3-ENFERMEDAD PELVICA

GUIAS MEDICAS HOSPITALIZACION 10AS CAUSAS

ENFERMEDAD PELVICAHOS.GMEHO.014U

HOSPITALIZACIÓN (UF) Versión: 1

OBJETIVO

Reducir la variabilidad en el manejo de las infecciones del tracto genital.

Generar un documento que estandarice los criterios de diagnóstico y tratamiento de las

pacientes con cuadro clínico compatible con enfermedad pélvica inflamatoria.

ALCANCE

La presente Guía está orientada apoyar al personal clínico asistencial que brinda cuidados a

pacientes femeninas con síntomas y signos de enfermedad pélvica inflamatoria atendida en

nuestra institución y que requiere hospitalización. La guía está dirigida a la población

femenina entre los 14 y los 74 años, sin importar el régimen de aseguramiento al que

pertenezca la paciente o si la paciente se encuentra asegurada o no. Al ser una guía basada

en la Guía del Ministerio de Salud y Protección Social, las recomendaciones generadas solo

serán aplicables en escenarios con dependencia administrativa o normativa con esta

entidad.

DEFINICION

La enfermedad pélvica inflamatoria es una infección polimicrobiana que compromete los

órganos de la pelvis con microorganismos provenientes, generalmente, de la vagina; entre

los órganos afectados se encuentran el cuello uterino, el útero, el endometrio, las trompas de Falopio y las estructuras adyacentes. Es la entidad infecciosa más frecuente que afecta a

mujeres entre los 15 y los 25 años. En el 94% de los casos se encuentra asociada a

enfermedades de transmisión sexual.

La enfermedad usualmente afecta a mujeres jóvenes, sexualmente activas, en la segunda o tercera décadas de la vida. Esto parece depender de la alta prevalencia de enfermedades de

transmisión sexual en estos grupos de edad, la falla en el uso de métodos anticonceptivos y

la tendencia a la ectopia cervical que favorece el desarrollo de infección por Chlamydia

trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Las mujeres menores de 30 años son las de más

frecuente hospitalización por la enfermedad, aunque en el grupo de mayores de 40 años son más frecuentes el absceso tubo ovárico y la peritonitis y, por lo tanto, hay una

respuesta menos adecuada al tratamiento.

Se han identificado factores de riesgo que predisponen para la presencia de la enfermedad,

así como de sus complicaciones:

• Múltiples compañeros sexuales.

• Dos o más compañeros sexuales en las cuatro semanas previas al evento.

• Nuevo compañero sexual en las cuatro semanas previas al evento.

• Uso de anticonceptivos sin barrera.

• Uso inadecuado del condón.

• Tabaquismo

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Elaboró: PATRICIA VARGASRevisó: JOHANNA GARAY BACCAAprobó: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZImprimió: Miguel Antonio Parrado Gutierrez - 10/26/2015 4:03:37 PMEl contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.

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SEA AMABLE CON EL MEDIO AMBIENTE: EN LO POSIBLE NO IMPRIMA ESTE DOCUMENTO.




• Instrumentación del cuello uterino y colocación del dispositivo intrauterino (DIU), en los primeros cuatro meses después de su inserción.

Las mujeres con múltiples compañeros sexuales tienen un riesgo 4,5 veces mayor que las

monogámicas. Se ha encontrado, como factor de riesgo importante, el tener más de un

compañero sexual en los 30 días previos a la infección, más que el número total de compañeros que hubiese podido tener en el transcurso de su vida.

La presencia o historia de otras enfermedades de transmisión sexual incrementa el riesgo

de adquirir enfermedad pélvica inflamatoria. Se ha encontrado que el antecedente de

enfermedad pélvica inflamatoria de etiología gonocócica es un factor de riesgo para episodios subsecuentes de diferente etiología. La presencia de vaginosis bacteriana

aumenta al doble el riesgo de presentar esta enfermedad.

