2013 Resumen de B E N E FI CI OS - uhccommunityplan.com · Resumen de B E N E FI CI OS...

2013

Resumen de

BENEFICIOSUnitedHealthcare Dual Complete™ (HMO SNP)

1 de enero de 2013 — 31 de diciembre de 2013

California: Condado de Los Angeles

H0543-078

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Sección 1Introducción al resumen debeneficiosLe agradecemos su interés en el plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP). Nuestro plan lo ofreceUNITEDHEALTHCARE OF CALIFORNIA/UnitedHealthcare, un Plan de Necesidades Especiales (SNP,por sus siglas en inglés) de una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) Medicare Advantage quetiene contrato con el gobierno federal. Este plan está diseñado para personas que cumplen criterios específicosde inscripción.Usted puede ser elegible para inscribirse en este plan si recibe asistencia del estado y MedicareTodo costo compartido en este resumen de beneficios se basa en su nivel de elegibilidad de Medicaid.Llame al plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) para averiguar si es elegible para inscribirse.Nuestro número se encuentra impreso al final de esta introducción.Este Resumen de Beneficios explica algunas características de nuestro plan. No lista todos los servicios quecubrimos ni menciona todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestrosbeneficios, llame a la oficina del plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) y pida la “Evidencia deCobertura”.

Usted tiene opciones para el cuidado desu saludComo beneficiario de Medicare, usted puede escogerentre distintas opciones de Medicare. Una opción esel plan Medicare Original de Pago-por-Servicio(fee-for-service). Otra opción es un plan de saludMedicare, como el UnitedHealthcare Dual Complete(HMO SNP). También podría tener otras opciones.Usted elige. Sin importar lo que decida, usted seguirátodavía en el programa de Medicare.

Si es elegible para Medicare y Medicaid (dobleelegibilidad) puede inscribirse o retirarse del mismoen cualquier momento.

Llame a la oficina del plan UnitedHealthcare DualComplete (HMO SNP) al número de teléfono que seencuentra impreso al final de esta introducción o al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para mayorinformación. Los usuarios de TTY/TDD debenllamar al teléfono 1-877-486-2048. Puede llamar las24 horas del día, los 7 días de la semana.

¿Cómo puedo comparar mis opciones?Use este Resumen de Beneficios para comparar elplan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)con el plan Medicare Original. Las tablas de estefolleto contienen beneficios de salud importantes.

Para cada beneficio, usted puede ver lo que nuestroplan cubre y lo que el plan Medicare Original cubre.

Nuestros miembros reciben todos los beneficios que elplan Medicare Original ofrece. También ofrecemosmás beneficios, los cuales podrían cambiar de un año aotro.

¿Dónde se ofrece el planUnitedHealthcare Dual Complete (HMOSNP)?El área de servicio para este plan incluye: condados deLos Angeles, Los Angeles*, CA. Usted debe vivir enuna de estas áreas para inscribirse en el plan.

* indica condado parcial

El condado de Los Angeles (parcial) excluye lossiguientes códigos postales: 90704.

¿Quién es elegible para inscribirse en elplan UnitedHealthcare Dual Complete(HMO SNP)?Usted puede inscribirse en el plan UnitedHealthcareDual Complete (HMO SNP) si reúne los requisitospara Medicare Parte A, si está inscrito en MedicareParte B y vive en el área de servicio.

Sin embargo, los individuos con enfermedad renal en

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etapa final generalmente no son elegibles parainscribirse en el plan UnitedHealthcare DualComplete (HMO SNP), a menos que sean miembrosde nuestra organización y lo hayan sido desde quecomenzó su diálisis.

También debe recibir asistencia del estado parainscribirse en este plan.

Llame al plan para saber si es elegible para inscribirse.

¿Puedo elegir a mis doctores?El plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMOSNP) ha formado una red de doctores, especialistas yhospitales. Usted solamente puede elegir a doctoresque formen parte de nuestra red. Los proveedores desalud incluidos en nuestra red pueden cambiar encualquier momento.

Usted puede pedir un Directorio de Proveedoresactualizado. Para obtener una lista actualizada,visítenos en www.UHCMedicareSolutions.com.Nuestro número de Servicio al Cliente se encuentraimpreso al final de esta introducción.

¿Qué pasa si voy a un doctor que no estáen su red?Si elige ir a un doctor fuera de nuestra red, debe pagaresos servicios usted mismo. Ni el plan ni el planMedicare Original pagarán esos servicios, salvo endeterminadas situaciones (por ejemplo, cuidado deemergencia).

¿Dónde puedo surtir mis recetas médicassi me inscribo en el plan?El plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMOSNP) ha formado una red de farmacias. Debe ir a unade las farmacias de nuestra red para recibir losbeneficios del plan. Es posible que no paguemos susmedicamentos con receta si usted va a una farmaciafuera de la red, excepto en ciertos casos. Las farmaciasincluidas en nuestra red pueden cambiar en cualquiermomento. Usted puede pedir un directorio defarmacias o visitar nuestro sitio de internet en www.UHCCommunityPlan.com. Nuestro número deServicio al Cliente se encuentra impreso al final deesta introducción.

¿Cubre mi plan los medicamentos deMedicare Parte B o Parte D?El plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMOSNP) cubre los medicamentos con receta de MedicareParte B y Medicare Parte D.

