SANDRA MARTÍNEZ DURÁN (EIR 1 FAMILIAR Y COMUNITARIA)

16-01-2013

ÍNDICE1. Definición

2. Sintomatología

3. Tipos de demencias

4. Diagnóstico

5. Fases de la demencia

6. Tratamiento

7. Consejos para pacientes y cuidadores

8. Valoración ( escalas y test )

9. Demencias en OMI-AP

10. Bibliografía

1. DEFINICIÓNEs un síndrome clínico plurietiológico que implica deterioro

intelectual respecto a un nivel previo, por lo general crónico, pero no necesariamente irreversible ni progresivo.

Este implica una afectación de las capacidades funcionales del sujeto suficiente para interferir en sus actividades laborales y sociales, que puede acompañarse de alteraciones conductuales y psicológicas.

La demencia supone un deterioro global de la capacidad mental. El 20% de las personas con más de 80 años padece demencia. La demencia se está convirtiendo en un problema de gran

magnitud.

2. SINTOMATOLOGÍA Trastornos de memoria: al inicio, se altera la memoria reciente; más tarde, también se ve

alterada la memoria remota.

Alteraciones del estado de ánimo y de la conducta o de la esfera afectiva del individuo

Dificultades con el lenguaje: del lenguaje oral o afasia y del lenguaje escrito alexia o agrafía)

y para hacer cálculo.

Problemas de orientación: Empieza a presentar una leve desorientación en el tiempo, y más

tarde en el espacio, sobre todo en lugares no habituales.

Dificultad para realizar tareas que exijan pasos sucesivos y coordinados: el síndrome de la

"ventanilla" (realizar trámites administrativos).

Dificultad para solucionar tareas de difícil resolución, adecuar gastos; aprender a usar

nuevos instrumentos.

Dificultad para planificar y hacer previsiones

3. TIPOS DE DEMENCIAS1. Degenerativas o Primarias:

Enfermedad de Alzheimer : 1º causa de demencia 50% - 60% aproximadamente Enfermedad de Pick y otras demencias frontotemporales Demencia por Cuerpos de Lewy

2. Secundarias: Demencia vascular o Demencia multiinfarto (antiguamente llamada demencia

arteriosclerótica), incluyendo la enfermedad de Binswanger. 2º causa de demencia 15% -20% aproximadamente

Complejo de demencia del SIDA Pseudodemencia depresiva Hidrocefalia normotensiva Estados de confusión aguda o delirio Hipotiroidismo Deficiencias de Vitamina B6 o B12 Tumores Y en casos muy raros: Trauma cráneo-encefálico, Enfermedad de Parkinson, Enfermedad

de Huntington, Síndrome de Down, Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

4. DIAGNÓSTICOCriterios comunes para el diagnóstico de demencia DSM-IV

Criterios de la Sociedad Española de Neurología:

Diagnóstico funcional:

Se debe evaluar la discapacidad generada por la alteración cognitiva (y diferenciarla de la que se deriva de la limitación funcional en virtud de cambios fisiológicos del envejecimiento o de procesos patológicos) y su influencia en los roles personales, sociales y comunitarios.

Deberá preguntarse mediante entrevista por cómo era la realización de estos roles previamente a la alteración cognitiva y cómo es en la actualidad (no sólo si lo hace o no, sino la frecuencia y la "calidad" de su realización)

Diagnóstico evolutivo:

El objetivo de esta tarea es determinar el momento evolutivo en que se encuentra el enfermo afectado por un síndrome de demencia independientemente de la etiología que lo ocasionó y que será útil para diseñar el plan de cuidados adaptado a las necesidades del paciente en cada momento.

El instrumento más empleado es la Escala de Deterioro Global de Reisberg (GDS), diseñada inicialmente para estadificar la enfermedad de Alzheimer. Suele utilizarse complementada con una escala auxiliar, la Functional Assessment Stages (FAST).

Valoración del riesgo social:

La valoración de la problemática social y de la sobrecarga del cuidador que forman parte del abordaje multidimensional de la demencia las puede realizar el profesional sanitario tanto en la visita inicial como en las visitas de seguimiento.

Estas valoraciones pueden realizarse de forma abierta, no estructurada o mediante escalas como las de Gijón y Zarit.

