FARMACOLOGÍA CLÍNICA

Dr.MVUN Edgar Hernando Toledo Cáceres.Profesor de Farmacología Veterinaria UCC

2009

En la práctica clínica, nuestros pacientes podrían requerir una sola dosis, o unas cuantas dosis de determinado fármaco con el fin de intentar solucionar algún problema médico. Es el caso del uso de anestésicos, un antiparasitario externo o un analgésico. Pero lo más frecuente en las terapias veterinarias es la administración en forma continua del fármaco en dosis repetidas y en intervalos más o menos constantes.

Para poder establecer un tratamiento coherente, técnico y efectivo es fundamental determinar unos conceptos de clínica farmacéutica como es caso de la vida media biológica (VMB).

VMB o T/2 es el tiempo necesario para que la máxima concentración plasmática del fármaco se reduzca a la mitad. El T/2 para un mismo fármaco es mayor cuando se administra oral que parenteral.Muy importante para medir el efecto farmacológico y la dosificación. Así podremos deducir que un principio activo que tenga una VMB corta deberá poseer una excreción rápida y viceversa.

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Horas

Esta gráfica representa la desaparición de un fármaco en el torrente circulatorio. Sobre la gráfica podemos deducir que la administración del medicamento fue por vía parenteral intramuscular o subcutánea y que la VMB del fármaco es de aproximadamente 14 horas. También podríamos afirmar que la eliminación del fármaco comienza a la 7ª hora de aplicado y que desaparece casi en su totalidad a las 27 horas de administrado.

Si un fármaco se suministra a intervalos regulares, la cantidad absorbida de cada dosis se añade a la que permanece en el organismo como consecuencia de la dosis anterior. En estas circunstancias la tendencia de un fármaco a acumularse en el organismo es contrarrestada por su eliminación, y cuando la velocidad de ingreso del fármaco iguala la velocidad de eliminación, se ha conseguido el estado de equilibrio. En este estado, las concentraciones plasmáticas fluctúan alrededor de una concentración de meseta.

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La depuración o aclaramiento es el parámetro más útil para la evaluación del mecanismo de eliminación de un fármaco. Se define como el volumen de fluido corporal del cual el fármaco es removido (limpiado) en la unidad de tiempo. Cuando estas concentraciones son medidas en el plasma, el volumen de este fluido del cual el fármaco es aparentemente removido en el unidad de tiempo, es referido como la depuración del plasma y se expresa en unidades de volumen (mililitro o litro) por unidad de tiempo (minuto u hora).

En la práctica médica veterinaria más específicamente al verificar los efectos que producen los fármacos en los organismos animales, podemos apreciar que se ven comprometidos mecanismos fisiológicos del paciente, efectos que hemos designado como adversos o indeseables. Creo sin lugar a dudas que los médicos veterinarios somos testigos de estos aspectos de mejor manera a como lo hace un médico de atención a humanos.

Uno de los propósitos esenciales del ejercicio médico es que a cada paciente se le trate como un caso particular, por lo que en la individualización de la terapia es necesario considerar los factores relacionados con el medicamento, el sujeto (su especie, raza), la técnica de administración, el ambiente o la interacción con otras sustancias susceptibles de modificar el efecto esperado, la dieta, el manejo de la explotación, etcétera. En este aspecto cabría incursionar más en el tema del stress al que hemos llevado a los animales en el afán de hacerlos más productivos o más apegados a nuestras costumbres.

Algunos de estos factores pueden dar lugar a diferencias cualitativas en la acción medicamentosa, como en los casos de alergia (hipersensibilidad), idiosincrasia (respuestas anormales genéticamente determinadas); otros producen cambios cuantitativos que ameritan la corrección de la dosis.

Voy a realizar una clasificación de los factores que modifican la acción de las drogas, basándome en estudios minuciosos que se establecen en medicina humana:

1. Factores de variación individual a. Factores que dependen de las condiciones biológicas del individuo

i. Pesoii. Condición corporal

iii. Edadiv. Sexov. Especie y raza

b. Factores que dependen de las condiciones fisiológicas del individuoc. Factores que dependen de las condiciones fisiopatológicas del individuod. Factores que dependen de las condiciones psicológicas del pacientee. Factores que dependen de influencias genéticasf. Factores que dependen de influencias ambientales

2. Factores dependientes de la presencia concomitante de otros fármacos3. Factores farmacocinéticas4. Factores de manejo y relación veterinario – paciente

a. Factores que dependen del criterio médicob. Factores que dependen de la cooperación del paciente

5. Efectos indeseables

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Factores que dependen de las condiciones biológicas del individuo

Peso. Sin excepción, la dosis de los fármacos se deben expresar con relación al peso corporal del paciente. El peso es fundamental en medicina veterinaria dadas las diferencias tan marcadas entre los diferentes individuos, por ello hay que ajustar la dosis incluso en el mismo paciente, considerando que el peso es cambiante y el clínico debe mantener las concentraciones plasmáticas de los fármacos.

