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ANTICOAGULACIÓNANTICOAGULACIÓN

ENRIQUE ALONSO FORMENTOENRIQUE ALONSO FORMENTO

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ÍNDICEÍNDICE

3.-Características de cada uno3.-Características de cada uno

4.- Indicaciones y contraindicaciones4.- Indicaciones y contraindicaciones

5.- Inicio de anticoagulación5.- Inicio de anticoagulación

6.- Cambio de anticoagulantes6.- Cambio de anticoagulantes

7.- Antídotos7.- Antídotos

8.- Riesgo de sangrado8.- Riesgo de sangrado

2.- Fármacos anticoagulantes2.- Fármacos anticoagulantes

1.-Introducción1.-Introducción

FÁRMACOS ANTICOAGULANTESFÁRMACOS ANTICOAGULANTES

1. Antagonistas de Vitamina K:1. Antagonistas de Vitamina K: acenocumarol, acenocumarol, warfarinawarfarina

2. Inhibidores de factor IIa y Xa:2. Inhibidores de factor IIa y Xa: Heparina no fraccionada: heparina sódicaHeparina no fraccionada: heparina sódica Heparina fraccionada: HBPM (menos efecto Heparina fraccionada: HBPM (menos efecto

anti IIa): enoxaparina, bemiparina, anti IIa): enoxaparina, bemiparina, dalteparina…dalteparina…

3. Inhibidores del factor Xa:3. Inhibidores del factor Xa: Indirectos: FondaparinuxIndirectos: Fondaparinux Directos: Ribaroxaban, ApixabanDirectos: Ribaroxaban, Apixaban

4. Inhibidores de la trombina (IIa):4. Inhibidores de la trombina (IIa): Directos: DabigatranDirectos: Dabigatran

SINTROMSINTROM Antivitamina K: factores II, VII, IX y X,

proteínas C, S, Z Interacciones farmacológicas y alimentarias Control: Tiempo de Protrombina: INR Calidad: Tiempo en rango terapéutico Inicio: 4-5 días Duración mínima de 5 días y dos

determinaciones por encima de 2 en dos días consecutivos.

Reversión: 10 mg vitamina K, PFC, CPT (50 UI/Kg)

Teratogenicidad

VARIABILIDAD DE RESPUESTA A AVKVARIABILIDAD DE RESPUESTA A AVK

•Factores genéticos •Factores ambientales: alimentos ricos en vitamina K, enfermedades•Interacciones farmacológicas múltiples•Grado de adherencia al tratamiento•Calidad del control

•Tiempo en rango terapéutico (TRT):• Días dentro del rango > 65% con método

de Rosendaal• Valores dentro del rango > 60% en

últimos 6 meses

INICIO DE ANTICOAGULACIÓNINICIO DE ANTICOAGULACIÓN Se comienza con 2-3 mg al día de Se comienza con 2-3 mg al día de

acenocumarolacenocumarol Si mayor riesgo hemorrágico: 1-2 mg al díaSi mayor riesgo hemorrágico: 1-2 mg al día

Mayores de 65 añosMayores de 65 años MalnutriciónMalnutrición Insuficiencia cardiaca congestivaInsuficiencia cardiaca congestiva Medicamentos que potencian el efecto Medicamentos que potencian el efecto

anticoagulanteanticoagulante Insuficiencia renal o hepáticaInsuficiencia renal o hepática

Pautas: Control al 3-Pautas: Control al 3-4 4 díadía Cobertura con heparina a dosis plenas hasta Cobertura con heparina a dosis plenas hasta

niveles de INR > 2 dos días consecutivos.niveles de INR > 2 dos días consecutivos. El periodo de heparinización es de 5 días, El periodo de heparinización es de 5 días,

aunque se obtengan INR previos > 2aunque se obtengan INR previos > 2

NIVEL DE ANTICOAGULACIÓNNIVEL DE ANTICOAGULACIÓN

INR 2-3INR 2-3 Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar Fibrilación auricular no valvular con factores Fibrilación auricular no valvular con factores

de riesgo o para cardioversión electivade riesgo o para cardioversión electiva Prótesis valvulares biológicas o valvulopatía Prótesis valvulares biológicas o valvulopatía

mitral con AI>55mm, trombos, FA o mitral con AI>55mm, trombos, FA o embolismo previoembolismo previo

