo la evidencia en Seguridad del Paciente"4, este informe

describe cmo la seguridad con los medicamentos es uno de los problemas ms

importantes en este grupo de edad, y sugiere diferentes enfoques y posibles intervenciones

para mejorar la seguridad de los medicamentos en los ancianos. Estos incluyen una mejor

comunicacin, protocolos de conciliacin de medicacin y sistemas informatizados de

apoyo a las decisiones y rdenes clnicas.



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En este tema se ha tratado de obtener una idea acerca de los principales problemas y

lagunas de conocimiento relativos a la seguridad de los medicamentos, especialmente en

los pacientes de riesgo. Nos hemos encontrado con una serie de lagunas en la evidencia,

sobre todo porque la mayora de los estudios proceden principalmente de pases con altos

ingresos, se han publicado en principalmente en ingls y son de calidad media de evidencia

y/o con importante potencial de sesgo. A pesar de las limitaciones mencionadas, creemos

que este tema-revisin aporta conocimientos a las evidencia disponible, aclara algunas

cuestiones relacionadas con estos conceptos y desarrolla un nuevo marco conceptual.

Se han estudiado las revisiones publicadas sobre este tema y tambin las hemos

completado con algunos artculos que aportan alguna informacin sobre el tema que nos

atae.

Desde el punto de vista de la gestin de riesgos en seguridad, la categora ms importante

en la seguridad de los medicamentos es la relacionada con los factores propios del sistema

sanitario, porque es en estas esferas en las que los profesionales de la salud podemos

actuar ms eficazmente.

La infrautilizacin de los medicamentos indicados, la prescripcin de medicamentos de

alto riesgo y/o potencialmente inadecuados son grandes problemas que se podran mejorar

con algunos cambios estructurales en las estrategias del sistema nacional de salud, como

una cultura real de cooperacin y trabajo en equipo entre los profesionales y tambin con

la implementacin de nuevas tecnologas de ayuda y comunicacin, como por ejemplo los

sistemas de recetas electrnica.

Otro factor importante es la influencia de la industria farmacutica y de los medios de

comunicacin. En este sentido, el trmino "medicalizacin de la vida" se refiere a la

ampliacin del mbito de la medicina ms all de lo justificado25, donde la medicina

desempea un papel desproporcionado en relacin con el acto mdico. Cualquier causa de

consulta debera dar lugar a la prescripcin de un remedio farmacolgico. Este binomio,

motivo de consulta-medicacin, ha llegado a tener tal fuerza que, cuando no se cumple,

provoca frustracin tanto para el paciente y el profesional sanitario. Comn en estas

situaciones es el uso de intervenciones mdicas innecesarias.

Por otra parte, la investigacin de nuevos frmacos, que no est controlada por ningn

organismo pblico y se orienta exclusivamente en funcin de los intereses del mercado, la

publicidad disfrazada de formacin dirigida a los profesionales sanitarios, pasando por la

exageracin o invencin de nuevas enfermedades susceptibles de tratamiento

farmacolgico, la maquinaria de las empresas farmacuticas trabaja con el objetivo

principal de mantener y aumentar el volumen de ventas de medicamentos. Y se trata,

lgicamente, de un objetivo legtimo tratndose de empresas privadas.

El marketing implica a lderes de opinin, sociedades cientficas, medios de comunicacin,

asociaciones de pacientes... Una de las prcticas habituales para lograr la prescripcin de

25. Garca Miguel F, Merino Senovilla A, Sanz Cantalapiedra R. Procedimientos operativos y tcnicos en

la medicalizacin de la prevencin. Aten Primaria 2009;41:702-6.



12

ciertos medicamentos es facilitar medios diagnsticos a los centros sanitarios a un

supuesto precio cero26. Los profesionales sanitarios, muy especialmente los mdicos, estn

sometidos a una presin constante, de manera que, en muchos casos, la industria llega a

convertirse en el proveedor habitual de la informacin cientfica a la que tiene acceso el

mdico. La visita mdica es algo que forma parte de la rutina de trabajo de muchos

facultativos.

