20 CAPÍTULO

APROXIMACIÓN BIOÉTICA

AL SOPORTE NUTRITIVO

M. Iceta Gavicagogeascoa

NV. Jiménez Torres

Los profesionales sanitarios con responsabilidad directa en el cuidado de los pa-cientes manejan habitualmente datos clínicos, resultados de análisis y de exploracio-nes y alternativas terapéuticas que soportan la toma de decisiones clínicas. Es probableque, en algunos casos, la dimensión de toda esta actividad, que tiene por destinatarioun ser realmente particular y excepcional (el ser humano), no alcance la plenitud de-seada. Sin embargo, los profesionales sanitarios, en uno u otro momento de su activi-dad profesional, han de tomar parte en decisiones éticas . Lamentablemente, la Ética ensu proyección biológica no es materia de formación específica a nivel pregrado ennuestras facultades y/o escuelas de Ciencias de. la Salud . '

En consecuencia, es necesario reflexionar sobre cuál es la razón de ser de nuest raactividad en el campo de la salud. Además, como profesionales de la sanidad, hemosde considerar la transcendencia de nuestros actos (investigaciones, decisiones, aplica-ción de medios diagnósticos y terapéuticos) ya que tienen al ser humano como su ob-jeto y destinatario último . Esto es así, por cuanto que la rutina del quehacer sanitario

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MEZCLAS INTRAVENOSAS YNUTRICIÓNARTIFICIAL

puede crear una cierta miopía o dificultad en ser plenamente conscientes, de la impor-

tancia de nuestras decisiones clínicas . Esta miopía consiste en no ver más allá de uncuerpo enfermo, de una alteración bioquímica, de un ECG patológico ; en otras pala-

bras, consiste en ver únicamente una enfermedad y no un ser humano que está siendoamenazado por un proceso patológico que puede conducirle a la muerte.

La extraordinaria carga de "humanidad" de las profesiones sanitarias es el motivode la necesaria reflexión bioética acerca de la naturaleza de nuestros actos, de su con-

formidad con la verdad y con el bien. En suma, garantizar que nuestra actividad seaplenamente conforme y respetuosa con el ser humano debe ser el ideal de cualquier

profesional sanitario . Así mismo, cada uno de los miembros de las profesiones sanita-rias (médicos, farmacéuticos, enfermeras etc .) debe respetar las decisiones del otro, no

modificarlas sin previo consenso, a fin de evitar potenciales daños a los pacientes ; por

otra parte, se debe mantener, la confidencialidad de nuestras acciones sobre el pacientecomo exigencia fundamental de carácter ético y deontológico.

1 . MODELOS DE FUNDAMENTACIÓN DE REFLEXIÓN ÉTICA.

En la actualidad, se proponen varios modelos . 2 '3El modelo sociobiologista no nos parece válido para nuestra reflexión, ya que, al

contrario de lo que este modelo propone, es evidente que existen realidades estables ycomportamientos que siempre serán dignos de estima y otros que siempre serán objeto

de reprobación.Este modelo conduce a la Bioética a constituirse simplemente como un conjunto de

reglas con el fin de consensuar una decisión ; de esta forma la vacía de un auténticocontenido ético . La Bioética, si no contiene un cuerpo sólido de conocimientos, enrai-

zados en la realidad de las cosas, se convierte en un sistema estructural y no en unaciencia con contenidos de carácter propiamente ético.

El modelo liberal - radical concede a la persona una capacidad de autocreaciónética; es decir, puede ser considerado como éticamente aceptable aquello que proviene

del uso de mi propia libertad . Es bueno aquello que libremente practico o consiento y

malo aquello que se presenta contra mi voluntad.Este modelo adolece de, al menos, dos problemas importantes : el primero, la expe-

riencia demuestra las veces que nuestra libertad ha actuado erróneamente al elegiropciones que han atentado contra el bien de otras personas e incluso han sido perjudi-

ciales para nosotros mismos ; el segundo, consiste en que la libertad así concebida es

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irrealizable pues siempre colisionará con los intereses y el ejercicio de la libertad deterceros . Por otro lado, el mayor escollo con que se encuentra este modelo es que larealidad es algo que me viene dado ; las cosas y los seres, también los humanos, soncomo son. La configuración de la Naturaleza o de mi propio ser es algo que tiene con-

sistencia propia y que exige aceptación y respeto.El modelo pragmático - utilitarista evalúa la bondad de las acciones midiendo las

consecuencias que se derivan de ellas . La objeción que presenta este modelo consisteen que las consecuencias no pueden ser el único referente para la calificación de lasacciones ; en otras palabras, "el fin no justifica los medios" . Un ejemplo tristementeconocido es el denominado "experimento Oregón" : proporcionó interesantísimos co-nocimientos sobre la eficacia de la penicilina en el tratamiento de la sífilis ; pero ello seconsiguió utilizando un trasfondo de ideología racista (a los de raza blanca se les ad-

ministraba la medicación y gran parte de los de raza negra se veían privados de ellapara constituir el grupo control) ; ello obligó al Presidente de los Estados Unidos deAmérica a pedir perdón a esta población en 1997, cuando se hizo público este caso.