¿Qué es un formulario de medicamentoscon receta?El plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMOSNP) utiliza un formulario. Un formulario es una listade medicamentos cubiertos por su plan para satisfacerlas necesidades de los pacientes. Periódicamenteagregamos, quitamos o hacemos cambios a laslimitaciones de cobertura de ciertos medicamentos, ocambiamos la cantidad que usted paga por unmedicamento. Si hacemos algún cambio en elformulario que limita la habilidad de nuestrosmiembros de obtener sus recetas, notificaremos a losmiembros afectados antes de que ocurra el cambio. Leenviaremos un formulario y también puede vernuestro formulario completo en el sitio de internetwww.UHCMedicareSolutions.com.

Si actualmente está tomando un medicamento que noesté en nuestro formulario o que esté sujeto arequisitos o límites adicionales, es posible que obtengaun suministro temporal del medicamento. Puedecomunicarse con nosotros para solicitar una excepcióno cambiar a un medicamento alternativo listado ennuestro formulario, con la ayuda de su doctor.Llámenos para ver si usted puede obtener unsuministro temporal del medicamento o para obtenermás detalles sobre nuestra política de transición demedicamentos.

¿Cómo puedo recibir ayuda extra paracostear el plan de medicamentos conreceta u otros costos de Medicare?Es posible que usted pueda obtener ayuda extra parapagar las primas y los costos de los medicamentos conreceta al igual que otros costos de Medicare. Para versi reúne los requisitos para obtener ayuda adicional,llame a:

* 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Losusuarios de TTY/TDD deben llamar al1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la

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semana y consultar en www.medicare.gov la sección“Programas para personas de bajos ingresos y recursoslimitados” en la publicación Medicare y Usted.

* A la Administración del Seguro Social al1-800-772-1213 entre 7 a.m. y 7 p.m., de lunes aviernes. Los usuarios de teléfono de texto (TTY/TDD) pueden llamar al 1-800-325-0778 o

* A la oficina de Medicaid de su estado.

¿Cuáles son mis protecciones en esteplan?Todos los planes Medicare Advantage están deacuerdo en permanecer en el programa por un añocalendario entero a la vez. Los beneficios del plan y elcosto compartido pueden cambiar de un añocalendario al otro. Cada año, los planes puedendecidir si continúan participando en MedicareAdvantage. Un plan puede continuar en toda su áreade servicio (zona geográfica donde el plan aceptamiembros) o elegir continuar sólo en ciertas áreas.Además, Medicare puede decidir terminar su contratocon un plan. Aunque su plan Medicare Advantagedecida salirse del programa, usted no perderá sucobertura de Medicare. Si un plan decide nocontinuar por un año calendario adicional, el plandebe enviarle una carta por lo menos 90 días antes desuspender su cobertura. En esta carta se explicarán susopciones de cobertura Medicare en su área.

Como miembro del plan UnitedHealthcare DualComplete (HMO SNP), usted tiene derecho a pediruna determinación de la organización, lo cual incluyeel derecho de presentar una apelación si le negamos lacobertura de un artículo o servicio y el derecho depresentar una queja formal. Usted tiene el derecho desolicitar una determinación de la organización si deseaque proporcionemos o paguemos por un artículo oservicio que usted cree que debe estar cubierto. Sinegamos la cobertura para el artículo o servicio quesolicitó, usted tiene el derecho de apelar y pedirnosque reconsideremos nuestra decisión. Usted puedepedirnos una determinación de cobertura expedita(rápida) o apelar si considera que la espera de unadecisión podría poner en riesgo seriamente su vida osu salud o afectar su capacidad de recuperarse almáximo. Si su doctor solicita o apoya una solicitud

rápida, nosotros debemos agilizar nuestra decisión.Finalmente, usted tiene el derecho a presentar unaqueja formal con nosotros si tiene algún problema connosotros o con alguno de nuestros proveedores de lared, siempre que no tenga que ver con la cobertura deun artículo o servicio. Si su problema tiene que vercon la calidad del cuidado médico, usted tambiéntiene el derecho de presentar una queja formal ante laOrganización para el Mejoramiento de la Calidad(QIO, por sus siglas en inglés) correspondiente a suestado. Remítase a la Evidencia de Cobertura (EOC,por sus siglas en inglés) para obtener información delcontacto con la QIO.

Como miembro del plan UnitedHealthcare DualComplete (HMO SNP), usted tiene el derecho desolicitar una determinación de cobertura, lo cualincluye el derecho de solicitar una excepción, elderecho de presentar una apelación si le negamos lacobertura de un medicamento con receta, y el derechode presentar una queja formal. Usted tiene el derechode solicitar una determinación de la cobertura si deseaque paguemos por un medicamento de la Parte D queusted cree que debería estar cubierto. Una excepciónes un tipo de determinación de la cobertura. Ustedpuede solicitar una excepción si cree que necesita unmedicamento que no está en nuestra lista demedicamentos cubiertos o si cree que debe obtener unmedicamento no preferente a un menor desembolso.Usted puede también pedir una excepción a las reglasde costo y utilización, como la de un límite en lacantidad de un medicamento. Si cree que necesita unaexcepción, debe comunicarse con nosotros antes detratar de obtener su receta en una farmacia. Su doctordebe presentar una declaración que respalde susolicitud de excepción. Si negamos la cobertura parasus medicamentos con receta, usted tiene el derechode apelar y pedirnos que reconsideremos nuestradecisión. Finalmente, usted tiene el derecho apresentar una queja formal si tiene algún problemacon nosotros o con alguna de nuestras farmacias de lared, siempre que no tenga que ver con la cobertura deun medicamento con receta. Si su problema tiene quever con la calidad del cuidado médico, usted tambiéntiene el derecho de presentar una queja formal ante laOrganización para el Mejoramiento de la Calidad(QIO, por sus siglas en inglés) correspondiente a suestado. Remítase a la Evidencia de Cobertura (EOC,

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por sus siglas en inglés) para obtener información delcontacto con la QIO.

