OBESIDADPREVENCIN Y TRATAMIENTODra. Gergana DobromirovaDr. Antonio Aisa PascualCS. Las Fuentes Norte13 de marzo de 2014

PANDEMIA MUNDIAL

La OMS reconoce la obesidad como una pandemia global que afecta actualmente a pases de todo nivel de ingresos.

En los ultimos 20 aos, la obesidad se ha ms que doblado en todo el mundo.

En 2008, 1400 millones de adultos tenan sobrepeso. Ms de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran obesos. Se estima que en 2015 la cifra pueda aumentar hasta 700 millones. (OMS)

En 2010, alrededor de 40 millones de nios menores de cinco aos tenan sobrepeso

El rpido aumento de la prevalencia afecta por igual a ambos sexos y a todos los grupos de edad.

Se debe tanto a cambios en los estilos de vida como a la mayor disponibilidad de nutrientes.

AUMENTO DE LA PREVALENCIA

Fuerte impacto sobre la mortalidad (se ha estimado una reduccin de 7 aos en la esperanza de vida para un obeso de 40 aos comparado con otro de peso normal).

Cada ao fallecen al menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad.

Factor de riesgo para enfermedades crnicas ms prevalentes: DM tipo 2, enfermedades cardiovasculares, patologa msculo-esqueltica, algunos tipos de cncer (colon, endometrio...) y trastornos psicosociales.

44% de DM, 23% de cardiopatas isqumicas y entre el 7 y el 41%de algunos cnceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad.AUMENTO DE LA MORBI-MORTALIDAD

Importancia de la obesidad en la Unin Europea:La obesidad en Espaa es de importante relevancia respecto a la Unin Europea en cuanto a la mortalidad que sta provoca.

CLASIFICACIN DE LA OMS PARA LA OBESIDAD (IMC)

IBW Estimated ideal body weight in (kg) Males: IBW = 50 kg + 2.3 kg for each inch over 5 feet. Females: IBW = 45.5 kg + 2.3 kg for each inch over 5 feet.IMC = Peso en Kg/ altura2 en metros

CAUSAS DE OBESIDADAn no se conocen bien, pero las ms importantes son:

Genticas- NeuroendocrinasMetablicas- MedicamentosasPsicolgicas- MultifactorialesSocioculturales- Nutricin altamente calricaSedentarismo

Sobre todo, en los pases industrializados, puede considerarse resultado de la discordancia existente entre la herencia gentica , la actividad fsica y la ingesta calrica.

Factores de riesgo (infantil y juvenil)

Estudio enKIDEl estudio enKid es un estudio epidemiolgico observacional de diseo transversal realizado sobre una muestra representativa de poblacin espaola de 2 a 24 aos, entre 1998 y 2000 diseado para los evaluar los hbitos alimentarios y el estado nutricional de la poblacin infantil y juvenil espaola. Incluye la valoracin de cifras de prevalencia de obesidad a escala nacional.

PREVENCIN DE LA OBESIDADEs la segunda causa de mortalidad evitable tras el tabaco.Se debe comenzar en la primera poca de la vida identificando sujetos de riesgo a partir de una historia clnica detallada, en la que se consideran fundamentales los ANTECEDENTES FAMILIARES.La obesidad de los padresest en relacin con la de loshijos, no solo por los factoresgenticos, sino tambin por elambiente que comparten (ingesta, actividad fsica)

Medidas preventivas en la infancia:

Fomentar la lactancia materna.Retrasar la introduccin de alimentos lcteos en la dieta del lactante.Promover campaas de educacin sanitaria con informacin diettica en la infancia y adolescencia.Fomentar la actividad fsica y el deporte.

La obesidad en la infancia aumenta el riesgo de obesidad en el adulto entre el 20-50% antes de la pubertad y entre el 40-70% despus de esta.

Dicha frecuencia aumenta cuando existe obesidad en los padres.

ESTRATEGIAS DE LA PREVENCIN DE LA OBESIDAD:

Se basan en la iniciacin de la prevencin a travs de los cuidados en atencin primaria:

Programas dirigidos al ambiente familiar del nio y en el mbito escolar.Sensibilizar a la opinin pblica y al personal sanitario.Identificacin precoz de los nios obesos.

Todo ello, evitando que una dieta restrictiva pueda dar paso a un trastorno del comportamiento alimentario, sobre todo, en los adolescentes.

PROPUESTA PARA LA PREVENCIN DE LA OBESIDAD (MINISTERIO DE SANIDAD)

Comer de todo. Una alimentacin variada y equilibrada es una alimentacin sana. Desayunar siempre y de forma ms completa posible. Cereales, patatas y legumbres son alimentos bsicos y tienen que formar parte de nuestra dieta diaria. Moderar el consumo de grasas, especialmente las de origen animal. Tomar todos los das frutas, verduras y hortalizas. Moderar el consumo de productos ricos en azcar (golosinas, dulces y refrescos). Reducir la sal en las comidas y utilizar, preferentemente, sal yodada. Hacer todos los das ejercicio fsico. Involucrar a todos los miembros de la familia en los distintos aspectos relacionados con la alimentacin: comparar, decidir el men y cocinar.