La Bioética de los principios o "Principlismo" toma como base la ética kantiana yha sido sintetizada en el conocido libro de Beauchamp y Childress titulado "Principiesof Biomedical Ethics" . 4 Estos autores proponen como fundamento ético cuatro princi-pios : beneficencia, respeto a la autonomía, no maleficencia y justicia . Estos principiosno suponen en sí mismos una novedad respecto a las ideas recogidas por la deontolo-gía médica clásica. Su novedad consiste en que se constituyen como referentes últimosde la calificación moral de los actos médicos . Sin embargo, al carecer, a nuestro modode ver, de una fundamentación ontológica y antropológica suficiente, cuando son apli-cados a la resolución de casos complejos (que es donde se hace más necesaria la refle-xión ética) ponen en evidencia esta limitación y pueden tornarse ambiguos ocontradecirse mutuamente . Ciertamente conservan su validez en la resolución de pro-blemas habituales, pero cuando entran en colisión entre sí, o deben ser aplicados asituaciones complejas precisan de una referencia ulterior más profunda y sólida . 5

La Bioética personalista fundamenta la acción moral en el respeto al ser humanocomo realidad poseedora de una excelencia ontológica particular . `' La bondad de unaacción radica en el respeto a la dignidad del ser humano y en la búsqueda del bien dela persona . El ser humano es la medida, el punto de referencia entre lo éticamentebueno y lo reprobable .

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MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

La fundamentación de la ética personalista,79 enumera cuatro principios de carácter

práctico : "'- El principio de defensa de la vida . La vida se constituye en el bien primordial sobre

el que descansan todos los demás bienes del ser humano . De ello se desprende que

el derecho a la vida es el derecho más fundamental que posibilita la existencia delos demás derechos del hombre.

- El principio de libertad y responsabilidad. La relación clínica es una relación entrepersonas. Todos los implicados en esta relación (enfermo y equipo sanitario) son

seres libres y responsables de sus actos . Esta libertad debe ser respetada por todos

los que toman parte en la relación clínica.- El principio de totalidad o principio terapéutico : el acto médico farmacéutico o de

enfermería debe buscar ante todo el bien integral de la persona.

- El principio de sociabilidad y subsidian edad . La sociabilidad es una característica

fundamental y constitutiva del ser humano . ' En la sociedad actual, de marcado

carácter individualista, se ha olvidado este carácter social del hombre, que por otraparte, constituye la razón de ser del Estado . La solidaridad que nos une a todos loshombres es mucho más que un bonito lema, socialmente apreciado pero escasa-mente practicado. La sociedad, mediante la intervención subsidiaria del Estado,

debe buscar el bien común, que no es otro sino el bien de todas y cada una de laspersonas en particular.

Este modelo nos parece que presenta mayor consistencia al hundir sus raíces enuna sólida ontología y antropología, y puede integrar en su seno el sistema que hemosdenominado "principlista" o Bioética de principios . Es al mismo tiempo claro, cohe-

rente y práctico.Desde el principio de respeto a la dignidad del ser humano, como fundamento de

nuestro quehacer profesional, se desarrollan las exigencias éticas que hacen referenciaal marco del soporte nutritivo . La escasa documentación bibliográfica sobre este as-

pecto, evidencia la necesidad de una reflexión profunda de la Bioética en este campoconcreto.

II . NUTRICIÓN COMO EXIGENCIA DE LA CONDICIÓN HUMANA

Uno de los cuidados básicos para el mantenimiento de la vida en el paciente gravees la hidratación y la nutrición . El soporte nutritivo presenta un amplio abanico desituaciones clínicas ' " ' por lo que la elección de la nutrición artificial (enteral o pa-

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renteral) en determinados pacientes y/o situaciones, debe ir precedida de una reflexiónética, que abarque aspectos objetivos tanto médicos, farmacéuticos como de enferme-

ría . Es necesario analizar las características del enfermo y las circunstancias sociales,familiares y económicas antes de aconsejar o desaconsejar la instauración de tal pro-

cedimiento nutritivo-terapéutico.En efecto, la vida física del ser humano es un factor primordial de su existencia.

Por eso se entiende como valor fundamental, recogido en cualquier declaración dederechos humanos y, en particular, en el artículo 3° de la Declaración Universal pro-

mulgada por la ONU en 1948 : el derecho a la vida es el primer derecho y el más fun-

damental.A este respecto habría que afirmar que la vida corporal no es una realidad extrínse-

ca a la persona, sino que es una realidad intrínseca, constitutiva y primordial . Podría

decirse propiamente que el hombre no "tiene" vida, sino que "es" un ser vivo. Por

tanto, el respeto a la vida de cada ser humano, su cuidado y promoción constituye elimperativo ético primordial tanto para uno mismo como para los demás.

El deber de cuidar la propia vida está por encima del derecho a ejercer la propia

libertad, ya que la vida es condición "sine qua non" del ejercicio de la libertad . Estareflexión será importante en los casos cuidados médicos a individuos en huelga de

hambre, donde el deber de cuidar la vida física en casos extremos, en que peligra lapropia supervivencia, es de rango superior al deber de respetar la libertad del huel-guista (declaración del Tribunal Constitucional en 1990) . Lo mismo se aplica al deberde procurarse la curación por parte de los enfermos, colaborando responsablemente en

este proceso mediante una participación activa . No olvidemos que el principal respon-

sable de la salud es el propio enfermo.Los hiocticistas no se ponen de acuerdo a la hora de considerar la nutrición artifi-

cial como cuidado básico o como t atamiento . 14 La Comisión Presidencial, constituida

en los Estados Unidos para el estudio de los problemas éticos de la Medicina, conclu-yó en su estudio que la provisión artificial de hidratación y nutrición constituyen tra-tamientos médicos ; y que como tales, su instauración debe ser sopesada atendiendo adiversos factores, entre los que destacan la decisión del paciente o de sus allegados ` .

