20110912 mmd - diagnostico
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Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
Resolución de preguntas sobre
diagnóstico
Ariel Izcovich
© 2011
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
Objetivos
• Analizar el proceso de diagnóstico
• Conocer los distintos tipos de estudios de
diagnóstico
• Evaluar los criterios de valides de estudios de
precisión diagnóstica
• Interpretar los resultados de un estudio de
precisión diagnostica
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Caso Clínico
Usted se encuentra de guardia en un centro de asistencia medica
de alta complejidad y es consultado para evaluar un paciente que
cursa internación en un POP inmediato de reducción y colocación
de elementos de fijación en la pierna derecha por fractura de tibia
y peroné secundaria a politraumatismo.
El paciente tiene antecedentes de asma persistente moderada e
IRC en estadio II.
Al ingresar a la habitación, el paciente refiere haber comenzado
con disnea hace aproximadamente 10 minutos en forma súbita,
encontrandose taquipneico, taquicardico y sin otros hallazgos de
relevancia.
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Discuta con sus colegas cuál es la presunción
diagnóstica.
Proponga 2 diagnósticos
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Le comunican que tiene acceso de urgencia a:
Angiografia por TC
o
Centellograma V/Q
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Consulta:
Identificación de
los problemas
Análisis de los
problemas y las
alternativas
Paciente con
sospecha de TEP
Angio RMN vs.
Centello V/Q vs.
Tto empirico
Preguntas
sobre
Decisiones
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Cual sería su conducta
Solicitar Angio-TC
Solicitar Centellograma V/Q
No solicitar ningun estudio e indicar tto
Anticoagulante por 6 meses
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Tratamiento empirico, necesitamos más información?
Muchos pacientes con TEP no serian tratados
Muchos pacientes sin TEP serían anticoagulados
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Cual sería su conducta
Solicitar Angio-TC
Solicitar Centellograma V/Q
No solicitar ningun estudio es indicar tto
Anticoagulante por 6 meses
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Consulta:
Identificación de
los problemas
Análisis de los
problemas y las
alternativas
Paciente con
sospecha de TEP
Angio RMN vs.
Centello V/Q vs.
Tto empirico
Preguntas
sobre
Decisiones
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Consulta:
Identificación de
los problemas
Análisis de los
problemas y las
alternativas
Paciente con
sospecha de TEP
Angio RMN vs.
Centello V/Q
Preguntas
sobre
Decisiones
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Cual es la mejor
opción?
Adquirir la mejor información
disponible
Analizar la información
Cuantificación
de los riesgos y
beneficios
Cuan fidedignos
son los
resultados
informados
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• Cual de los 2 estudios tiene mejor precisión
para diagnosticar TEP??
0
• Solicitando cual de los 2 estudios disminuiré
más el riesgo de recurrencia de TEP y muerte??
Adquirir la mejor información
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Pregunta
Utilidad diagnóstica
P:
I:
C:
O:
Paciente con sospecha de TEP
Angio-TC
Centello V/Q
Mortalidad, recurrencia de TEP
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Cual es la mejor
opción?
Adquirir la mejor información
disponible
Analizar la información
Cuantificación
de los riesgos y
beneficios
Cuan fidedignos
son los
resultados
informados
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opción?
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disponible
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Cuantificación
de los riesgos y
beneficios
Cuan fidedignos
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resultados
informados
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Resultados
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Cual es la mejor
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beneficios
Cuan fidedignos
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resultados
informados
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disponible
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Cuantificación
de los riesgos y
beneficios
Cuan fidedignos
son los
resultados
informados
Efectividad similar
en cuanto a
recurrencia de
TEP
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Cual es la mejor
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disponible
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de los riesgos y
beneficios
Cuan fidedignos
son los
resultados
informados
Efectividad similar
en cuanto a
recurrencia de
TEP
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Riesgo de Sesgo - Diseño
Consistencia
Precisión
Evidencia Directa ó
Indirecta
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Calidad de las pruebas que soportan los resultados
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Riesgo de Sesgo - Diseño
Consistencia
Precisión
Evidencia Directa ó
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Calidad de las pruebas que soportan los resultados
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Evidencia directa?
