CENTROS DE EXCELENCIA EN ENFERMEDADES CRÓNICAS:

FUTURO?

RAMON ABEL CASTAÑO Y, MD PhDMARZO 5 DE 2011

CARACTERÍSTICAS DE LA COMPETENCIA EN SALUD

ASIMETRÍADE INFORMACIÓN

(calidad técnicano observable)

INCERTIDUMBRESOBRE

RESULTADOS

OBLIGACIÓN DEMEDIOS, NO DE

RESULTADOS

PRACTICAINDIVIDUAL

AUTONOMÍAPROFESIONAL

AUSENCIA DECOMPETENCIA

COMPARADA CONOTROS MKDOS

CONSECUENCIAS

• No hay rendición de cuentas de mercado• No hay medición de resultados

• La calidad percibida por el usuario se relaciona más con – Relaciones interpersonales– Comodidades y tecnología– Oportunidad

CONSECUENCIAS

• Competencia suma cero– Transferencia de costos al usuario, o entre los

actores– Acceso restringido– Uso de procedimientos inefectivos y subutilización de

intervenciones efectivas– Eventos adversos evitables inaceptablemente

frecuentes– Costos altos y crecientes

COMO REVERTIR ESA TENDENCIA?

• Competencia basada en valor– En el resto de los sectores de la economía,

los productores compiten por dar mayor valor al consumidor. Esto trae como consecuencia:

• Bienes y servicios de mejor calidad• Y a menor costo• Ejemplos?

COMO REVERTIR ESA TENDENCIA?

• Cómo hacerlo en salud?– Competir por condiciones de salud– A lo largo del ciclo completo de la condición de

salud– No por hospitales o aseguradores

COMOLOGRARLOSMEJORESRESUL-TADOS?

COMO LOGRAR MEJORES RESULTADOS? La curva de aprendizaje

Pro

babili

dad d

e e

rror

Producción acumuladaProducción acumuladao por período de tiempo

Cost

o t

ota

l pro

medio

o por período de tiempo

Un solo productor100 pacientes por año

Cuatro productores25 pacientes por año c/u

Bajo volumen=menor calidad y eficiencia

GESTION DE LA CURVA DE APRENDIZAJEOrganización que no aprende

Organización que aprende

Fuente: Birkmeyer JD et al (2003). Surgeon volume and operative mortality in the United States. NEJM. 349:2117-27

RELACIÓN VOLUMEN-DESENLACES

Fuente: Birkmeyer JD et al (2003). Surgeon volume and operative mortality in the United States. NEJM. 349:2117-27

RELACIÓN VOLUMEN-DESENLACES

Fuente: Birkmeyer JD et al (2003). Surgeon volume and operative mortality in the United States. NEJM. 349:2117-27

RELACIÓN VOLUMEN-DESENLACES

Fuente: Birkmeyer JD et al (2003). Surgeon volume and operative mortality in the United States. NEJM. 349:2117-27

RELACIÓN VOLUMEN-DESENLACES

Fuente: Birkmeyer JD et al (2003). Surgeon volume and operative mortality in the United States. NEJM. 349:2117-27

RELACIÓN VOLUMEN-DESENLACES

Fuente: Birkmeyer JD et al (2003). Surgeon volume and operative mortality in the United States. NEJM. 349:2117-27

RELACIÓN VOLUMEN-DESENLACES

Centro No.

May

or v

olum

en a

nual

Razón de riesgo para muerte

TRASPLANTE DE PULMÓN

Fuente: Thabut G, et al (2010). Survival differences following lung transplantation among US transplant centers. JAMA. 304(1):53-60.

00,10,20,3

0,40,50,6

0,70,80,9

1

1 a 5 6 a 10 11 a 25 26 a 50 >50

Dislocación Infección profunda Embolismo pulmonar

RESULTADOS EN REEMPLAZO TOTAL PRIMARIO DE CADERA vs VOLUMEN ANUAL POR CIRUJANO

Fuente: Katz JN et al (2001). Association between hospital and surgeon procedure volume and outcomes of total hip replacement in the United States Medicare population. JBJS. 83:1622-29.