Tambin es interesante para evaluar la cuestin de los medicamentos distintos que son o

se pronuncian parecido y de los medicamentos similares que parecen diferentes, en este

sentido, es bien conocido que un error de prescripcin/dispensacin puede deberse a la

confusin en la apariencia del medicamento. Gran parte de la investigacin sobre este

problema surge del entorno de pacientes hospitalizados, pero en los pacientes

ambulatorios, la confusin que implica pastillas con diferentes apariencias tambin es

importante27. Las confusiones con las pastillas pueden verse incrementadas como

resultado de la complejidad del rgimen teraputico y de la polimedicacin. Por otra parte,

los pacientes ancianos que toman varios medicamentos tienen mayores problemas de

discapacidad visual o cognitiva, lo que aumenta el riesgo de errores12. Poner en marcha un

sistema ms coherente y organizado sobre la apariencia de los medicamentos podra

aumentar la adherencia del paciente, reducir la complejidad de los regmenes mdicos,

reducir los errores de medicacin, y fomentar el uso racional de los medicamentos

genricos bioequivalentes28.

El problema ms importante como resultado de todos estos factores son las reacciones

adversas dadas las consecuencias clnicas directas que tienen. En este tema hemos querido

mostrar la estrecha relacin que existe entre este problema y otros problemas como la falta

de adherencia y la polimedicacin (figura 1), y tambin con el resto de los problemas

desencadenantes relacionados con los factores psicolgicos, fsicos, sociales o del propios

del sistema de sanitario.

Con respecto a los factores relacionados con los sistemas de salud, problemas importantes

como la prescripcin de medicamentos potencialmente inapropiados y de medicamentos

26. Nathan A, Goodyer L, Lovejoy A, Rashid A. Brown bag medication reviews as a means of

optimizing patientsuse of medication and of identifying potential clinical problems. Family Practice

1999; 16:278-282. 27. Kenagy JW, Stein GC. Naming, labeling, and packaging of pharmaceuticals. Am J Health Syst Pharm

2001;58:2033-41. 28. Greene JA, Kesselheim AS. Why do the same drugs look different? Pills, trade dress, and public

health. N. Engl. J. Med. 2011 Jul 7;365(1):839.



13

de alto riesgo, han sido confirmados por estudios ms recientes29 que muestran que el 18%

de los pacientes toman medicamentos potencialmente inapropiados en la atencin

primaria y tambin se ha demostrado una asociacin entre la adecuacin del tratamiento y

mejores niveles de calidad de vida30.

El abordaje a los diferentes problemas, es por lo general comn en muchos de ellos y requiere, en general, de acciones conjuntas y cooperativas entre los distintos profesionales.

Los sistemas informatizados de ayuda al clnico y la toma de decisiones asistidas por ordenador6, 9, 12, 33 se han demostrado eficaces en la disminucin del riesgo de errores relacionados con los factores fsicos, psicolgicos y propios del sistema sanitario as como la disminucin de sus resultados negativos asociados como la polimedicacin y las RAM.

El abordaje liderado por el farmacutico (15, 7, 8, 10, 12, 19, 31,32) tambin se ha demostrado eficaz

en la disminucin del riesgo de errores relacionados con los factores fsicos, psicolgicos y

propios del sistema sanitario as como la disminucin de sus resultados negativos

asociados como la polimedicacin, los problemas en la adherencia teraputica y las RAM.

Estos datos han sido confirmados recientemente en el estudio PINCER33. Un ensayo

aleatorizado con 480942 pacientes en donde se medan las intervenciones del

farmacutico. A los 6 meses de seguimiento, los pacientes en el grupo de estudio tuvieron

significativamente menos probabilidades de tener prescritos medicamentos

potencialmente inapropiados o medicamentos de alto riesgo. Tambin estas intervenciones

farmacuticas tuvieron una probabilidad del 95% de ser rentables si se considera un techo

de 75 Libras (unos 87 ) para evitar un error a los 6 meses.