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Resultados
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Riesgo de Sesgo - Diseño
Consistencia
Precisión
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Calidad de las pruebas que soportan los resultados
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Riesgo de sesgo
• Randomización
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Riesgo de sesgo
• Randomización
• Enmascaramiento
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Riesgo de sesgo
• Randomización
• Enmascaramiento
• Ciegos
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Riesgo de sesgo
• Randomización
• Enmascaramiento
• Ciegos
• Intención de tratar
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Riesgo de sesgo
• Randomización
• Enmascaramiento
• Ciegos
• Intención de tratar
• Seguimiento completo
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Consistencia
Precisión
Evidencia Directa ó
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Resultados
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Consistencia
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Calidad de las pruebas
Alta
⊕⊕⊕⊕
-0Alta
⊕⊕⊕⊕
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Cuantificación
de los riesgos y
beneficios
Cuan fidedignos
son los
resultados
informados
Efectividad similar
en cuanto a
recurrencia de
TEP
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Cual es la mejor
opción?
Adquirir la mejor información
disponible
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Cuantificación
de los riesgos y
beneficios
Cuan fidedignos
son los
resultados
informados
Efectividad similar
en cuanto a
recurrencia de
TEP
Alta calidad
de
evidencia
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Conclusión
• Los 2 estudios resultan igualmente efectivos en
cuanto a evitar TEP a 3 meses de seguimiento
• Podremos solicitar cualquiera de los 2 estudios
Problema resuelto
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Utilizando un estudio de utilidad diagnostica
evaluamos directamente el impacto de la
indicación de los estudios evaluados sobre los
desenlaces importantes para el paciente
Este tipo de estudios aporta la mejor calidad de
evidencia en cuanto a la utilidad de las pruebas
diagnosticas
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Problema
• Los estudios de utilidad diagnostica escasean
en la literatura medica actual
• La mayoría de las veces que se enfrenten a una
pregunta de diagnóstico no contarán con
estudios de utilidad diagnostica para asistirlos
Y entonces??
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Pregunta coloquial
• Cual de los 2 estudios tiene mejor precisión
para diagnosticar TEP??
0
• Cual de los 2 estudios mejora disminuye el
riesgo de recurrencia de TEP y muerte??
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Que es la precisión??
Es la capacidad de una prueba diagnostica para
identificar pacientes sanos (resultados negativos)
y pacientes enfermos (resultados positivos)
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Estudios de diagnóstico
Estudio muy preciso
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Estudios de diagnóstico
Estudio muy poco preciso
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Conociendo la precisión de la prueba podremos
inferir indirectamente la utilidad de la misma en
cuanto a el impacto sobre desenlaces
clínicamente relevantes
Por Que??
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Pacientes con
encefalitis
Herpética
Aciclovir
Sin
Aciclovir
Pacientes con
sospecha
encefalitis
Prueba precisa
Conocimiento de base o resultados de ERC
que incluyeron pacientes con Encefalitis
Herpetica
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Conociendo la precisión de la prueba podremos
inferir indirectamente la utilidad de la misma en
cuanto a el impacto sobre desenlaces
clínicamente relevantes
Como??
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Debemos definir cuan seguros queremos
estar para descartar o confirmar
No tratar
No solicitar
estudios
Tratar
No solicitar
estudios
Solicitar estudios
para definir si tratar
o no tratar
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Umbral diagnóstico Umbral Terapéutico
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Ejemplo• Sospecha de rinitis alergica
• Riesgo del tratamiento??
Esteroides
intranasales
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
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Ejemplo
• Sospecha de rinitis alergica
• Riesgo del tratamiento??
• Riesgo de la enfermedad??
Esteroides
intranasales
Tratamiento
sintomático,
observación
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
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Ejemplo• Sospecha de rinitis alergica
• Riesgo del tratamiento??
• Riesgo de la enfermedad??
Tratamiento sintomático,
observación
Esteroides
intranasales
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
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Ejemplo• Cancer de pulmón
• Riesgo del tratamiento??
Cirugía,
Qumio
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
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Ejemplo• Cancer de pulmon
• Riesgo del tratamiento??
• Riesgo de la enfermedad??
Cirug
ia/qui
mioObservar
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
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Ejemplo• Cancer de pulmon
• Riesgo del tratamiento??
• Riesgo de la enfermedad??
Ob
ser
var
Cirug
ia/qui
mio
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
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0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90
En nuestro caso??
100%
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0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90
En nuestro caso??
100%
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¿Cuál es la probabilidad de que el paciente
tenga enfermedad?
¿Es de un 20%, 40%, 60%, 80% ?
