ASMA AGUDO EN LA EMERGENCIA: Controversias

DR. EDUARDO E. CHIRINOS ARROYO NEUMOLOGO

FACULTAD DE CIENCIAS Y FILOSOFIA “Alberto Cazorla Talleri”

LABORATORIO DE DIAGNOSTICO DE TOLERANCIA A LA ALTURA Departamento de Medicina.

Mecanismos que sustentan la Definición of Asma

Factores de Riesgo (para desarrollar asma)

INFLAMACION

Hiperespuesta de la via aérea

Obstrucción al flujo

de la via aérea

Factores de Riesgo (para exacerbaciones)

Síntomas

ASMA AGUDO SEVERO

Aumento de síntomas de asma (tos expectoración,

opresión torácica, disnea, sibilancias) con

respuesta parcial o sin respuesta al tratamiento

inicial, que motiva la consulta a un servicio de

emergencias.

Situación con potencial riesgo de vida.

Debe ser tratada con el mismo sentido de urgencia que una persona de 50 años con dolor retroesternal opresivo, en quien se sospecha isquemia miocárdica.

Tres principales factores prevenibles

de mortalidad por asma

I. Subestimación de gravedad por el paciente

II. Subestimación de gravedad por el médico

III. Subutilización de corticoides sistémicos

Pacientes en riesgo de desarrollar Asma casi fatal o fatal

y

Reconocido por la combinación de:

CARACTERÍSTICAS ADVERSAS SICOSOCIALES

O DE COMPORTAMIENTO

Características:

• Incumplimiento del tratamiento o monitoreo • Inasistencia a controles o citas • Alta voluntaria del hospital • Sicosis, depresión, otras enfermedades

siquiátricas o autoagresión deliberada. • Uso reciente o actual de tranquilizantes

mayores • Negación de la enfermedad • Abuso de alcohol o narcóticos • Obesidad morbida • Dificultades de aprendizaje • Problemas de empleo • Pobre ingreso económico • Aislamiento social • Abuso infantil • Stress doméstico, marital o legal severo

ASMA SEVERO

Características:

• Asma casi fatal previo (ventilación previa o acidosis respiratoria )

• Hospitalización previa por asma

• Requerimiento de 3 clases de medicamentos para asma

• Uso indiscriminado de ß2 agonista

• Asistencia repetida a la emergencia por asma aguda

• Asma lábil

Presentación clínica

Curso indolente con aumento de uso de BD por varias semanas vs. rápido (“brittle”)

Desencadenantes: infecciosos, inhalación

Disnea ausente en 17% de casos

Sibilancias ausentes en 5%

30% de casos con uso de músculos accesorios

12% con diaforesis

15% con pulso paradojal

Cianosis < 1%

Incapacidad de acostarse: indica grave desventaja mecánica

Tórax silente

Mc Fadden, Am J Respir Crit Care Med 2003, 168:740

ASMA AGUDO: triage

Inspección: disnea de reposo, palabra, estado de alerta.

Examen físico:

- Frecuencia respiratoria, cianosis, Sat Hb, CO2 alveolar.

- Uso de músculos respiratorios accesorios.

- Sibilantes Insp/ esp (audibles)

- Presencia de enfisema subcutáneo.

- No ingurgitación yugular y ausencia de edemas

Exámenes complementarios:

- Rx tórax, AGA, PEF.

PUNTOS DE CONTROVERSIA DEL

TRATAMIENTO DEL ASMA AGUDO

1º. Valoración: scores, Sat. O2, PEF, CO2 alveolar

Severa

<91%

< 50%

>50

Moderada

4-9

91-94%

50-70%

40 - 45

Leve

< 4

>94%

>70%

30 - 40

Score

Sat O2

PEF

CO2 alv

SCORE

FR

Sibilancias

Retracciones

0

< 30 / 20

No

No

1

31-45 / 21-35

Final insp

Mínimas

2

46-60 /36-50

Toda insp

Aparentes

3

>60/ >50

Insp. / esp.

Máximas

Estimación del paciente - Controversias

Existe disociación entre la percepción de disnea y el grado de obstruccion del VEF1 hasta en 60% de pacientes. Kendrick, BMJ 1997 307:422

Los pacientes en episodio agudo se reportan asintomáticos cuando aún tienen obstrucción severa (VEF1 < 49%). Mc Fadden, NEJM 1973 288: 221

Esta disociación se aprecia en pacientes ancianos (25%) y en asma casi fatal. Connoly, Thorax 1992 47:410, Kikuchi NEJM 1994 330:1329

Otros elementos de la evaluación

Rx Toráx en 2 incidencias: la aparición de alteraciones es infrecuente

ECG: monitoreo en pacientes ancianos o con enfermedad cardíaca

Laboratorio:

Péptido natriurético, Dímero D, AGA

leucocitosis

CUANDO SOLICITAR RADIOLOGIA

Situación clínica de Asma agudo severo

Evidencia al examen físico de neumotórax o enfisema subcutáneo.