Miocardiopatía dilatada con FEVI < 25%Miocardiopatía dilatada con FEVI < 25% IAM anterior extenso con trombo, dilatación IAM anterior extenso con trombo, dilatación

del VI, FEVI < 35%, Insuficiencia cardiacadel VI, FEVI < 35%, Insuficiencia cardiacaINR 2.5-3.5INR 2.5-3.5

Prótesis valvulares mecánicasPrótesis valvulares mecánicas Síndrome antifosfolípidoSíndrome antifosfolípido

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONESABSOLUTAS:ABSOLUTAS: Alergia al medicamento Diátesis hemorrágicas graves Procesos hemorrágicos activos Hipertensión arterial grave no controlable Gestación: primer trimestre y último mesRELATIVAS:RELATIVAS: Retinopatía hemorrágica, ulcus activo, hemorragias

graves recurrentes, hemorragia intracraneal reciente, aneurisma cerebral y aortico, malabsorción intestinal, elevado riesgo de traumatismos recurrentes, epilepsia no controlada, alteraciones mentales con tendencia al suicidio, alcoholismo activo, problemas de colaboración, pronóstico vital infausto a corto plazo

AJUSTE DE DOSISAJUSTE DE DOSIS

INR

Hemorragia mayor: INR ≥ 1,8Hemorragia mayor: INR ≥ 1,8

>4,5>4,5

Descanso 1 diaDescanso 1 dia

ControlControl

>6>6

Vitamina KVitamina K

ControlControl

SI NO SANGRADOSI NO SANGRADO

Hemorragia crítica: INR Hemorragia crítica: INR ≥ 1,5≥ 1,5URGENCIASURGENCIAS

HEPARINA SÓDICA (HNF)HEPARINA SÓDICA (HNF) Efecto anti factor IIa y anti factor Xa Administración intravenosa Dosis: bolo de 60 U/Kg + 12-15 U/Kg/hora Máximos (5000 U + 1000 U/h) Control: TTPA entre 1,5-2 veces el control Efectos secundarios: osteoporosis y

trombopenia inducida por heparina Antídoto: sulfato de protamina: 1 mg por cada

100 U de HNF

HEPARINA BAJO PESO MOLECULARHEPARINA BAJO PESO MOLECULAR

Efecto: anti factor Xa y menos anti factor IIa

Efecto antineoplásico Administración subcutánea Eliminación renal Ajustar al peso y a la insuficiencia renal Antídoto: poco efectivo: sulfato de

protamina No control. Actividad anti-Xa Indicado en embarazo

TIPOS DE HPBMTIPOS DE HPBMMolecula PM medio Profilaxis dia Tratamiento

Bemiparina 3600 3500 UI 115 UI/Kg/d

Dalteparina 5700 5000 UI 100 UI/Kg/12 h200 UI/Kg/d

Enoxaparina 4500 40 mg(4000 UI)

1 mg/Kg/12 h1,5 mg/Kg/d

Nadroparina 4300 3750 UI 172 UI/Kg/d

Tinzaparina 6500 4500 UI 175 UI/Kg/d

FONDAPARINUX(ArixtraFONDAPARINUX(Arixtra®®) ) Efecto: anti factor Xa indirecto (unión a AT) Administración subcutánea Menor riesgo de sangrado Eliminación renal No control: actividad anti factor Xa Profilaxis: 2,5 mg/24 h Terapéutico: 7,5 mg/24 h Contraindicado si aclaramiento de creatinina

menor de 30 ml/min No antídoto. Factor VIIa recombinante No trombopenia inducida por heparina