Los métodos anticonceptivos de barrera, los cuales presumiblemente bloquean la exposición

a los organismos de transmisión sexual y al semen, parecen disminuir el riesgo relativo de hospitalización por enfermedad pélvica inflamatoria, al reducir el riesgo de enfermedades de

transmisión sexual. En pacientes que utilizan el condón, el riesgo relativo de enfermedad

pélvica inflamatoria recurrente se disminuye (RR=0,5, IC 95% 0,3-0,9). El DIU actúa por su

“efecto de cuerpo extraño”, que facilita la presencia de bacterias en el aparato genital supe-

rior, porque rompe la integridad del moco cervical y del endometrio, disminuye las defensas por la presencia de minerales y afecta los polimorfonucleares.

ETIOLOGÍA

Los agentes involucrados en la patogenia de la enfermedad pélvica inflamatoria son C.

trachomatis y N. gonorrhoeae, en orden de frecuencia.

La enfermedad usualmente se origina en infecciones del aparato genital inferior. La

incidencia de infección por C. trachomatis varía entre 3,5% y 20%, con una prevalencia

mayor en mujeres de raza negra.

Aunque el papel de la vaginosis bacteriana en la etiología de la enfermedad pélvica inflamatoria no es claro, se ha encontrado que las mujeres con mayor crecimiento de

microorganismos asociados a la vaginosis bacteriana tienen una mayor probabilidad de

presentar la enfermedad (RR ajustado de 2,03; lC 95% 1,16-3,53). Además, las mujeres

con presencia de estas bacterias y con dos o más compañeros sexuales en los últimos dos

meses, tienen un riesgo aún mayor de enfermedad pélvica inflamatoria (RR ajustado de 8,77; IC 95% 1,11-69,2). Otros estudios no han encontrado aumento del riesgo en las

pacientes con vaginosis bacteriana.

Los microorganismos anaerobios que habitan el sistema gastrointestinal y el urogenital,

entre ellos Bacteroides sp., Clostridium sp., y cocos anaerobios, pueden ser patógenos en

alteraciones del microambiente.

FISIOPATOLOGÍA

Los órganos genitales femeninos internos (útero, ovarios y trompas) son estériles, excepto

por pequeños inóculos transitorios de bacterias que ocurren especialmente durante las

menstruaciones. La enfermedad pélvica inflamatoria puede producirse cuando las bacterias

ascienden al aparato genital superior. Por supuesto, la competencia inmunológica y otras

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variables como el estado nutricional, determinan en gran parte la susceptibilidad de una

paciente a la agresión bacteriana.

Algunos casos de enfermedad pélvica inflamatoria y de absceso pélvico pueden ser

consecuencia de instrumentación del aparato genital femenino. Los procedimientos como

legrado uterino, inserción del DIU, persuflación, hidrotubación o histerosalpingografía,

pueden facilitar la contaminación del aparato genital superior por bacterias aerobias y anaerobias que son residentes normales de la vagina y el cuello uterino. También se puede

producir enfermedad pélvica inflamatoria por continuidad de infecciones en órganos adya-

centes, como apéndice y colon.

Como resultado de esta infección ascendente que alcanza las trompas y de la reacción inflamatoria que se produce, van a ocurrir dentro de la trompa fenómenos de

vasodilatación, trasudación de plasma y destrucción del “endosalpinx”, con la consiguiente

producción de un exudado purulento. En los primeros estadíos de la enfermedad la luz de la

trompa permanece abierta, con lo cual se permite que este exudado salga por la fimbria hacia la cavidad pélvica, lo que produce peritonitis pélvica. Como resultado de esta

inflamación peritoneal, las estructuras adyacentes, como ovarios, ligamentos anchos,

mesenterio, intestino delgado, colon sigmoide y ciego, se comprometen en el proceso

inflamatorio. La tensión de oxígeno en estos tejidos inflamados y necróticos disminuye, lo

que favorece el crecimiento de flora anaerobia. La destrucción del tejido con su posterior degradación lleva a la formación de abscesos.

Recientemente se ha estudiado el rol de la C. trachomatis en la enfermedad pélvica

inflamatoria y se postula que este microorganismo produce una proteína de golpe de shock

que contribuye al daño tisular.

Además, hay evidencia por ADN de que presenta genes que codifican proteínas de alto peso

molecular, con estructura similar a las citotoxinas de Clostridium difficile, las cuales tienen

la capacidad de inhibir la activación del sistema inmune. Este tipo de inhibición explica la

cronicidad de la infección por C. trachomatis, así como de su presentación subclínica.

