3. Introducción a la entrevista clínica

2

Se define como entrevista clínica «todo

acto terapéutico que tiene lugar entre un

paciente y un profesional sanitario». Esto

implica que: a) cada uno de los actores tiene

definido su rol (una charla de café entre un

médico y un amigo nunca será una entre-

vista clínica, porque los roles no son los ade-

cuados); b) existe una mínima y concreta

demanda/petición del paciente (aunque los

roles estén definidos, si el paciente no quiere

nada del profesional no es una entrevista clí-

nica, aunque puede serlo pericial si hay cues-

tiones legales), y c) se realiza en un contexto

adecuado, como suele ser una consulta, y dis-

poniendo del historial clínico del enfermo

(una charla en el pasillo de un hospital, aun-

que sea frecuente, no tiene la categoría de

entrevista).

La historia de la entrevista clínica en Occiden-

te arranca con Hipócrates (Laín Entralgo, 2006)

y con sus 3 preguntas clásicas que aún ahora

son vigentes: «¿qué le ocurre?, ¿desde cuando? y

¿a qué lo atribuye?». Durante estos siglos, la entre-

vista clínica se ha ido adaptando a los diferen-

tes entornos clínicos. La especialidad de medi-

cina de familia es la que más ha desarrollado los

aspectos comunicacionales de la profesión (Bo-

rrell, 1989, 2004; Lipkin et al., 1995; Ruiz Moral,

2004), mientras que la psiquiatría ha estudiado

los aspectos más psicopatológicos (Othmer y

Othmer, 2004; Gradillas y Gradillas, 2006, Shea,

2002, McKinnon et al., 2006).

7Introducción a la entrevista clínica

introducción a la comunicación humana

Introducción

a la entrevista clínica

Aquellos que nunca han estado enfermos son incapaces de mostrar simpatía por las desgracias ajenas.

ANDRÉ GIDE. Journals

Son múltiples los tipos de entrevistas clíni-

cas y existen varias clasificaciones. En las ta-

blas 1 a 4 se resumen los principales criterios

que se emplean para su identificación.

Toda entrevista es un proceso de comuni-

cación, por lo que, según los axiomas de la

comunicación humana, se puede afirmar

que: a) en toda entrevista existen dos niveles

tipos de entrevista

02 habilidades 28/10/08 10:17 Página 7

8 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica

de comunicación: la enfermedad o el proble-

ma (que se vehiculiza mediante el lenguaje

verbal) y la calidad de la relación humana, es

decir, qué tal nos cae el paciente y nosotros a

él (y se transmite mediante el lenguaje no

verbal), y b) la relación es complementaria:

en dependencia de en qué postura nos situe-

mos, así será la que adopte el paciente, y vice-

versa. Por ejemplo, si la postura es paternalis-

ta, obligamos al paciente a ser dependiente o

a romper la relación. Por el contrario, si nues-

tra postura está centrada en el paciente,

defendiendo su autonomía, le obligamos a

que tome responsabilidades sobre su enfer-

medad.

• Operativa: los objetivos están acordados previa-

mente (p. ej., la administración de un neurolépti-

co depot)• Diagnóstica o de escucha: la finalidad de la entre-

vista no ha sido acordada con anticipación

Tabla 1. Tipos de entrevista

según su objetivo

• Estructurada: las preguntas están absolutamente

definidas y el clínico no puede añadir, eliminar o

modificar nada. Habitualmente, las respuestas tam-

bién se encuentran estructuradas. No da opción a

la libre expresión del paciente. Se utiliza con fines de

investigación y busca maximizar la fiabilidad inter-

examinadores. Algunas de las entrevistas estandari-

zadas más conocidas son la MINI, la EPEP o el SCAN

• Semiestructurada: existen unas guías básicas en

cuanto a los apartados y contenidos que debe

tener una entrevista tipo, pero existe una amplia

libertad para que el clínico introduzca, modifique

o elimine secciones o preguntas, en dependencia

del paciente concreto. Así, se recomienda que la

entrevista en cualquier especialidad tenga cierta

estructura para no olvidar preguntas o secciones

importantes, pero que mantenga una gran flexibi-

lidad para adaptarse a cada enfermo

• Libre: no existe ninguna estructura prefijada. Las

preguntas dependen del profesional y de lo que

él considera que es útil para el paciente en ese

momento. En los casos más extremos, el entrevis-

tador podría quedarse callado toda la entrevista

(y también el enfermo). Es el típico tipo de entre-

vista que se usa en psicoanálisis, pero es excep-

cional fuera de este ámbito

Tabla 2. Tipos de entrevista clínica según la estructura

• Con un único paciente: sólo el paciente viene a

consulta; es más habitual en adultos de edades

medias y en mujeres

• Con una pareja: el paciente acude con su pareja;