TRATAMIENTOProblema complejo tratamiento MULTIDISCIPLINARIO.

Objetivo: Cambio de comportamiento en el enfermo, la familia y su entorno.

Reorganizar hbitos de vida (alimentacin y actividad fsica).

Los cambios han de ser progresivos y muy sencillos de realizar.

Seguimiento a largo plazo: una vez perdido el peso (de forma gradual y lenta) se debe evitar su recuperacin.

Lo primero ESTABLECER OBJETIVOS:

Disminuir los riesgos asociados a la obesidad.Motivacin tanto del paciente como del mdico.Llegar a una negociacin entre mdico y paciente.La velocidad de prdida de peso debe oscilar entre 0,5 y 1kg/semana.Establecer objetivos siempre despus de la valoracin del grado de obesidad, sexo, edad, distribucin de la grasa, y trastornos asociados que presente el obeso. Una vez averiguados estos datos, particularizar y enfocar objetivos de tratamiento, NO ANTES.Despus, estimar de forma consensuada:el peso o IMC al final del tratamientoel tiempo para conseguir el objetivo provocando el mnimo de efectos indeseables el mtodo que se ha de seguir.

MTODOS

MODIFICACIN DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO:

No es innato, se aprende. Psicoterapia y psicoanlisis no resultados esperanzadores.La terapia cognitivo-conductual ligada a la dieta til a largo plazo:Aprendizaje de conocimientos sobre la dieta, el ejercicio y el modo de vida.Autoregistro de la ingesta: dnde lo come, con quin, sentimientos a la hora de la ingesta y el grado de hambre o saciedad que se presentan?Cambios en la forma de comer, establecer un horario, no comer a deshoras, comer lentamente, realizar otras actividades mientras se come.Controlar estmulos individuales que inducen a comer de forma desordenada.Combatir el estrs que lleva a la ingesta compulsiva de alimentos.

LAS MEDIDAS PSICOLOGICAS PERSONALIZADAS ES UN FACTOR FUNDAMENTAL EN OBETENER EXITO EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

INTERVENCIN NUTRICIONAL

Objetivos: Organizar la ingesta.Reducir el exceso de caloras mediante una alimentacin sana, variada y equilibrada.Intervenciones conductuales y sobre el ejercicio fsico.Mantener en el tiempo. Tres comidas principales: desayuno, comida y cena. Evitar perodos prolongados de ayuno con dos comidas menores (media maana y merienda) con lcteos, cereales o fruta.Bebida habitual: agua, evitando refrescos y siendo preferible la pieza de fruta que su zumo. Dos medidas que se han mostrado efectivas en disminuir energa: reducir el tamao de las raciones comer con lentitud

Favorece la saciedad

INTERVENCIN EN EL EJERCICIO FSICO

Mximo nivel de evidencia en dos intervenciones:Reducir el sedentarismoAumentar el ejercicio fsico

Debemos conseguir que forme parte de la vida diaria del paciente.La actividad fsica debe ser adecuada a la edad (en el nio debe divertirse con ella).La intensidad y duracin del ejercicio debe valorarse individualmente.

LA INTERVENCIN EN EL EJERCICIO FSICO DEBE SER INDIVIDUALIZADA aumenta el gasto energtico mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la lipognesis

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Indicacin: Si con dieta y actividad fsica no se consigue una prdida ponderal superior al 10% del peso.

Segn el mecanismo de accin de los frmacos:

Reducir la ingesta calrica: Amplificando las seales anorcticas o bloqueando las seales orcticas. Se pueden modular modificando las seales aferentes de los depsitos de grasa (leptina) o alterando el ligando a los receptores hipotalmicos.Disminuir la absorcin intestinal de grasas.Aumentar la termognesis: Modulando las seales que participan en el metabolismo de las grasas.Estimular la apoptosis del tejido adiposo y/o la generacin de nuevos adipocitos.

Ninguno cura la obesidad, cuando dejan de ser tomados, sus efectos se pierden. Hasta la fecha, ningn frmaco es capaz de lograr un efecto mantenido en el tiempo.

SIBUTRAMINA: Retirada del mercado por efectos adversos cardiovasculres.ORLISTAT: Inhibe las lipasas gastrointestinales, en concreto de la lipasa pancretica impide la hidrlisis intestinal de los triglicridos.Disminuye la captacin de las grasas de la dieta hasta en un 30% consiguiendo una prdida de peso comparable a la que se consigue con una dieta baja en grasas.Reduccin de LDL, discreta disminucin de la TA y mejora de las alteraciones metablicas.Efectos secundarios: Aumento del n de deposiciones. Puede interferir en la absorcin de vitaminas liposolubles, por lo que es aconsejable aadirlas mediante suplementos.Aprobado a partir de los 12 aos de edad.

