3 Diabetes Mellitus,Macroangiopatia
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COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA
DIABETES
Dra Rosa Pando Álvarez
Servicio de Endocrinología
Hospital Nacional Dos de Mayo
DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004; 88:787–835.
Prevención Tratamiento
–10 10 Años
Dx
Complicaciones macrovascularesComplicaciones macrovasculares
Complicaciones microvascularesComplicaciones microvasculares
0
IGT/IFG Diabetes de tipo 2
Historia natural de la DM tipo 2- Complicaciones macrovasculares
Glucemia
Función de las células
Resistencia a la insulina
La progresión del metabolismo de la glucosa en el DM-2
Normal metabolismo de la glucosa
Metabolismo Alterado de la glucosa
I T G
DM-2
100 %100%
150 %
70 -100 %
70 %
50 %
30 % 50 % 50 %
40 %
10 %
SensibilidadInsulina
SecreciónInsulina
EnfermedadMacrovascular
Lesli RDG. ed Molecular Pathogenesis of Diabetes Mellitus Karger,1997:22:131-156
Enfermedad cardiovascular (ECV) en diabetes
• Causa principal de morbilidad y mortalidad
• Enfermedad cardíaca coronaria (ECC) x 2–4 veces
• Enfermedad cerebrovascular x 1.4–2.2 veces
• Enfermedad vascular periférica > 10 veces
• 75–80% ingresos al hospital y muerte
• No ha disminuido en las últimas 3 décadas
• Macroangiopatia: Ateroesclerosis en la pared arterial. Endurecimiento de la pared. No produce Obstrucción.
• Ateroesclerosis: Enf. Isquémica CV
• Progresion de la Placa Ateroesclerótica:– Estrías amarillas– Macrófagos– Lípidos extracelulares– Colágeno– Ruptura: Friabilidad de la placa:
Trombosis (Obstrucción)
Complicaciones MacrovascularEC,CV,VP
Probablemente relacionado IR ,dislipidemia
e hipertensión inherente en la diabetes
1Gray RP & Yudkin JS. In: Textbook of Diabetes (2nd ed). Blackwell Science; 1997. Pickup JC & Williams G, eds. 2Bonora E, et al. Diabetes Care 2002; 25:1135–1141. 3Bonora E, et al. Diabetes 1998; 47:1643–1649.
4Beck-Nielsen H & The EGIR. Drugs 1999; 58(Suppl. 1):7–10. 5Laakso M. Int J Clin Pract Suppl 2001; 121:8–12.6NCEP ATP III. JAMA 2001; 285:2486–2497.
Resistencia a la insulina – la relación entre ECV y la diabetes tipo 2
• Hasta 75% de la mortalidad en la diabetes tipo 2 se debe a ECV1
• La resistencia a la insulina es factor pronóstico independiente para ECV2
• La resistencia a la insulina está muy relacionada con varios factores de riesgo CVD3
• La resistencia a la insulina se puede desarrollar 20+ años antes de la aparición de la diabetes tipo 24: ~50% pacientes recién diagnosticados muestran signos de ECV5
• NCEP reconoce la diabetes tipo 2 como riesgo equivalente a la cardiopatía coronaria6
Muestra aleatoria de la población en general (n = 888)Trastornos metabólicos: Intolerancia a la glucosa, dislipidemia, hiperuricemia y/o hipertensiónP < 0.001 para diferencias entre todas las categorías
Adaptado por Bonora E, et al. Diabetes 1998; 47:1643–1649.
Pre
vale
nci
a d
e re
sist
enci
a a
la in
suli
na
esti
mad
a po
r H
OM
A (
%)
100
0
80
60
40
20
0 1 2 3 4Número de trastornos metabólicos
La prevalencia de la resistencia a la insulina se correlaciona con un número creciente de trastornos
metabólicos
La proporción de LDL denso, pequeño, se asocia con la resistencia a la insulina
0
200
220
Patrón A Intermedia Patrón B
Con
cen
trac
ion
es d
e gl
ucos
a p
lasm
átic
a en
equ
ilib
rio
din
ámic
o (
mg/
dl)
Reaven GM, et al. J Clin Invest 1993; 92:141–146.