¿Qué es un programa de Administraciónde Terapia con Medicamentos (MTM, porsus siglas en inglés)?Un programa de Administración de Terapia conMedicamentos (MTM) es un servicio gratuito queofrecemos. Usted puede ser invitado a participar en unprograma diseñado para sus necesidades específicas desalud y farmacéuticas. Puede decidir no participar,pero se recomienda que aproveche al máximo esteservicio cubierto si es seleccionado. Comuníquese conel plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMOSNP) para obtener más detalles.

¿Qué tipos de medicamentos pueden sercubiertos por Medicare Parte B?Algunos medicamentos con receta para pacientesambulatorios pueden ser cubiertos por Medicare ParteB. Estos pueden incluir, entre otros, los siguientestipos de medicamentos. Comuníquese con el planUnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) paraobtener más detalles.

• Algunos antígenos: Si son preparados por un doctory administrados por una persona debidamenteinstruida (podría ser el paciente) bajo la supervisión deun doctor.

• Medicamentos para osteoporosis: Medicamentosinyectables para osteoporosis para algunas mujeres.

• Eritropoyetina (Epoyetina Alfa o Epogen®): Porinyección si usted tiene enfermedad renal en etapafinal (falla renal permanente que requiera diálisis otrasplante) y necesita este medicamento para tratar laanemia.

• Factores de coagulación de hemofilia: Factores de

coagulación autoadministrados si usted tienehemofilia.

• Medicamentos inyectables: La mayoría de losmedicamentos inyectables administrados en relacióncon el servicio de un médico.

• Inmunosupresores: Terapia con inmunosupresorespara pacientes trasplantados, si el trasplante se llevó acabo en un centro certificado por Medicare y eltrasplante lo pagó Medicare o una aseguradoraprivada que actuó como pagador primario para sucobertura de Medicare Parte A.

• Algunos medicamentos orales para el cáncer: Si elmismo medicamento está disponible en formainyectable.

• Medicamentos orales antináuseas: Si usted participaen un régimen quimioterapéutico contra cáncer.

• Medicamentos de inhalación e infusiónadministrados a través de un Equipo MédicoDuradero.

¿Dónde puedo encontrar informaciónsobre la calificación de los planes?El programa Medicare califica la eficacia de los planesen distintas categorías (por ejemplo, detección yprevención de enfermedades, calificaciones recibidasde los pacientes y del servicio al cliente). Si ustedtiene acceso a internet, puede usar las herramientasque se encuentran en www.medicare.gov y seleccionar“Planes de Salud y de Medicamentos", luego“Comparar Planes de Salud y de Medicamentos” paracomparar las calificaciones de los planes Medicare ensu área. También puede llamarnos directamente parapedir una copia de las calificaciones de este plan. Acontinuación se indica nuestro número de servicio alcliente.

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Llame a la oficina de UnitedHealthcare para obtener más información sobre elplan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP).

Visítenos en www.UHCCommunityPlan.com o llámenos:Horario de atención del Servicio al Cliente del 1 de octubre al 14 de febrero:Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 a.m a 8:00 p.m., hora LocalHorario de atención del Servicio al Cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre:Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 a.m a 8:00 p.m., hora Local

Los miembros actuales deben llamar al teléfono gratuito 1-866-846-2762 si tienen preguntasrelacionadas con los programas de medicamentos con receta de Medicare Parte D y MedicareAdvantage. (TTY/TDD 711)

Los miembros futuros deben llamar al teléfono gratuito 1-888-834-3721 si tienen preguntas relacionadascon los programas de medicamentos con receta de Medicare Parte D y Medicare Advantage. (TTY/TDD 711)

Para obtener más información sobre Medicare, llame al número de Medicare 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas deldía, los 7 días de la semana. O bien, visítenos en nuestro sitio de internet www.medicare.gov.

Es posible que este documento esté disponible en otros formatos, tales como Braille, en formato de letrasgrandes u otros formatos alternativos.

Es posible que este documento esté disponible en otro idioma. Para información adicional, llame alServicio al Cliente al número de teléfono que aparece arriba.

Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, pida detalles a UnitedHealthcare.

Sección 2Resumen de Beneficios

UnitedHealthcare Dual CompleteBeneficio Medicare Original (HMOSNP)

Información Importante

La cantidad del costo compartido de GeneralPrimas e1 Medicare puede variar basado en suinformación * Dependiendo de su nivel denivel de elegibilidad de Medicaid.adicional elegibilidad de Medicaid, es posibleimportante que no tenga que pagar costoEn el 2012 la prima mensual de la compartido por los servicios deParte B era de $0 ó $99.90 y cambiará Medicare Originalpara el 2013 y la cantidad deducible

anual de la Parte B era de $0 ó $140 y $26.90 de prima mensual del plancambiará para el 2013.* además de la prima mensual deMedicare Parte B.*Si un doctor o proveedor no acepta

asignaciones de Medicare, por lo Dentro de la red general sus costos son más altos, lo que $6,700 de límite de desembolsosignifica que usted paga más. personal por los servicios cubiertos porMedicare.*

Puede ir a cualquier doctor, especialista Dentro de la redOpción de2 u hospital que acepte Medicare.doctor y hospital Debe ir a doctores, especialistas yhospitales de la red.(Para mayor

información, vea En el caso de algunos beneficios, esCuidado de necesario que le den una refrencia paraemergencia - #15 y acudir a especialistas y hospitales de laCuidado requerido red.de urgencia - #16.)

