(2012-01-19) Insulinoterapia. PPT
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INICIO DE INSULINIZACIÓN EN
DM TIPO II.ROSSELVY ANGULO L. (SAN JOSE CENTRO)
MIGUEL A. VALDEZ S. (TORRERAMONA)
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INTRODUCCIÓN
DM 2 se caracteriza por una resistencia a la insulina y deterioro progresivo de la función beta pancreática.
Si alteración: paciente se necesitará insulina
El control estricto de la glucemia reduce la aparición y progresión de complicaciones
Insulina: fármaco mas potente para control óptimo
Analógos de insulina: mayor flexibilidad y adaptabilidad
Inicio o intensificación si otros métodos no son efectivos
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TRATAMIENTO INICIAL DM 2
Terapia tradicional: ejercicio físico + dieta
Metformina desde el inicio (beneficio control y peso)
Suele ser insuficiente con el tiempo
5-10 años pacientes necesitarán insulina (HbA1 <7%)
Deterioro progresivo de función beta pancreática
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PARTICULARIDADES DE LA INSULINIZACIÓN EN DM2
Educación diabetológica.
Monitorización glucémica.
Advertir desde el inicio de la enfermedad, que es progresiva y que puede requerir tto con insulina.
Contemplar que la insulinoterapia es la mejor opción terapéutica para recuperar la buena calidad de vida.
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INDICACIONES DE INSULINIZACIÓN TRANSITORIA.
Diabetes gestacional o lactancia.
Pacientes bien controlados con ADO´s que durante un ingreso hospitalario pueden sufrir descompensaciones.
Hiperglucemia severa
Cirugía mayor
Enfermedades intercurrentes graves
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INDICACIONES DE INSULINIZACIÓN DEFINITIVA.
Pacientes de nuevo diagnóstico en los que se evidencie agotamiento de las reservas endógenas de insulina.
Pacientes con fracaso primario a ADO´s.
Pacientes con tendencia a cetosis.
Diabetes mal controlada con dieta y ADO´s a dosis máxima, al menos 3-4 semanas (fracaso secundario a la terapia oral).
Contraindicaciones para el uso de ADO´s.
Intolerancia ADO´s.
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¿CUÁNDO INSULINIZAR? Guia IDF vs Consenso ADA-
EASD
RECOMENDACIONES DEL CONTROL METABOLICO(ADA-EASD 2009).
HbA1c < 7%
Glucemia Preprandial 70-130 mg/dl
Glucemia Postprandial < 180 mg/dlRECOMENDACIONES DEL CONTROL METABOLICO(IDF 2005).
HbA1c < 6.5%
Glucemia Preprandial 70-110 mg/dl
Glucemia Posprandial < 145 mg/dl
* Recomendaciones generales que deben flexibilizarse, matizarse y ajustarse en función de las necesidades y características del paciente.* No tratamos la diabetes, sino a personas con diabetes.
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TIPOS DE INSULINA.
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CLASIFICACIÓN DE LAS INSULINAS
Se dividen según su perfil farmacocinético en:
INSULINAS BASALES
INSULINAS PRANDIALES
MEZCLAS
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INSULINAS BASALES (Intermedias: NPH y NPL)
Modificadas en forma de suspensión de protamina
Retrasan su absorción desde el tejido subcutáneo.
NPH es humana y NPL análogo de mayor duración.
Dos dosis (antes de desayuno y cena).
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INSULINAS BASALES (PROLONGADAS)
* Insulina glargina:
- Precipita en medio neutro del tejido SC.
- Dura aprox 24 hrs.
-No presenta pico en sangre.
-Riesgo disminuido frente a NPH de hipoglucemia nocturna.
* Insulina detemir:
-Se une a la albúmina.
-Tras inyección 98% se une a la albúmina
-Permitiendo acción prolongada y mantenida.
-Menor riesgo de hipoglucemias y menor aumento de peso.
- Se administra dos veces al dia.
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INSULINAS PRANDIALES (rápida y ultrarrápida)
Administración antes de las comidas principales.
Control posterior a la ingesta.
Intentan simular respuesta insulinosecretora rápida, potente y de corta duración que ocurre con la insulina endógena tras la ingesta en los no diabéticos
Combinación, mayor parecido a la acción fisiológica de la insulina.
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INSULINAS PRANDIALES(rápida y ultrarápida).
Lispro, Aspart, Glulisina:
• Concentración máxima mayor y en la mitad del tiempo que IRH.
• Reducción mas eficaz de excursiones de glucemias posprandiales.
• Reducción de hipoglucemias tardias.
• Admon. justo antes o después de las comidas.
Insulina Regular:
. Requiere una admon. 30-40 min. antes de las comidas.
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MEZCLAS DE INSULINA
Uso 2-3 veces al día.
Antes del desayuno y cena y/o antes de la comida.
Evita problemas de uso.
Inconveniente, no fácil ajuste de insulina prandial y basal.
No elección en pacientes que precisen terapia intensiva.
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TERAPIA CON INSULINA DM2
Antes de iniciar el tratamiento, seleccionar modalidad mas simple y apropiada a las necesidades de cada paciente.
Se buscan alternativas sencillas que favorezcan el inicio del tratamiento en los pacientes.
Objetivo prioritario es la pérdida de peso: ejercicio y dieta.
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¿Con que iniciar?
Una insulina basal una vez al día. Como insulina basal se puede utilizar insulina detemir, insulina glargina o insulina NPH (el riesgo de hipoglucemia es mayor), o
Insulina premix (insulina bifásica) dos veces al día, especialmente si la HbA1c está elevada, o
Varias inyecciones diarias (pauta bolus-basal) si al utilizar otras pautas se ha descontrolado la glucemia o si se desea flexibilidad en la hora de las comidas.