es más frecuente en varones, porque la mujer

tiende a actuar como el cuidador familiar

• Con una familia: sobre todo cuando el paciente

reconocido es un niño o un anciano

• Con un paciente ausente: si el paciente no tiene

conciencia de enfermedad suelen ir los familiares

a preguntar cómo manejar la situación

Tabla 4. Tipos de entrevista clínica según los interlocutores

• Presencial: profesional y paciente se encuentran

físicamente en el mismo entorno. Es la tradicio-

nal, la más frecuente y, en general, la más satisfac-

toria para ambos

• Telefónica: si por la distancia al lugar de consulta

o por enfermedad el paciente no puede despla-

zarse al hospital o centro de salud, puede entre-

vistarse telefónicamente con el profesional. Es

menos frecuente, la calidad de la entrevista suele

ser menor y se reserva, en general, para situacio-

nes de urgencia

• Vía internet: en los últimos años se están gene-

rando consultas en las que, vía internet, el paciente

escribe o habla con el profesional. Suele emplear-

se en países de gran extensión (Estados Unidos,

Australia) para resolver el problema de la distan-

cia. En España existen algunas experiencias en

Canarias de entrevista psiquiátrica por esta vía

Tabla 3. Tipos de entrevista clínica según el medio que se utiliza

De De Las Cuevas et al., 2003.



A la hora de realizar cualquier entrevista, se

deben conocer una serie de condicionamien-

tos sociales previos. A mediados de la década

de 1950, el sociólogo de la salud Talcott Parsons

(1951) definió el concepto de «rol de enfermo».

Aunque el concepto surge en un momento his-

tórico específico, en la sociedad occidental de

la posguerra –algunos de sus presupuestos

podrían ser discutibles–, mantiene gran vigen-

cia en la actualidad. Parsons afirma que en las

sociedades occidentales ser diagnosticado de

enfermo por un médico presenta una serie de

beneficios y obligaciones (tabla 5). Como se

puede comprobar, las ideas subyacentes al rol

de enfermos se encuentran instauradas en los

profesionales. Así, nos caen mal los pacientes

que consideramos que no tienen una enferme-

dad (p. ej., somatizadores, hipocondríacos) o

que consideramos responsables de su patolo-

gía (p. ej., toxicómanos, pacientes con SIDA

contagiado por vía parenteral). También pre-

sentamos sentimientos negativos hacia los

pacientes que hiperconsultan o que no siguen

el tratamiento que se les recomienda.

sociología de la salud

Existen varios aspectos sobre la psicología

de la salud que también resultan muy valio-

sos para la entrevista clínica. Los dos más

importantes son el concepto de enfermedad,

que veremos en este capítulo, y el proceso de

consulta al médico, que se describirá en el

próximo capítulo.

El concepto de enfermedad es la idea que

tiene el paciente sobre lo que le ocurre. A

menudo, los profesionales pensamos que un

el concepto de enfermedad

Beneficios

• Se le dispensa de cualquier obligación: en las so-

ciedades desarrolladas, ser considerado enfer-

mo otorga el derecho de librarse de todas las

obligaciones que comporta la sociedad. La más

importante es el trabajo, y se puede conseguir

una dispensa temporal (baja laboral) o definitiva

(invalidez). También permite liberarse de cual-

quier otra responsabilidad social: la enfermedad

evita el servicio militar en los países en los que

es obligatorio, exime de participar en un jurado

popular o de ser presidente en una comunidad

de vecinos

• Se le libera de culpa: la enfermedad permite que

la sociedad no considere al individuo culpable o

responsable de cualquier situación (p. ej., la

enfermedad puede ser atenuante o, incluso, exi-

mente ante la comisión de un delito por grave

que sea). Además, obliga a la sociedad a cuidarle

(un ejemplo reciente en España es la Ley de

Dependencia)