Resumen de Beneficios

Cuidado para Pacientes Hospitalizados

En el 2012 las cantidades para cada Dentro de la redCuidado para3 período de beneficios eran $0 ó:pacientes No existe límite en la cantidad de díashospitalizados con cobertura del plan por cada estadíaDías 1 - 60: $1156 de deducible* en el hospital.(incluye servicios

Días 61 - 90: $289 por día*de abuso de Para las estadías en el hospital cubiertassustancias y por Medicare, $0 o Días 91 - 150: $578 por día de reserva,rehabilitación) • Días 1 - 7: $200 de copago por día*por vida* • Días 8 - 90: $0 de copago por día*

Estas cantidades podrían cambiar parael 2013. $0 de copago por cada estadía adicional

en el hospital.

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UnitedHealthcare Dual CompleteBeneficio Medicare Original (HMOSNP)Llame al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227) para recibirinformación sobre los días de reserva,por vida. Los días de reserva por vidasolamente pueden usarse una vez.El “período de beneficios” comienza eldía que lo internan en un hospital o enuna instalación de enfermeríaespecializada. Termina cuando pasan60 días seguidos sin cuidados en elhospital o la instalación de enfermeríaespecializada. Si lo internan en elhospital después que ha terminado unperíodo de beneficios, comienza unnuevo período de beneficios. Debepagar el deducible de hospitalizaciónpor cada período de beneficios. Noexiste límite en el número de períodosde beneficios que usted puede tener.

En el 2012 las cantidades para cada Dentro de la redCuidado de4 período de beneficios eran $0 ó:salud mental Usted puede tener hasta 190 días depara pacientes hospitalización en un hospitalDías 1 - 60: $1156 de deducible*hospitalizados psiquiátrico una vez en la vida. Los

servicios en un hospital psiquiátricoDías 61 - 90: $289 por día* como paciente hospitalizado seconsideran para el límite de 190 díasDías 91 - 150: $578 por día de reserva, por vida, sólo si se cumplen ciertaspor vida* condiciones. Este límite no seconsidera en el caso de serviciosEstas cantidades podrían cambiar para psiquiátricos como pacienteel 2013. hospitalizado suministrados en unhospital general.Usted puede tener hasta 190 días de

hospitalización en un hospital Para las estadías en el hospital cubiertaspsiquiátrico una vez en la vida. Los por Medicare, $0 o servicios en un hospital psiquiátrico • Días 1 - 7: $200 de copago por día*como paciente hospitalizado se consideran para el límite de 190 días • Días 8 - 90: $0 de copago por día*por vida, sólo si se cumplen ciertascondiciones. Este límite no seconsidera en el caso de serviciospsiquiátricos como pacientehospitalizado suministrados en unhospital general.

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En el 2012 las cantidades para cada Dentro de la redInstalación de5 período de beneficios después de unaenfermería El plan cubre hasta 100 días por cadaestadía en el hospital cubierta de por loespecializada período de beneficiosmenos 3 días eran:(SNF, por sussiglas en inglés) No es necesario que lo hayanDías 1 - 20: $0 por día* hospitalizado antes.(en una instalación

Días 21 - 100: $0 ó $144.50 por día*de enfermería Para las estadías en una SNF cubiertasespecializada por Medicare, $0 Estas cantidades cambiarán para elcertificada por • Días 1 - 20: $0 de copago por día*2013. Medicare)• Días 21 - 87: $100 de copago por día* 100 días por cada período de • Días 88 - 100: $0 de copago por día*beneficios.

Un “período de beneficios” comienza eldía que lo internan en un hospital o enuna instalación de enfermeríaespecializada (SNF). Termina cuandopasan 60 días seguidos sin cuidados enel hospital o la instalación deenfermería especializada. Si lo internanen el hospital después que haterminado un período de beneficios,comienza un nuevo período debeneficios. Debe pagar el deducible dehospitalización por cada período debeneficios. No existe límite en elnúmero de períodos de beneficios queusted puede tener.

$0 de copago. Dentro de la redCuidado de la6 salud a domicilio $0 de copago por cada visita de cuidado

de la salud a domicilio cubierta por(incluye el cuidado Medicare*intermitente deenfermeríaespecializadamédicamentenecesario, serviciosde auxiliar para elcuidado de salud adomicilio, serviciosde rehabilitación,etc.)

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Usted paga parte del costo por GeneralHospicio7 medicamentos como paciente Usted debe recibir el cuidado de unambulatorio y podría pagar parte del hospicio certificado por Medicare. Sucosto por el cuidado temporal para plan pagará por una visita de consultapacientes hospitalizados a fin de aliviar antes de que usted seleccione ella carga a los familiares. hospicio.Usted debe recibir el cuidado de unhospicio certificado por Medicare.