5. FASES DE LA DEMENCIA1. Inicial: sintomatología leve. Corresponde al estadio 3 de la escala GDS, es decir,

cuando se confirma la enfermedad en una etapa muy temprana.2. Intermedio: sintomatología moderada y moderadamente grave. Corresponde al

estadio 4 y parte del 5 de la escala GDS, es decir, cuando las alteraciones cognitivas son muy obvias y no dejan lugar a dudas sobre su diagnóstico.

3. Estadío avanzado: Corresponde al estadio 5 de la escala GDS y parte del estadio 6, en el que el paciente es dependiente de una tercera persona que cuide de él y mantenga las actividades básicas de la vida diaria.

4. Estadio grave o terminal: Corresponde al 7 de la escala GDS. El agotamiento y la debilidad física del enfermo de Alzheimer se hace patente.

Para relacionar los síntomas con el grado de demencia se utilizan unas escalas clínico-evolutivas que sitúan la enfermedad en un punto determinado.

Una de las más conocidas y útiles, tanto en la práctica médica como en la investigación, es la Global Deterioration Scale (GDS) (Reisberg, 1982), que clasifica la enfermedad en siete niveles evolutivos, según la clínica que presenten.

6. TRATAMIENTO6.1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

6.2 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

6.1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO• Fármacos anticolinesterásicos:Donepezilo: inhibe selectivamente y de modo reversible la acetilcolinesterasa.

En comprimidos bucodispersables. Vida media plasmática elevada y se administra una vez al día.

Rivastigmina: Es un inhibidor pseudoirreversible de la acetilcolinesterasa y de la butirilcolinesterasa. En cápsulas, solución oral y en parches transdérmicos. Administrar con alimentos.

Galantamina: Es un inhibidor competitivo y reversible de la acetilcolinesterasa. Además es un modulador alostérico de los receptores nicotínicos. En cápsulas de liberación prolongada y en solución oral. Se administra en una única toma diaria, con alimentos en la mañana. 

Memantina: Es un antagonista no competitivo de los receptores NMDA, que bloquea la entrada excesiva de calcio y disminuye los niveles anormalmente elevados de glutamato, responsables de la disfunción neuronal que justifica parte de los síntomas de las demencias. Está autorizado para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer en las fases moderada a grave. En comprimidos y en solución oral. Administrar en una única dosis diaria, en la mañana, con o sin alimentos.

• Tratamiento complementario: antipsicóticos , psicotrópicos y ansiolíticos, …

6.2 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Se pueden conseguir mejoras mediante la activación física, emocional y también mental con ayuda, por ejemplo, de la fisioterapia, la ergoterapia y terapia ocupacional.

Todas estas técnicas están basadas en el conocimiento del aprendizaje y el desarrollo psicoafectivo del ser humano y en la capacidad que tiene el cerebro para intercambiar información y restaurar circuitos y funciones que están dañadas e interactuar con el medio externo respondiendo a estímulos o pautas diseñadas a propósito.

Tipos de ejercicios de rehabilitación cognitiva según la función cognitiva alterada:

7. CONSEJOS PARA EL PACIENTE Y LA FAMILIA7.1. Para el paciente: Orientación temporo-espacial:

Aplique una rutina diaria. Tener rutinas es uno de los mejores estímulos para la memoria.

Escriba un diario o haga anotaciones en una libreta. Puede utilizar un diario para anotar las tareas diarias, los deberes domésticos y las actividades que ha programado o que desea hacer. Puede pedirle a otras personas que le ayuden a escribir las actividades o “cosas que hay que hacer”, si lo desea.

Utilice los tablones de avisos. Puede colgar ahí recordatorios, horarios, ideas, etc. y es una buena alternativa o incluso un “sistema de copia de seguridad” del diario. Los tablones de avisos son fantásticos recordatorios visuales. Las personas que le atiendan también pueden colocar recordatorios de actividades o poner el día que es.

Póngale etiquetas a las cosas. Las etiquetas nos ayudan a identificar las posesiones. Nos recuerdan qué es cada cosa o que debemos cerrar la puerta y las ventanas por la noche o dejar fuera al gato. Las etiquetas también son una ayuda importante a la hora de tomar la medicación.