Condición corporal. Es importante por que el volumen de distribución de un fármaco es una función relacionada con la masa corporal. Recordemos que el 60% del peso del cuerpo está compuesto por agua y que existen variaciones dependiendo de la cantidad de grasa pues en un animal obeso la grasa desplaza el espacio que debería contener agua. Es así como se pueden presentar diferencias en las concentraciones plasmáticas de un fármaco en individuos que aparentemente pueden tener el mismo peso pero variaciones en la cantidad de grasa. Como el tejido adiposo contiene poco agua, el animal obeso será más susceptible a los compuestos polares, cuya distribución ocurre principalmente en el líquido extracelular. El mismo animal puede mostrar resistencia poco usual a agentes muy lipofílicos como el Tiopental, en especial cuando se administra en dosis repetidas. Esta podría ser una explicación de los accidentes mortales que se presentan en algunas ocasiones en caninos obesos.

Edad. Durante los diferentes períodos de la vida, las funciones corporales marchan en forma desigual. Esto significa que la dosis de un fármaco que usualmente se administra a un animal adulto joven necesita ser modificada cuando se trata de un paciente que se encuentra en cualquiera de los dos puntos extremos de la vida: el recién nacido y el viejo. Es indispensable tomar precauciones especiales con los animales jóvenes, en particular al administrar hormonas u otros fármacos que influyan el crecimiento y desarrollo. Dadas las diferencias entre los volúmenes relativos de fluidos biológicos, menor unión a las proteínas plasmáticas, inmadurez de las funciones renal y hepática, animales muy pequeños, etc, que generan sistemas de distribución, biotransformación y excreción en proceso de estructuración, es forzoso ajustar las dosis. Los pacientes geriátricos pueden tener respuestas anormales por incapacidad para inactivar o eliminar fármacos o por alguna patología agregada. Estos geriátricos casi siempre son más susceptibles a la acción de los medicamentos, ya que existen cambios en las funciones renales y metabólicas, causando que la eliminación de compuestos farmacológicos sea más lenta, y que se aumente la vida media biológica, al depender del metabolismo hepático y excreción renal. Como los pacientes geriátricos son más propensos a reacciones adversas que los adultos jóvenes, es necesario instaurar en ellos un esquema de dosificación muy cuidadoso, especialmente cuando se emplean fármacos con estrecho margen de seguridad.

Sexo. En ocasiones las hembras son más susceptibles a los efectos de una dosis dada del fármaco, quizá por tener menor masa corporal y poseer un mayor porcentaje de grasa corporal. No está plenamente establecida la influencia del sexo en la respuesta a los medicamentos, algunas evidencias empíricas en humanos, sugieren una mayor susceptibilidad de las mujeres a ciertos fármacos como la digoxina, los analgésicos opiáceos, las pirazolonas, las benzodiazepinas y el cloranfenicol, pero los reportes en medicina veterinaria son muy escasos. La real diferencia farmacológica radica en la existencia de ciertos estados fisiológicos propios de las hembras (embarazo, lactancia y ciclo estrual), los cuales involucran una serie de cambios fisiológicos que modifican la farmacocinética de la mayoría de los fármacos. Durante el embarazo, particularmente en el primer tercio, debe evitarse todo tipo de fármacos que puedan afectar al feto; en esta etapa se retrasa el vaciamiento gástrico, disminuye la motilidad gastrointestinal, aumenta el volumen de distribución, desciende la concentración de proteínas plasmáticas y se estimula la filtración

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glomerular. Debido a esto, se reduce la absorción de algunos fármacos, una mayor cantidad permanece en forma libre en la sangre y se aumenta su biotransformación y excreción. Igualmente los estrógenos y progestágenos son inductores de los sistemas enzimáticos de biotransformación. A ello puede deberse que en una hembra embarazada con altos niveles de progesterona en su sangre, se aumenten los niveles de eliminación de fármacos, tal vez como mecanismo natural para proteger al feto de un medio ambiente que puede ser nocivo a su frágil estructura.