ANTICOAGULANTES ACCIÓN DIRECTAANTICOAGULANTES ACCIÓN DIRECTA

Anticoagulantes anti Factor Xa: Rivaroxabán Apixabán Otros: Edoxabán, Darexabán, Betrixabán

Anticoagulantes anti Factor IIa: Dabigatrán

Necesitan VISADO DE INSPECCIÓNMENOS SANGRADOS MAYORES (CEREBRALES)MÁS ESTABILIDAD Y MENOS INTERACCIONESNO EN EMBARAZO

INDICACIONES DE ACODINDICACIONES DE ACOD

Hipersensibilidad o contraindicación para AVK

Antecedentes de hemorragia intracraneal Antecedentes de ictus isquémico de alto

riesgo de HIC Dificultad de acceso al control del INR Tratamiento con AVK y episodios

tromboembólicos arteriales con INR normal

Tratamiento con AVK e imposibilidad de control del INR (TRT<60%)

DEFINICION DE FA NO VALVULARDEFINICION DE FA NO VALVULAR

Se define la FA no valvular como aquella que no se asocia a estenosis mitral u otra valvulopatía significativa que requiera tratamiento específico programado o ya efectuado (prótesis, valvuloplastia).

No es necesario ecocardiograma para prescribir ACOD

CHADSVASC Y HASBLEDCHADSVASC Y HASBLED

CHADSVASCCHADSVASC (1 ó más) (1 ó más) HASBLEDHASBLED (3 ó más) (3 ó más)

INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA 11 HTAHTA 11

HTAHTA 11 INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL 11

EDAD ≥ 75 añosEDAD ≥ 75 años 22 INSUFICIENCIA HEPÁTICAINSUFICIENCIA HEPÁTICA 11

DIABETESDIABETES 11 ICTUS /AITICTUS /AIT 11

ICTUS O AITICTUS O AIT 22 SANGRADOSANGRADO 11

ENFERMEDAD VASCULARENFERMEDAD VASCULAR 11 INR LÁBILINR LÁBIL 11

EDAD ≥ 65 añosEDAD ≥ 65 años 11 EDAD ≥ 65 añosEDAD ≥ 65 años 11

MUJER (no puntúa solo)MUJER (no puntúa solo) 11 ALCOHOL O FÁRMACOSALCOHOL O FÁRMACOS 1 ó 1 ó 22

RIVAROXABÁN (XARELTORIVAROXABÁN (XARELTO®®)) Inhibidor de Factor Xa Dosis 20 mg cada 24 h, 15 mg en aclaramiento

de creatinina de 15-49 ml/min Con antecedentes de cardiopatía isquémica o

CHADSVASC elevado Indicaciones:

Prevención de ETEV en prótesis de cadera/rodilla

ACxFA no valvular con uno o más FR Cardioversión electiva Tratamiento de TVP/TEP (15 mg cada 12 h 3

semanas y luego 20 mg cada 24 h) Prolonga el TP y el TTPA (no rel. con niveles) No dializable

APIXABÁN (ELIQUISAPIXABÁN (ELIQUIS®®)) Inhibidor de Factor Xa Dosis 5 mg/12 h, 2,5 mg/12 h si aclaramiento

15-29 ml/min o dos de: >80 años, < 60 Kg o creatinina > 1,5 mg/dl

Con antecedentes de hemorragias Indicaciones:

Prevención de ETEV en prótesis de cadera/rodilla

ACxFA no valvular con uno o más FR Cardioversión electiva Tratamiento de TVP/TEP ()

Prolonga el TP y el TTPA (no rel. con niveles) No dializable

DABIGATRÁN (PRADAXADABIGATRÁN (PRADAXA®®)) Efecto anti Factor IIa Dosis 150 mg cada 12 h. Reducir a 110 mg si riesgo

hemorrágico alto, ≥80 años, Clcr 30-50 ml/h, peso < 50 Kg, o tratamiento con verapamilo