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TERAPIA DE INICIO
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¿ QUE HACER CON LOS ADO’S?
MEJOR CONTINUAR.
Evita el deterioro glucémico en las primeras fases del ajuste.
Disminuye la dosis de insulina necesaria.
Potencia el efecto de la insulina.
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TRATAMIENTO COMBINADO DE ADO´S CON INSULINA PROLONGADA BASAL
Indicado en hiperglucemia prepandrial > 150 mg/dL y postpandriales >200 mg/dL, HbAc1 (7-9%) a pesar de ADO´s.
Tipos: Glargina/Detemir
Se puede administrar en la cena, frena producción nocturna de glucosa.
Administrar en desayuno, si hiperglucemia antes de c0mer o cenar
Siempre administrar a la misma hora.
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Tratamiento combinado de ADO´s con insulina basal…..(cont.)
Continuar con ADO’s
Comenzar con dosis baja en desayuno o cena de insulina basal.
Ajustar dosis en función de autocontroles de glucemia capilar + 1-2 unidades de insulina si glucemia > de 110 mg/dl.
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Tratamiento combinado de ADO´s con insulina basal
(dosis).
DOSIS: 0,2 U/Kg (no < 10UI).
Ajustar insulina en función de la glicemia capilar en ayunas.
Ir aumentado 2 en 2 U cada 3-7 días hasta alcanzar objetivo.
Objetivo 70-110mg/dL.
Al inicio: dos perfiles semanas y luego 1 semanal (pre y post).
Dosis final: 0,3-0,5 U/Kg/día.
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AJUSTE DE DOSIS INICIAL DE INSULINA BASAL
80 kg
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TRATAMIENTO INSULINA PREMEZCLADA (prandial/basal) con o
sin Metformina
INDICACIONES:
- Pacientes con peor control glucémico inicial (HbA1C >9%).
- Glucemias capilares pre y post >200mg/dL.
- En tto en dosis plenas de ADO´s.
- Pacientes con ADO´s + Insulina prolongada (HbA1C >7%), en los que la terapia intensiva no es posible.
- Si paciente obeso, suspender ADO´s, salvo Metformina.
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TRATAMIENTO INSULINA PREMEZCLADA (prandial/basal) con o
sin Metformina
- Dos dosis de I.Regular + intermedia NPH en desayuno y cena. ( Humalina 30/70, Mixtard 30)
- Dos dosis de AIUR + intermedia NPH (Novomix 30, Humalog Mix)
- Si glicemia elevada post pandrial: asociar tercera dosis de IAR o IUR antes de la comida.
- DOSIS: 0,3-0,5 UI/Kg. 2/3 (60%) antes desayuno y 1/3 (40%) antes de la cena. Dosis final: 0,5-0,7 UI/Kg. Obesos: 1,5 UI/Kg.
- Ajustar + 1-2 UI por cada 50mg/dL.
- Control 1-2 veces por semana hasta alcanzar objetivos
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INTENSIFICACIÓN CON 2 MEZCLAS BIFÁSICAS
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AJUSTE DE MEZCLA BIFÁSICA
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TRATAMIENTO INTENSIVO CON MULTIDOSIS (BASAL/BOLUS)
Necesario nivel de autocontrol y conocimientos sobre ajuste de insulina y dieta---elevado.
INDICACIÓN:
- Pacientes <50 años
- Embarazadas
- Estilo de vida cambiante con horarios variables y motivado en el autocuidado
- Enfermedades interrecurrentes
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TRATAMIENTO INTENSIVO CON MULTIDOSIS (BASAL/BOLUS)
Ha demostrado disminuir HbA1C en mayor medida que el tratamiento con insulinas premezcladas
Se consiguen objetivos de control en un porcentaje superior de pacientes
Requiere cierta educación y colaboración
Menor tendencia a hipoglucemias
ADA y Sociedad Europea de DM, los pacientes deberían seguir tto intensivo con multidosis y solo emplear mezclas si se ajustan a las dosis y proporción de insulina lenta/rápida que el paciente precisa.
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TRATAMIENTO INTENSIVO CON MULTIDOSIS (BASAL/BOLUS)
TIPOS DE INSULINA: se emplean 3 dosis de IAR o IUR antes de las comidas y una dosis NPH o análogos prolongados.
DOSIS: 0,4-0,6 UI/kg 40-50% como insulina basal y 50-60% como bolos en las comidas
- Ajustar cada insulina según controles capilares.
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ALGORITMO DE TRATAMIENTO
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CONCLUSIONES
El deterioro progresivo de la célula beta pancreática en la DM2 conduce al tratamiento insuficiente con HO y hace que muchos pacientes necesiten insulina para alcanzar/mantener los objetivos de control glucémico .
No existe un tratamiento universalmente efectivo, sino que en cada paciente será necesario buscar la estrategia terapéutica más eficaz.
La adición de insulina basal al tratamiento previo con ADO´s es la terapia más simple, segura y eficaz para iniciar el tratamiento con insulina cuando ADO´s son insuficientes para alcanzar objetivos glucémicos.
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Cuando el tratamiento con insulina basal combinada con ADO´s necesita avanzar se recomienda introducir insulina prandial (i.regular o AIAR) inicialmente en la comida principal.
La elección de la modalidad del tratamiento dependerá del paciente y de la destreza del médico con cada una de estas estrategias.
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FINGracias