Es doctrina comúnmente aceptada que los cuidados básicos deben proporcionarse

sin excepción a todo ser humano, independientemente de cualquier otra consideración.Así, el respeto por su cuerpo, su intimidad, el mantenimiento de la temperatura corpo-

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MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

ral con el abrigo suficiente, la hidratación y la nutrición, el cuidado de la piel, la eva-cuación de orina y heces, etc . constituyen un conjunto de cuidados básicos que deben

ser siempre proporcionados . Habitualmente, los cuidados básicos no precisan de cono-cimientos especializados, de material costoso ni de personal cualificado . Sin embargo,

cuando se habla de tratamiento, su indicación e instauración debe ser suficientemente

reflexionada y contrastada por el médico. Habitualmente, su instauración se producetras la obtención de un diagnóstico, el estudio de las alternativas terapéuticas y el con-senso entre médico, enfermo y demás miembros del equipo de salud . Pueden darse

casos en que no exista obligación moral por ninguna de las partes de acceder a la ins-tauración de un determinado tratamiento . Estos, por lo general y a diferencia de los

cuidados básicos, precisan de personal cualificado y de medios técnicos sofisticados . '6

En base a lo expuesto, la nutrición artificial en general y la parenteral en particular¿constituye un tratamiento o puede ser considerada únicamente como cuidado básico?

A favor de considerar la nutrición artificial como cuidado básico cabe argumentar

que este procedimiento, así como la fluidoterapia IV, son acciones básicas e indispen-sables para la supervivencia del paciente por lo que están siempre indicadas, indepen-dientemente de la vía de administración, tipo y/o diferencias en sus componentes . Peroen su contra se podría argumentar que, si es necesario utilizar la vía parenteral, requie-re habitualmente personal cualificado, materiales especializados y que, además, no

está exenta de producir complicaciones importantes en el paciente.A favor de considerar la nutrición parenteral como tratamiento cabe argüir que

es un procedimiento indicado en unos casos y contraindicado en otros que requiereuna atención especializada y el concurso de personal cualificado de diferentes espe-

cialidades y profesionales (médicos, farmacéuticos, personal de enfermería, etc .) por

tanto, requiere en la mayoría de los casos un control continuado del paciente para pre-venir complicaciones y efectos secundarios graves.

En suma, si se considera la nutrición artificial como cuidado básico, debería seraplicada siempre que no sea posible nutrir al enfermo por otros medios . Si se conside-ra como tratamiento, sólo debería ser aplicada cuando estuviera indicada y después de

sopesar las ventajas y los inconvenientes de su instauración en el paciente . Sin embar-go, no se trata de tomar partido por alguna de las dos posturas o clasificación "teórica"de la nutrición asistida ; se pretende analizar las pautas que deben seguirse cuando seplantea la necesidad y/o decisión de su instauración en un paciente concreto .

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III. LA DECISIÓN DE INSTAURAR UNA NUTRICIÓN ARTIFICIAL

La cantidad, variedad y cualidad de parámetros que deben ser examinados paratomar una decisión adecuada con respecto a la instauración de la nutrición artificial

y/o fluidoterapia IV, condiciona su complejidad por tratarse de parámetros y/o varia-bles que proporcionan información clínica, bioquímica, antropométrica, social y bioé-tica con diferente gradación . Aún así, es posible su agrupación en criterios médicos,

criterios que hacen referencia a la decisión del enfermo, factores familiares, sociales yeconómicos, así como una adecuada identificación de los objetivos a alcanzar . Encualquier caso, es interesante destacar que la vocalía de Etica de la Sociedad Españolade Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) se ha interesado en establecer los primerospasos" pero sin definir criterios de actuación. Para tomar una decisión adecuada, sedebe considerar una serie de principios generales '6 que se describen en la Tabla 20 .1.

Tabla 20.1 . Principios generales para la torna de decisión en Nutrición Artificial y/ofluidoterapia IV. 12

a.- Cada uno tiene el deber de cuidar su propia vida y salud y requerir de los demás, de modoespecial, de los servicios de atención sanitaria.b.-No se está obligado a utilizar medios desproporcionados, es decir, aquellos que proporcio-nan un beneficio exiguo a cambio de graves inconvenientes para uno mismo o para los demás,considerando también los costes excesivos.c.- Debe respetarse siempre la justicia, evitando cualquier tipo de discriminación por motivode edad, debilidad o dependencia. La vida humana posee siempre la misma dignidad, inde-pendientemente del estado de salud, madurez o cualquier otra circunstancia.d.- Ante la inminencia de la muerte es lícito tomar en conciencia la decisión de renunciar aterapias que proporcionan sólo una prolongación precaria y penosa de la vida sín que, no obs-tante, se interrumpan los cuidados básicos al enfermo, en semejantes casos.e.- En principio se debe optar por la nutrición artificial y/o la tluidoterapia IV y suspenderlasolo cuando los inconvenientes exceden a los beneficios que puedan proporcionar al paciente.f.- Deben ser tenidas en cuenta las repercusiones que estas situaciones tienen sobre la familiay los allegados al paciente.g.- No olvidar que nutrir a un enfermo es expresión de la unión y solidaridad entre todos losmiembros que componemos la especie humana . De modo particular, el acto de cuidar de losmás enfermos y desprotegidos es signo de auténtica solidaridad .