DIAGNOSTICO

CUADRO CLÍNICO

La forma de presentación de la enfermedad pélvica inflamatoria es muy variada. El dolor

abdominal es el síntoma más constante; se presenta en 95% de los casos y, aunque es

inespecífico, tiende a localizarse o a ser más intenso en los cuadrantes inferiores del abdomen. Generalmente es bilateral, de intensidad variable que aumenta con el coito, la

exploración clínica, los cambios de posición y la maniobra de Valsalva. En el examen

ginecológico se puede encontrar dolor a la movilización del cuello uterino, el útero o los

anexos. En 5 a 10% de las pacientes puede encontrarse dolor en el hipocondrio derecho que sugiere perihepatitis o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (adherencias inflamatorias de la

cápsula hepática al peritoneo parietal).

Hasta el 75% de las pacientes presentan leucorrea, asociada o no con sangrado genital

anormal causado por endometritis. También se puede encontrar fiebre, náuseas, vómito, distensión abdominal y disuria. Jacobson ha encontrado una correlación lineal entre el

número de variables clínicas presentes en las pacientes y la confiabilidad del diagnóstico

clínico.

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Las pacientes con infección por C. trachomatis pueden cursar con salpingitis subclínica o

subaguda, con secuelas de adherencias e infertilidad.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Se han adoptado los siguientes criterios clínicos para el diagnóstico de la enfermedad

pélvica inflamatoria.

Criterio mayor o mínimo necesario para hacer el diagnóstico:

• Dolor en hipogastrio, dolor a la movilización del cuello uterino o dolor a la palpación de los anexos.

Criterios menores:

• Temperatura ≥ 38 °C.

• Material purulento obtenido por culdocentesis o laparoscopia.

• Masa al examen físico o por ultrasonido.

• Leucocitosis mayor de 10.500/mm3.

• VSG>15 mm/hora.

• PCR elevada.

• Evidencia de colonización cervical por gonococo o C. trachomatis.

• Presencia de más de 5 leucocitos/campo de 100X en la coloración de Gram de secreción

endocervical.

Para establecer el diagnóstico se considera que debe estar presente el criterio mayor y, por

lo menos, uno de los menores. El valor predictivo positivo (VPP) del diagnóstico clínico es de 65 a 90%, comparado con el diagnóstico laparoscópico. Antes se hacía el diagnóstico con

dos o tres criterios mayores y, por lo menos, uno menor, pero se perdían hasta el 15% de

casos verdaderos de enfermedad pélvica inflamatoria y, por lo tanto, para mejorar la

sensibilidad del diagnóstico, se decidió tomar sólo un criterio mayor.

CLASIFICACIÓN

La siguiente clasificación se basa en los hallazgos clínicos, así:

• Grado I. Sin complicaciones, sin masa (limitada a trompas y ovarios); con signos

de irritación peritoneal o sin ellos. • Grado II. Complicada (masa o absceso que involucra trompas, ovarios o ambos);

con signos de irritación peritoneal o sin ellos.

• Grado III. Diseminada a estructuras extrapélvicas (absceso tubo-ovárico roto o

pelvi peritonitis) o con respuesta sistémica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo bajo en una mujer en edad

reproductiva incluye:

• Embarazo ectópico.

• Apendicitis aguda.

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• Endometriosis.

• Complicaciones de un quiste ovárico.

• Dolor funcional.

• Gastroenteritis.

• Enfermedad inflamatoria intestinal.

• Adenitis mesentérica.

• Cólico renoureteral, y

• Absceso tubo-ovárico.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

Laboratorio

• Prueba de embarazo.

• Hemograma.

• VSG.

• Uroanálisis.

• PCR.

Para buscar la etiología se solicita Frotis en fresco y coloración de Gram de la secreción

cervicovaginal, cultivo para N. gonorroheae y pruebas inmunológicas para detección de C.

trachomatis.

Hay leucocitosis en menos de 40% de los casos y su presencia no indica que la causa sea necesariamente enfermedad pélvica inflamatoria; lo mismo ocurre con la aceleración de la

VSG.

