2. monitorizacion en ucip- dr. christian aburto torres
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Dr. CHRISTIAN ABURTO TORRES
Médico Asistente UCIP - INSN
Paciente Crítico
Toda persona que sufre enfermedad o lesión
aguda que pone en peligro la vida al
comprometer sus funciones básicas
MONITOREO
Es la medición y registro de variables dentro de un rango de variabilidad previamente determinada.
La información brindada por el monitoreo fisiológico tiene dos propósitos:
1. Ayuda a definir naturaleza de un problema, sus causas y la respuesta frente a una intervención.
2. Aumenta la capacidad de identificar complicaciones
TIPOS DE MONITOREO Por los recursos utilizados Clínicos
Mecánicos
Electrónicos
Electro-mecánicos
Por su tipo de intervención Intermitente
Continuo
Por su grado de invasión No invasivo
Medianamente invasivo
Altamente Invasivo
Técnicas de Monitoreo
No invasivas Invasivas
Es fundamental comprender
que los monitores no son
terapéuticos y que jamás deben
separar al clínico del lado del
paciente.
¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS VITALES
ESTABAN NORMALES !!!!
ALERTAR
DIAGNOSTICO
CONTINUO
PRONOSTICO
GUIA
TERAPEUTICA
PROPOSITOS
Según la condición del paciente y el nivel de
monitorización, le avisa al clínico cualquier
deterioro en la función medida
Permite observar el comportamiento y
cambios del paciente en una condición
determinada.
La observación de las
TENDENCIAS en los
parámetros observados en la
evolución
Facilita la evaluación y
corrección de las
medidas terapéuticas
implementadas
La elección del monitoreo
hemodinámico Depende de la condición del
paciente, se justifica que éste sea invasivo cuando va a servir para cambiar conductas de manejo,
dado su alto costo y riesgos potenciales que puede traer para el
paciente
Elección según patrón
hemodinámico del
paciente
Principio 1: Ninguna técnica de monitorización hemodinámica puede mejorar el resultado por sí mismo, los datos obtenidos de los dispositivos de vigilancia debe ser suficientemente precisos para poder influencia para la toma de decisiones terapéuticas, los dato obtenido a partir del sistema de
seguimiento deben ser relevantes para el paciente que está siendo monitoreado
Principio 2: Requisitos de monitoreo pueden variar con el tiempo y puede depender de la disponibilidad del equipo local y formación del medico.
Principio 3: No hay valores hemodinámicas óptimas que son aplicables a todos los pacientes.
Mayor validez Monitoreo multimodal
Monitoreo depende del contexto del paciente
Patrón hemodinámico individual
VARIABLES HEMODINAMICAS
Variables directas: Medidas que se obtienen
directamente del paciente
Frecuencia cardiaca
Presiones sanguíneas:
Presión arterial
Presión de arteria pulmonar
Presión cuña
Presión venosa central
Gasto cardíaco
VARIABLES HEMODINAMICAS
Variables indirectas: Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco.
Presión arterial media
Índice cardiaco
Volumen sistólico / IVS
Resistencia vascular Resistencia vascular sistémica / IRVS
Resistencia vascular pulmonar / IRVP
Índice de trabajo sistólico Índice de trabajo ventricular izquierdo y derecho
PARAMETROS DINAMICOS
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
GC
Precarga Poscarga Contractilidad
FC
Llenado
Ventricular
Carga
Contracción
VS PVIFD PA
RVS
TAMAÑO
VI
VS = X
Optimización de la hemodinamia
Hipovolemia
Depresión miocárdica
Aumento del tasa metabólica.
Anormalidades de la vaso regulación.
Hipoxia citopática.
PVC Corresponde con la presión
sanguínea a nivel de la aurícula derecha y la vena cava.
Esta determinada por:
El volumen de sangre, volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular.
Los valores normales :
0 - 5 cm de H2O : AD
6 - 12 cm de H2O : VCS
IMPORTANTE COMO MEDIDA INDIRECTA DE LA
PERFUSION TISULAR
CURVA DE PVC
Componentes:
Onda “A” : contracción auricular
Onda “C” : cierre de la válvula tricúspide
Onda “V” : llenado auricular durante la sístole ventrícular
Pendiente “X” : disminución de la presión luego de la sístole auricular
Pendiente “y” :
A
X
C V
Y
P
This study
demonstrates that
patients with a low
CVP may have volume
overload and likewise
patients with a high
CVP may be volume
depleted.
Reproduced with
permission from
Shippy et al.