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MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

111 .1 . Criterios de carácter médico y farmacoterapéutico.

La eficacia de cualquier procedimiento aplicado un paciente concreto debe poseeruna evidencia científicamente demostrada . La aplicación de los métodos estadísticos ala experimentación científica sirve para conocer su grado de eficacia y la aplicación de

criterios económicos nos dan idea de su grado de eficiencia . Debe desecharse cual-

quier procedimiento que carezca de eficacia científicamente comprobada . Así lo afir-ma el artículo 21 del Código de Ética y Deontología Médica : "Cualquier intervención

médica caprichosa o carente de base científica es rechazada por la Ética Médica" . Esdecir, las indicaciones del soporte nutritivo deben ser periódicamente revisadas para

conocer su grado de eficacia y eficiencia en las diferentes situaciones en las que puedeser aplicada . 12' 13

El pronóstico de la enfermedad es un segundo factor médico que debe ser conside-rado. El pronóstico se define como la predicción de la evolución y desenlace de unaenfermedad utilizando la información clínica disponible acerca del paciente . El pro-

nóstico se basa en la naturaleza y patogenia de la enfermedad, en la respuesta que seespera del tratamiento, y en la experiencia obtenida previamente con otros pacientesen una situación similar . Debe ser considerado en una doble vertiente : cualitativa:

predicción de la supervivencia cronológica del paciente y cuantitativa : descripción del

modo más probable en que se va a desarrollar la vida del paciente . Es mucho más difí-cil de predecir al considerar la "calidad de vida" del enfermo tras la instauración de unprocedimiento determinado.

Un pronóstico sombrío, como sucede con enfermos en situación terminal, puedeser un motivo importante a tener en cuenta para rechazar la instauración de una nutri-

ción artificial y en particular, la parenteral.En tercer lugar debe considerarse el beneficio que comporta la instauración del

procedimiento. Esta valoración debe realizarse juntamente a su proporcionalidad conrespecto a los inconvenientes y riesgos esperados . La mera producción de un beneficiono es razón suficiente para concluir que un procedimiento debe ser aplicado . Debenexaminarse las complicaciones y efectos secundarios que se derivan de su instaura-ción . En esta valoración el paciente juega un papel fundamental durante el obligadodiálogo con el médico y demás miembros del equipo asistencial . En esta reflexióndebe considerarse, de modo particular, si los efectos secundarios y secuelas derivadosde su instauración son de carácter reversible o irreversible. No existe obligación de

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someterse a tratamientos que no sean considerados como "medios habituales que laMedicina puede ofrecer" . 'R

Los beneficios derivados de la nutrición artificial son evidentes y ampliamentedocumentados ; '9 además tiene un gran significado humano en cuanto a expresión de

cuidado y de solidaridad hacia nuestros congéneres más debilitados y necesitados deatención . Sin embargo, la evidencia de los beneficios, no excluye ocasiones en que losinconvenientes derivados de su instauración genere dudas acerca de la adecuada pro-porcionalidad beneficio/inconvenientes : la complejidad del procedimiento, la pro-ducción de gran sufrimiento moral al enfermo y a quienes lo cuidan, y el grandesembolso económico que puede derivarse de un tratamiento que se prolonga indefi-nidamente en el tiempo, son factores que deben ser tenidos especialmente en cuenta ensituaciones en que sea precisa una nutrición parenteral continuada sin esperanzas deque algún día pueda ser suspendida.

111 .2. La decisión del paciente

La participación del enfermo en la decisión de instaurar un procedimiento clínicodebe ser consciente y activa. El médico debe ayudar al enfermo a tomar la decisiónadecuada, ya que la tensión emocional, la ansiedad o el desconocimiento de las alter-nativas terapéuticas pueden alterar seriamente las condiciones necesarias para que el

enfermo pueda tomar una decisión correcta.En caso de que el paciente rechace el tratamiento, podrá ser considerada como

decisión adecuada si cumple los siguientes requisitos:- Existen bases razonables para que el paciente rechace el procedimiento recomen-

dado, tales como el dolor físico, psíquico o moral intratable que puede derivarse

de la aplicación de la nutrición asistida, la complejidad y el costo del tratamiento olas cargas que se imponen sobre los demás.

- El enfermo, en diálogo con el médico responsable, ha sopesado adecuadamente losprocedimientos alternativos.

- El paciente tiene la capacidad suficiente y las condiciones adecuadas para reflexio-nar y tomar una decisión sin ningún tipo de coacción física, ni moral.

- No hay concepciones erróneas de base tales como que el enfermo posee una menordignidad que el resto de los seres humanos por el hecho de precisar una nutriciónasistida .

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- Se ha prevenido adecuadamente la posibilidad de que un estado depresivo del en-fermo altere su capacidad de decisión.