Cuidado para Pacientes Ambulatorios

0% ó 20% de coseguro Dentro de la redVisitas al8 consultorio $0 de copago por cada visita al médicomédico de cuidado primario cubierta por

Medicare.*

$0 de copago por cada visita alespecialista cubierta por Medicare.*

Cuidado rutinario complementario no Dentro de la redServicios de un9 cubiertoquiropráctico $0 de copago por cada visita alquiropráctico cubierta por Medicare*0% ó 20% de coseguro para la

manipulación de la columna vertebral Las visitas al quiropráctico cubiertaspara corregir subluxaciones (el por Medicare son para la manipulacióndesplazamiento o desalineación de una de la columna vertebral para corregirarticulación o parte del cuerpo) si es subluxaciones (el desplazamiento ocon un quiropráctico o algún otro desalineación de una articulación oproveedor calificado. parte del cuerpo) si es con unquiropráctico.

No se cubre el cuidado rutinario Dentro de la redServicios de10 suplementario.podiatría $0 de copago por cada consulta depodiatría cubierta por Medicare*0% ó 20% de coseguro por el cuidado

médicamente necesario de los pies, $0 de copago por 4 consultas rutinariasincluyendo el cuidado de condiciones complementarias de podiatría comomédicas que afectan las extremidades máximo cada añoinferiores.Las consultas de podiatría cubiertas porMedicare son para el cuidadomédicamente necesario de los pies.

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0% ó 35% de coseguro por la mayoría Dentro de la redCuidado de11 de los servicios de salud mental parasalud mental $0 ó $30 de copago por cada visita depaciente ambulatoriopara pacientes terapia individual cubierta porambulatorios Medicare*0% ó 35% de coseguro de la cantidad

aprobada por Medicare por cada $0 ó $30 de copago por cada visita deservicio que recibe de un profesional terapia grupal cubierta por Medicare*calificado como parte de un Programade hospitalización parcial. $0 ó $30 de copago por visita de

terapia individual con un psiquiatraEl “Programa de hospitalización cubierta por Medicare*parcial” es un programa estructuradode tratamiento psiquiátrico activo para $0 ó $30 de copago por cada visita depacientes ambulatorios, que es más terapia grupal con un psiquiatraintenso que el cuidado recibido en el cubierta por Medicare*consultario del médico o terapeuta, y esuna alternativa a la hospitalización del $0 ó $150 de copago por servicios delpaciente. programa de hospitalización parcial

cubiertos por Medicare*

0% ó 20% de coseguro Dentro de la redCuidado a12 pacientes $0 ó $30 de copago por visitas paraambulatorios terapia individual cubiertas porque abusan de Medicare*sustancias

$0 ó $30 de copago por visitas para eltratamiento grupal de abuso desustancias como paciente ambulatoriocubiertas por Medicare*

0% ó 20% de coseguro por los servicios Dentro de la redServicios para13 del doctorpacientes $0 ó $175 de copago por cada visita alambulatorios centro quirúrgico ambulatorio cubiertaCopago específico por servicios por Medicare*hospitalarios para pacientes

ambulatorios. El copago no puede $0 ó $175 de copago por cada visita alexceder el deducible de hospitalización hospital como paciente ambulatoriode la Parte A. cubierta por Medicare*0% ó 20% de coseguro por servicios enun centro de cirugía ambulatoria

0% ó 20% de coseguro Dentro de la redServicios de14 ambulancia $0 ó $150 de copago por beneficios de

ambulancia cubiertos por Medicare.*(servicios deambulanciamédicamentenecesarios)

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0% ó 20% de coseguro por los servicios GeneralCuidado de15 del doctoremergencia $0 ó $65 de copago por visitas a la salade emergencias cubiertas porCopago especificado por los servicios(puede ir a Medicare*de emergencia en un hospital comocualquier sala de

paciente ambulatorio.emergencias si lo Cobertura mundial.considera necesarioEl copago por los servicios dey razonable). Si lo admiten en el hospital en unemergencia no puede exceder el plazo de 24 horas por la mismadeducible de hospitalización de la Parte condición, pagará $0 por la visita a laA en el caso de cada servicio provisto sala de emergencias.por el hospital.

Usted no tiene que pagar el copagocorrespondiente a sala de emergencia silo internan en el hospital comopaciente hospitalizado por la mismacondición dentro de 3 días después dela visita a la sala de emergencia.No está cubierto fuera de EstadosUnidos, excepto en circunstanciaslimitadas.

0% ó 20% de coseguro GeneralCuidado16 requerido de $0 ó $30 a $50 de copago por las visitasNO ESTÁ cubierto fuera de Estadosurgencia de cuidado requerido de urgenciaUnidos, excepto en circunstancias cubiertas por Medicare*limitadas.(esto NO EScuidado deemergencia y, en lamayoría de loscasos, está fueradel área deservicio)

0% ó 20% de coseguro Dentro de la redServicios de17 rehabilitación $0 de copago por las visitas de terapiapara pacientes ocupacional cubiertas por Medicare*ambulatorios

$0 de copago por las visitas de terapia(terapia física y/o terapia del habla y delocupacional, lenguaje cubiertas por Medicare*terapia física,terapia del habla ydel lenguaje)

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Servicios Médicos Ambulatorios y Suministros

0% ó 20% de coseguro Dentro de la redEquipo médico18 duradero 0% ó 20% del costo por el equipo

médico durable cubierto por Medicare*(incluye sillas deruedas, oxígeno,etc.)

0% ó 20% de coseguro Dentro de la redAparatos19 protésicos 0% ó 20% del costo por aparatos

protésicos cubiertos por Medicare*(incluye frenillos,extremidades y ojosartificiales, etc.)