Chest 2008;134;172-178
La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con mala función ventricular izquierda.
La PVC por lo tanto no refleja el estado de volumen circulante, mas bien indica la relación entre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que este lo eyecta.
Aunque la medición aislada puede no tener ningún valor, las mediciones seriadas en pacientes con buena función ventricular izquierda pueden guiar la reposición de volumen
PRESIÓN ARTERIAL
Medición indirecta:
Esfingomanómetro
Medición directa:
Linea arterial
Monitoreo no
invasivo Monitoreo invasivo
Seguro, mínimamente
dolorosos
No es adecuado para niños
hemodinamicamente
inestables o criticos.
Es contínuo
Acceso a muestras de sangre
Muestra la forma de onda
Área bajo la curva es
proporcional al volumen eyectivo.
Muesca dicrótica diastólica: baja
resistencia vascular.
CURVA DE PRESION
ARTERIAL
ANALISIS DE CONTORNO
DEL PULSO
La presion arterial de pulso es directamente proporcial al volumen
latido e inversamente relacionado a la compliance arterial
Insuficiencia ventricular izquierda :
Pulso alternante
Edwards Critical-Care División
Pulso paradójico (ESTADOS DE HIPOVOLEMIA)
Sistema de Termodilucion para
obtener el Gasto Cardíaco
• Consiste en la Administración de una cantidad
conocida de Solución, a una Tº fría, que se diluye en
la cavidades internas del Corazón, disminuyendo así
la Tº de la Sangre y registrando esto en un período
de tiempo.
«El tiempo que demora la sangre en recuperar su
temperatura es inversamente proporcional al gasto
cardiaco expresado en Litros por Minuto»
Gasto Cardíaco Injection
t
-Tb
Curva de termodilución para calcular el gasto cardíaco. La inyección de un bolo de suero frío y la posterior medición del descenso de la temperatura (-
Tb), nos muestra una curva similar a la de la figura, siendo el área bajo la curva el Gasto Cardíaco
CVV Inyeccion de solución salina fría
Corazón Derecho
Pulmones
Corazón Izquierdo
Catéter PiCCO Ej Arteria Femoral
La Termodilución Transpulmonar supone la inyección venosa solución salina fría … y el transductor arterial mide los cambios de temperatura, y el gasto cardiaco es calculado deacuerdo al Método de Stewart-Hamilton …
Indicaciones
En cuidados intensivos:
En quirófanos:
Mejor monitorización con:
➔ Inestabilidad
hemodinámica
➔ Shock
➔ Sepsis
➔ Lesión pulmonar
➔ Edema pulmonar
➔ Daño orgánico
Mejor monitorización con:
➔ Pacientes de riesgo
➔ Intervenciones de riesgo
➔ Fuertes oscilaciones de
volumen
A fin de evitar
➔ Complicaciones
circulatorias
peri-operatorias y edema
pulmonar.
MEDIDAS DEL GASTO CARDACO
ALTO GASTO CARDIACO
BAJO GASTO
CARDIACO
GASTO CARDIACO
NORMAL
•Determinación dinámica del gasto cardíaco.
•Provee un monitoreo en tiempo real.
•Actualización continua de la situación del paciente: latido a latido.
• Evalúa el estado de volemia y de la función cardíaca. Confirmación
inmediata de los efectos circulatorios de:
* La administración de líquidos, fármacos vasoactivos y ventilación
* Información para orientar la terapia con más confianza.