- El rechazo del tratamiento no atenta contra ningún principio ético fundamental, nicon ello se pretende una muerte anticipada del enfermo, bien por decisión propia o

de terceros.Para suplir la decisión del enfermo cuando no posea la suficiente capacidad mental

para razonar adecuadamente, se han ideado diferentes mecanismos sustitutorios : eltestamento vital, la delegación de la decisión en sus familiares, el consejo del comité

de ética asistencial o incluso la decisión de un tribunal . Estos casos pueden darse prin-cipalmente en aquellos enfermos en estado de inconsciencia permanente, como vere-mos más detalladamente cuando tratemos del estado vegetativo persistente (EVP).

III.3 . Entorno familiar, social y económico.

La atención médica integral no se limita únicamente a los aspectos físicos del pa-ciente. En muchas ocasiones, su entorno social, familiar o económico constituyen

factores que deben ser tenidos en cuenta cuando se trata de instaurar una nutriciónasistida . El paciente puede rechazar un determinado procedimiento médico invocandorazones familiares, sociales o económicas . Habitualmente esta realidad es poco com-prendida por los profesionales de la salud, quienes son reacios a suspender un proce-dimiento por este tipo de motivos.

Quien más ha avanzado en este sentido ha sido la Conferencia Episcopal Nortea-

mericana . Transcribimos, por su gran interés, el siguiente párrafo : "En principio, el

coste puede ser un factor válido en las decisiones acerca del soporte vital. Por ejem-

plo, el dinero gastado por un miembro de la familia en un tratamiento caro podría ser

necesario para otras necesidades básicas de la familia corno alimento y vestido. Aquí

también son necesarias ciertas precauciones." . . . "Cuando un tratamiento conlleva

riesgos o es gravoso en otros sentidos, una persona críticamente enferma puede tener

un deseo legítimo y altruista de no imponer cargas excesivas sobre la familia o la

comunidad" . . . "puede aceptar una muerte temprana como consecuencia de su rechazo

a un tratamiento irracionalmente caro" . 20

De estas afirmaciones se desprende que la desproporcionalidad de un procedi-miento médico no sólo viene determinada por el riesgo que la intervención conlleva ode sus posibilidades de éxito, sino también por su coste económico o social . La Éticareconoce que la persona está obligada a utilizar los medios razonables para preservar

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la vida, pero también reconoce la limitación de la condición humana y que, en últimotérmino, la llegada de la muerte es inevitable . Por ello, si un paciente gravemente en-fermo, ante la opción de someterse a un acto médico de alto riesgo, que conlleva seve-ros inconvenientes o un sufrimiento intolerable o que requiere un aporte económicoque puede acarrear importantes consecuencias para sí o para su familia (por ejemplo,un penoso endeudamiento, a pesar de la subsidiariedad del sistema nacional de la sa-

lud), o somete a su familia a cargas insoportables, no está obligado moralmente a so-meterse a dicho procedimiento . Esta afirmación debe ser respaldada con la garantía deque motivos puramente economicistas, de simple comodidad o despreocupación porlos más débiles no sea la causa verdadera de este rechazo al tratamiento . De ser así, seestaría atentando gravemente contra la justicia.

III .4 . Factores del entorno y objetivos

Las implicaciones prácticas que conlleva la aplicación de estos principios en elcampo concreto de la instauración o no del soporte nutritivo, resultan de una comple-jidad extrema. Así, la Comisión para el estudio de los problemas éticos en Medicina yBiomedicina, afirma que ni moral ni legalmente existen diferencias entre la retirada yel mantenimiento de un tratamiento, si bien, argumenta que la interrupción de un tra-tamiento requieriría una mayor justificación que su no instauración . '` Por tanto, ante lanecesidad de instaurar un soporte nutritivo, el equipo multidisciplinario debe comen-zar examinando criterios de carácter médico, farmacoterapéutico y técnico.

La correcta identificación de los objetivos a alcanzar exige recurrir al procedi-miento más satisfactorio . Ahora bien, ante la diversidad de medios para alcanzar losobjetivos propuestos, se debe preferir aquél que cause el menor daño posible . Esnorma común entre los miembros del equipo de nutrición artificial, plantear en primerlugar la nutrición enteral por cuanto minimiza las incomodidades y privación de li-bertad que puede conllevar, a pesar de que la vía enteral no siempre es la preferida porlos pacientes . Sólo cuando el paciente no puede, no quiere o no debe comer se planteala utilización de la vía intravenosa por cuanto el fin es mejorar el estado nutritivo einmunocornpetente del paciente a la vez que se soslayan al máximo los efectos colate-

rales.

La reversibilidad o irreversibilidad del estado del paciente potencialmente subsi-diario de nutrición artificial continuada condiciona la elección de tipo, vía e igual-mente de su duración prevista . El impacto psicológico que produce en el enfermo

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MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

cuando se le informa y su nivel de colaboración potencial, son igualmente factorescondicionantes . Así, un enfermo con demencia, puede hacer inviable la instauraciónde una nutrición parenteral o incluso de una sonda nasogástrica.

En cualquier caso, el enfermo, ante la necesidad de instaurar un procedimiento denutrición asistida, debe ser adecuadamente informado y prestar libremente su consen-

timiento . Para ello se debe procurar que posea la información necesaria ; se le debeayudar a comprender las ventajas e inconvenientes de los diversos procedimientosposibles y se debe procurar el clima y el espacio de tiempo adecuados para que puedareflexionar y tomar una decisión correcta.