Especie y Raza. Las diferentes especies animales tienen grupos de principios activos farmacológicos que no son tolerables e incluso podrían causar la muerte, y que son transmitidas por herencia. Unos de los ejemplos más conocidos es el cuidado en la administración de ciertos fármacos en felinos como fenoles, cresoles, analgésicos narcóticos etc, por diferencias en metabolismo enzimático. La estricnina causa la muerte a un canino pero no tiene efectos en gallináceas. Y no solamente hay diferencias entre especies sino incluso entre razas, como sucede con los caninos.

Factores que dependen de las condiciones fisiológicas del individuo

Variables fisiológicas. Son numerosos los factores entre los cuales están el balance hidroelectrolítico, el equilibrio ácido-básico, la temperatura corporal, el pH urinario, plasmático o gástrico y otras variables fisiológicas son capaces de alterar el efecto farmacológico. En humanos se ha demostrado que la vida media de la sulfasimazina es tres veces más elevada durante el día que durante la noche, situación atribuida al pH de la orina durante la noche. En la aplicación de drogas anestésicas algunos pacientes mueren inexplicablemente. Por ejemplo en caso de la Atropina un perro puede resistir sin problema 1-2 mg/kg, una rata 500 mg/Kg y un conejo es resistente por producir atropinasas.

Ritmos circadianos. Afecta tanto la biodisponibilidad del medicamento como la susceptibilidad de los sistemas funcionales. La llamada cronobiología que explicaría por ejemplo, por qué algunas enfermedades se manifiestan a ciertas horas del día como también por que una misma cantidad de alcohol tiene efectos diferentes dependiendo la hora en la que se consume. Hay fármacos de tipo hipnótico que alteran el ritmo circadiano. También se informa variaciones circadianas sobre la respuesta biológica con corticoesteroides, antihistamínicos, Salicilatos, Indometacina, Lidocaína, Halotano y Teofilina.

Factores que dependen de las condiciones fisiopatológicas del individuo

Los estados patológicos de un animal influyen en la farmacocinética alterando la absorción, distribución, biotransformación o excreción. La existencia de alguna enfermedad puede modificar la respuesta farmacológica. Desde los casos evidentes de disfunción hepática o renal, en los que el peligro de toxicidad por acumulación es claro, hasta casos más sutiles como las deficiencias nutricionales y hormonales.

Alteración del tracto gastrointestinal. El vómito, la diarrea, los síndromes de mala absorción pueden disminuir la biodisponibilidad de los fármacos. Lo que haría impredecible realizar tratamientos orales con algunos fármacos o estandarizar respuestas efectivas según objetivos clínicos.

Alteraciones del sistema circulatorio. Como cambios en la composición de la sangre, insuficiencia cardiaca congestiva, ateroesclerosis, etc, pueden disminuir los procesos de distribución y eliminación de fármacos.

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Alteraciones del sistema hepático. Pueden reducir el metabolismo y excreción biliar de los fármacos principalmente aquellos que sufren biotransformación hepática. Infortunadamente, las pruebas para medir la función hepática normal son de poco valor pronóstico con relación a los procesos de biotransformación de los fármacos. La incertidumbre que depara esta circunstancia sugiere que las sustancias que se eliminan en su mayor parte por vía hepática sean usadas con precaución en los pacientes con hepatopatías, y se lleve un control muy cuidadoso de los efectos del fármaco, para evitar reacciones adversas graves.

Alteraciones del sistema urinario. Es uno de los factores más importantes en la variabilidad de la respuesta en particular para aquellas sustancias que se excretan por el riñón en su forma biológicamente activa, como cefalosporinas, penicilinas y diuréticos. El régimen terapéutico en estos pacientes se puede modificar prolongando el intervalo entre las dosis o disminuyendo la dosis administrada. La prueba de la depuración de la creatinina endógena sirve como valor pronóstico del grado de funcionamiento renal.