Barras de error = SD
Diámetro (Å) medio de LDL (± SD) : Patrón A = 268 ± 4; intermedio = 261 ± 3; Patrón B = 250 ± 4 *P < 0.002 vs. Patrón A o intermedio
n = 52 29 19 Más pequeño, más denso Más grande, más ligero
*
180
160
140
120
100
80
60
40
20
La resistencia a la insulina está relacionada con varios factores de riesgo de ECV
Resistencia a la insulina
Dislipidemia
Microalbuminuria
ECV
Inflamación vascularHipertensión
Ateroesclerosis
Disfunción endotelial
Adaptado por McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:713–718.
PCR
Mecanismos que contribuyen a la Enfermedad Arterial en la Diabetes Mellitus
Adapted from Libby et al. Circulation. 2002;106:2760-2763.
Patología Macrovascular en la DM• Las lesiones ateromatosas = No DM graves, extensas, curso más agresivo, edad mas
temprana• EC, DCV isquémico, vasculopatía periférica 2-4
veces > diabéticos• ~20-25% I.C son personas con DM• Principal causa de mortalidad DM-2• Mujeres con DM alto riesgo ECV como hombres • Prediabeticos (ITG) mayor frecuencia de ECV• La albuminuria aumenta el riesgo de un evento CV
Cardiopatia isquemica
• Angina• IMA• Insuficiencia cardiaca
Miocardiopatia (incluso en ausencia aterosclerosis coronaria)Alteración contractibilidad V.IsquierdoCorrelaciona con la duración DM y grado complicacionesmicrovascularesAgravamiento disfunción V.I lleva a Insuficiencia cardiaca
SICASilente
Corazón y diabetes mellitus
EnfermedadCoronaria
InsuficienciaCardiaca
Enfermedaddel músculo cardiaco
NeuropatíaAutonómica
Microangiopatía
Enfermedad coronaria y diabetes mellitusSíndrome coronario agudo
Mayor mortalidad intrahospitalaria
Infarto Agudo del miocardio Infarto Agudo del miocardio (IAM)(IAM)
DiabéticosDiabéticos No No diabéticosdiabéticos
Con elevación del segmento STCon elevación del segmento ST
Sin elevación del segmento STSin elevación del segmento ST
Angina inestableAngina inestable
11,7%11,7%
6,3%6,3%
3,9%3,9%
6,4%6,4%
5,1%5,1%
2,9%2,9%
Incremento del riesgo atribuible a la DM 5,4 versus 1,3Franklin K, et al. Arch Intern Med 2004; 164:1457-1463
UKPDS: los niveles elevados de glucemia aumentan el riesgo
de las complicaciones de la diabetes
20
40
60
80
Incidencia por
1000 años-paciente
Estudio de la población: Blancos, asiáticos indios y afrocaribeños, pacientes de UKPDS (n = 4,585) Ajustado por edades, sexo y grupo étnico
Barras de error = 95% CI
5 6 7 8 9 10 11
Infarto del
miocardio
Enfermedad
microvascular
Media actualizada de HbA1c (%)
00
Adaptado de Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.
DCV y DM• 2-7% DCV son DM. Frecuente edad <65 años• En DM el DCV isquemico es mas frecuente que el hemorrágico,
HSA. El 25% tienen Dx DM inicial
• Factores Demográficos que aumentan riesgo:
Edad, raza negra y amarilla (DM como No DM)
Prevalencia en mujeres DM es semejante varones
Mayor frecuencia de HTA , dislipidemia
>Duración de la DM (ECV aterosclerótica)
Antecedente previo de ACV
• Aumento de la morbimortalidad en DM con DCV
Evidencias sobre la asociación de la hiperglucemiaPostprandial y morbilidad y mortalidad cardiovascular
DECODEDECODE11
Pacific and Indean Ocean, 1992Pacific and Indean Ocean, 199222
Funagata Diabetes Study, 1999Funagata Diabetes Study, 199933
Whitehalt, Paris Helsinski Study, Whitehalt, Paris Helsinski Study, 1998199844
Diabetes Intervention Study, 1996Diabetes Intervention Study, 199655
The Rancho Bernardo Study, 1998The Rancho Bernardo Study, 199866
La hiperglucemia postprandial (HPP) se asocia con un La hiperglucemia postprandial (HPP) se asocia con un incremento del riesgo de muerte, independiente de la incremento del riesgo de muerte, independiente de la glucemia basal.glucemia basal.