0% ó 20% de coseguro por capacitación Dentro de la redProgramas y20 para el autocontrol de la diabetessuministros para $0 de copago por la capacitación parala diabetes el autocontrol de la diabetes cubierta0% ó 20% de coseguro por suministros por Medicare*para la diabetes

$0 de copago por los suministros de0% ó 20% de coseguro para zapatos o control de la diabetes cubiertos porinsertos terapéuticos para la diabetes Medicare*

0% ó 20% del costo por zapatos oinsertos terapéuticos cubiertos porMedicare*

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0% ó 20% de coseguro por las pruebas Dentro de la redPruebas de21 de diagnóstico y radiografíasdiagnóstico, $0 de copago por los servicios deradiografías, laboratorio cubiertos por Medicare*$0 de copago por los servicios deservicios de

laboratorio cubiertos por Medicarelaboratorio y 0% ó 20% del costo por losservicios de procedimientos y pruebas deServicios de laboratorio: Medicareradiología diagnóstico cubiertos por Medicare*cubre los servicios de laboratorio de

diagnóstico, médicamente necesarios, $0 de copago por las radiografíasque ordene el doctor que lo esté cubiertas por Medicare*tratando cuando los mismos losproporcione un laboratorio certificado 0% ó 20% del costo por los servicios desegún las normas de las Enmiendas de radiología de diagnóstico cubiertos porMejoras de Laboratorios Clínicos Medicare (se excluyen las radiografías)*(CLIA, por sus siglas en inglés) queparticipe en Medicare. Los servicios de 0% ó 20% del costo por los servicios delaboratorio de diagnóstico se hacen radiología terapéutica cubiertos porpara ayudar a su doctor a diagnosticar o Medicare*eliminar una enfermedad o problemade salud que se sospecha que tiene.Medicare no cubre la mayoría de laspruebas de evaluación rutinarias,complementarias, como la medición desu nivel de colesterol.

0% ó 20% de coseguro por servicios de Dentro de la redServicios de22 rehabilitación cardíacarehabilitación $0 de copago por servicios decardiaca y rehabilitación cardíaca cubiertos por0% ó 20% de coseguro por servicios depulmonar Medicare*rehabilitación pulmonar

$0 de copago por servicios de0% ó 20% de coseguro por servicio de rehabilitación cardíaca intensivarehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por Medicare*Esto tiene validez para servicios del $0 de copago por servicios deprograma provistos en un consultorio rehabilitación pulmonar cubiertos pormédico. Costo compartido especificado Medicare*por servicios del programa provistospor departamentos para pacientesambulatorios de un hospital.

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Servicios Preventivos, Programas de Bienestar/Educación y otros BeneficiosComplementarios.

Sin coseguro, copago o deducible para GeneralServicios23 lo siguiente:preventivos, $0 de copago por todos los serviciosprogramas de • Evaluación de aneurisma aórtico preventivos cubiertos bajo Medicarebienestar/edu- abdominal Original a cero costo compartido. cación y otros • Medición de la densidad ósea.beneficios com- Los servicios preventivos adicionalesCubierto una vez cada 24 meses (conplementarios aprobados por Medicare a mediados demás frecuencia si es médicamente año serán cubiertos por el plan o pornecesario) si usted presenta ciertas Medicare Original.condiciones médicas.

• Evaluación cardiovascular Dentro de la red • Pruebas de detección de cáncer del El plan cubre un examen físico cadacuello uterino y de la vagina. Cubiertas año.cada 2 años. Cubiertos una vez al añopara mujeres con Medicare que corren El plan cubre los siguientes programasun alto riesgo. complementarios de educación/• Examen de detección de cáncer bienestar: colorrectal • Línea directa de enfermería

• Examen de detección de diabetes• Vacuna contra la influenza• Vacuna contra la hepatitis B parapersonas con Medicare que correnriesgo• Examen de detección de VIH. $0 decopago por examen de detección deVIH, pero usted generalmente paga20% del monto aprobado por Medicarepor la consulta médica. El examen dedetección de VIH tiene cobertura paralas personas con Medicare que estánembarazadas y las personas con unmayor riesgo de contraer la infección,incluso para todo aquel que solicite elexamen. Medicare cubre este examenuna vez cada 12 meses o hasta unmáximo de tres veces durante unembarazo.

Examen de detección de cáncer de seno(mamografía). Medicare cubre lasmamografías de evaluación una vezcada 12 meses para todas las mujerescon Medicare de 40 años y más.Medicare cubre una mamografía delínea de base para las mujeres entre 35y 39 años.

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• Servicios de terapia de nutriciónmédica La terapia de nutrición es paralas personas que tienen diabetes oenfermedad renal (pero que no están endiálisis ni han tenido un trasplante deriñón) cuando son referidas por undoctor. Estos servicios los puede dar undietista registrado y pueden incluir unaevaluación nutricional y asesoramientopara ayudarle a controlar su diabetes oenfermedad renal• Plan de servicios de prevención

personalizada (consultas de BienestarAnual)• Vacuna neumocócica. Es posible quenecesite la vacuna neumocócica una vezen toda su vida. Consulte a su doctor sidesea más información.• Examen de detección de cáncer depróstata — Prueba de antígenoprostático específico (PSA) solamente.Cubierto una vez al año para todos loshombres con Medicare mayores de 50años.