Libretas de direcciones y teléfonos. Guarde la libreta de direcciones y teléfonos junto al teléfono y escriba de forma destacada en la primera página los números más importantes.

Centralice los objetos importantes. Acostúmbrese a dejar siempre las llaves, el dinero, las gafas y las pastillas en el mismo sitio.

Relojes con indicación de la fecha. Tener relojes que también indican la fecha en todas las habitaciones nos ayuda a recordar y a identificar en qué momento del día nos encontramos y qué actividades hay que realizar en ese intervalo de tiempo.

Prensa diaria. Los periódicos no sólo nos mantienen en contacto con las cosas, sino que actúan como recordatorio del día de la semana en que vivimos.

7.2 Para la familia / cuidadores:

Orientación temporo-espacial: Evitar cambios de domicilio rotatorios, pues aumentan la desorientación. Disponer de calendarios, listas de teléfonos comunes y reloj de fácil visualización. Mantener un horario rutinario para cualquier actividad y hacerlo de forma metódica. Identificar al paciente para facilitar su retorno en caso de extravío.

Seguridad en el hogar: Mantener las cosas de la casa en su sitio habitual. Evitar los cambios. Utilizar sistemas de seguridad para el gas de la cocina, el calentador, etc. Añadir asideros en las paredes del baño, al lado de la taza. Sustituir la bañera por ducha. Suprimir los muebles que puedan dificultar la fácil deambulación. Evitar las alfombras: peligro de caídas. Favorecer la orientación en casa (iluminación adecuada, señalización del baño). Evitar los espejos y superficies reflejantes, puesto que pueden alterar la conducta por

falsos reconocimientos y dar lugar a fabulaciones. Evitar la oscuridad, espacios grandes, exceso de ruido, etc. Simplificar el uso de los electrodomésticos que utilice y evitar el uso de nuevos modelos

que desconozca. Evitar las fugas, con cerrojos fuera de su alcance.

Comunicación: Hablar lentamente manteniendo el contacto visual. Evitar todos aquellos elementos que dificultan la comunicación, ruidos, interrupciones,

«zapping». Un ambiente ruidoso dispersa la atención, crea malestar y dificulta la comprensión del lenguaje.

Darle todo el tiempo que necesite para pensar y responder. Dar respuestas y explicaciones muy claras y cortas. Evitar la discusión. La conversación se trasformará en un frontón, rebotarán las ideas y no

se llegará a nada. Es preferible intentar cambiar de tema, o bien seguirle el hilo, pero sin introducir elementos nuevos que puedan confundirle.

Utilizar el gesto, la expresión facial y el tono de voz para reforzar el sentido de una frase. Se ha de aprender a ser un buen actor.

Vestirse y desvestirse: Procurar que vista ropa cómoda, fácil de poner y sacar. Ayudarle en la elección de la ropa, dejando que se vista solo. Diferenciar con claridad en el ropero las prendas de distinta temporada. Procurar que su armario contenga lo necesario para facilitar la elección de su vestuario.

Alimentación: Preparar la mesa con pocos cubiertos y de fácil manejo

Baño e higiene personal: Reducir al mínimo los enseres del aseo, dormitorio, sala de estar, etcétera. Vigilar su higiene personal. Pautarle cada paso («quítate la ropa, enjabónate los brazos,

etc.»). Intentar supervisar en el baño, perturbando al mínimo su intimidad.

Consejos básicos para el autocuidado del cuidador

8. VALORACIÓN: TEST Y ESCALAS 1. SPMSQ DE PFEIFFER2. Escala de Deterioro Global de Reisberg ( DGS )3. Mini Examen Cognoscitivo de Lobo ( MEC )4. Test del Reloj5. Test de MOCA6. Test de Alteración de Memoria (T@M)7. Test del Informador8. Test de Folstein9. Barthel10. Escala de Lawton y Brody11. Test de Zarit o Sobrecarga del Cuidador12. Escala de Gijón

SPMSQ DE PFEIFFER : Short Portable Mental State Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer

Preguntas a realizar Errores

1.¿Qué fecha es hoy? (día, mes y año)

2. ¿Qué día de la semana es hoy?

