3 Anemias Carenciais Megaloblásticas

© L. A. Burden 2005

HEMATOLOGIAAULA 3

PARTE 1ANEMIA

MEGALOBLÁSTICA

Dr Francismar Prestes Leal (CRM/PR 18829)

Médico Hematologista (UFSM/UNIFESP)

Professor Uningá/Maringá/PR

Agosto/2013

ANEMIAS MACROCÍTICAS

• Macrocitose (VCM >100fL): 1,7-3,6% das “consultas médicas”

• Maioria é leve (<110fL) e “sem explicação”

• Dois grupos principais:

– Megaloblásticas• Protótipo: Anemia Perniciosa

– Não Megaloblásticas

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:DEFINIÇÕES

• Termo usado por Ehrlich ao ver blastos gigantes* na MO de pacientes com “anemia perniciosa”

* Megaloblastos:Eritroblastos grandes

com assincronia entre

núcleo (imaturo) e

citoplasma (maduro,

com muita Hb)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:PATOGENIA

• Causada por defeitos na síntese do ADN (ciclo das pirimidinas, purinas e inibição da polimerase)

• A destruição intramedular dos precursores eritróides (eritropoese ineficaz) é característica

• Também ocorre hemólise extramedular: a meia-vida eritrocitária é reduzida em até 50%

• Alterações nas demais séries também ocorrem

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:CAUSAS

• Deficiência de Vitamina B12 (Cobalamina):

– Déficit na dieta (vegans; crianças/idosos)

– Fator Intrínseco (FI) disfuncional

– Falta de Fator Intrínseco:• Anemia Perniciosa (Anti-CP/FI)• Cirurgia Gástrica/Bariátrica• Ingestão de Cáusticos• Outras Gastropatias


• Outras causas de deficiência de B12:

– Doenças/Cirurgias do íleo/Intestino

– Má absorção familiar (Imerslund-Grasbeck)

– Competição por B12 (bactérias, vermes)

– Doença pancreática (Crônica)

– Síndrome de Zollinger-Ellison


• Deficiência de B9 (Folatos):

– Falta na dieta (infância, idosos; etilismo)

– Má absorção congênita/adquirida

– Cirurgias intestinais grandes, ressecção jejunal

– Maior consumo (infância, gravidez, hemólise, dermatopatias esfoliativas etc.)


• Causas de deficiência combinada de B9/B12:

– Sprue (Tropical ou não), Doença Celíaca

• Desordens herdadas na síntese de ADN:

– Acidúria orótica, Síndrome Lesch-Nyhan, AMB Tiamina responsiva, Déficit de Transcobalamina II, outros defeitos enzimáticos (EIM)

• Induzida por Drogas/Toxinas:

– MTX, Cy, Ara-C, AZT, TMP, Óx. Nitroso etc.

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:B12

• A B12 é uma vitamina hidrossolúvel presente naturalmente nas carnes, mormente no fígado

• Há várias formas de B12, sendo que todas recebem o nome geral de cobalaminas (cobalto)

• Formas ativas no metabolismo humano: a 5-desoxiadenosilcobalamina e a Metilcobalamina


• B12 é necessária para a síntese proteica (ADN), hematopoese e função neurológica

• B12 funciona como cofator para a metionina- sintase e para a L-metilmalonil-CoA mutase

• A primeira cataliza a conversão de homocisteína à metionina, para formar a S-adenosilmetionina


• S-adenosilmetionina é fundamental para a metilação de >100 substratos diferentes, inclusive ADN, ARN, proteínas, gorduras, hormônios

• L-metilmalonil-CoA mutase converte L-metilmalonil-CoA à succinil-CoA na degradação do propionato, reação essencial para o metabolismo de gorduras e proteínas, inclusive síntese de Hb


• B12, ligada à proteína alimentar, é liberada no estômago pela ação do HCl e de proteases

• A B12 livre se combina com o fator intrínseco (FI) secretado pelas células parietais gástricas

• O complexo B12-FI é absorvido no íleo distal por receptores específicos

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:B9 (FOLATO)

• O ácido fólico (B9) existe em várias formas e tem um metabolismo “semelhante” ao da B12

• As reações mais importantes dependentes de B9, necessárias para a síntese e divisão celulares:

– Homocisteína→ Metionina: S-adenosilmetionina

– Desoxiuridilato→ Timidilato

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:FONTES DE B12 E B9

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:APRESENTAÇÃO CLÍNICA

• Clinicamente há sintomas/sinais de anemia:

– Cansaço, fraqueza, fadiga, dispnéia aos esforços, palpitações, tontura; palidez cutâneo-mucosa, glossite atrófica, fâneros frágeis etc.