La proteína C reactiva se encuentra elevada en 96% de las pacientes y la respuesta al

tratamiento se correlaciona con su disminución.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

La ecografía es muy útil en los casos en los cuales la paciente es difícil de examinar debido

a obesidad, dolor intenso o falta de cooperación durante el examen pélvico; tiene una

sensibilidad de 80%. En el ultrasonido transvaginal los hallazgos de la enfermedad pélvica

inflamatoria son engrosamiento de la pared tubárica (>5 mm), tabiques incompletos dentro de la trompa, descritos como el signo de la “rueda dentada”, y líquido libre en el endometrio

y en el fondo de saco posterior.

Los hallazgos ecográficos se han relacionado con la gravedad del proceso inflamatorio en

pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria; esta técnica es más útil en la

documentación de la resolución o aumento de las masas de los anexos durante la terapia antibiótica. Es posible detectar disminución de la resistencia vascular en la infección pélvica

aguda con la ayuda de la ultrasonografía transvaginal Doppler a color.

Técnicas de imagen más complejas (como la tomografía computadorizada o la resonancia

magnética), que rara vez están indicadas en pacientes con infección pélvica, pueden alcanzar una sensibilidad de 93%; sin embargo, la relación costo-beneficio no está

demostrada.

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La laparoscopia es el método de referencia en el diagnóstico de la enfermedad pélvica

inflamatoria; se utiliza cuando se requiere aclarar el diagnóstico o como tratamiento en el drenaje de abscesos tubo-ováricos. El edema tubárico, el eritema y el exudado purulento

confirman el diagnóstico, aunque el proceso inflamatorio puede, en ocasiones, haberse

diseminado de otros focos primarios (por ejemplo, apendicitis). El cirujano debe, por lo

tanto, observar el apéndice y el abdomen superior. Sin embargo, cuando la enfermedad es leve y se encuentra principalmente en la luz de la trompa y no en la serosa, la laparoscopia

puede dar resultados falsos negativos. Debido a esto, actualmente se considera que el

método de referencia es la laparoscopia con biopsia de fimbria y pruebas microbiológicas.

Por supuesto, no se debe realizar laparoscopia en todas las pacientes con enfermedad

pélvica inflamatoria, aunque algunos autores así lo recomiendan. Muchas pacientes con

enfermedad pélvica inflamatoria obvia desde el punto de vista clínico pueden ser tratadas

de manera directa. Además, una paciente con distensión abdominal grave puede presentar

riesgos técnicos y hacer peligrosa la realización de la laparoscopia, por lo cual se prefiere la

laparotomía.

De acuerdo con los hallazgos de laparoscopia o quirúrgicos se ha propuesto la siguiente clasificación de la enfermedad:

• Leve: trompas libres con eritema y edema, sin exudado purulento espontáneo, pero que

puede aparecer al manipular las trompas.

• Moderada: presencia de material purulento, eritema y edema más acentuados. Las trom-

pas pueden estar fijas y el orificio de la fimbria puede estar obstruido.

• Grave: piosálpinx o absceso.

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA Y EMBARAZO

La enfermedad pélvica inflamatoria complica al embarazo con mayor frecuencia de lo que se

piensa. El diagnóstico se confunde con facilidad debido a las múltiples causas de dolor abdominal y otros síntomas que ocurren durante el embarazo. Después de la semana 12 de

gestación, el saco gestacional intacto forma una barrera para el ascenso de las bacterias

cérvico-vaginales al aparato genital superior y, por lo tanto, es difícil que se presente

enfermedad pélvica inflamatoria. Sin embargo, se han propuesto otros mecanismos para el desarrollo de la enfermedad en gestaciones ya avanzadas, como la diseminación linfática y

vascular. La enfermedad pélvica inflamatoria y el absceso tubo-ovárico se pueden presentar

durante el embarazo y deben incluirse en el diagnóstico diferencial de dolor abdominal, pues

es importante un tratamiento pronto y adecuado para prevenir la pérdida fetal.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

• No se tolera la vía oral.

• Sospecha o diagnóstico de absceso pélvico o peritonitis.

• Curso clínico grave.

• Sepsis. • Pacientes negligentes o de difícil seguimiento.

• Pacientes embarazadas.

• Fracaso terapéutico al tratamiento ambulatorio.

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• Posibilidad de tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO

El tratamiento integral de la paciente con enfermedad pélvica inflamatoria incluye:

1. Evaluación de la gravedad de la infección.

2. Administración de los antibióticos adecuados.

3. Procedimientos quirúrgicos en los casos indicados.

4. Medidas de soporte, y

5. Tratamiento del compañero sexual.

El objetivo principal del tratamiento es evitar las secuelas de la enfermedad.