Obligaciones

• Tiene que consultar a un médico: no basta con

que el individuo diga que está enfermo, tiene que

demostrarlo. En los países desarrollados, este rol

o confirmación lo otorga el médico. El hecho de

ser reconocido (o no serlo) como enfermo cons-

tituye hoy día una importante fuente de fricción

profesional-paciente

• Tiene que seguir el tratamiento recomendado: no

basta con que un paciente sea diagnosticado por

un médico para que sea un enfermo reconocido y

obtenga sus derechos. Debe seguir el tratamiento

recomendado porque, de lo contrario, se le hace

responsable a él del pronóstico negativo de la

enfermedad. Por esta razón surge el concepto de

«alta voluntaria»

Tabla 5. Beneficios y obligaciones asociados al «rol de enfermo»

De Parsons, 1951.


paciente no posee ninguna idea específica

sobre su enfermedad, pero esto no es verdad.

La salud es un tema tan importante para el in-

dividuo que es imposible que, en cuanto apa-

rece un síntoma, no realice conjeturas sobre lo

que le ocurre. Según sus rasgos de personali-

dad, cultura general, conocimientos de medi-

cina o entorno social y familiar, desarrollará

una idea de la enfermedad que incluye diver-

sos aspectos, resumidos en la tabla 6.

Es importante conocer el concepto de en-

fermedad de un paciente. Para ello, se reco-

miendan preguntas similares a la tercera

cuestión de Hipócrates: «Usted, ¿a qué piensa

que se debe la enfermedad, a qué la atribu-

ye?». Muchos compañeros son renuentes a

realizar esta pregunta, porque piensan que el

paciente perderá su confianza en ellos y les

puede responder: «No sé, doctor, usted sabrá,

que para eso es el médico». El paciente no

pierde la confianza por ello, todo lo contra-

rio, ya que se siente escuchado. Si algún

enfermo nos hace esa pregunta podemos

responder sin problemas: «No se preocupe,

que yo le diré cómo veo la enfermedad. Pero

usted lleva ya varios meses con este tema y

seguro que se ha hecho sus ideas, y eso es lo

que me gustaría que me contase». Conocer el

concepto de enfermedad del paciente es

clave, porque si su idea es muy similar a la

nuestra, no habrá problemas de aceptación

del diagnóstico o de adherencia al tratamien-

to. Por el contrario, cuando es muy diferente,

habrá que realizar un gran esfuerzo de nego-

ciación porque si no, no aceptará el diagnós-

tico y difícilmente seguirá la terapia.


• Síntomas principales: el paciente desarrolla la

idea de cuáles son los síntomas más importantes

de su enfermedad y los que le servirán al médico

para hacer el diagnóstico (aunque, realmente, no

sean los más útiles para conocer la enfermedad).

Son los síntomas que el individuo le comenta al

médico cuando éste hace la pregunta abierta del

tipo ¿qué le ocurre? o ¿en qué puedo ayudarle?

• Etiología: dependiendo del nivel cultural y de los

conocimientos de medicina de la persona, este

tema lo desarrollará más o menos. Como mínimo,

y por limitada que sea la formación del sujeto, rea-

liza un diagnóstico etiológico del órgano (p. ej.,

esto es un problema de hígado, de estómago, etc.)

• Pruebas complementarias: el paciente tiene sus

expectativas y fantasías sobre la enfermedad y

sobre qué pruebas son necesarias para confirmar

que no está enfermo. Muchas veces lo explicita

durante la entrevista, a menudo desde el princi-

pio (p. ej., «doctor, vengo a que me haga un escá-

ner o unos análisis porque…»)

• Pronóstico: el individuo posee una cierta idea de

la enfermedad respecto al pronóstico al menos

en dos niveles: a) gravedad: tiene una proyección

respecto a si la enfermedad es grave o no, depen-

diendo de su experiencia sobre el tema, y b) dura-

ción: considera si el trastorno va a durar mucho o

poco, en suma, si es agudo o crónico

• Tratamiento: de nuevo, en dependencia con sus

conocimientos médicos, la estructuración será

mayor o menor. Pero, como mínimo, el paciente

tiene una idea general de cuál es el tratamiento

que va a recibir: farmacológico, quirúrgico, reha-

bilitación, psicoterapia, etc.