• * Aplicable a pacientes de alto riesgo en: el quirófano, unidad
de cuidados intensivos y servicio de urgencias
Monitorización por Doppler esofágico
Características
Efectos sobre la onda de flujo
Cambio
predominante
Inotropismo positivo Depressión miocárdica
Reducción de precarga Aumento de precarga
Aumento de poscarga Reducción de poscarga
Doppler Aortico Esofagico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
CO (cardiac output)
SV (stroke volume)
FTc (corrected f low time)
PV (peak velocity)
MD (minute distance) HR (heart rate)
Fluids Vasopressors
Inotropes
PRECARGA
POSTCARGA
CONTENIDO
ARTERIAL DE
OXIGENO
CONTRACTIBILIDAD
ScvO2 X SvO2
ECOCARDIOGRAFIA
Parámetros Dinámicos: Predicen respuesta a volumen
Variacion del flujo aórtico
Pulso Doppler a nivel del anillo aórtico
Cambios velocidad pico con el ciclo respiratorio
∆V pico ˂12%: no ↑GC con líquidos
Colapso de la VCI
VCI dilatada ˃20 mm sugiere PCP 10 mmHg
VCI dilatada sin disminucion inspiratoria 50% : implica
adecuado estado volumen
VCI menor 20 mm sin disminución inspiratoria 50%: implica
adecuado estado volumen
VCI menor 20 mm con disminución inspiratoria 50%: implica
inadecuado estado volumen
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
Velocidad pico del flujo aórtico
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
SISTEMICO
FC, FR, EKG
PAM-PVC-PCAP
GASES ARTERIALES
TEMPERATURA
PULSO OXIMETRIA
CAPNOGRAFIA
CEREBRAL •FLUJO SANGUINEO:
-DTC
-Neuroimágenes
•OXIGENACION:
-Sjvo2
-Presion tisular o2
-Espectroscopía infrarojos
•METABOLISMO:
-microdialisis
•ACTIVIDAD ELECTRICA: EEG
•PRESION INTRACEREBRAL(PIC)
OBJETIVO DEL MONITOREO
MULTIMODAL
Detectar precozmente
situaciones de hipoxia
o isquemia tisular para
corregirlas con un
tratamiento adecuado,
evitando el daño
irreversible
LOCAL GLOBAL
• PIC PARENQUIMAL
• PPC
• EEG
• PTiO2
• DOPPLER TC
• MICRODIALISIS
• PIC VENTRICULAR
• PPC
• SjO2
• EEG
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
ICP B Temp
ETCO2
SyO2
PtiO2
UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS DE NEUROCIRUGIA
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I.- ESSALUD
DTC
PPC
MANEJO DE LA HIPERTENSION INTRACRANEAL
PIC : Principal causa intracraneal de lesión secundaria
relacionado con mortalidad y resultados desfavorables
TEC GRAVE
HTIC
HTIC
HTIC
HTIC
MEDIDAS GENERALES
DRENAJE VENTRICULAR
HIPERVENTILACION MODERADA
PaCO2 : 30-35 mmHg
Soluciones hiperosmolares
MEDIDAS DE
PRIMER NIVEL
barbituricos hiperventilacion
CRANIECTOMIA
DESCOMPRESIVA
MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL
MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN
INTRACRANEAL
Facilita manejo más racional y selectivo
Evita actuaciones terapéuticas innecesarias
Define de forma individualizada momento más adecuado para
iniciar determinados tratamientos o actividades
Utilizada de forma sistemática, nos permite en muchos casos
adelantarnos al deterioro neurológico y controlar la efectividad
de las medidas terapéuticas utilizadas
¿la utilización de Monitoreo de PIC
reduce mortalidad o secuelas?
“No existe evidencia suficiente , pero la
relación
Beneficio/riesgo es alta”
MONITOREO DE
PRESION INTRACRANEANA
PIC - TÉCNICAS
Intraventricular
Intraparenquimal
Subdural
Subaracnoideo
Epidural
Mediante monitoreo de PIC se
valora :
•Morfología de la curva de
PIC:
•Patrones oscilantes :
(ondas de Lumberg)
•Compliancia cerebral
•Ondas patologicas:
P1 < P2 < P3 ONDAS PATOLOGICAS
Si “Compliance” : la amplitud de P2 y P3 iguala o supera a P1 ( los
mecanismoS de compensación de aumento de volumen intracraneano
están agotados aunque la P.I.C. sea NORMAL
ONDAS PIC NORMAL
CAUSA ARTIFICIALES DE
ELEVACION DE PIC
Controles médicos y de enfermería Aspiración de secreciones Cambios de posición Fisioterapia Estimulación física y verbal Hipertermia Hiperglicemias
Distensión de vejiga o abdominal
Dolor subclínico
Desadaptación con Ventilación Mecánica
Sedación insuficiente
PEEP
Convulsiones Subclínicas
Uso de vasodilatadores (Nitroprusiato,
Nitroglicerina)
SVYO2
La SvyO2 es una determinación indirecta del
consumo cerebral de oxígeno (CMRO2).
Parámetro más utilizado en la clínica para la
valoración del FSC, ya que refleja el balance entre
el aporte y el consumo cerebral de oxígeno
Catéter de oximetría Bulbo yugular
Técnica de inserción
CONCLUSION: MONITOREO MULTIMODAL
VENTAJAS Confirma la situacion del parénquima en estudio diferenciando
entre un evento real y un artificio de técnica.
Aumento de la precisión diagnóstica
DESVENTAJAS Mayores costos
Demasiados datos para procesar
Requerimiento de personal entrenado en el mantenimiento de los
sistemas e interpretación de los datos