TERAPIA ANTIMICROBIANA

Idealmente, el tratamiento antibiótico debe dirigirse contra los microorganismos aislados en

la trompa de Falopio; en la mayoría de los casos esto no es posible, por lo que el

tratamiento es empírico, con antibióticos que tengan actividad contra los microorganismos

más comunes o aislados con mayor frecuencia como presuntos causantes.

Se han diseñado dos esquemas de manejo: uno para pacientes ambulatorias (que son la

mayoría) y otro para pacientes hospitalizadas. Las recomendaciones de los CDC (Centers for

Disease Control and Prevention de Atlanta) se basan en que el esquema utilizado debe

cubrir N. gonorroheae, C. trachomatis, anaerobios, incluso B. fragilis, y aerobios, incluso

Escherichia coli. Los CDC recomiendan una dosis en bolo de antibiótico ß-lactámico (activo

contra el gonococo) seguida por una terapia prolongada con un antibiótico anti-Chlamydia,

usualmente una tetraciclina. En áreas donde prevalecen los gonococos productores de

penicilinasa, se prefieren las cefalosporinas a las penicilinas.

Los esquemas para manejo ambulatorio son los siguientes:

• Esquema A: Ofloxacina 400 mg, por vía oral cada 12 horas por 14 días, o Levofloxacina,

500 mg, por vía oral cada 24 horas por 14 días, con Metronidazol o sin él, 500 mg, por

vía oral cada 12 horas por 14 días.

• Esquema B: Cefoxitin, 2 g, por vía intramuscular, o ceftriaxona, 250 mg, por vía intramuscular, seguido de doxiciclina, 100 mg, por vía oral cada 12 horas por 10 a 14

días, con Metronidazol o sin él, 500 mg, por vía oral cada 12 horas por 14 días.

Es importante reexaminar a la paciente 24 a 48 horas después de iniciar la terapia para

evaluar la respuesta, ya que hasta el 10% no responde a la terapia oral.

El tratamiento intrahospitalario se basa en el reposo, la hidratación parenteral, el manejo de

la sepsis, la administración de antiinflamatorios no esteroideos y la toma de exámenes de

laboratorio antes de iniciar el tratamiento antibiótico.

Los CDC recomiendan los siguientes esquemas:

• Esquema A: Cefoxitin, 2 g, por vía intravenosa cada 6 horas, ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas.

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• Esquema B: gentamicina, 240 mg, por vía intravenosa cada 24 h, más Clindamicina, 600

mg, por vía intravenosa cada 6 horas.

• Esquema alternativo: ampicilina/sulbactam, 3 g, por vía intravenosa cada 6 horas, más

doxiciclina, 100 mg, por vía oral cada 12 horas.

En los tratamientos hospitalarios, cuando la paciente haya recibido más de 48 horas

antibiótico, no presente sepsis y haya mejoría de los síntomas y signos de infección, el antibiótico por vía intravenosa puede suspenderse y se continúa con doxiciclina oral hasta

completar 14 días. En pacientes con abscesos tubo-ováricos se recomienda adicionar

Clindamicina o Metronidazol.

Los compañeros sexuales de la mujer se deben buscar y ofrecerles consejería y tamización para gonorrea y Chlamydia sp. Si no se puede realizar la tamización, se aconseja

tratamiento empírico para estas dos infecciones.

Estos esquemas fueron evaluados y se encontró, una curación de 93% con gentamicina

más Clindamicina. También se ha usado ciprofloxacina con una eficacia de 90%. Los fracasos se deben generalmente a la formación de abscesos tubo-ováricos. Se ha propuesto

el uso de piperacilina como medicamento único y se ha informado de eficacia y seguridad

hasta en 92% de los casos.

En las pacientes infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana, a pesar de que la

enfermedad se presenta con mayor gravedad y un curso más prolongado, se pueden usar con seguridad los mismos esquemas terapéuticos recomendados.

