GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL EN LA UCI-G:FIBROBRONCOSCOPIA

1. NOMBRE Y CODIGO

Fibrobroncoscopia diagnostica. Código: 31622

2. DEFINICION

Desde su inicio en 1897, la broncoscopia rígida cambió el campo de lamedicina respiratoria. Posteriormente, el fibrobroncoscopio flexible (FFB) seconvirtió en un instrumento de diagnóstico en los años 1960-1970, dada suversatilidad y facilidad de transporte, siendo usada en forma sistemática porlos especialistas en neumología.

El fibrobroncoscopio o broncoscopio flexible (FBC) está constituido porpaquetes de fibras ópticas, un canal longitudinal para facilitar la succión y latoma de biopsias, un mecanismo que permite flexionar la punta con unapalanca de control proximal y lentes objetivos en la punta. Tiene en lo quese conoce como la cabeza el control de la succión, pieza ocular condioptrías que se ajustan y hay un canal donde se aplica la succión, asícomo otro canal donde puede aplicarse solución o anestésico y es, a suvez, la entrada para los aditamentos broncoscópicos, como cepillo, pinzasde biopsia, catéteres, etcétera.

Está cubierta por un tubo especial de vinil flexible. Su diámetro externovaría de 1.8 mm (ultradelgado) a 6.4 mm (promedio, 6 mm) y el canal detrabajo puede ser de 0.6 a 3.2 mm (promedio, 2 a 2.2 mm) y la longitud deltubo varía de 400 a 600 mm (la mayoría de 550 a 600 mm). El ángulo demovilidad de la punta hacia arriba es de 120 a 180° (promedio, 160 a 180°)y en la parte inferior de 60 a 130o (promedio, 60 a 120o). Las fibras ópticasestán dispuestas en el mismo orden, tanto en el extremo proximal como enel distal para lograr la apreciación de imágenes adecuadas.

Está diseñado para ser usado por la mano izquierda, misma que tiene elcontrol sobre el puerto de succión y el mecanismo de flexión de la punta,así como el freno que sirve para mantener, en la posición deseada, la puntadel FBC durante los procedimientos; la imagen se ajusta con el movimientode las dioptrías en la cabeza del broncoscopio.

La fibrobroncoscopia nos permite realizar una inspección visual del árbolbronquial siendo un procedimiento diagnóstico y terapéutico.

En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) el empleo del FFB es de granvalor, pues en este sitio se encuentran pacientes de difícil movilización conafección pulmonar primaria o secundaria graves.

Fibrobroncoscopio.

3. RESPONSABLES

Equipo de Médicos Intensivistas del servicio de Cuidados IntensivosGenerales.

4. INDICACIONES

a. DIAGNOSTICAS

Diagnóstico de infiltrados pulmonares:

a..1. Pacientes inmunodeprimidos

a..2. Pacientes inmunocompetentes

Control post-traqueostomía

Control localización stents traqueobronquiales

Control posición tubo orotraqueal

Hemoptisis

Neoplasia endobronquial

Evaluación de la vía respiratoria superior

Neumonía aspirativa

Estenosis endobronquial

Control post-neumonectomía

b. TERAPEUTICAS

Tratamiento de retención de secreciones.

Atelectasias.

5. CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS

Negación del consentimiento por el paciente

Falta de conocimiento o experiencia del personal

Instalaciones o medios inadecuados

RELATIVAS

Falta de colaboración del paciente

Insuficiencia respiratoria no corregible con O2 a altas dosis

Diáteisis hemorrágica: trastornos de la coagulación,anticoagulación terapéutica (INR >2) trombocitopenia < 50000,uremia y creatinina >3

Cardiopatía inestable: angina o arritmias inestables, IMAreciente

Hipertensión pulmonar severa

Síndrome de vena cava superior (para la BTB por el riesgo desangrado)

Embarazo (por la sedación)

6. REQUISITO

CONSENTIMINETO INFORMADO: El Médico Intensivista (según el caso)encargado de realizar el procedimiento de FIBROBRONCOSCOPIAinformará de los riesgos y beneficios del procedimiento al familiarresponsable del paciente debiendo quedar registrado en la historia clínicasu aprobación o negación mediante el formato de consentimiento informadode procedimientos del servicio de Cuidados Intensivos Generales.

7. RECURSOS Y MATERIALES

a. EQUIPO BIOMEDICO

Monitor multiparámetro (Frecuencia cardiaca, Oximetría dePulso, Presión Arterial, Capnografía).

Broncofibroscopía.

Fuente de luz y torre de broncofibroscopia.

Ventilador Mecánico.

b. MATERIAL MEDICO NO FUNGIBLE

Aspirador de secreciones

Coche de paro y vía aérea

Bombas de infusión

Lámpara cialítica, frontoluz, iluminación adecuada.

Adaptador para colocar en TET o TQT

Llave de aspiración del BFC.

Set de cirugía menor.

Deposito estéril.

c. MATERIAL MEDICO FUNGIBLE

Paquetes de gasas 4 x 4

Guantes estériles, bata estéril, mascarilla, protección ocular ygorro.

Campos estériles

Jeringas de 20/20/1 ml.

Lidocaína al 2% sin epinefrina en ampolla y en gel.

8. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

A. ANTES DEL PROCEDIMIENTO DE LA FIBROBRONCOSCOPIA:

1. MONITORIZACIÓN BÁSICA:

Debe tener monitoreo con electrocardiograma y demásparámetros.

Presión arterial invasiva.

Oximetría y en ocasiones gasometría continua para unamayor seguridad del paciente.

El monitoreo de la presión intracraneana es esencial enpacientes con trauma craneoencefálico.

2. PREPARACIÓN DEL PACIENTE EN VENTILACIÓNMECANICA:

Observación en los cambios del volumen corriente yPEEP.

De preferencia emplear TT no menor a 8.5 mm dediámetro interno.

Ante un enfermo con TT de un diámetro pequeño o conuna diferencia menor de 3 mm entre el diámetro delbroncoscopio y el diámetro interno del tubo

endotraqueal, puede cambiarse el tubo por uno demayor diámetro.

Asegurar con un bloqueador de mordida rígido(boquilla) la vía aérea para mantener libre elfibrobroncoscopio y facilitar su manipulación.

Aumentar la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) a100%, antes de empezar el procedimiento.

Obtener una muestra de sangre arterial paragasometría antes y después de la realización de labroncoscopia.

La aspiración de secreciones debe hacerse porperiodos cortos con un aspirador eficiente.

Efectuar monitoreo EtCO2.

Practicar una radiografía de tórax al final del estudio.

B. DURANTE EL PROCEDIMIENTO DE LA FIBROBRONCOSCOPIA:

Monitoreo continuo de signos vitales, saturación deoxígeno y electrocardiograma.

Las precauciones universales deben mantenerse encada procedimiento: gorro, guantes, mascarillas, protectoresoculares y precaución con las agujas.

El paciente debe estar en decúbito dorsal y el operadorse coloca en la cabecera o a un lado de la cama.

El personal requerido para realizar una FOB debe estarintegrado por el broncoscopista, un ayudante y una enfermeraentrenada en el procedimiento

Los broncoscopios deben estar en adecuadascondiciones de mantenimiento y estériles.

De acuerdo con el estado clínico del paciente, el tipo ygrado de sedación deben valorarse, pero es conveniente unasedación profunda con analgesia y buena relajación enpacientes inestables, hipoxémicos, con síndrome deinsuficiencia respiratoria aguda.

En todos los casos debe emplearse anestesia tópicacon dosis pequeñas de lidocaína al 2%, su acción comienzade 1 a 5 min, debe administrarse de manera controlada y sinrebasar 30 ml que corresponden a 8.2 mg/kg.

La exploración debe siempre iniciarse por el árbolbronquial sano y después se debe dirigir hacia el ladoenfermo.

Fibrobroncoscopia en UCI

Imagen endoscópica de tapón mucoso central localizado en la entrada delbronquio principal derecho.

Imagen endoscópica tomada durante la realización de traqueotomía percutánea,momento de introducción de la guía metálica.

9. COMPLICACIONES

La broncoscopia en manos expertas es un procedimiento seguro, conpoco riesgo, las complicaciones van del 0.08% a 0.15% y la tasa demortalidad de 0.01 a 0.04%. Complicaciones menores pueden ocurrir en10% de los pacientes con ventilación mecánica. En pacientes coninestabilidad hemodinámica, el primer paso es la estabilización antes derealizar el procedimiento, si se realiza una biopsia trasbronquial enpacientes urémicos, trombocitopénicos o con hipertensión pulmonar, elriesgo de hemorragia es mayor, esta última aumenta a un 14% cuando seencuentra con apoyo de ventilación mecánica.

Por otra parte, se ha demostrado que la aplicación local del factorrVIIa durante el BAL por FOB controla la hemorragia alveolar difusa, no seobservó ninguna complicación trombótica después de su administración.

La oxigenación se compromete durante el BAL, por lo que el pacientedebe monitorizarse dos horas antes y después del procedimiento. Laaspiración prolongada produce hipoxemia secundaria por reducción delvolumen corriente efectivo y de la capacidad funcional residual.

Las complicaciones cardiovasculares, arritmias e isquemiamiocárdica se presentan por incremento del tono simpático a causa de lahipoxemia y la hipercapnia. Elevaciones discretas o moderadas sobre losniveles basales de la presión arterial media, la frecuencia cardiaca y elíndice cardiaco son comunes. A causa de la administración de anestésicosy la premedicación en ocasiones se presentan hipotensión, reaccionesalérgicas, depresión respiratoria y del sistema nervioso central o signos deintoxicación por lidocaína.

La incidencia de laringoespasmo o broncoespasmo por FOB enpacientes no intubados es inferior al 0.5%, en pacientes conhiperreactividad de la vía aérea el riesgo es mayor. La punción trastraquealcon aguja guiada con broncoscopia virtual o ultrasonido endoscópico,representa un riesgo discreto de neumomediastino o sangrado de la víaaérea, los pacientes sujetos a esta exploración deben observarseestrechamente después de efectuada, eventualmente en la UCI.

10. BIBLIOGRAFIA

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c. C.M. Lucena et al. Fibrobroncoscopia en una unidad de vigilanciaintensiva respiratoria. Med Intensiva. 2012;36(6):389---395.

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f. Francisco Navarro. La fibrobroncoscopia. Neumología y Cirugía deTórax. Vol. 65(S2):S15-S25, 2006.