Los médicos somos muy buenos para
hacerlo en base a nuestra experiencia.
La Probabilidad Pre-test
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0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90
En nuestro caso??
100%
La precision de los estudios nos dirá
si son capaces de confirmar o
descartar el Dx
? ?
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Pregunta
P:Paciente con sospecha de TEP
I: Angio-TC
C: Centello V/Q
O: Mortalidad, recurrencia de TEPDiagnostico de TEP
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Pregunta
P:Paciente con sospecha de TEP
I:
C:
O: Mortalidad, recurrencia de TEP
Precisión diagnóstica
Angio-Tc/ Centello V/Q
Gold standard o prueba de oro
Diagnostico de TEP
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Gold Standard
Es aquella prueba o conjunto de pruebas que
tiene la precisión suficiente como para asegurar o
descartar el diagnóstico de la enfermedad en
cuestión.
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Gold Standard, ejemplos
Anatomia patologica
Urocultivo
Tc de torax
Cancer de pulmón
Infección urinaria
Neumotorax
IRA prerrenalSeguimiento y respuesta a
la resposición de volumen
Lupus eritematoso
sistemicoCriterios diagnosticos
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Pacientes con
IAM
Beta-Bloc
Sin Beta-
Bloc
Pacientes con
sospecha
IAM
Prueba precisa
Gold Standard
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Pregunta
P:Paciente con sospecha de TEP
I:
C: Prueba de Oro
O: Mortalidad, recurrencia de TEP
Angio-Tc/ Centello V/Q
Diagnostico de TEP
Angiografía digital
Precisión diagnóstica
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Cual es la mejor
opción?
Adquirir la mejor información
disponible
Analizar la información
Cuantificación
de los riesgos y
beneficios
Cuan fidedignos
son los
resultados
informados
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Cual es la mejor
opción?
Adquirir la mejor información
disponible
Analizar la información
Cuantificación
de los riesgos y
beneficios
Cuan fidedignos
son los
resultados
informados
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Riesgo de Sesgo - Diseño
Consistencia
Precisión
Evidencia Directa ó
Indirecta
Sesgo de Publicación
Calidad de las pruebas que soportan los resultados
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Riesgo de Sesgo - Diseño
Consistencia
Precisión
Evidencia Directa ó
Indirecta
Sesgo de Publicación
Calidad de las pruebas que soportan los resultados
-1
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Que pacientes incluirían??
Pacientes con diagnóstico de TEP
Un grupo de Pacientes con diagnóstico de TEP y un grupo control
con síntomas similares pero que tengan diagnóstico de otra cosa
Pacientes con sospecha de TEP
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23.07.13 72
• Se decide averiguar la utilidad del antígeno
carcino-embrionario (CEA) para el diagnóstico de
cáncer de colon e incluso para su screening.
• En un grupo de 36 pacientes con cáncer de colon
avanzado, 35 tienen CEA elevado.
Primer Criterio De Validez
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23.07.13 73
Sin embargo, cuando se lo utilizó para el diagnóstico en una
población con sospecha de cáncer, se constató que éste
también estaba elevado en otras neoplasias digestivas y en
patología no oncológica.
¿Qué reflexión nos merece este ejemplo?
¿Es lo mismo la sospecha de cáncer que un cáncer avanzado?
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23.07.13 74
Primer Criterio De Validez:
Duda Diagnóstica
Debemos asegurarnos que los investigadores eligieron
pacientes en los cuáles tuvieron duda diagnóstica antes
de realizar el test.
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Pacientes con duda
diagnóstica
Prueba a
evaluar
Prueba de
Oro o “Gold
Standard”
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• Que ocurriría si los encargados de informar el centellograma V/Q o la Angio-Tc conocieran el resultado de la Angiografía digital??
• Y si los encargados de informar la Angiografiadigital conocieran los resultados del centello V/Q o la Angio-Tc??
No influiría en el resultado
Influiría en el resultado
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Centro Adherente a la Red
Cochrane Ibero Americana
Segundo Criterio: Comparación Ciega e Independiente, Aplicando
Una Prueba de Oro Válida
Debe existir una comparación ciega con otro estudio que sea el “goldstandard” ó Prueba de Oro (PO) ó estudio de referencia.
El método diagnóstico que se está estudiando no debe ser parte de la PO, debe ser independiente.
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Pacientes con duda
diagnóstica
Prueba a
evaluar
Prueba de
Oro o “Gold
Standard”
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A quienes le realizaría la Angiografía
digital??