Factores que dependen de influencias genéticas

Los factores genéticos contribuyen en gran medida a la diferencia en las respuestas de los fármacos. Aunque la importancia de la herencia está refrendada por la evolución de la farmacogenética como un campo de estudio reconocido, hasta hoy ha sido difícil dilucidar los factores multigenéticos que permitan obtener una distribución logarítmica normal en la respuesta farmacológica. Probablemente los avances en el desarrollo del plan Genoma, que se ha empezado a identificar y comprender, harán posible que esta expectativa sea una realidad en un futuro cercano. En estudios animales y humanos se describen alteraciones genéticas que pueden estar cambiando las respuestas a algunos fármacos.

Factores que dependen de influencias ambientales

Horarios de administración. De particular importancia en la administración oral son los irritantes en las comidas, los sedantes o estimulantes en relación con el ciclo sueño-vigilia y los ritmos biológicos en general. En este contexto, la cronofarmacología, nueva rama de la farmacología, estudia la interacción entre los ritmos biológicos y la respuesta farmacológica. Pueden existir diferencias hasta del 100% en la intensidad del efecto medicamentoso a una misma dosis, dependiendo del horario en la que el fármaco se administre. Se ha sugerido que las prescripciones deben ser individualizadas dependiendo si el animal es de vida diurna o nocturna, para el caso más práctico la terapéutica farmacológica en gatos.

Dieta. Algunos alimentos de la dieta pueden modificar la farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos. Estos factores son mayores en los humanos debido a la gran diversidad de alimentos y la ignorancia que existe entre sustancias y medicamentos consumidos al mismo tiempo. Casos en medicina veterinaria se reportan para caninos sometidos a dietas humanas. Además existen en el ambiente numerosas sustancias químicas que al ser inhaladas o absorbidas a través de la piel pueden estimular la biotransformación de los fármacos. Incluso factores ambientales como la temperatura y la altitud pueden en ciertas circunstancias modificar algún tipo de respuesta farmacológica en determinados individuos.

Flora bacteriana. En ciertos casos modifica el efecto de algunos fármacos. Algunas sustancias que se administran por vía oral pueden ser metabolizadas por las enzimas bacterianas, de manera que se reduce su biodisponibilidad gastrointestinal. Un ejemplo es el efecto farmacológico del anticoagulante warfarina que es contrarrestado en cierta proporción por la vitamina K producida por bacterias entéricas.

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Factores dependientes de la presencia concomitante de otros fármacos

Interacciones medicamentosas. Son otra fuente potencial de cambios de la respuesta al tratamiento médico. Se define como una modificación medible, en magnitud y duración, del efecto de un fármaco por la administración previa o concomitante de otra sustancia. El médico veterinario debe cerciorarse de que la combinación prescrita no dará lugar a interacciones indeseables entre los fármacos. El uso de varios fármacos al mismo tiempo es una práctica relativamente habitual y en ocasiones esencial para lograr la mejoría del paciente. Se mide bajo cuatro (4) parámetros:

1. El sitio donde se realiza (externo o interno al organismo)2. La consecuencia para el paciente. Pueden ser beneficiosos (cuando se incrementa su eficacia

terapéutica o se reduce la toxicidad) o adversos (cuando se reduce su eficacia terapéutica o se aumenta su toxicidad).

3. La cuantificación de la respuesta. (aditiva, supraaditiva e infraaditiva)4. El mecanismo involucrado (farmacocinético o farmacodinámico)

Factores farmacocinéticas

Cualquier situación fisiológica o patológica que aumente la biodisponibilidad y distribución de un medicamento elevará su concentración en la sangre y en el sitio de acción y de este modo favorecerá una mayor respuesta farmacológica. Por el contrario, aquellas situaciones que incrementen el proceso de biotransformación o excreción del fármaco reducen su concentración en el sitio de acción y disminuyen la intensidad de la respuesta farmacológica.

Factores de manejo y relación veterinario - paciente

Errores de prescripción. Se puede afirmar que existen errores en la elaboración de la prescripción que son errores por desconocimiento del fármaco en cuanto hace a su concentración, su vía de aplicación, su dosificación, etc, que alteran el efecto esperado. Ver cuadro.

Factores de manejo que modifican el efecto farmacológico.