Recientemente han sido publicadas dos actualizaciones de revisiones Cochrane, la primera

sobre intervenciones para mejorar la adecuacin de la polimedicacin en ancianos34 en la

29 Fiss T, Dreier A, Meinke C, van den Berg N, Ritter CA, Hoffmann W. Frequency of inappropriate drugs in primary care: analysis of a sample of immobile patients who received periodic home visits. Age and Ageing. 2010 Sep 7;40(1):6673. 30 Nordin Olsson I, Runnamo R, Engfeldt P. Medication quality and quality of life in the elderly, a cohort study. Health and Quality of Life Outcomes. 2011;9(1):95.

31. Royal S. Interventions in primary care to reduce medication related adverse events and hospital

admissions: systematic review and meta-analysis. Quality and Safety in Health Care. 2006 Feb

1;15(1):2331. 32. Cresswell KM, Fernando B, McKinstry B, Sheikh A. Adverse drug events in the elderly. British

Medical Bulletin. 2007 Jun 12;83(1):25974. 33 Avery AJ, Rodgers S, Cantrill JA, Armstrong S, Cresswell K, Eden M, et al. A pharmacist-led information technology intervention for medication errors (PINCER): a multicentre, cluster randomised, controlled trial and cost-effectiveness analysis. The Lancet [Internet]. 2012 Feb [cited 2012 Mar 5]; Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673611618175 34 Patterson SM, Cadogan CA, Kerse N, et al. Interventions to improve the appropriate use of

polypharmacy for older people. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 7;10:CD008165



14

que se incluyeron 12 estudios, que obtuvieron una calidad GRADE de Baja a Muy Baja y

que concluye que no est claro si estas intervenciones se traducen en una mejora

clnicamente significativa; aunque parecen beneficiosas en trminos de reduccin de la

prescripcin inadecuada.

La segunda sobre intervenciones para mejorar la adherencia a la medicacin35 en la que se

incluyeron 182 ensayos controlados aleatorios de los que 17 tenan el bajo riesgo de sesgo

y, generalmente se componan de intervenciones complejas con mltiples componentes, a

menudo, abordajes educativos intensos, (incluyendo entrevista motivacional o terapia

cognitiva conductual) o apoyo diario al tratamiento y el apoyo a veces adicional de la

familia o cuidadores. Slo 5 de estos ensayos informaron de mejoras en la adherencia y los

resultados clnicos. Incluso las intervenciones ms efectivas no condujeron a mejoras

sustanciales en el cumplimiento o en los resultados clnicos.

En cualquier caso, las estrategias de abordaje multidisciplinarias que se desarrollan de

manera integral, coordinada y cooperativa, basadas en promover el trabajo en equipo y la

estandarizacin son las que tienen mayor probabilidad de xito36 en este problema de la

seguridad del paciente con los medicamentos.

Por otro lado, como problema multifactorial, es importante decir, que las estrategias ms

eficaces para mejorar la seguridad de los pacientes con los medicamentos, deben combinar

los diferentes enfoques y los diferentes profesionales mencionados anteriormente. Las

Intervenciones multifactoriales como la planificacin del alta; una cuidadosa evaluacin de

cada frmaco desde atencin primaria para reducir el nmero de medicamentos prescritos

y aumentar la adherencia al rgimen de medicamentos6, 8, 10, 13, 14, 19; la revisin de la

medicacin8, 10, 13, 14, 19 o la adecuacin de los objetivos de utilizacin de los medicamentos y

la atencin19 se han demostrado eficaces en la disminucin de los riesgos relacionados con

todos los factores determinantes y con todos los resultados negativos asociados.

As mismo, las intervenciones formativas dirigidas a los profesionales sanitarios12, 18 se han

demostrado eficaces a la hora de disminuir el riesgo relacionado con los factores fsicos y

psicolgicos y propios del sistema sanitario as como de los resultados negativos asociados

a la polimedicacin. Por otra parte, las intervenciones educativas dirigidas a pacientes8, 12

son eficaces en la gestin de los riesgos asociados a los factores sociales y comunitarios y

en la prevencin de sus resultados negativos asociados. El uso de ayudas cumplimiento

como pastilleros o distintos tipos o recordatorios mejora la adherencia8.