Seguramente, ante una primera reacción de rechazo y angustia, seguirá un periodode mayor serenidad y aceptación . Aún así, toda decisión puede ser revisada y recon-siderada ulteriormente . No debe descuidarse el apoyo psicológico y emocional al en-fermo. Para ello, debe solicitarse la ayuda de sus allegados, de personas de suconfianza, del personal sanitario, del psicólogo, asistente espiritual y trabajador socialdel hospital si ello fuera necesario.

La atención a la familia del enfermo es uno de los aspectos más descuidados de laasistencia sanitaria de nuestro tiempo a pesar de que puede precisar de apoyo psicoló-

gico y de consejo ético para que su colaboración en el restablecimiento del enfermosea eficaz.

La familia constituye el pilar de referencia fundamental del enfermo . Cuando eltratamiento se realiza en ámbito intrahospitalario, el apoyo psicológico a la familia del

paciente es de vital importancia y es al mismo tiempo un factor que puede ayudar enuna adecuada toma de decisiones . Cuando la instauración de nutrición asistida puedarealizarse en el propio domicilio (generalmente entera) mediante sonda nasogástrica),deben sopesarse las condiciones familiares : su estabilidad (no es lo mismo una fami-lia estable que una familia conflictiva y desestructurada, donde la capacidad de en-

frentarse a la enfermedad de uno de sus miembros está seriamente afectada), su nivel

cultural (si entienden y son capaces de manejar las complicaciones que puedan sur-gir), su nivel económico (si poseen medios suficientes para que la vida el enfermopueda desarrollarse con los medios adecuados en el domicilio familiar), su entorno

social (la ayuda y asistencia de vecinos o allegados), el medio de vida (rural o urbano),etc .

APROXIMACIÓN BIOETICA AL SOPORTE NUTRITIVO

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Al mismo tiempo, la posibilidad de acceder a los servicios sociales de la comuni-

dad, la cercanía a un centro sanitario, o la posibilidad de que los gastos generados

puedan ser sufragados por el mismo enfermo y su familia o por instancias ulteriores(entidades aseguradoras o sistema nacional de salud) son factores que deben ser cui-

dadosamente valorados.

IV. RESOLUCIÓN DE SITUACIONES ÉTICAMENTE COMPLEJAS

En este apartado se realiza una aproximación a las situaciones relacionadas con lanutrición artificial y fluidoterapia IV clínicas donde, debido a su complejidad desde elpunto de vista bioético, los principios éticos expuestos pueden ser de gran utilidad.

Las recomendaciones generales que se exponen no significa obviar que el juicio éticosiempre se realiza ante casos individuales . Se pretende, por tanto, ayudar a los profe-

sionales sanitarios a valorar correctamente el problema ético suscitado y a tomar unadecisión adecuada, de forma cooperativa que sea respetuosa con la dignidad del ser

humano. En cualquier caso, debemos señalar que estas reflexiones éticas no son nue-

vas, sino que actualmente encuentran su nicho en nuestras profesiones, impulsadas porlos cambios tecnológicos y económicos que se dan en las sociedades avanzadas.

IV.1 . Nutrición parenteral a largo plazo

Cuando un enfermo precisa de nutrición parenteral como único soporte nutritivo,una vez excluida la posibilidad de utilizar otro tipo de alimentación, debería optarse enun primer momento por su instauración, con el debido consentimiento informado del

enfermo. En estos casos, debe evitarse una precipitada decisión de suspender el proce-

dimiento.La valoración del enfermo, tras un prudente periodo de tiempo de adaptación a su

nueva situación, es de gran importancia para reconsiderar la idoneidad del procedi-

miento de la nutrición parenteral diariamente administrada . El nivel de incidencia de

complicaciones y la aparición de efectos secundarios graves, el empeoramiento paula-tino de la condición física del enfermo, el sufrimiento físico o moral del enfermo quees consciente de este empeoramiento irreversible de su estado de salud, la necesidad

de reingresos continuados en una institución sanitaria, o la falta de colaboración porparte de la familia, son motivos suficientes para considerar la suspensión de este pro-

cedimiento .

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MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

La decisión del enfermo, tras un periodo suficiente y en un clima adecuado de re-flexión, asesorado por la familia y el equipo sanitario (incluyendo a quienes tienen unarelación directa con el enfermo, no sólo los profesionales sanitarios, sino también elpsicólogo, asistente espiritual, trabajador social, etc .) constituye el argumento más

importante para alcanzar una opción de tal importancia.En este caso, la proporcionalidad entre beneficios e inconvenientes constituye el

criterio más importante . Esta valoración de beneficios e inconvenientes debe realizarsesin precipitaciones, en un clima propicio para la reflexión sosegada, sopesando la po-

sibilidad de proporcionar los nutrientes y/o hidratación necesarias por alguna vía al-ternativa y siendo conscientes de que la suspensión de la nutrición parenteral conllevael fallecimiento del paciente.

IV.2 . Huelga de hambre

Los casos de huelga de hambre constituyen situaciones no del todo excepcionalesen nuestra sociedad. Esporádicamente surgen casos que plantean al personal sanitario -

a quien la autoridad competente encarga la supervisión de la salud del huelguista- lanecesidad de proponer una adecuada respuesta ética . No es argumento suficiente con-cluir que debe ser la autoridad judicial quien decida la alimentación forzosa en estetipo de situaciones . Tratamos aquí de proponer una valoración ética adecuada.