DOSIS PRESCRITA Cooperación del paciente

Errores de medicación DOSIS ADMINISTRADA Ritmo y magnitud de la absorción

Tamaño y composición corporal Distribución en fluídos biológicos Unión en plasma y tejidos

Ritmo de eliminación CONCENTRACIÓN EN EL SITIO DE ACCIÓN

Variables fisiológicas Factores patológicos Factores genéticos Interacción con otros fármacos

Desarrollo de tolerancia

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INTENSIDAD DE EFECTO Interacción fármaco-receptor Estado funcional

Efectos placebo

Falta de cooperación hacia el paciente. En la realidad, son pocos los propietarios de los pacientes que siguen correctamente las instrucciones de administración de un medicamento recomendadas por el médico veterinario. Los propietarios suelen pensar erróneamente que el primer signo de recuperación aparente es suficiente para detener los tratamientos prescritos. Adicionalmente luchamos contra un factor extra que es una persona más en la cadena de prescripción, ya que damos las instrucciones a un individuo que a la vez debe aplicarlo al animal. Quizás el factor más importante que determina la cooperación del dueño del paciente sea la relación que establece con su médico veterinario.

Efectos placebo. Estos se asocian con la toma de cualquier fármaco, inerte o no, y se manifiestan frecuentemente con alteraciones del estado de ánimo y cambios funcionales relacionados con el sistema nervioso autónomo. Es necesario en este aspecto hacer algunas distinciones: placebo puro es cualquier sustancia esencialmente inerte (p. ejem., cápsulas de lactosa, inyecciones de solución salina); placebo impuro se refiere a una sustancia con propiedades farmacológicas bien establecidas pero que se emplea a dosis insuficientes para producir un efecto propio.

Efectos indeseables

La OMS (organización mundial de la salud) los define como aquellos efectos nocivos e involuntarios que se presentan con las dosis normalmente empleadas. Se parte del hecho de que todos los fármacos son potencialmente peligrosos. Las enfermedades causadas e incluso la muerte son parte del riesgo farmacológico.

Efecto Secundario. Es la consecuencia directa o indirecta de la acción primaria de un fármaco. Por ejemplo si se aplica un fármaco vasodilatador esperaremos encontrar o producir disminución de la presión arterial, taquicardia y congestión nasal, entre otros, debido al desencadenamiento de procesos compensatorios. Si aplicamos un antimicrobiano esperaremos producir alteración de la flora bacteriana y disminución de la vitamina K por fenómenos de baja absorción.

Efecto colateral. Se presenta junto al efecto primario con la diferencia de que el fármaco actúa en más de un receptor produciendo acciones muy diferentes. Por ejemplo la acción de una prometazina (antihistamínico) que puede producir resequedad de mucosas, retención de orina y efectos muscarínicos.

Respuestas de tipo genético. Hipersusceptibilidad, tolerancia e idiosincrasia.

Hipersusceptibilidad. Respuesta exagerada a una dosis ordinaria o normal. En la mayoría de animales se logra relajación muscular al aplicar succinilcolina, pero algunos a dosis normal relajan sus músculos intercostales.

Tolerancia. Se refiere a la disminución del efecto farmacológico después de la administración repetida de una misma dosis, o a la necesidad de aumentar la dosis para obtener el mismo efecto farmacológico que se

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consigue al iniciar el tratamiento. Cuando ésta aparece puede existir también tolerancia cruzada, relativos a los efectos de fármacos semejantes que interactúan con el mismo sitio receptor.

Entre los casos de idiosincrasia farmacológica (reactividad anormal a un fármaco genéticamente determinada), encontramos varios tipos de respuestas: efectos irregularmente prolongados, mayor sensibilidad al fármaco, efectos totalmente nuevos, capacidad de respuesta disminuida, distribución anormal del agente en el organismo, etc. La base genérica de estas alteraciones incluye las deficiencias enzimáticas, la producción de proteínas anormales, moléculas transportadoras alteradas o receptores modificados estructuralmente. Eso significa respuesta inusitada no predecible de carácter individual.

En la hipersensibilidad la respuesta del animal es de tipo inmunológico. En estos casos de alergia medicamentosa es crítico realizar un interrogatorio cuidadoso del paciente y sus congéneres para detectar oportunamente esta posibilidad y evitar la administración del alergeno (sustancia que produce la alergia). Aunque en algunas ocasiones es posible una desensibilización, ésta sólo puede intentarse para un caso preciso y sabiendo que los efectos son rara vez permanentes (la alergia puede reaparecer). En caso de sospechar alergia es necesario tener a la mano antihistamínicos, antiinflamatorios y adrenalina. Claro que idiosincrasia o hipersensibilidad no es cuando el clínico administra un fármaco accidentalmente en una arteria causando embolia pulmonar masiva, o cuando se inyecta intravenosa rápido metocarbomol causando una liberación excesiva de histamina.