No si ClCr < 30 ml/h Interacciona con Amiodarona Con antecedentes de ACV o AIT previo Indicaciones:

Prevención de ETEV en prótesis de cadera/rodilla ACxFA no valvular con uno o más FR Cardioversión electiva Tratamiento de TVP/TEP ()

Prolonga TTPa y TT (no rel. con niveles) Dializable

FILTRADO GLOMERULARFILTRADO GLOMERULAR

Estimación usando la fórmula Cockcroft-Gault:

(140 – Edad) x Peso (en Kg)72 x creatinina plasm. (mg/dl)

Acl. de creat = x 0,85 (mujer)

ACOD E INSUFICIENCIA RENALACOD E INSUFICIENCIA RENAL

Condicionante mayor del tratamiento → Ajuste de dosisSe desaconseja su uso con

Aclaramiento de creatinina menor de 15 ml/min

• Dabigatrán: FG 30-50 ml/min: ↓ Dosis a 110 mg/12h

• Rivaroxabán: FG 15-49 ml/min: ↓ Dosis a 15 mg/24h

• Apixabán: FG 15-29 ml/h o dos de Cr > 1,5 mg/dl, > 80 años, < 60 kg): ↓ Dosis a 2,5 mg/12 h

Dosis de ACOD con INSUFICIENCIA RENAL

CAMBIO DE ANTICOAGULANTESCAMBIO DE ANTICOAGULANTES

HEP-ACODHEP-ACOD Iniciar ACOD 2 h antes de la hora prevista de la siguiente dosis de heparina

ACOD-HEPACOD-HEP Iniciar heparina 12 h después de última dosis de ACOD

Suspender a VK e iniciar ACOD cuando INR < 2

CCr > 50 ml/min: Iniciar a VK 3 días antes y suspender ACOD cuando INR ≥ 2CCr < 50 ml/min: Iniciar a VK 2 días antes y suspender ACOD cuando INR ≥ 2

AVK-ACODAVK-ACOD

ACOD-AVKACOD-AVK

““ANTÍDOTOS” DE ACODANTÍDOTOS” DE ACOD

ComplejoComplejoProtrombínicoProtrombínico

(50 U/Kg)(50 U/Kg)

Hemo-Hemo-dialisisdialisis

DD

CarbónCarbónActivadoActivado

(D, A)(D, A)

FactorFactorVII aVII a

recombrecomb

RIESGO DE SANGRADORIESGO DE SANGRADO

AClCr DABIGATRÁN

RIVAROXABÁN

APIXABÁN

< 80 1-2 d

50-80 2-3 d

> 30 3-4 d 1-2 d

>15 4-5 d 2-4 d 1-2 d

<15 2-4 d

RIESGO DE SANGRADO ESTÁNDAR 24 HRIESGO DE SANGRADO ESTÁNDAR 24 H

ANTICOAGULACION PERIOPERATORIAANTICOAGULACION PERIOPERATORIA

Depende de:Vida media del fármaco: 12-18 horasRiesgo de sangrado del proced. dental: (Alto riesgo cirugía periodontal, extracción

quirúrgica, >3 piezas, osteoplastia)ComorbilidadRiesgo tromboembólico de pacientes

Si aclaramiento de creatinina de 30-50 ml/min:Bajo riesgo de sangrado: dos días antes y

reiniciar 24 h despuésAlto riesgo: 3 días antes y reiniciar 48 h

después

NACO Y CIRUGIANACO Y CIRUGIAIntervenciones quirúrgicas según el riesgo de

sangrado: 1. Intervenciones que no requieren suspensión de

anticoagulación: Intervención dental (extracción de 1-3 dientes)Intervención de cataratas o glaucomaEndoscopia sin biopsiaCirugía superficial

2. Intervenciones con bajo riesgo de sangrado:Endoscopia con biopsiaEstudio electrofisiológico o ablación de

taquicardia supraventricularAngiografíaImplantación de marcapasos

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