Evidencia al examen físico de neumonía

Casos severos a internarse o sin respuesta inicial (en la primera hora) al tratamiento

2º. Oxigenoterapia

Objetivo terapéutico

Conseguir una Sat O2

≥ 92%

Saturación de O2

La decisión de intubar no se toma con gases

No son necesarias determinaciones repetidas

La SatO2 en la guardia se asocia a la evolución:

•SatO2 < 91% asociada a peor evolución (sens 100%, spec 84%)

•No hay un valor de corte, peor evolución a menor SatO2

•Buena evolución : alta sin problemas

•Mala evolución: internación o recaída

•Peor evolución : corticoides sistémicos y aminofilina

¿CUANDO SOLICITAR GASES EN SANGRE?

Silencio auscultatorio.

Disnea en reposo o que interrumpe el habla.

PEF menor del 30% del teórico.

SatO2 menor del 92%.

Alteraciones gasométricas

Oxigeno:

La hipoxemia no es frecuente y la correlación entre obstrucción y PaO2 no es absolutamente lineal

La hipoxia < 50 mmHg se ve solo en 8%

CO2

La PaCO2 generalmente es de 35 mmHg por hiperventilación y es frecuente la alcalosis respiratoria

Se produce hipercapnia en 10% de casos con VEF1 < 20% y suele ser modesta (50 – 55 mmHg)

La normocapnia se ve en 15 – 20% de los casos pero pueden indicar enfermedad severa: incapacidad de hiperventilar por la obstrucción y el aumento del VD/VT. Se asocia a VEF1 < 25%

Mc Fadden, Am J Respir Crit Care Med 2003, 168:740 Rodrigo, G. J. et al. Chest 2004;125:1081-1102

0

3º. Beta2 adrenérgicos

Inhalados: 5-10 puff, 2-3 dosis cada 20 min. inicialmente. Siempre con aerocámara. Seguir a demanda

Nebulizados: 2.5 / 5 mg , 2-3 dosis cada 20 min. inicialmente. Seguir a demanda

La vía IV no añade grandes beneficios excepto en el asma casi fatal.

Dosis administrada por aerosol (1g = 0.001 mg)

4 mg 4000 g

Dividiendo entre 40

0.1 mg 100 g ( 1 puff de Salbutamol o Fenoterol)

10% de depósito pulmonar

0.01mg 10 g

0.02 mg 20 g ( 2 puff )

Comparado con el aporte sistémico

Tabletas: 4mg = 4000 g 200 veces la dosis necesaria

Jarabe: 0.4 mg/ml = 400 g/ml 20 veces la dosis necesaria

pressurized Metered Dose Inhalers

large and rapid

(ballistic)

small and slow

(stokesian)

co-ordination

Adrenalina EV (en el asma casi fatal)

Estudio de seguridad en pacientes adultos

Revisión de historias clínicas de 27 pacientes manejados en guardia

en un solo centro

Edad: 19 a 58 años (media 25 años) manejados con adrenalina EV

por un episodio de asma casi fatal entre 1989 y 1997

El único efecto colateral fue taquicardia sinusal

No hubo episodios de isquemia cardíaca, hipotensión, déficit

neurológico o muerte

La adrenalina parece segura y esta justificado un estudio prospectivo

de su eficacia y relación costo/beneficio en el Asma Agudo Severo

Ann Emerg Med. 2003 May;41(5):706-11

0.3 ml de 0.1% adrenalina SC y repetido o 0.25 - 0.5 mg sulfato

de terbutalina o la inyección intramuscular de 10 μg/kg (0.1 ml

por 10 kg de peso corporal de adrenaline 1 mg/ml) puede ser

administrada en broncoespasmo severo durante anafilaxia.

Este tratamiento puede también ser administrado inicialmente

en brocoespasmos muy severos de asma y en situaciones

donde otras medidas terapeuticas no estan disponibles dentro

de un tiempo razonable.

La adrenalina tiene ambos efectos alfa y beta. La terbutalina

tiene efectos predominantemente beta.