3. ¿Dónde estamos ahora? (lugar o edificio)

4. ¿Cuál es su número de teléfono? (o su dirección si no tiene teléfono)

5.¿Qué edad tiene?

6.¿Cuándo nació? (día, mes y año)

7.¿Cómo se llama el Presidente del Gobierno?

8.¿Cómo se llamaba el anterior Presidente del Gobierno?

9.¿Cuál es el primer apellido de su madre?

10.Reste de tres en tres desde veinte

Total (máximo: 10 puntos)

GLOBAL DETERIORATION SCALE (ESCALA DE DETERIORO GLOBAL) DE REISBERG GDS-1, ausencia de alteración cognitiva (Miniexamen cognoscitivo -MEC- de Lobo entre 30 y 35 puntos). Se

corresponde con el individuo normal: Ausencia de quejas subjetivas. Ausencia de trastornos evidentes de la memoria en la entrevista clínica.

GDS-2, disminución cognitiva muy leve (MEC de Lobo entre 25 y 30 puntos). Se corresponde con el deterioro cognitivo subjetivo: Quejas subjetivas de defectos de memoria

GDS-3, defecto cognitivo leve (MEC de Lobo entre 20 y 27 puntos). Se corresponde con el deterioro cognitivo leve: Primeros defectos claros: manifestaciones en una o más áreas

GDS-4, defecto cognitivo moderado (MEC de Lobo entre 16 y 23 puntos). Se corresponde con una demencia en estadio leve: Defectos claramente definidos en una entrevista clínica cuidadosa en distintas áreas

GDS-5, defecto cognitivo moderado-grave (MEC de Lobo entre 10 y 19 puntos). Se corresponde con una demencia en estadio moderado: El paciente no puede sobrevivir mucho tiempo sin alguna asistencia.

GDS-6, defecto cognitivo grave (MEC de Lobo entre 0 y 12 puntos). Se corresponde con una demencia en estadio moderadamente grave: Ocasionalmente puede olvidar el nombre de la esposa, de la que, por otra parte, depende totalmente para sobrevivir. Cambios emocionales y de personalidad bastante variables

GDS-7, defecto cognitivo muy grave (MEC de Lobo = 0 puntos, impracticable). Se corresponde con una demencia en estadio grave: Pérdida progresiva de las capacidades verbales. Inicialmente se pueden verbalizar palabras y frases muy circunscritas; en las últimas fases no hay lenguaje, únicamente gruñidos.El cerebro es incapaz de decir al cuerpo lo que ha de hacer. Frecuentemente aparecen signos y síntomas neurológicos generalizados y corticales.

Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo ORIENTACIÓN• Dígame el Día...........Fecha……..Mes.......................Estación...........................Año.......... (5 puntos)• Dígame el hospital (o lugar).......................................................................Planta.......... Ciudad.........Provincia..............Nación............(5 puntos) FIJACIÓN• Repita estas tres palabras: peseta, caballo, manzana (hasta que se las aprenda) (3 puntos) CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO• Si tiene 30 ptas. y me va dando de tres en tres ¿cuantas le van quedando? (5 puntos)• Repita estos tres números: 5, 9, 2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrás (3 puntos) MEMORIA• ¿Recuerda las tres palabras de antes? (3 puntos) LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN• Mostrar un bolígrafo. ¿Qué es esto?, repetirlo con un reloj (2puntos)• Repita esta frase: En un trigal había cinco perros (1 punto)• Una manzana y una pera, son frutas ¿verdad? ¿Qué son el rojo y el verde? (2 puntos)• ¿Que son un perro y un gato? (1 punto)• Coja este papel con la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa (3 puntos)• Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS (1punto)• Escriba una frase (1 punto)• Copie este dibujo (2 pentágonos entrelazados) (1 punto)

PUNTUACION Mayores de 65 años (población geriátrica): se considera deterioro cognitivo si es < 24 puntos Menores de 65 años (población no geriátrica): deterioro cognitivo si es < 28 puntos

Test del Dibujo del Reloj (TDR)Realización: 1. Entregar una hoja en blanco2. Solicitar que dibuje la cara de un reloj y que ubique los números3. Solicitar que señale dibujando las agujas en el reloj las 03:40h.