Tabla 6. Componentes del concepto de enfermedad

La experimentación de síntomas somáti-

cos es un suceso muy habitual en el ser

humano. De hecho, los estudios sobre el

tema demuestran que el 75% de los adultos

sanos padecen algún tipo de dolor o males-

tar físico en el plazo de 1 semana (García

Campayo, 1999). Las causas que pueden pro-

ducir estos síntomas son tres (García Cam-

payo, 1999): 1. Los procesos fisiológicos dia-

rios, como los de respiración, digestión, cir-

culación y las modificaciones hormonales

del sistema endocrino. 2. Circunstancias que

no son enfermedad: las principales son

modificaciones en la dieta, exceso de fatiga

el proceso de búsqueda de ayuda médica


física o infecciones víricas subclínicas pero

que producen mínimas molestias. 3. El

medio ambiente: factores ambientales como

calor o frío extremo, exceso de luz, humedad

o ruido, contaminación ambiental (humo de

tabaco, p. ej.), tormentas o cambios de clima,

etc. Es decir, la condición normal en el hom-

bre es experimentar síntomas somáticos de

forma frecuente y eso no constituye ninguna

enfermedad psiquiátrica.

Cuando una persona decide ir al médico, de

forma rápida y casi inconsciente, sigue una

serie de pasos (fig. 1) que se estructuran como

validación personal, del entorno y social.

Validación personal

El proceso se inicia cuando el individuo ex-

perimenta cualquier molestia o dolor (una per-

cepción). A partir de aquí, se comporta como

científico aficionado e intenta conocer la causa

de ese síntoma. Por ejemplo, si se levanta por la

mañana con dolor de cabeza, intenta explicar-

se a sí mismo si existe alguna causa razonable

que pueda explicarlo. Si la noche anterior ha

estado de juerga con los amigos y ha bebido

demasiado, considera que existe una causa jus-

tificada (atribución normalizadora) y olvida el

síntoma. Sin embargo, si no encuentra una

causa clara que justifique el proceso, considera

que debe estar causado por una enfermedad

(atribución patológica) e, inmediatamente,

busca una razón somática (atribución somáti-

ca) –tipo cáncer cerebral– o una causa psicoló-

gica (atribución psicológica) –como puede ser

el estrés–. Lógicamente, los rasgos de persona-

lidad del individuo, como la hipocondría o la

experiencia de enfermedad propia o en otros

familiares, modulan este proceso.

Validación del entorno

Una vez que el individuo está convencido

de que tiene una enfermedad, habitualmente


Figura 1. Proceso de atribución causal

Síntomas

Se buscan las circunstancias desencadenantes

(proceso de atribución causal)

Se descarta la enfermedad

y se olvida el síntoma

(atribución normalizadora)

Sí

Se confirma la enfermedad

(atribución patológica)

No

Se busca la causa física

o psicológica

Psicológica

(atribución psicológica)

Se desarrolla el concepto

de enfermedad

Física

(atribución somática)



no acude directamente al médico, sino que lo

cuenta al entorno. Esto explica que las perso-

nas ancianas o que están solas, y que dispo-

nen de una limitada red social, acudan mucho

más frecuentemente a la consulta. La conduc-

ta es muy diferente en ambos géneros: los

hombres, con mayores dificultades para

expresar el malestar, comentan sólo a una per-

sona (como media) su enfermedad, normal-

mente, a alguien del mismo sexo, y la respues-

ta del interlocutor suele ser de escaso apoyo.

Ésta es una de las razones por las que los hom-

bres consultan mucho menos que las mujeres.

Las mujeres, por el contrario, cuentan su

enfermedad a 4 personas (como media), tam-

bién del mismo sexo. Las mujeres tienden a

apoyarse más y suelen acompañar al paciente

a la visita. Esto contribuye a que las mujeres

consulten más al médico. La respuesta del

entorno puede ser muy variable, desde nor-

malizar el síntoma («no vale la pena que vayas

al médico, esto se te irá solo»), pasando por la

automedicación («tómate este medicamento

que a mí me fue bien») o la recomendación de

usar medicinas alternativas. Por todo esto, se

calcula que sólo el 25% de los individuos que

presentan síntomas consultan al médico

(García Campayo, 1999).

Validacion social

Como se ha comentado, en las sociedades

occidentales el médico es quien sanciona el

estatus de enfermo. Algunos pacientes no van

al médico para curarse, sino para que se reco-

nozca su estatus de enfermo. Los casos más

extremos serían la simulación (en la que hay

ganancia secundaria –típicamente ocurre en

individuos carcelarios–) o el síndrome de

Munchausen (donde la ganancia es primaria,

y necesita que se le reconozca como enfermo

porque es su forma de vida). Sin llegar a este

nivel, cualquier persona puede quedar seduci-

da por las ganancias secundarias de una enfer-

medad. Ésta es una de las razones por las que

se recomienda que las bajas laborales sean

breves, menos de 6 meses, por la tendencia de

los pacientes a adaptarse a los aspectos positi-

vos de este estatus.