La HPP duplica el riesgo de mortalidad.La HPP duplica el riesgo de mortalidad.
La intolerancia a la glucosa y no la glucosa basal alterada, La intolerancia a la glucosa y no la glucosa basal alterada, es un potente factor de riesgo de morbilidad y mortalidad es un potente factor de riesgo de morbilidad y mortalidad CV.CV.
La HPP se asocia a un aumento del riesgo de morbilidad y La HPP se asocia a un aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad CV.mortalidad CV.
La HPP pero no la basal, se asocia con ECV. La HPP pero no la basal, se asocia con ECV.
La HPP aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad CV en La HPP aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad CV en más del doble.más del doble.
1) DECODE Study Group. Lancet 1999; 354:617-21 / 2) Shaw JE, et al. Diabetologia 1999; 42:1050-54 / 3) Tominaga M, et al. Diabetes Care 1999; 22:920-24 / 4)Balkau B, et al. Diabetes care 1998; 21:360-67 / 5) Hanefeld M, et al. Diabetologia 1996; 39:1577-83 / 6) Barrett-Connor E, et al. Diabetes Care 1998; 21:1236-39
HIPERGLICEMIA Y MORTALIDADHIPERGLICEMIA Y MORTALIDADCARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
Aumento gradual de enfermedad CV asociado al aumento gradual Aumento gradual de enfermedad CV asociado al aumento gradual de las glicemias 2 hr post-glucosa pero no con las glicemias de de las glicemias 2 hr post-glucosa pero no con las glicemias de ayuno.ayuno.
Las anormalidades de la glicemia de las 2 hr post-glucosa, y no Las anormalidades de la glicemia de las 2 hr post-glucosa, y no las de ayuno, son mejores predictores de la mortalidad CV y no las de ayuno, son mejores predictores de la mortalidad CV y no CV.CV.
La mayor cantidad de muertes se dió en sujetos con intolerancia a La mayor cantidad de muertes se dió en sujetos con intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas normal.la glucosa y glicemia de ayunas normal.
DECODE STUDY GROUP DECODE STUDY GROUP Arch Intern Med 2001Arch Intern Med 2001
Memoria celular post hiperglucemia
El ambiente glucémico provoca alteraciones
celulares que se perpetúan a largo plazo.
Aún después de un control adecuado. La
hiperglucemia permanece en la memoria de la célula
y es constantemente recordada (Memoria Metabólica).
TRATAMIENTO
controlar el peso, reduzca ingestión de sal, dejar de fumar, evitar el uso AINE
Opciones Terapéuticas
• Reducción de los F.R (Prevención)
Obesidad y la inactividad física
DM• Control glicemia
(memoria metabólica)• IECA• Revascularización
DM con IMA
• Control glicemico estricto (Infusión insulina)
• Tratamiento trombolitica
• Aspirina
• BB
• Revascularización
BENEFICIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE INSULINA EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Mejora la glucemia y sus consecuencias metabólicas.
Propiedades antiinflamatorias
Disminuye la anaerobiosis del tejido miocárdico.
Corrige la hipercoagulabilidad:
Disminuye el tomboxano A2 y el PAI-1.
DISMINUYEMORBILIDAD Y LA MORTALIDAD
(DURANTE EL INGRESO Y A LARGO PLAZO)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DM EN PERSONAS CON COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
METFORMINAMETFORMINA
Actualmente se ha comunicado reducción de la mortalidad CV Actualmente se ha comunicado reducción de la mortalidad CV
asociado al uso de metformina asociado al uso de metformina versusversus con el uso de otro con el uso de otro
antidiabéticos orales. antidiabéticos orales. (*)(*)
Estudios poblacionales en diabéticos con IC, demostraron que los Estudios poblacionales en diabéticos con IC, demostraron que los
tratados con metformina sola o en combinación presentan menortratados con metformina sola o en combinación presentan menor
mortalidad y por todas las causas versus SU. mortalidad y por todas las causas versus SU. (**)(**)
El uso de metformina No se asocia a un aumento de la hospitalización El uso de metformina No se asocia a un aumento de la hospitalización
por IC. por IC. (***)(***)
(*) Selvin E, Bolen S, Yeh HC, Wilson LM, Marinopoulos SS, et al. Arch Inter Med 2008; 168:2070-2080.(**) Mc Alister F, Eurich DT, Majumdar SR, Johonson JA. Eur Heart Failure 2008; 10:703-708.Mc Alister F, Eurich DT, Majumdar SR, Johonson JA. Eur Heart Failure 2008; 10:703-708. (***) Eurich DT, McAlister FA, Blackbum DF, Majundar SR, Tsuyuki RT, Vamey J, et al. BMJ 207; 335:497.