INHIBIDORES DE LA DEGRACACIN DE GLP-1 Y ANLOGOS:Exenetide (Anlogo del GLP-1)Liraglutide (Anlogo del GLP-1)Sitagliptina (Inhibidor del DPP4)Vildagliptina (Inhibidor del DPP4)Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 asociada a obesidad:Mejoran la captacin de glucosa por los tejidos perifricos.Aumentan la produccin de GlucagnMantienen la plasticidad celular del islote pancretico.Provocan sensacin de plenitud gstrica con prdida de apetito.

AGONISTAS DE LOS RECEPTORES PPAR GAMMA:RosiglitazonaPioglitazonaCapaces de:disminuir la resistencia a la insulinadisminuir la concentracin plasmtica de glucosa remodelacin del tejido graso modulando la generacin de nuevos adipocitos.

INHIBIDORES DE LAS FOSFATASAS:Indicados en obesos por dietas ricas en contenido energtico.Aumentan la termognesis, a la vez que disminuyen el apetito.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Indicacin:

Obesidad mrbida IMC 35 kg/m2Grave enfermedad relacionada con obesidadAceptable riesgo quirrgicoFracaso documentado de otros tratamientos.Psicolgicamente estable con expectativas realistasPacientes informados y motivados apoyo familiar y social Criterio de exclusin: psicticos no controlados o trastorno depresivo.Obligado: no consumo de alcohol o abuso de sustancias psicoactivas.

Objetivos:No estticos.Mejorar calidad de vida.Reducir patologas asociadas a la obesidad DM, HTA, esofagitis por reflujo, SAOS, produccin de hormonas sexuales, hirsutismo, amenorrea, infertilidad y dolores musculoesquelticos.

Tratamiento quirrgico siempre realizado con buena evaluacin y educacin preoperatoria compromiso del paciente de control estrecho y cumplimiento de la dieta.

CIRUGA RESTRICTIVA:- Gastroplastia: * No se extirpa parte del estmago Proceso digestivo intacto* Compartimentacin del estmago en porcin superior e inferior, generando una bolsa pequea restriccin de volumen del alimento que puede ser ingerido, produciendo saciedad con pequeos volmenes de alimentos.* Se utilizan grapas y/o una banda. Usualmente: banda o anillo cerca del extremo distal de la bolsa. * Es una restriccin permanente.

Gastroplastia vertical con banda:1) ventana circular en mitad superior del estmago. 2) corte en sentido vertical, desde el borde superior del estmago hasta alcanzar la ventana fabricando as una nueva cmara gstrica.3) colocar banda fija alrededor del nuevo estmago retarda el vaciado de la comida y genera sensacin de saciedad.

reduccin del 50-60 % de peso un ao despus de la ciruga. problemas: estenosis de la bolsa, recuperacin de peso, y vmitos frecuentes. Requiere reintervencin en el 20-40% de los casos .

Bypass gstrico en "Y" de Roux (BGYR): GOLD STANDARD

1) crear bolsa de 30 ml o menos en el cardias del estmago. 2) Resecar intestino delgado en un punto predeterminado. 3) Conectar la porcin inferior del intestino delgado (que conduce al intestino grueso) a la nueva bolsa gstrica se evita paso de comida por parte inferior de estmago y duodeno, donde se absorben la mayora de las caloras. 4) Conectar duodeno a la porcin inferior del intestino delgado ms cerca del intestino grueso para ingreso de bilis y jugo pancretico. Esto provee mayor prdida de peso.problemas postoperatorios: anemia perniciosa (deficiencia de hierro y vitamina B12), dumping, lceras gstricas, deficiencias de otras vitaminas y minerales, y malnutricin proteica.

Bypass yeyuno-ileal: Primera ciruga realizada (aos 50).Crea un paso corto del alimento por el intestino (de aproximadamente 40cm) con lo que se causa una malabsorcin final de los principios nutritivos, minerales y vitaminas, que lleva a una prdida de peso secundaria a la malnutricin.complicaciones graves, tempranas y tardas en ms del 75%: diarrea incontrolada, deficiencia de vitaminas y minerales, y colonizacin bacteriana del intestino desfuncionalizado que se absorben a la circulacin portal, causando fallo heptico y otras complicaciones. PROCEDIMIENTOS MALABSORTIVOS

Bypass gstrico en Y de Roux distal: Acortamiento del intestino disponible para la absorcin, limitando as, la absorcin de nutrientes. Pacientes con IMC 35-50 93% de xito, pero en individuos con IMC >50 la tasa de xito se reduce al 57%.

Desviacin biliopancretica (Procedimiento de Scopinaro): Procedimiento ms agresivo.Slo en casos extremos.Combina restriccin en la ingestin con un alto grado de malabsorcin.1) resecar el estmago para que contenga una capacidad de 200-500 ml.2) realizar un bypass de todo el intestino delgado excepto 200-250 cm finales. Reportan 75% de xito.

PROCEDIMIENTOS LAPAROSCPICOS

Todos los procedimientos anteriores producen: descenso de peso.elevada morbilidad perioperatoria 1% de mortalidad.recuperacin prolongada.MTODO FCIL Y < INCIDENCIA DE MORBILIDAD: laparoscpiaciruga abierta vs. laparoscpica:Laparoscopia: tiempo operatorio y hospitalizacin mucho