En las pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria que tienen DIU, no se ha demostrado

que el retirarlo mejore el pronóstico de la infección. Una indicación para su retiro es el

hallazgo de Actinomyces israelli.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Durante la era antimicrobiana el manejo quirúrgico de la enfermedad pélvica inflamatoria ha

disminuido. Sin embargo, se debe considerar la exploración quirúrgica en los siguientes

casos:

• Abdomen agudo.

• Peritonitis generalizada.

• Absceso tubo-ovárico roto.

• Aumento del tamaño del absceso –generalmente, los abscesos mayores de 8 cm

no responden al tratamiento antibiótico–; el tratamiento médico del absceso tubo-ovárico tiene éxito en 34 a 87% de las pacientes

• Sepsis que no mejora con la reanimación.

Ante la sospecha de absceso pélvico, la exploración quirúrgica se debe realizar a través de una incisión mediana para poder explorar toda la cavidad peritoneal en busca de abscesos

metastásicos. Cualquier líquido o material purulento encontrado debe enviarse para tinción

de Gram y cultivo para aerobios y anaerobios. Después de explorarse toda la cavidad

abdominal, deben liberarse todas las adherencias entre las asas intestinales y los órganos

pélvicos.

Se determina la patología pélvica con el fin de realizar la intervención más conservadora

posible según los hallazgos; si hay piosálpinx, se realiza salpingectomía, debido a que la

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cápsula del absceso es la pared de la trompa. En los abscesos tubo-ováricos, en lo posible,

se trata de dejar el ovario en su lugar, aunque esto a veces no es posible debido a que está involucrado en la infección. Cuando los abscesos son bilaterales, la infección ha sido

recidivante y la paciente ya completó su maternidad, se practica histerectomía y

salpinguectomía bilateral. Se hace lavado peritoneal, cierre de la fascia y cierre tardío de la

herida quirúrgica. Si hay peritonitis difusa grave, se puede manejar con “abdomen abierto” (laparostomía).

Varios estudios indican que, en casos de abscesos no rotos, el tratamiento puede ser más

conservador, mediante punción y drenaje del absceso guiado por ecografía, tomografía o

laparoscopia, lo que produce menores lesiones a los órganos vecinos que la laparotomía.

COMPLICACIONES

Entre las consecuencias médicas están las siguientes:

• Una cuarta parte de todas las pacientes que experimentan enfermedad pélvica

inflamatoria van a desarrollar una o más secuelas a largo plazo; la más común e importante es la infertilidad (20%).

• La tasa de embarazos ectópicos se incrementa de 6 a 10 veces en pacientes que

han tenido enfermedad pélvica inflamatoria.

• Otras secuelas incluyen: dolor pélvico crónico, dispareunia, piosálpinx o

hidrosálpinx, abscesos tubo-ováricos y adherencias pélvicas que se estima ocurren en 15 a 20%.

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BIBLIOGRAFIA

1. Crossman SH. The challenge of pelvic inflammatory disease. Am Fam Physician 2006; 73:859-64.

2. Gjelland K, Ekerhovd E, Granberg S. Transvaginal ultrasound-guided aspiration

for treatment of tubo-ovarian abscess: A study of 302 cases. Am J Obst Gynecol

2005;

3. Horrow MM. Ultrasound of pelvic inflammatory disease. Ultrasound Quarterly

2004; 20:171-9.

4. Ness RB, Hillier SL, Kip KE, et al. Bacterial vaginosis and risk of pelvic

inflammatory disease. Obstet Gynecol 2004; 104:761-9. 5. Ness R, Kip K, Hillier SL, et al. A cluster analysis of bacterial vaginosis associated

microflora and pelvic inflammatory disease. Am J Epidemiol 2005; 162:585-90.

6. Ness RB, Trautmann MA, Richter HE, et al. Effectiveness of treatment strategies

of some women with pelvic inflammatory disease. A randomized trial. Obstet

Gynecol 2005; 106:573-80. 7. Paik CK, Waetjen E, Xing G, et al. Hospitalizations for pelvic inflammatory disease

and tuboovarian abscess. Obstet Gynecol 2006; 107:611-6.

8. Ross JD. An update on pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2002;

8:18-9. 9. Simms I, Stephenson JM, Mallinson H, et al. Risk factors associated with pelvic

inflammatory disease. Sex Transm Infect 2006; 82:452-7.

10. Workowski KA, Berman SM. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines,

2006. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 2006; 55:1-

94.93:1323-30.

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