SolicitudMINISTERIO DE SALUDSECRETARIA REGIONAL MINISTERIALN SOLICITUDN RESOLUCIN AOAutorizar por Primera vezAmpliacinI- ANTECEDENTESGENERALESGiros solicitadosNombre de Actividad:DireccinCalle:N:Sector o poblacinComuna:Nombre del propietario y/o Razn Social:RUT:Fono:e-mail:Nombre del Representante Legal:RUT:_____________________-___Fono :e-mail:ESPECFICOSDECLARACIN DE CAPITAL(Slo para Informe Sanitario)(Debe ser igual a lo declarado en el SII en la tramitacin de iniciacin)1.Equipos, maquinarias muebles e instalaciones$2.Capital de Trabajo (Efectivo en caja o banco) destinado al funcionamiento$Total Capital propio (suma 1+2)$LA SEREMI SE RESERVA EL DERECHO DE COTEJAR LA INFORMACIN CON LOS BIENES E INSTALACIONES QUE SE OBSERVEN EN TERRENOJornada de TrabajoN de Trabajadores:N de Mujeres:N de Hombres:Indique las principales materias primas que utiliza (tipo y cantidad aproximada/mes)Indique los principales servicios prestados y/o productos elaboradosIndique donde (bodega-patio-sala), como (superficie ocupada, sacos, etc.) almacena productos terminadosII -DOCUMENTOS REQUERIDOSESTA SOLICITUD SER SOMETIDA A TRAMITE SOLO SI CUMPLE CON LA DECLARACIN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS SANITARIOS QUE SE ADJUNTAIII- DECLARACINDECLARO CONOCER Y ACEPTAR:1. Normativa Sanitaria aplicable2. Los requisitos establecidos en el Instructivo General Trmite CeroFirma Propietario o Representante LegalIV- USO INTERNO AUTORIDAD SANITARIAFECHA RECEPCIN SOLICITUD:ARANCEL:V B Oficina Atencin Al Usuario : _______________________TIMBRE DE CAJA:

NUMERO ARETEFACTOS SANITARIOS DE USO PUBLICONUMERO ARETEFACTOS SANITARIOS PERSONALCAMARINESNUMERO ARETEFACTOS SANITARIOS DE USO PUBLICONUMERO ARETEFACTOS SANITARIOS PERSONALSolicitud de Informe Sanitario$73.116/2012, ms 0,5 % del Capital inicial declarado ante el SII, actualizado a la fecha con un mximo de $ 584.933/2012