REEMPLAZO TOTAL CADERA O RODILLA182.146 pts, 3.421 ortopedistas, 312 hospitales

Fuente: Bozic et al (2010). The influence of procedure volumes and standardization of care on quality and efficiency in total joint replacement surgery. JB&JS. 92:2643-52.

Cuartil de volumen anual por cirujano

Des

enla

ce n

egati

vo c

ombi

nado

aju

stad

o

ODDS RATIOS DE ESPECIFICIDAD EN MAMOGRAFÍA

(Smith-Bindman et al, 2005)

• Tiempo de ejercicio– Mayor de 25 años (vs 10): 1.54

• Número de estudios por año– Entre 2.500 y 4.000 (vs 481-750): 1.30

• Mayor énfasis en screening que en mamografía diagnóstica– 1.59

00,10,2

0,30,40,5

0,60,70,8

0,91

< 38 39 - 74 75 - 140 > 141

Mortalidad a 30 días Complicaciones Readmisión a 30 días

RESULTADOS PROSTATECTOMÍA RADICAL(Yao et al, 1999)

101.604 ptes

NO TODO ES EL VOLUMEN

• Decisiones estratégicas: diferenciación

• Mejoramiento de procesos

• Generación de conocimiento

COMO COMPETIR EN ESTE CONTEXTO?

• Demostrando el mejor desempeño• Efectividad• Seguridad

• Para ello se requiere:• Concentrarse en una condición de salud• Respondiendo de manera integral a las necesidades del paciente • A lo largo de todo el ciclo de atención de la condición de salud

• La concentración en una condición de salud facilita:– Altos volúmenes de pacientes en corto tiempo– Aceleración de la curva de aprendizaje– Mejora en la generación de conocimiento

COMO COMPETIR EN ESTE CONTEXTO?

- Concentrarse en una condición de salud- Respondiendo de manera integral a las necesidades del paciente - A lo largo de todo el ciclo de atención de la condición de salud- La concentración en una condición de salud facilita:

- Altos volúmenes de pacientes en corto tiempo

- Aceleración de la curva de aprendizaje - Mejora en la generación de conocimiento

CENTROSDE

EXCELENCIA

¿QUÉ ES UN CENTRO DE EXCELENCIA?

Un programa de salud cuya oferta de valor se sustenta en resultados clínicos y niveles de seguridad del paciente comparables con los mejores referentes, costos altamente competitivos en el mercado y volúmenes y frecuencias de atención mínimos predeterminados, de una enfermedad o condición de salud específica. El programa utiliza la mejor evidencia científica disponible y es como mínimo referente nacional en el servicio que ofrece.

ELEMENTOS BÁSICOS DE UNCENTRO DE EXCELENCIA

• Condiciones necesarias de entrada– Volumen en la condición de salud definida– Sistemas de información– Existe una disciplina para llevar a cabo ciclos

de mejoramiento– Existe una organización o grupo formal para

el CE– La organización es referente nacional o

aspira a serlo

ELEMENTOS BÁSICOS DE UNCENTRO DE EXCELENCIA

• Capacidades básicas– Trabajo en equipo y control entre pares– Uso de la mejor evidencia disponible: práctica

basada en la evidencia– Recolección y análisis de datos: práctica

generadora de evidencia– Mejoramiento continuo

• Gestión de la curva de aprendizaje

RESULTADOS «CASE»• Clínicos

– Efectividad– Seguridad

• Académicos – Generación de conocimiento– Prestigio entre pares

• Satisfacción– Usuario satisfecho– Procesos diseñados en función de sus necesidades y

expectativas• Económicos

– Disminución del Costo-Paciente-Año

LOS ESTÁNDARES DELCENTRO DE GESTIÓN HOSPITALARIA

• Tipo de estándares

– Proceso y resultado.

• Amplitud de los estándares

– Enfermedad o condición de salud específica – Estándares generales aplicables a cualquier centro de

excelencia y criterios de referenciación de estándares específicos.

CONTENIDO DE LOS ESTÁNDARES

1. Medición del desempeño y mejoramiento

2. Equipo de salud

3. Procesos de atención clínica para la entrega de servicios

Gracias!