Durante los milenios de existencia de la rela-

ción médico-paciente, los modelos que se han

ido estableciendo en dependencia de las épo-

cas y las culturas son diferentes. No debe per-

derse de vista que la medicina no deja de ser un

epifenómeno de la cultura, algo completamen-

te modelado por ella. Así, la medicina de las

sociedades asiáticas o indígenas americanas y

el modelo médico-paciente presente en ellas

nada tienen que ver con la medicina occidental

y su modelo de relación. Los principales mode-

los de relación médico-paciente son: paternalis-

ta, técnico, de camaradería y centrado en el

paciente (Borrell, 1989).

Modelo paternalista

Históricamente, el médico era un chaman, al-

guien con poderes sobrenaturales, que podía cu-

rar enfermedades que se consideraban castigo

divino. En este contexto, la relación entre quien

poseía el conocimiento y quien era ignorante y

frecuentemente estigmatizado por la enferme-

dad tenía que ser de tipo directivo y paternalis-

ta. El enfermo no sólo no sabía de la enferme-

dad sino que ni siquiera sabía lo que le conve-

nía, y era el médico quien tenía que decidir por

él (y el paciente daba por hecho que tenía que

ser así). Éste es el modelo que, con escasas

modificaciones, ha funcionado hasta mediados

del siglo XX. Su principal inconveniente es que

infantiliza al paciente y que el médico presenta

el riesgo del «furor terapéutico» (utilizar de forma

innecesaria tratamientos, por no aceptar que

algunas enfermedades no se pueden curar).

Modelo técnico

La progresiva tecnificación de la medicina,

acompañada del proceso de secularización

modelos de relación médico-paciente


social, ha llevado al médico a convertirse en

un técnico especialista en el cuerpo, y a que la

sociedad desarrolle la idea, casi delirante, de

que se podrá conseguir cualquier avance mé-

dico: desde la práctica desaparición de todas

las enfermedades (el éxito con las enfermeda-

des infecciosas ha llevado a esta idea), hasta el

alargamiento de la esperanza de vida hasta lí-

mites inimaginables. Este modelo, cuyo máxi-

mo exponente es Estados Unidos, se basa en

las pruebas complementarias de alta tecnolo-

gía y en un elevado gasto sanitario. Por desgra-

cia, ha calado en muchos profesionales. El

principal inconveniente es que la relación que

se establece es fría y distante, y los pacientes

son tratados como objetos.

Modelo de camaradería

En el contexto de una sociedad cambiante,

donde los derechos individuales son salvaje-

mente exigidos, con escasa preocupación

por el interés social, y donde los valores tra-

dicionales han sucumbido, los roles persona-

les y profesionales son confusos. En este con-

texto, los médicos, inseguros ante la amenaza

de la judicialización de la profesión, insatisfe-

chos por su situación laboral, y conscientes

de que el modelo paternalista no se puede

mantener, adoptan este modelo. Aunque la

relación profesional-paciente aparenta ser

buena, el mayor problema es que la utilidad

terapéutica es escasa, ya que el paciente es

quien decide el tratamiento.

Modelo centrado

en el paciente

Es el que se recomienda desde la perspecti-

va de la comunicación. No considera que lo

más importante es el médico (como el mode-

lo paternalista), ni la enfermedad (como el

modelo técnico), ni la relación (como el mode-

lo de camaradería), sino el paciente. Esto impli-

ca que no se considera la enfermedad como

un ente abstracto, sino que se contextualiza en

el paciente específico, y que se da importancia

a la relación, suficientemente asertiva, para

que el paciente no salga perjudicado.


En este capítulo se han revisado los con-

ceptos básicos de lo que es la entrevista clíni-

ca y de sus diferentes tipos. También se han

contemplado las bases sociológicas del pro-

ceso de enfermar, así como los procesos psi-

cológicos que se ponen en marcha cuando

un individuo experimenta un síntoma. Por

último, se han descrito los principales mode-

los de enfermedad, enfatizando sus caracte-

rísticas e inconvenientes.

conclusiones


3. Introducción a la entrevista clínica

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Transcript of 3. Introducción a la entrevista clínica