Las huelgas de hambre presentan desde el punto de vista ético la colisión de dosdeberes del personal sanitario : por un lado, el deber de procurar alimentación ante

situaciones de desnutrición de la persona, aunque esta desnutrición sea provocada deforma voluntaria por el individuo ; y por otro, el deber de respetar la decisión del huel-guista, evitando imponer una terapia mediante el empleo de la fuerza.

El Código español de Deontología y Ética médica, en su artículo 31 hace referenciaexplícita a esta cuestión : "El médico en ningún caso dejará de prestar su atención al

paciente que la necesitara por intento de suicidio, huelga de hambre o rechazo de

tratamiento . Respetará la libertad de los pacientes y tratará de persuadirlos a que

depongan su conducta, aplicando, en las situaciones límite, previo requerimiento de

la autorización judicial, la imprescindible asistencia médica".

Al comienzo de la huelga de hambre, cuando generalmente se encomienda al per-

sonal sanitario la supervisión del estado de salud del huelguista, el médico debe res-petar la voluntad del individuo, independientemente de que esté o no de acuerdo conlos motivos que le han conducido a ponerse en huelga . Debe informar al huelguista de

APROXIMACIÓN BIOÉTICA AL SOPORTE NUTRITIVO

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las consecuencias de la no ingestión de alimentos, y darle las recomendaciones opor-tunas . Le debe avisar en el momento en que el ayuno comienza a ser peligroso para susalud.

Cuando la vida del huelguista comienza a peligrar, el médico debe tratar de persua-

dirle de que deponga su actitud. Si no lo consigue, debe acudir a la instancia judicialcorrespondiente para que consienta la instauración de la alimentación en contra de lavoluntad del huelguista . Este modo de proceder es consecuencia de la jerarquía queexiste entre los diversos bienes de la persona . Como afirma el Tribunal Constitucionalen su sentencia 121/1990, la preservación de la vida es un bien que ha de prevalecersobre el respeto de la autonomía del huelguista . En nuestra opinión, la consideracióndel Tribunal es acertada y se sitúa en la misma línea que el Código Español de Deon-tología y Ética Médica, 22 siendo la actitud más sensata y coherente.

IV.3.Enfermedad mental

Básicamente, la reflexión expuesta en el apartado IV.1 es también válida para estasituación . Pero la enfermedad mental en un paciente que requiere nutrición parenteralañade a nuestra reflexión ética al menos dos nuevos factores que deben ser suficien-temente considerados:

Por un lado, la falta de colaboración del enfermo o incluso la dificultad de la ins-tauración del procedimiento clínico ante periodos de agitación, angustia, miedo oagresividad. Las situaciones en las que el paciente continuamente intenta arrancarse lavía de administración, o muestra gran incomodidad ante el procedimiento o que con suconducta produce alteraciones en el correcto funcionamiento de la terapia, causandocomplicaciones importantes, constituyen motivos a tener en cuenta para reconsideraruna eventual suspensión del procedimiento.

Por otro lado, la presencia de incapacidad mental suscita la cuestión sobre la ins-tancia que debe tomar la decisión en sustitución de la del enfermo. Creemos que, conlos principios tanto de índole clínica, como de índole subjetiva, social y económicaexpuestos anteriormente, el diálogo entre el equipo asistencial y la familia constituyeel elemento clave e idóneo sobre el que es posible alcanzar una decisión adecuada.

IV.4.Enfermedad terminal

La enfermedad terminal es quizás la situación que con mayor frecuencia precisa lainstauración de un soporte nutritivo . En estos casos, la corta expectativa de vida del

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MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

enfermo constituye uno de los factores más importantes a tener en cuenta . Es precisosubrayar que, en estas situaciones, el nutrir correctamente al paciente constituye unelemento de especial importancia no sólo en cuanto a su necesidad para el manteni-

miento de la vida sino también a su significado antropológico23 de preocupación ysolidaridad anteriormente expuesto . En este contexto, es preciso afirmar con convic-ción, que la muerte digna no es aquella causada por un deficiente estado de hidrata-ción o nutrición, sino aquella que sobreviene en un entorno de cariño y cuidado.

Algunos autores defienden la ventaja de la deshidratación en la enfermedad terminal,ya que reduce la diuresis y la secreción de fluidos gastrointestinales y pulmonares, yaumenta la analgesia al estimularse la producción de cuerpos cetónicos y de péptidosopiáceos . Pero frente a estas supuestas "ventajas" de la desnutrición y deshidratación,

se deben tener en cuenta que éstas constituyen precisamente mecanismos de defensaante una "agresión" sufrida por el organismo, ante las alteraciones que estas situacio-nes producen y que el organismo intenta compensar.` Alimentar a un enfermo termi-nal es expresión privilegiada de solicitud y preocupación . Ciertamente deben elegirsevías que no constituyan un encarnizamiento ; un intento desesperado de alimentar alenfermo a toda costa, emprendiendo procedimientos irracionales y desproporciona-dos ; 25 ello constituiría una conducta contraria a la Ética . Frente a esta actitud cierta-mente reprobable, la contraria de pasividad y desinterés, tampoco puede seréticamente aceptable . A este respecto, el Código de Ética y Deontología Médica afir-ma, en su artículo 28 .2 : "En caso de enfermedad incurable y terminal, el médico debe