Comprender las causas subyacentes de los problemas de seguridad de los pacientes de

edad avanzada con medicamentos, teniendo en cuenta los aspectos fsicos, psicolgicos y

35 Nieuwlaat R, Wilczynski N, Navarro T, et al. Interventions for enhancing medication adherence.

Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 20;11:CD000011. (Review) PMID: 25412402 36 Woodward HI, Mytton OT, Lemer C, Yardley IE, Ellis BM What Have We Learned About Interventions to Reduce Medical Errors? Annu Rev Public Health. 2010;31:479-97.



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sociales del paciente y los factores relacionados con el sistema de salud nos ayudarn a

desarrollar estrategias integrales para mejorar la cultura de seguridad, y proporcionar una

mejor calidad de la atencin sanitaria. Se hace urgente un cambio radical que desmedicalice nuestras sociedades siguiendo el mismo principio de la seguridad area:

nadie se atrevera a pilotar un avin si cada una de nuestras acciones tuviese un resultado

imprevisible37.

Las intervenciones exitosas tienen que ser, por lo tanto, multifactoriales, y las estrategias

para mejorar la comunicacin mdico-paciente en la atencin ambulatoria son

esenciales8,21.

Los abordajes son comunes en la mayora de estos problemas. Desde el punto de vista del

sistema sanitario, asumimos, quizs el enfoque ms pragmtico, que los errores son, por

definicin, no intencionados y que ocurren en todas las organizaciones.

5. Lo que no puedes Olvidar.

Los problemas de seguridad de medicamentos se pueden clasificar en factores del

paciente (fsicos, psicolgicos y sociales) y en factores propios del sistema sanitario,

la combinacin de estos factores nos dan tres problemas importantes como los

eventos adversos a medicamentos, la falta de adherencia y la polimedicacin,

centrarnos en estos problemas nos ayudar a mejorar la calidad de la asistencia

prestada.

Desde el punto de vista de la gestin de riesgos de seguridad, los factores

relacionados con el sistema sanitario, son los ms importantes a la hora de abordar

los problemas de seguridad con los medicamentos, porque es en estas esferas en las

que los profesionales de la salud pueden actuar ms eficientemente.

Los enfoques ms eficaces deben tener en cuenta todas estos factores y los

diferentes enfoques. Los abordajes dirigidos por farmacuticos han demostrado ser

eficaces para la reduccin de errores de medicacin.

6. Lecturas Recomendadas

Jha AK, World Health Organization., World Alliance for Patient Safety. Research Priority

Setting Working Group. Summary of the evidence on patient safety: implications for

research. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2008.

Resumen de la Evidencia en Seguridad del Paciente Hasta 2008

37 Peter C. Gotzsche. MEDICAMENTOS QUE MATAN Y CRIMEN ORGANIZADO, LOS LIBROS DEL LINCE, ed. 2014. ISBN 9788415070450



16

Reader, Tom, y Alex Gillespie. Patient neglect in health care institutions: A systematic

review and conceptual model. BMC Health Services Research 13, n.o 1 (2013): 156.

Interesante Revisin que pone en marcha un nuevo marco conceptual sobre el paciente

desatendido y los factores que determinan ese proceso.

Peter C. Gotzsche. MEDICAMENTOS QUE MATAN Y CRIMEN ORGANIZADO, LOS

LIBROS DEL LINCE, ed. 2014. ISBN 9788415070450

Interesantsima y exaustiva recopilacin en donde el autor demuestra con datos de qu

modo la Industria Farmacutica corrompe a mdicos, revistas y sociedades cientficas,

organizaciones de pacientes, gobiernos y agencias de medicamentos para mejorar sus

beneficios, aunque sea a costa de la muerte de sus "clientes": todos nosotros, los pacientes.

Una denuncia de la industria farmacutica: la sobremedicacin, y las prcticas corruptas

de un sector que olvid la tica para pensar sobre todo en los beneficios.

8. Bibliografia

1. Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety Version 1.1. 2009th ed. WHO, 2009. Accesible desde: http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf

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3.Seguridad Del Paciente Con Los Medicamentos Marco Conceptual Factores Determinantes Estrategias d

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