declaracion inf-sanitarioAtencin:Lea atentamente esta Declaracin y marque con una "X" donde corresponda sin omitir ningn tem.Esta Declaracin es su compromiso para acceder al Trmite Cero y obtener su Autorizacin Sanitaria, por lo que los datos aqu vertidos podrn ser verificados por funcionarios de la Autoridad Sanitaria.Requisitos Previos para Optar Al Tramit CeroImportante: Si Ud.. responde SI a cualquiera de las siguientes afirmaciones NO podr acceder al la modalidad de Trmite Cero, pues su instalacin requiere ser evaluada en terreno, debiendo seguir el conducto regular de la Autoridad Sanitaria.SINO1.En la instalacin se desempean ms de 9 trabajadores2.Mi capital inicial es superior a1000 UF3.En la instalacin se cuenta con maquinaria industrial o de transporte (por ejemplo: gras horquillas, montacarga, procesos de soldadura)4.En la instalacin se cuenta con equipos crticos (calderas, autoclaves, cmaras de fumigacin, equipos de radiaciones ionizantes)DECLARACIN Y COMPROMISO TRAMITE CEROImportanteSi respondi NO a las 4 afirmaciones anteriores, Ud.. puede optar al Trmite CeroSiga leyendo detenidamente y marque con una "X" donde corresponda.1. CONDICIONES SANEAMIENTO BSICOSINO-La instalacin cuenta con pavimentos y/ revestimientos de piso son slidos y antideslizantes (Art. 5 D.S.. 594/99)-Las paredes interiores, cielos y otras estructuras de la instalacin se mantienen en buen estado de higiene y conservacin (Art. 6 D.S. 594/99)-Los pasillos y espacios entre maquinarias y/o equipos se mantienen despejados, con fcil acceso y desplazamiento ( se recomienda mn. 1,5 m). (Art. 8 D.S. 594/99)-Como el trabajo se realiza a la intemperie, existe un tipo de proteccin para los trabajadores. (Marcar aqu si no corresponde ___ ). (Art. 10 D.S. 594/99)-La instalacin cuenta con abastecimiento desde conexin a la red pblica de abasto de agua potable. (Art. 12 D.S. 594/99)-Como la instalacin posee abastecimiento desde un pozo o curso de agua, cuento con la autorizacin de la autoridad sanitaria. (Marcar aqu si no corresponde ___ ). (Art. 14 D.S. 594/99)-La instalacin posee artefactos y servicios higinicos separados por sexo, conectados a la red pblica de alcantarillado o sistema autorizado por la autoridad sanitaria. (Art. 21 y 22 D.S. 594/99)-Para disponer de agua caliente, la instalacin cuenta con calefn al exterior del servicio higinico. (Art. 21 D.S. 594/99)-Los trabajadores de la instalacin, sean hombres o mujeres, requieren cambiarse de ropa, por lo que existe un recinto destinando a vestuario, independiente por sexo. (Marcar aqu si no corresponde ___ ) (Art. 27 D.S. 594/99)-La instalacin posee casilleros en igual cantidad al nmero de sus trabajadores. (Art. 27 D.S. 594/99)-Como los trabajadores realizan colacin en sus lugares de trabajo, el comedor cuenta con lavaplatos, cocina, mesas con sillas de superficie lavable y refrigerador.(Marcar aqu si no corresponde ___ ). (Art. 28 D.S. 594/99)2. CONDICIONES AMBIENTALES Y DE SEGURIDAD-Cuento con autorizacin sanitaria para el tratamiento o disposicin de los residuos slidos industriales. (Art. 19 D.S.. 594/99)-En la instalacin existe una buena ventilacin natural o mecnica en los lugares de trabajo. (Art. 32 D.S. 594/99)

NUMERO ARETEFACTOS SANITARIOS DE USO PUBLICONUMERO ARETEFACTOS SANITARIOS PERSONALCAMARINESNUMERO ARETEFACTOS SANITARIOS DE USO PUBLICONUMERO ARETEFACTOS SANITARIOS PERSONALDeclaracion de Cumplimiento de Requisitos Sanitarios para Informe Sanitario