Tabaquismo (asesoramiento para dejarde fumar) Cubierto si lo ordena sudoctor. Incluye dos intentos deasesoramiento dentro de un período de12 meses. Cada intento deasesoramiento incluye hasta cuatroconsultas en persona.• Intervenciones para detección yasesoramiento de la salud mentaldurante el cuidado primario parareducir el abuso del alcohol• Detección de depresión en adultos• Detección de infecciones detransmisión sexual (ITS) yasesoramiento de alta intensidad paraprevenir las ITS• Asesoramiento intensivo en relacióncon enfermedades cardiovasculares(semestral)• Terapia conductual intensiva de laobesidad

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• Visitas preventivas de Bienvenido aMedicare (examen físico preventivoinicial) Cuando se inscribe enMedicare Parte B, entonces es elegiblede la siguiente manera. Durante losprimeros 12 meses de su nuevacobertura de la Parte B, usted puedeobtener un examen físico Bienvenido aMedicare o una Consulta de BienestarAnual. Después de los primeros 12meses, usted puede tener una

Consulta de Bienestar Anual cada 12meses.

0% ó 20% de coseguro por diálisis renal Dentro de la redEnfermedad y24 problemas $0 de copago por diálisis renal cubierta0% ó 20% de coseguro por servicios derenales por Medicare*educación sobre la enfermedad renal

$0 de copago por servicios deeducación sobre la enfermedad renalcubiertos por Medicare*

Beneficios de Medicamentos con Receta

La mayoría de los medicamentos no Medicamentos cubiertos por MedicareMedicamentos25están cubiertos por Medicare Original. Parte Bcon receta paraUsted puede añadir cobertura depacientes ambu-medicamentos con receta a Medicare Generallatorios Original si se inscribe en un plan de $0 de deducible anual pormedicamentos con receta de Medicare. medicamentos de Medicare Parte B.*Por otra parte, puede obtener toda lacobertura de Medicare, incluyendo la 0% ó 20% del costo por medicamentoscobertura de medicamentos con receta, de quimioterapia y otros medicamentossi se inscribe en un plan Medicare de la Parte B cubiertos por Medicare.*Advantage o en un plan Medicare Costque ofrece cobertura de medicamentos Medicamentos cubiertos bajocon receta. Medicare Parte D

General Este plan utiliza un formulario. Laorganización del plan le enviará elformulario. También puede ver elformulario en el sitio de internet www.UHCMedicareSolutions.com.Es posible que se apliquen distintoscostos de desembolso personal a laspersonas que•tienen ingresos limitados,•viven en instalaciones de cuidado alargo plazo, o

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•tienen acceso a proveedores delprograma de atención de Indígenas/Tribales/Urbanos (Indian HealthService).

El plan ofrece cobertura de recetasdentro de la red a nivel nacional (esdecir, en los 50 estados y el Distrito deColumbia). Esto significa que ustedpagará la misma cantidad del costocompartido por sus medicamentos conreceta si los obtiene en una farmaciadentro de la red, fuera del área deservicio del plan (por ejemplo, cuandoviaja).

Los costos anuales totales demedicamentos son los costos totales delos medicamentos pagados por usted, elplan y Medicare.

El plan puede exigirle que primeropruebe un medicamento para tratar suafección antes de que cubra otromedicamento para dicha afección.

Su proveedor debe obtener primero laautorización del planUnitedHealthcare Dual Complete(HMO SNP) para ciertosmedicamentos.

Usted debe ir a ciertas farmacias por unnúmero muy limitado demedicamentos, debido a manejoespecial, coordinación de proveedores orequisitos de educación del pacienteque la mayoría de las farmacias de sured no pueden ofrecer. Estosmedicamentos están enumerados en elsitio de internet del plan, en elformulario, en los materiales impresos,así como en el buscador del plan demedicamentos con receta de Medicareen Medicare.gov.

Si el costo real del medicamento esmenor que la cantidad normal del costocompartido para ese medicamento,usted pagará el costo real y no lacantidad más elevada del costocompartido.

Dentro de la red Usted paga un deducible anual de $0.

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Cobertura inicial Dependiendo de sus ingresos y de suestado institucional, usted paga losiguiente:

Por genéricos (incluyendomedicamentos de marca tratados comogenéricos), ya sea:• $0 de copago o• $1.15 de copago o• $2.65 de copago

Por todos los demás medicamentos, yasea:• $0 de copago o• $3.50 de copago o• $6.60 de copago.

Farmacia de venta al por menor Puede obtener medicamentos de lasiguiente manera:• suministro para un mes (31 días)• suministro para tres meses (90 días)

Farmacia de cuidado a largo plazo Puede obtener medicamentos de lasiguiente manera:• suministro para un mes (31 días) demedicamentos genéricos• suministro para 31 días demedicamentos de marca.

Tenga presente que los medicamentosde marca se deben dispensar de unmodo gradual en las instalaciones decuidado a largo plazo. Losmedicamentos genéricos se puedendispensar de un modo gradual.Póngase en contacto con su planrespecto a la facturación/cobro delcosto compartido cuando se dispensaun suministro de menos de un mes.

Farmacia de medicamentos porcorreo Puede obtener medicamentos de lasiguiente manera:• suministro para tres meses (90 días)

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Cobertura de gastos médicos mayores Después de que su desembolsopersonal anual en medicamentosalcanza $4,750, usted paga $0 decopago.