• Atentar para neuropatia, queixas GI (possível etiologia) e sinais de hemólise (icterícia leve)

• Alterações neuropsiquiátricas ou neuropatia periférica (parestesias acrais): pensar em “B12”

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:SINTOMAS E SINAIS

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:APRESENTAÇÃO LABORATORIAL

• Hemograma:

– Anemia macrocítica (VCM >110fL)• Anisopoiquilocitose (RDW aumentado);

macroovalócitos; pontilhado basofílico, corpúsculos de Howell-Jolly e anéis de Cabot

– Trombocitopenia• Microplaquetas; PDW aumentado

– Leucopenia• Neutrófilos hipersegmentados (precocemente)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: APRESENTAÇÃO LABORATORIAL

• O exame do SP é “divisor de águas”

• Achados característicos da “megaloblastose”:

– Macroovalócitos• Eritrócitos grandes e ovais• VCM entre 110-130fL (até 160)

– Neutrófilos hipersegmentados• >5 lobos nucleares (>5% dos neutrófilos)• Sinal + específico/característico (basta “1”)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:MACROOVALOCITOSE (SP)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA (SP):NEUTRÓFILO HIPERSEGMENTADO

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:APRESENTAÇÃO LABORATORIAL

• Outros exames:

– Reticulocitopenia

– Aumento sérico discreto da BI

– DHL sérica muito elevada (B12)

– Ferro e Ferritina sérica elevados

– Ferropenia coexistente pode mascarar a macrocitose/ovalocitose, mas não a segmentação nuclear dos neutrófilos

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:EXAMES ESPECÍFICOS

• Dosagem de B12 e Folato (sérico/eritrocitário)

• B12 sérica “estável”

• Folato (B9) sérico + lábil; preferir eritrocitário

• Outros exames:

– Metilmalonato sérico ou urinário (B12)

– Homocisteína sérica (B9)

– Estudos de absorção (Teste de Schilling etc.)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:MEDULA ÓSSEA (MO)

• A MO megaloblástica é hipercelular/plásica

• Precursores eritróides predominam

• Metamielócitos/Bastonetes gigantes

• Megaloblastos:

– Maiores que o eritroblastos normais

– Cromatina nuclear “imatura”

– Citoplasma róseo (maduro, cheio de Hb)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:MEDULA ÓSSEA

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:DIAGNÓSTICO/TRATAMENTO

• Confirme o diagnóstico:

– B9 sérica:• <8ng/mL→ Carência Leve• <5ng/mL→ Carência Moderada• <3ng/mL→ Carência Grave

• Trate:

– Vitamina B9 (Ácido Fólico): 1mg/dia, VO

– Transfunda hemácias SN

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:DIAGNÓSTICO/TRATAMENTO

• Confirme o diagnóstico:

– B12 sérica:• <350pg/mL→ Carência Leve• 150-350pg/mL→ Carência Moderada• <150pg/mL→ Carência Grave

• Trate:

– Vitamina B12: 1mg/dia, IM ou VO (início)

– Transfunda hemácias SN

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

• Investigue a causa subjacente da carência e corrija se possível:

– Anticorpos antiparietais e/ou anti-FI (em 90/60%, repectivam./, na Anemia Perniciosa)

– EDA (Gastropatias, “gastrite atrófica” etc.)

– Estudos funcionais/absortivos (Schilling)

– Revisão e aconselhamento nutricional

– Afaste drogas causadoras etc.


• Acompanhe:

– Reticulócitos em 7-10 dias

– Hemograma em 15, 30 e 60 dias

– Retorno a cada 3-6 meses

– Duração do tratamento depende da causa

– Espace/Reduza doses conforme resposta

– Encaminhe para especialistas adequados (hematol., gastroenterol., neurologista etc.)


• Acompanhe:

– Na dúvida, “faça” o exame da medula óssea

– Peça socorro se preciso (Hematologista)

– Nos casos graves, inicie o tratamento empiricamente com ambas as vitaminas (não espere pelos exames confirmatórios)

– Transfunda hemácias se necessário (sempre tente colher os exames antes)

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