Rol de la EnfermedadVascular Periférica
• Relacionadas a la duración de la diabetes
• 4-6 veces más prevalente en pacientes
diabéticos entre 45-76 años
• Ocurre en edades más tempranas
• Son mas agresivas
• Más probable de conducir a amputación
INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFÉRICAINSUFICIENCIA VASCULAR PERIFÉRICA
Clínica Diabéticos No diabéticos
Frecuencia, edad y Más común, paciente Menos común,
evolución más joven, paciente más
evolución más evolución menos
rápida rápida.
Varón/Mujer 2:1 30:1
Oclusión Multisegmentaria Segmento único
Vasos adyacentes a Afectados No afectados
la oclusión
Colaterales Afectados Generalmente
Unilateralidad/bilateralidad Bilateral Unilateral
Vasos afectados Tibiales, peroneos y Aorta, iliaca, femoral
vasos pequeños
Mortalidad intrahospitalaria 1.5-3% Significativamente con la amputación menor
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICADETECCIONDETECCION
SINTOMAS: Claudicación Intermitente:Dolor con distancias largas: más de 500 m
distancias medianas: 200 a 500 mdistancias cortas menos de 100 m
Dolor localizado en :glúteo ( aorta terminal ) muslo ( iliaco - femoral )pantorrilla ( fémoro-poplitea )
Pies fríos.Dolor nocturno en pie o piernaDolor en reposo de los mismos.Dolor en reposo y nocturno que calma con pie colganteRubor del pie colgante.Coloración oscura de algún dedo.
SIGNOS: Disminución o ausencia de pulsos:Dorsal pedioRetrotibialPopliteoFemoral
Palidez del pie al elevarlo.Llene venoso retardado al bajarlo: más de 25 segundosAtrofia del tejido subcutáneo.Onicodistrofia a menudo con micosis asociada.Piel lustrosaPérdida de vello en dorso de pie y dedos.
ULCERA DIABÉTICA : DIAGNÓSTICOULCERA DIABÉTICA : DIAGNÓSTICO
PIE DIABÉTICO PIE DIABÉTICO CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONESCLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
1 2 3
A. Úlcera previa Lesión superficial Lesión penetrante Lesión penetrante
curada hasta tendón hasta hueso
B. Infección Infección Infección Infección
C. Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia
D. Infección e Infección e Infección e Infección e
isquemia isquemia isquemia isquemia
Texas Univ. Classif.Diabetes Care 21,855-9.1998
• Síntomas de claudicación intermitente o dolor al reposo• Ausencia de pulsos pedios, tibiales posteriores• Temperatura y coloración de la piel (rubor de pendencia)• Llenado capilar, ausencia de vellos, cambios distróficos en
los músculos ínteróseos . • Engrosamiento ungueal, micosis• Índice de presión tobillo/brazo > 0.9 (normal)• Ulceras en sacabocado
Evaluación vascularEvaluación vascular
WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999
EVALUACION DE LOS PULSOS
Rubor de la piel, ulceras en sacabocados, ausencia de vello
EVALUACION DE LA ISQUEMIAEVALUACION DE LA ISQUEMIA
Examen clínico meticuloso Pruebas arteriales:
• Indice maleolo - braquial• Doppler• Oximetría transcutánea regional (Te PO2)
• Ultrasonido Doppler color• Arteriografía (convencional - Por sustracción digital• Cateter IV de imagen ultrasónica• Angioscopia de fibra óptica
Prevención de Amputación
• Los mayores avances en salvar el pie y la
prevención de amputación han resultado de:
– Manejo Multidisciplinario
– Cuidado podiátrico
– Educación a pacientes y proveedores
– Cirugía vascular : by pass extremo distal
– Innovaciones en curaciones de heridas