Fuera de la red Los medicamentos del plan puedenestar cubiertos en circunstanciasespeciales; por ejemplo, en caso deenfermedad cuando viaja fuera del áreade servicio del plan y no hay unafarmacia de la red. Es posible quetenga que pagar una cantidad mayorque el costo compartido que lecorresponde, si obtiene susmedicamentos en una farmacia fuerade la red. Además, posiblementetendrá que pagar el cargo completo dela farmacia por el medicamento yenviar la documentación para recibir elreembolso del plan UnitedHealthcareDual Complete (HMO SNP).

Puede obtener medicamentos fuera dela red de la siguiente manera:• suministro para un mes (31 días)

Cobertura inicial fuera de la red Dependiendo de sus ingresos y de suestado institucional, el planUnitedHealthcare Dual Complete(HMO SNP) le reembolsará hasta elcosto del medicamento del plan, menoslo siguiente:

Por genéricos comprados fuera de lared (incluyendo medicamentos demarca tratados como genéricos), ya sea:• $0 de copago o• $1.15 de copago o• $2.65 de copago

Por todos los demás medicamentoscomprados fuera de la red, ya sea:• $0 de copago o• $3.50 de copago o• $6.60 de copago.

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Cobertura de gastos médicos mayoresfuera de la red Después de que sus costos dedesembolso personal anual pormedicamentos alcanzan $4,750, lereembolsarán en su totalidad el costode los medicamentos comprados fuerade la red.

Servicos Médicos Ambulatorios y Suministros

Los servicios dentales preventivos Dentro de la redServicios26 (como la limpieza) no están cubiertos.dentales $0 de copago por los beneficiosdentales cubiertos por Medicare*

• $0 de copago por 1 examen bucalcada seis meses• $0 de copago por 1 limpieza cada seismeses• $0 de copago por 1 radiografía dental

Los exámenes de audición rutinarios Dentro de la redServicios de27 complementarios y los aparatosaudición En general, los exámenes rutinariosauditivos no están cubiertos. complementarios de audición y losaparatos auditivos no están cubiertos.0% ó 20% de coseguro por exámenes

de diagnóstico de audición. $0 de copago por exámenes dediagnóstico de audición cubiertos porMedicare*

0% ó 20% de coseguro por el Dentro de la redServicios de la28 diagnóstico y tratamiento de lasvista • $0 de copago por un par de lentes oenfermedades y condiciones del ojo. lentes de contacto después de unaoperación de cataratas cubiertos porLos exámenes de la vista rutinarios Medicare* complementarios y los lentes no están • $0 de copago por exámenes paracubiertos. diagnosticar y tratar enfermedades ycondiciones de los ojos cubiertos porMedicare paga el equivalente a un par Medicare.*de lentes o lentes de contacto después

de una operación de cataratas. • $0 de copago por 1 examen rutinariocomplementario de la vista como

Los exámenes de glaucoma anuales máximo cada dos años tienen cobertura para las personas en • $0 de copago por lentes de contacto riesgo. • $0 de copago por 1 par de lentescomo máximo cada dos años• $0 de copago por 1 marco comomáximo cada dos años$105 de límite de cobertura del planpor lentes de contacto cada dos años.

$70 de límite de cobertura del plan pormarcos cada dos años.

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Sin cobertura. GeneralArtículos de29 venta sin receta Visite el sitio de internet de nuestro

plan para ver la lista de artículos deventa sin receta (OTC, por sus siglasen inglés) que están cubiertos.Sólo el miembro está autorizado paracomprar los artículos de venta sinreceta.Sírvase comunicarse con el plan paralas instrucciones específicas para usareste beneficio.

Sin cobertura. Dentro de la redTransporte30 $0 de copago hasta 24 viajes de ida al(rutinario) lugar aprobado por el plan cada año

Sin cobertura. Dentro de la redAcupuntura31 Este plan no cubre la acupunctura.

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Multi-language Interpreter Services

English:We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drugplan. To get an interpreter, just call us at 1-866-846-2762. Someone who speaks English/Language canhelp you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que puedatener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al1-866-846-2762. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致电1-866-846-2762。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。

Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電 1-866-846-2762。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mgakatanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ngtagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-846-2762. Maaari kayong tulungan ng isangnakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questionsrelatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, ilvous suffit de nous appeler au 1-866-846-2762. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ceservice est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe vàchương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-846-2762 sẽ có nhân viên nóitiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- undArzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-846-2762. Man wird Ihnen dort aufDeutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다.통역서비스를이용하려면전화 1-866-846-2762번으로문의해주십시오.한국어를하는담당자가도와드릴것입니다.이서비스는무료로운영됩니다.

Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана,вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобывоспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-846-2762. Вамокажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

Arabic: إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية .لدينا للحصول على مترجم فوري،ليس عليك سوى االتصال بنا على 1-866-846-2762. سيقوم شخص ما يتحدث العربية .بمساعدتك هذه خدمة .مجانية

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostropiano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-846-2762. Un nostroincaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugues: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão quetenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através

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do número 1-866-846-2762. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviçoé gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan planmedikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-846-2762. Yon moun ki paleKreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniuodpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumaczaznającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-846-2762. Ta usługa jest bezpłatna.

Hindi: हमारे स्वास्थ्य या दवा की योजना के बारे में आपके किसी भी प्रश्न के जवाब देने के लिए हमारे पास मुफ्तदुभाषिया सेवाएँ उपलब्ध हंै. एक दुभाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-866-846-2762 पर फोन करंे. कोई व्यक्तिजो हिन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है.

Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-866-846-2762にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービスです。

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