Puntuación:- Contorno: figura cerrada, no demasiado pequeña- Números: 1-12, representación arábiga, orden, rotación de la hoja, posición de los

números, colocados dentro del contorno de la figura- Manecillas: 2, señalan números, diferente tamaño y ubicación espacial, parten de un

centro común.- Centro: visible o supuesto desde donde parten las manecillas.Interpretación: Total 10 puntos- 10 puntos : dibujo normal- 9 puntos: pequeños errores- 8 puntos: la flecha indica otro número- 7 puntos: ubicación errónea de las manecillas, se desplaza en más de 2 números. Mala

distribución de los números. Todos de un solo lado.

Montreal Cognitive Assessment (MOCA)

T@M (Test de Alteración de Memoria) MEMORIA INMEDIATA : "Intente memorizar estas palabras. Es importante que este atento/a" Repita: cereza (R) hacha (R) elefante (R) piano (R) verde (R) 1.Le he dicho una fruta, ¿cuál era? 0 -1 (Si 0, repetirla) 2.Le he dicho una herramienta, ¿cuál era? 0 - 1 " 3.Le he dicho un animal, ¿cuál? 0 - 1 "4.Le he dicho un instrumento musical, ¿cuál? 0 - 1" 5. Le he dicho un color, ¿cual? 0 -1 Después le pediré que recuerde estas palabras" "Este atenta/o a estas frases e intente memorizarlas" (máximo 2 intentos de repetición):

Repita: TREINTA GATOS GRISES SE COMIERON TODOS LOS QUESOS (R) 6. ¿Cuántos gatos había? 0 - 1; 7. ¿De qué color eran? 0 - 1; 8. ¿Qué se comieron? 0 - 1 (Si 0 decirle la respuesta correcta)

Repita: UN NIÑO LLAMADO LUIS JUGABA CON SU BICICLETA (R) (máximo 2 intentos): 9. ¿Cómo se llamaba el niño? 0 - 1; 10. ¿Con qué jugaba? 0 -1 (Si 0 decirle la respuesta correcta)

MEMORIA DE ORIENTACIÓN TEMPORAL 11. Día semana 0 - 1; 12. Mes 0 - 1; 13. Día de mes 0 - 1; 14. Año 0 - 1; 15. Estación MEMORIA REMOTA SEMÁNTICA (2 intentos; si error: repetir de nuevo la pregunta) 16. ¿Cuál es su fecha de nacimiento? 0 - 1 17. ¿Cómo se llama el profesional que arregla coches? 0 - 1 18. ¿Cómo se llamaba el anterior presidente del gobierno? 0 - 1 19. ¿Cuál es el último día del año? 0 - 1 20. ¿Cuántos días tiene un año que no sea bisiesto? 0 - 1 21. ¿Cuántos gramos hay en un cuarto de kilo? 0 - 1 22. ¿Cuál es el octavo mes del año? 0 - 1 23. ¿Qué día se celebra la Navidad? 0 - 1 24. Si el reloj marca las 11 en punto, ¿en qué número se sitúa la aguja larga? 0 - 1 25. ¿Qué estación del año empieza en septiembre después del verano? 0 - 1 26. ¿Qué animal bíblico engañó a Eva con una manzana? 0 - 1 27. ¿De qué fruta se obtiene el mosto? 0 - 1 28. ¿A partir de qué fruto se obtiene el chocolate? 0 - 1 29. ¿Cuánto es el triple de 1? 0 - 1 30. ¿Cuántas horas hay en dos días? 0 - 1

MEMORIA DE EVOCACIÓN LIBRE 31. De las palabras que dije al principio, ¿cuales podría recordar? 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 (esperar la respuesta mínimo 20 segundos) 32. ¿Se acuerda de la frase de los gatos? 0 - 1 - 2 - 3 (un punto por idea: 30 -grises -quesos) 33. ¿Se acuerda de la frase del niño? 0 - 1 - 2 (un punto por idea: Luis -bicicleta)