A todos los pacientes incluidos
A los que tuvieron Centello V/Q o Angio-TC positiva
A los que tuvieron Centello V/Q o Angio TC negativa
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23.07.13 80
• Si la prueba de oro no es aplicada a todos los
pacientes incluidos, no seremos capaces de
determinar la presición real de la prueba ya que
no sabemos cuantos pacientes con Centello V/Q o
Angio-TC negativas tienen TEP.
Tercer Criterio De Validez
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Tercer Criterio De Validez: El Test Evaluado No Debe Influir En La
Aplicación Del Gold Standard
El test de referencia (GS) debe aplicarse a TODOSlos pacientes, independientemente del resultado del test en estudio.
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A
Todos
Pacientes con duda
diagnóstica
Prueba a
evaluar
Prueba de
Oro o “Gold
Standard”
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Centro Adherente a la Red
Cochrane Ibero Americana
1- Duda diagnóstica en la población del estudio.
2- Aplicación de una Prueba de Oro adecuada en
forma ciega e independiente.
3- Aplicación de la Prueba de Oro en todos los
pacientes sin importar los resultados de la prueba en
estudio.
Criterios de Validez
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Cochrane Ibero Americana
Recordemos
El 50 % de lo que leemos tiene SESGOS.
El no cumplimiento de los criterios de VALIDEZ
puede sobreestimarnos ( hasta tres veces) la
precisión de las PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.
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Análisis crítico
Pacientes con duda diagnóstica?
Gold Standard Adecuado?
Gold standard aplicado en forma ciega e
independiente?
Gold standard aplicado a todos los
pacientes independientemente de los
resultados de la prueba?
V/Q
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Duda diagnóstica
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Analisis crítico
Pacientes con duda diagnóstica?
Gold Standard Adecuado?
Gold standard aplicado en forma ciega e
independiente?
Gold standard aplicado a todos los
pacientes independientemente de los
resultados de la prueba?
V/Q
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Gold Standard adecuado?
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Analisis crítico
Pacientes con duda diagnóstica?
Gold Standard Adecuado?
Gold standard aplicado en forma ciega e
independiente?
Gold standard aplicado a todos los
pacientes independientemente de los
resultados de la prueba?
V/Q
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
Gold standard aplicado en forma ciega e
independiente?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
Analisis crítico
Pacientes con duda diagnóstica?
Gold Standard Adecuado?
Gold standard aplicado en forma ciega e
independiente?
Gold standard aplicado a todos los
pacientes independientemente de los
resultados de la prueba?
V/Q
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Gold standard aplicado a todos los pacientes??
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
Analisis crítico
Pacientes con duda diagnóstica?
Gold Standard Adecuado?
Gold standard aplicado en forma ciega e
independiente?
Gold standard aplicado a todos los
pacientes independientemente de los
resultados de la prueba?
V/Q
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Cual es la mejor
opción?
Adquirir la mejor información
disponible
Analizar la información
Cuantificación
de los riesgos y
beneficios
Cuan fidedignos
son los
resultados
informados
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
Cual es la mejor
opción?
Adquirir la mejor información
disponible
Analizar la información
Cuantificación
de los riesgos y
beneficios
Cuan fidedignos
son los
resultados
informados
Moderada
calidad de
evidencia
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
Cual es la mejor
opción?
Adquirir la mejor información
disponible
Analizar la información
Cuantificación
de los riesgos y
beneficios
Cuan fidedignos
son los
resultados
informados
Moderada
calidad de
evidencia
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Resultados de un estudio de precisión Dx
• Capacidad de la prueba evaluada para detectar
pacientes enfermos (resultados +)
• Capacidad de la prueba evaluada para detectar
pacientes sanos (resultados -)
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Enfermos Sanos
Test(+)
Test (-)
Números crudos
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Enfermos Sanos
Test(+) 80 10
Test (-) 20 90
Números crudos
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Sensibilidad y especificidad
• Sensibilidad:
– Es la capacidad del estudio de detectar pacientes
enfermos informando resultados positivos.
Enfermos Sanos
Test(+) A B
Test (-) C D
A
A + C
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Sensibilidad
Enfermos Sanos
Test(+) 80 10
Test (-) 20 90
80%
A
A + C
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Sensibilidad y especificidad
• Especificidad:
– Es la capacidad del estudio de detectar pacientes
sanos informado resultados negativos.