reverso-1-Como en mi instalacin se producen emisiones nocivas para la salud de los trabajadores, tales como polvos, solventes, cidos, etc., se posee sistema de extraccin forzada en el origen de dichas emisiones. (Marcar aqu si no corresponde ___ ) (Art. 33 D.S. 594/99)-Las maquinarias, instalaciones, equipos y herramientas de mi instalacin se encuentran bien instaladas, seguras y protegidas en sus partes mviles. (Art. 36 y 38 D.S. 594/99)-Las conexiones elctricas de mi instalacin estn entubadas, conectadas a tierra, sin puntos vivos y cumplen con las normas establecidas por la S.E.C... (Art. 39 D.S. 594/99)-Las conexiones de gas de mi instalacin cumplen con las normas establecidas por la S.E.C... (Art. 39 D.S. 594/99)-El almacenamiento de materias primas, materiales y productos terminados se hace en forma ordenada y de acuerdo al riesgo de cada producto. (Art. 42 D.S. 594/99)-La instalacin cuenta con extintores con carga al da, bien instalados y de fcil acceso (altura mnima 0,2 m. desde el suelo y no mayor a 1,3 m.) sealizados y certificados, y los trabajadores estn instruidos en su uso. (Art. 45 a Art. 48 D.S. 594/99).-Se provee en forma gratuita a los trabajadores de los equipos de proteccin personal, certificados de calidad y adecuados al riesgo a cubrir; y del adiestramiento necesario para su correcto uso. (Art. 53 y 54 D.S. 594/99).3. CONDICIONES DE CONTAMINACIN INTERNA3.1 Contaminacin qumica (Arts. 59 al 69 del D.S. 594/99)-Se poseen evaluaciones bajas de contaminantes en el ambiente de trabajo, con mediciones ambientales y de exposicin biolgica que acreditan el cumplimiento de lo dispuesto en el D.S. 594/99-Como en mi instalacin no se han realizado estas evaluaciones, me comprometo a realizarlas en un plazo no superior a 60 das.3.2 Contaminacin acstica (Arts. 70 al 82 del D.S. 594/99)-Se ha evaluado el ruido en los puestos de trabajo y el ambiente laboral, y se da cumplimiento de lo dispuesto en el D.S. 594/99-Como en mi instalacin no se ha realizado esta evaluacin, me comprometo a hacerla en un plazo no superior a 60 das para controlar el riesgo de que los trabajadores adquieran sordera profesional, adems se realizarn audiometras a los que han estado expuestos a ruidos (slo si corresponde).3.3 Iluminacin (Art. 103 - 106 del D.S. 594/99)-Se han realizado mediciones de la iluminacin en los puestos de trabajo (localizada), y se da cumplimiento a lo dispuesto en el D.S. 594/99.-Como en mi instalacin no se ha medido la luz, me comprometo a hacerlo en un plazo no superior a 60 das y corregir deficiencias.4. CONDICIONES DE CONTAMINACIN EXTERNA4.1 Olores-La instalacin NO emite olores molestos hacia la comunidad. (D.S..144/1961).4.2 Ruido Ambiental-Los niveles de ruido de la instalacin dan cumplimiento a la normativa vigente. (D.S. 146/1997).-Como en mi instalacin no se ha medido el ruido hacia el entorno, me comprometo a hacerlo en un plazo no superior a 60 das y corregir deficiencias.5. REGLAMENTO SOBRE PREVENCIN DE RIESGOS PROFESIONALES-Se cuenta con Reglamento Interno de Seguridad e Higiene en el trabajo, ingresado a la inspeccin del Trabajo y a la Autoridad Sanitaria, el que se ha entregado a cada trabajador. (Arts. 14 -19 D.S.. 40/69 y Art. 153, 154 y 156 del D.F.L.. 1/2002).-Como NO cuento con dicho reglamento, me comprometo a presentarlo en un plazo no superior a 60 das.-Los trabajadores estn informados sobre los riesgos a que estn expuestos (Art.21 D.S. 40/69).-Los trabajadores estn informados sobre medidas de prevencin de los riesgos. (Art.21 D.S. 40/69).-A los trabajadores se les instruye sobre los mtodos de trabajo correcto (Art.21 D.S. 40/69).

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reveso-2NOTA:-D.S.. 594/1999 del MINSAL: Reglamento Sobre Condiciones Sanitarias y Ambientales Bsicas En los Lugares de Trabajo.-D.S.. 144/1961 del MINSAL: Establece Normas para Evitar Emanaciones o Contaminantes de Cualquier Naturaleza-D.S.. 146/1998 del MINSEGPRES: Establece Norma de Emisin de Ruidos Molestos Generados Por Fuentes Fijas.-D.S.. 40/1969 del MINTRAB: Reglamento Sobre Prevencin De Riesgos Profesionales-D.F.L..1/2002 del MINTRAB: Texto Refundido, Coordinado y Sistematizado Del Cdigo Del TrabajoDeclaro conocer, aceptar y cumplir los requisitos sanitarios contenidos en la informacin entregada en este acto por la Autoridad Sanitaria.Que si en fiscalizacin posterior, efectuada por la Autoridad Sanitaria, se verificare que los datos entregados en este documento no son fidedignos, esto ser causal suficiente para revocar la Autorizacin Sanitaria.Nombre:RUT:Firma Representante Legal

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