MEMORIA DE EVOCACIÓN CON PISTAS 34. Le dije una fruta, ¿cuál era? 0 -1 ¿Se acuerda de la frase de los gatos? 35. Le dije una herramienta, ¿cuál? 0 - 1 36. Le dije un animal ¿cuál era? 0 - 1 37. Un instrumento musical, ¿cuál? 0 - 1 38. Le dije un color, ¿cuál? 0 - 1 ¿Se acuerda de la frase del niño? (Puntuar 1 en las ideas evocadas de forma libre)39. ¿Cuántos gatos había? 0 - 1 40. ¿De qué color eran? 0 - 1 41. ¿Qué comían? 0 - 1 42. ¿Cómo se llamaba? 0 - 1 43. ¿Con qué estaba jugando? 0 - 1

Test del informador

Test de Folstein En el área de orientación y dentro de la subsección de «ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO», se hacen al paciente

preguntas como: « ¿Cuál es la fecha?» para comprobar su grado de orientación.

Para la comprobación de la «MEMORIA INMEDIATA» (o memoria de fijación) se intenta que el sujeto aprenda tres palabras, diciéndole: «Escuche atentamente. Voy a decir tres palabras. Repítalas cuando yo termine. ¿Está listo? Aquí están: CASA [pausa], AUTOMÓVIL [pausa], LAGO [pausa]. Ahora repítame las palabras». Se recomienda que cada pausa sea de 1 segundo aproximadamente, y se le repite la serie hasta 5 veces, aunque en este apartado solo se registran las respuestas obtenidas tras la primera serie. La intención de las repeticiones (las que sean necesarias, pero hasta el límite referido de 5 veces) es que se aprenda las palabras si le es posible, porque se le volverán a preguntar en el apartado de memoria diferida.

En el área de lenguaje y construcción, se comprueba la posible presencia de trastornos afásicos, de apraxia ideatoria, de apraxia de construcción… Algunos ítems de esta área son:

- Nombrar: « ¿Qué es esto?» (Señale un lápiz o un bolígrafo).- Lectura: «Por favor, lea esto y haga lo que dice». [Muéstrele el impreso de estímulo con la frase: «CIERRE LOS

OJOS»].

El punto de corte para demencia se establece habitualmente en 24 puntos. Si hay que anular algún punto (a causa de analfabetismo, ceguera, hemiplejia…) se recalcula proporcionalmente. Por ejemplo, 21 puntos sobre 26 posibles equivaldrían a un resultado de 24 puntos (se redondea al entero más próximo).

Índice de BarthelComida10. Independiente5. Necesita ayuda0. Dependiente. Aseo5. Independiente0. Dependiente. Vestido10. Independiente. 5. Necesita ayuda. 0. Dependiente. Arreglo5. Independiente. 0. Dependiente. Deposición10. Continente. 5. Accidente ocasional. 0. Incontinente.

Micción10. Continente. 5. Accidente ocasional. 0. Incontinente. Ir al retrete10. Independiente. 5. Necesita ayuda. 0. Dependiente. Traslado cama /sillón15. Independiente. 10. Mínima ayuda5. Gran ayuda. 0. Dependiente. Deambulación 15. Independiente. 10. Necesita ayuda. 5. Independiente. 0. Dependiente Subir y bajar escaleras10. Independiente. 5. Necesita ayuda. 0. Dependiente.

Total: Máxima puntuación: 100 puntos (90 si usa silla de ruedas). Resultado Grado de dependencia:

• < 20 Total• 20-35 Grave• 40-55 Moderado• > o igual de 60 Leve• 100 Independiente

ESCALA DE LAWTON Y BRODY:

Cuestionario de sobrecarga del cuidador. Test de zarit

Valoración sociofamiliar. Escala de Gijón:

9. DEMENCIAS EN OMI-AP

10. BIBLIOGRAFÍAGuía de Atención al Paciente con Demencia en Atención Primaria. Castilla y

León

“ Abordaje de la demencia “.Guía de actuación en la coordinación Atención Primaria- Neurología. Servicio Navarro de Salud.

Guía de orientación en la práctica profesional de la valoración reglamentaria de la situación de dependencia en personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Ministerio de Sanidad, política social e igualdad. IMSERSO.

http://www.hipocampo.orghttp://www.catalogo-ceapat.org/http://www.catalogo-ceapat.org/ http://www.hipocampo.org/zarit.asphttp://scielo.isciii.es

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