4º. Bromuro de Ipratropio (BI)

Aunque el BI ha demostrado ser eficaz en la prevención de

hospitalizaciones en niños con crisis asmáticas moderadas

- severas, no ha demostrado sin embargo reducir el tiempo

de estancia en urgencias y los ingresos en UCIP, por lo que

no se recomienda un tratamiento rutinario en el paciente

ingresado. 1. Craven, D. et al. Ipratropium bromide plus nebulized albuterol for the treatment of hospitalized children with

acute asthma. Journal of Pediatrics, 138(1): 51-58, 2001.

2. Goggin, N. et al: Randomized trial of the addition of ipratropium bromide to albuterol and corticosteroid therapy

in children hospitalized because of an acute asthma exacerbation. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine,

155(12): 1329-1334, 2001

3. Benito J, Mintegui S, Sanchez J, Vázquez MA, Pijoan JI. Eficacia de la administración precoz de Bromuro de

Ipratropio nebulizado en niños con crisis asmática. An Esp Ped 2000;53:217-222.

• Nebulizado: 250-500 ug. en las primeras 2-3 dosis de beta-2

• Inhalado: 4-8 puffs en las primeras 2-3 dosis de beta-2

5.-Teofilina

En la actualidad se considera un tratamiento de 1ª línea.

Está indicada cuando existe escasa mejoría con el tratamiento inicial, o en aquellos pacientes con crisis severa o de riesgo vital con mala respuesta a terapia intensiva con β2 adrenérgicos y corticoides sistémicos. Su dosis es 1-3 mg/kg/dia VO.

6.- Corticoides sistémicos

Su papel en el tratamiento de las crisis asmáticas es básico. Está demostrado su beneficio en la reducción de las tasas de hospitalización y recaídas, sobre todo cuando se usan precozmente.

Indicaciones: en crisis moderadas y graves, en leves con respuesta incompleta a β2 adrenérgicos, y en aquellos pacientes que los hayan precisado en crisis previas.

Actualmente se considera la vía oral como de elección, con inicio de sus efectos a partir de las 2 horas de su administración. Dosis inicial de 1-2 mg/kg de prednisona (máximo 60 mg) o equivalente, manteniendo esa misma dosis diariamente, repartida en 1-2 tomas, durante 5-7 días.

En los últimos años varios ensayos randomizados han puesto de manifiesto la igualdad de eficacia con la utilización de una dosis de dexametasona oral (0.6 mg/kg, máximo 18 mg). Altamimi S et al. Single-Dose Oral Dexamethasone in the Emergency Management of Children With Exacerbations of Mild to Moderate Asthma. Pediatric Emergency Care. December 2006, 22(12):786-793.

7.- Corticoides inhalados • Juegan un papel muy importante en el tratamiento de fondo del asma.

• Sin embargo, actualmente no existe evidencia suficiente para utilizarlos

como tratamiento de choque en las crisis agudas, ni para recomendar doblar

la dosis al alta en pacientes que los reciben habitualmente como tratamiento

de fondo, aunque no se deben suspender durante la crisis.

• Dado que, según algunos trabajos, más de la mitad de los niños que

consultan en urgencias por una crisis aguda no están recibiendo el

tratamiento antiinflamatorio que estaría indicado según las guías actuales de

manejo, cada vez más autores aconsejan aprovechar el aumento de

receptividad que suponen estas visitas a urgencias para iniciar un tratamiento

preventivo en los casos indicados.

1. Simons, F. E.: A comparison of beclomethasone, salmeterol, and placebo in children with asthma. Canadian

Beclomethasone Dipropionate-Salmeterol Xinafoate Study Group. N Engl J Med, 337(23): 1659-65, 1997

2. National Institutes of Health. National Asthma Education and Prevention Program Expert Report 2 (NAEP EPR-2).

Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2002.

http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthmafullrpt.pdf

3. AsthmaGuideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline

http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/asthma.htm..

4. Benito J, Onís E, Alvarez J, Capapé S, Vázquez MA, Mintegui S. Factors associated with short-term clinical

outcomes after acute treatment of asthma in a pediatric emergency department. Pediatr Pulmonol 2004;38:123-128.

ALGORITMOS DE MANEJO PROPUESTOS

PEF = PEF medido / PEF predicho

PEF predicho = ver tablas para edad, sexo, talla, raza

ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDO Evaluación Inicial: PFE + Clínica : FC, FR, Habla, Auscultación, Uso de Músculos Accesorios,

ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDO Evaluación Inicial: PFE + Clínica : FC, FR, Habla, Auscultación, Uso de Músculos Accesorios,

>

Evaluación Inicial: PFE + Clínica : FC, FR, Habla, Auscultación, Uso de Músculos Accesorios,

ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDO

ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDO Evaluación Inicial: PFE + Clínica : FC, FR, Habla, Auscultación, Uso de Músculos Accesorios,