Enfermos Sanos
Test(+) A B
Test (-) C D
D
B + D
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Especificidad
Enfermos Sanos
Test(+) 80 10
Test (-) 20 90
90%
D
B + D
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0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Sensibilidad y especificidad
100%
?Sensibilidad = 80%
Especificidad = 90%
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Coeficientes de probabilidad o likelihood ratios
• Informan la chance de que el estudio resulte
positivo o negativo en un paciente enfermo en
relación a un sano
Enfermos Sanos
Test(+) A B
Test (-) C D
A
A + C
B
B + D
= LR +
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Enfermos Sanos
Test(+) 80 10
Test (-) 20 90
Coeficientes de probabilidad
80% 10%
A
A + C
B
B + D
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Enfermos Sanos
Test(+) 80 10
Test (-) 20 90
Coeficientes de probabilidad
80% 10%
LR+ 8
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Coeficientes de probabilidad o likelihood ratios
• Informan la chance de que el estudio resulte
positivo o negativo en un paciente enfermo en
relación a un sano
Enfermos Sanos
Test(+) A B
Test (-) C D
C
A + C
D
B + D
= LR -
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Enfermos Sanos
Test(+) 80 10
Test (-) 20 90
Coeficientes de probabilidad
20% 90%
D
B + D
C
A + C
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Enfermos Sanos
Test(+) 80 10
Test (-) 20 90
Coeficientes de probabilidad
20% 90%
LR-
0,22
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
LR+ 8
LR- 0,22
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
2 5 10
0.5 0.2 0.1
15 % 30 % 45 %
Cambio en la
Probabilidad
después de la
prueba
CPP LR(+)
CPN LR(-)
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
LR+ 8
LR- 0,22
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
2 5 10
0.5 0.2 0.1
15 % 30 % 45 %
Cambio en la
Probabilidad
después de la
prueba
CPP LR(+)
CPN LR(-)
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
LR+ 8
LR- 0,22
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
Enfermos Sanos
Test(+) 102 14
Test (-) 149 466
Resultados PIOPED
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
Enfermos Sanos
Test(+) 102 14
Test (-) 149 466
Sensibilidad y especificidad (alta probabilidad)
Sensibilidad = 102/(102 + 149) = 40%
Especificidad = 466/(14 + 466) = 97%
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
Enfermos Sanos
Test(+) 102 14
Test (-) 149 466
Coeficientes de probablidad (alta probabilidad)
Sensibilidad = 102/(102 + 149) = 40%
100-especificid= 14/(14+466) = 3%
Especificidad =466/ (14 + 466) = 97%
LR+
13
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Resultados
100%
LR+ 13
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
2 5 10
0.5 0.2 0.1
15 % 30 % 45 %
Cambio en la
Probabilidad
después de la
prueba
CPP LR(+)
CPN LR(-)
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Resultados
100%
LR+ 13
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
Enfermos Sanos
Test(+) 246 430
Test (-) 5 50
Resultados PIOPED
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Enfermos Sanos
Test(+) 246 430
Test (-) 5 50
Coeficientes de probabilidad (baja probabilidad)
sensibilidad = 246/(5 + 246) = 98%
100-sensibilid = 5/(5 + 246) = 2%
Especificidad = 50/ (50 + 430) =10%
LR-
0,2
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Resultados
100%
LR- 0,2
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
2 5 10
0.5 0.2 0.1
15 % 30 % 45 %
Cambio en la
Probabilidad
después de la
prueba
CPP LR(+)
CPN LR(-)
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Resultados
100%
LR- 0,2
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Resultados
100%
LR- 0,2
LR+ 13
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Cual es la mejor
opción?
Adquirir la mejor información
disponible
Analizar la información
Cuantificación
de los riesgos y
beneficios
Cuan fidedignos
son los
resultados
informados
Moderada
calidad de
evidencia
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Cual es la mejor
opción?
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disponible
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Cuantificación
de los riesgos y
beneficios
Cuan fidedignos
son los
resultados
informados
Moderada
calidad de
evidencia
Alta precisión para
confirmar.
Insuficiente para
descartar
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Cuan fidedignos son los resultados informados?
Calidad Definición
Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado
Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente
Baja Limitada confianza en el Resultado
Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente
¿Qué queremos decir con Calidad de
Evidencia Moderada?
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Muchas gracias