limitarse a aliviar los dolores físicos y morales del paciente, manteniendo en todo lo

posible la calidad de una vida que se agota y evitando emprender o continuar accio-

nes terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas . Asistirá al enfermo hasta el .fi-

nal, con el respeto que merece la dignidad del hombre". Este artículo establece en sus

justos términos el problema que estamos tratando.Ante la inminencia de la muerte, deben evitarse actitudes que transmitan la sensa-

ción de que el enfermo no está siendo suficientemente atendido . Si éste o sus familia-res solicitan la nutrición parenteral, es preferible instaurarla, a no ser que los

inconvenientes previsibles hagan inviable el procedimiento . En este caso, sería prefe-rible buscar alguna vía alternativa (entera]) y si ésta tampoco fuese posible, deberíamantenerse al menos una adecuada hidratación mediante la instauración de una víaperiférica . Ello, además del potencial beneficio homeostático que pueda reportar

APROXIMACIÓN BIOÉTICA AL SOPORTE NUTRITIVO

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(ciertamente limitado), transmite al enfermo una sensación de tranquilidad y confian-za, una seguridad de que es realmente querido y atendido por sus cuidadores y familia-

res.

IV.5. Estado permanente de inconsciencia

El primer problema que se plantea es el mismo diagnóstico de estado permanente

de inconsciencia . Desde el caso Quinlan de 1976, en Estados Unidos se ha discutido

mucho acerca de la entidad clínica denominada "Estado Vegetativo Persistente"(EVP), que consiste en la lesión de amplias zonas de la corteza cerebral, permanecien-do intactos los núcleos de la base y las estructuras troncoencefálicas . Todo ello produ-ce en el enfermo un estado de inconsciencia permanente con un normal mantenimiento

de todas las funciones homeostáticas . Por esta razón, mediante una adecuada nutrición

e hidratación y los cuidados habituales de enfermería, el enfermo puede vivir durantemuchos años en esta situación.

La instauración de soporte nutritivo en estos pacientes ha suscitado un enorme

debate ético 2 con evidentes repercusiones en el campo jurídico, principalmente en elámbito estadounidense27 ' 28 que no ha sido aún satisfactoriamente resuelto . 29 3'

Para obtener una adecuada valoración ética de esta situación, es preciso realizar lassiguientes puntualizaciones:- El enfermo en EVP está vivo . El EVP no es sinónimo de muerte cerebral.

No es la totalidad de la corteza cerebral la que está dañada, sino amplias superficies

de la misma. Por ello, desconocernos el tipo de actividad cerebral que estos en-

fermos poseen. Además, la irreversibilidad de esta situación no puede considerar-se como definitiva, pues en ciertos casos estos enfermos han recobrado la

conciencia . 32- Los beneficios derivados de la instauración del soporte nutritivo (entre ellos, de

modo particular, el mantenimiento de la vida como un bien primordial y la expre-sión de nuestra solidaridad proporcionando los cuidados básicos) superan amplia-

mente los inconvenientes previsibles . '- Los cuidados que pueden dispensarse a estos enfermos son relativamente económi-

cos y no precisan de personal altamente especializado . En muchos casos, los mis-

mos familiares, con una preparación adecuada y el apoyo de trabajadores socialeso de personal auxiliar, pueden proporcionar los cuidados en el mismo domicilio .

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MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

- Pueden establecerse, sin la necesidad medios extraordinarios, sesiones periódicasde rehabilitación y de revisión en un centro sanitario.

- La instauración de una sonda nasogástrica y su mantenimiento no conllevan difi-cultades especiales.

De todo ello se puede concluir que la actitud ética más razonable, a la luz de losconocimientos en el momento actual, consiste en la instauración de una sonda naso-gástrica para la nutrición de estos enfermos . La instauración de nutrición por vía pa-renteral estaría desaconsejada, salvo indicaciones justificadas y muy precisas duranteun determinado periodo de tiempo . Las complicaciones, efectos secundarios, calidadde cuidados, atención especializada, y el consiguiente coste económico que puedenderivarse de una alimentación parenteral de por vida en este tipo de pacientes desa-consejan una instauración indefinida.

Como conclusión señalaremos que el campo de la nutrición artificial requiere unaprofunda y continuada reflexión ética . Las ideas principales del debate ético sobre lasindicaciones de la nutrición artificial asistida que hemos expuesto en este trabajo pue-den ayudarnos a tomar una decisión adecuada . No hemos pretendido "encajonar" lareflexión ética, sino proponer unas pautas de actuación con el fin de abrir unos cami-nos y unas pistas que puedan iluminar los problemas éticos que surgen en el desempe-ño de nuestra labor profesional . La Bioética, al tratarse de una ética de la vida, es unaciencia de carácter eminente práctico : cada caso es único y distinto . La habilidad en laresolución de problemas éticos mejorará con la realización de juicios éticos, con lareflexión ética sobre nuestro desempeño profesional en el campo de la salud y con elestudio de unos principios que se fundamenten sólidamente sobre la peculiar dignidaddel ser humano. Nuestra formación ética se verá reforzada en la misma medida en quereflexionemos cotidianamente sobre el carácter ético de nuestras actuaciones.

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