Toxicidad. Exageración del efecto farmacológico relacionada con la dosificación. Esto significa un manejo inadecuado de la droga generando iatrogenia medicamentosa es decir efecto de error humano.

Taquifilaxia se refiere a la disminución de la magnitud de la respuesta a dosis farmacológicas ordinarias las cuales deben administarse cada vez en menor intervalo de tiempo por que cada vez hay menor respuesta a más alta dosis. Estos animales constituyen un grave problema de tipo económico. Estos casos de resistencia adquirida (estado de insensibilidad o sensibilidad disminuida a fármacos que en general producen inhibición del crecimiento o muerte celular) que se observan frecuentemente con antibióticos, en particular en el medio hospitalario, deben ser tratados en forma especial.

Teratogénesis hace relación a aquellos fármacos que al ser administrados en hembras en estado de embarazo causan alteraciones organogénicas en el feto. De las más tristemente recordadas la talidomida que causó daños irreversibles en 8.000 niños de 46 países al afectarles en su proceso de gestación entre la tercera y octava semana de vida.

Mutagénesis se refiere al cambio de material genético o genotipo, modificando la estructura de ADN, como pasa con la leucemia por ejemplo.

Carcinogénesis. Son efectos generados por drogas en las que hacen manifestar el cáncer en el individuo. Entre estos están comprobados los alquilantes, aminas aromáticas, nitrosaminas e inmunosupresores. Y se sospecha que son riesgosos los estrógenos, las Tetraciclinas y la fenilbutazona.

Finalmente, mencionemos la dependencia física que se advierte en humanos, en casos de agentes que afectan la función cerebral y mental (los llamados psicotrópicos) y que pueden asociarse a cuadros de abstinencia potencialmente peligrosos para el sujeto.

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LA CIENCIA Y ARTE DE RECETAR (POSOLOGÍA)

El momento en el que el médico prescribe o receta es el resultado del proceso de interrogatorio, correlación, inferencia y conclusiones provenientes de la elaboración de una historia clínica cuidadosa y de la exploración física correspondiente. ¿Cuáles son los criterios que el médico aplica para decidir qué medicamento beneficiará a su paciente?

Existen normas éticas y legales relacionadas con la prescripción de medicamentos, pero sí deseo hacer hincapié en algunos puntos de índole práctica, en particular en nuestro medio. Éstos son:

I) Cada paciente es un ente único y la interacción entre las características individuales y el grado de avance de la enfermedad da como resultado un proceso patológico particular. Es indispensable pues, tratar de individualizar cada tratamiento y obtener los máximos beneficios para el paciente. La utilidad del tratamiento puede definirse con la siguiente ecuación:  

el beneficio

que produce

+

los peligros de no tratar

la enfermedad

-

la suma de los efectos adversos o colaterales

de la terapia

=utilidad de la

terapia

  2) Existe en el mercado un sinnúmero de presentaciones farmacéuticas equivalentes cuyo precio puede variar en 500%. Muchas veces el profesional no conoce los precios del medicamento que desea prescribir y sólo recuerda el nombre de la muestra médica que el representante del laboratorio le ha obsequiado junto con algún otro producto destinado a "motivar" al médico. Frecuentemente, el medicamento en cuestión no siempre es el más económico. En infecciones por organismos sensibles, la penicilina sigue siendo tan eficaz como cuando se descubrió. No porque un antibiótico sea nuevo o más potente (recordar que esto se refiere sólo a la dosis y no a la eficacia) debe sustituir a uno más viejo y administrarse en mayor cantidad. Y aun en este caso, existen varios precios para la misma penicilina.

3) Tanto el médico como el paciente tienen derechos y obligaciones, si se quiere favorecer una buena relación entre las partes. El médico veterinario tiene derecho de que su trabajo sea retribuido en forma justa, así como la obligación de prestar un servicio de calidad, amable y responsable (recordando siempre el principio hipocrático de Primum non nocere (primero, no dañar). El propietario del paciente también tiene derecho de solicitar explicaciones sobre su enfermedad, los exámenes de laboratorio solicitados y sobre el tratamiento indicado, y aún la obligación de seguir las indicaciones del médico, con el fin de recuperar el estado de salud.

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