Dr. Francisco J. Machiavello G.

Servicio Emergencia Adultos

HNERM-EsSalud

Pancreatitis Aguda

Definicin

Es una condicin inflamatoria del pncreas que

es caracterizada por dolor abdominal y niveles

elevadas de enzimas pancreticas en sangre

(amilasa, lipasa).

Puede estar asociada a injuria en mltiples

rganos.

Puede estar plagada por infecciones de

patgenos que residen en el intestino.

Definicin

El manejo de esta condicin es mayormente de

cuidados de soporte.

Las tasas de mortalidad son altas y no han

cambiado en el trascurso del tiempo.

Una de las enf. GI mas comunes

Incidencia 4.9 - 73.4 casos por 100,000 personas

Fases (PA Severa)

Temprana( 1 semana) Complicaciones locales

Colecciones peripancreticas

Necrosis pancretica o peripancretica

Pseudoquistes

PA Moderadamente severa complicaciones locales sin Falla orgnica

Falla orgnica transitoria (

Clasificacin

PANCREATITIS EDEMATOSA

PANCREATITIS NECROTIZANTE

Tasa de Mortalidad

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

PANCREATITIS EDEMATOSA PANCREATITISNECROTIZANTE

PANCREATITIS EDEMATOSA

PANCREATITIS NECROTIZANTE

DIAGNOSTICO

DOLOR

Dolor epigastrio o CSI Constante

Irradia Espalda, Trax o Flancos

No especfica

Intensidad Alta Variable

No correlacin con severidad

* Dolor sordo, tipo clico, ubicados en abdomen inferior No PA

Clasificacin

Pancreatitis Edematosa

Es la forma ms comn (85-90%).

Caracterizada por infiltracin inflamatoria del

pncreas sin compromiso de otros rganos.

Usualmente perodo autolimitado de dolor

abdominal, nauseas y vmitos.

Tasa de mortalidad baja (

Clasificacin

Pancreatitis Necrotizante

Ocurre en 10-15% de casos.

Caracterizada por reas de destruccin necrtica

en el pncreas, usualmente acompaada por

inflamacin sistmica progresiva e injuria

inflamatoria de uno o ms rganos

extraabdominales (por ej. pulmones, riones y

sistema circulatorio).

La tasa de mortalidad puede ser hasta de 40% y

usualmente requiere cuidados intensivos.

Etiologa

Causas frecuentes

Litiasis biliar (40%)

Alcohol (30%)

Idioptico (20%)

Menos frecuentes

Trauma abdominal

Hipertrigliceridemia

Frmacos*

Infecciones**

Vasculitis

*Acetominofen, omeprazol, metronidazol, TMP/SMX, furosemida, cido valproico

**HIV, citomegalovirus, micoplasma, legionela

ETIOLOGA

LITIASIS 40 70%

Alta prevalencia

Prevenir recurrencia

PA x litiasis

Evento agudo

Resolucin: Retiro/migracin del calculo.

*Colecistectoma Prevenir recurrencia + sepsis biliar

Ecografa abdominal

(todo paciente PA)

OH 25 35%

Episodios discretos de PA P. crnica

Consumo excesivo OH > 50 g/da x > 5 aos

PA clnica ocurre en < 5 % bebedores pesados

Otros factores

Sensibilidad individual (factores genticos)

Uso de tabaco

Diagnostico

Incremento en los niveles sricos de

enzimas pancreticas (amilasa y lipasa)

de al menos 3 veces los valores normales.

Evidencia de pancreatitis en el estudio

tomogrfico contrastado.

Amilasa

Digiere almidn a polisacridos ms

pequeos.

Principales fuentes.

Pncreas

Glndulas salivales

Trompas de falopio.

Amilasa

0 6 12 1 2 3 4 5

amilasa

0

100

200

300

400

amilasa

Amilasa

Sensibilidad

Especificidad

C10%

20%

40%

60%

80%

100%

Elevacin Niveles Amilasa/Lipasa

Condiciones

Pancreatitis

Colecistitis

Insuficiencia renal

Parotiditis (amilasa)

Obstruccin/infarto

intestinal

Enfermedad heptica

Embarazo ectpico roto

(amilasa)

Cetoacidosis diabtica

Drogas

Amilasa

Intoxicacin etanol

Hidroxietil almidn

Bloqueadores H2

Metoclopramida

Opiceos

Lipasa

Infusin lpidos

Metilprednisona

Opiceos

Elevacin Niveles Amilasa/Lipasa

Lipasa

Enzima que hidroliza triglicridos para

formar glicerol y cidos grasos libres.

Principales fuentes:

Lengua

Pncreas

Hgado

Intestino

Lipoprotenas circulantes

Lipasa

0 4 8 1 2 4 6 8 10 12 14 16

lipasa

0

100

200

300

400

500

600

Lipasa

Sensibilidad

Especificidad

C10%

20%

40%

60%

80%

100%

Recomendacin

La lipasa srica es considerada ms especfica que la amilasa srica para el diagnostico de pancreatitis aguda.

La lipasa srica puede ser usada sola para la evaluacin diagnostica de pancreatitis.

Adicionar el nivel de amilasa no incrementa la precisin diagnostica.

El nivel de enzimas pancreticas no puede ser usado para evaluar la severidad de la enfermedad.

Tomografa Computarizada (TC)

La TC contrastada es el examen diagnostico ms confiable para pancreatitis aguda y puede identificar el tipo de pancreatitis (edematosa vs. necrotizante) as como complicaciones locales (infeccin).

La extensin completa de la necrosis puede no ser evidente dentro de la primera semana de aparicin de los sntomas.

S no se puede administrar contraste (alergia o creatinina > 1.5 mg/dl) es menos probable distinguir entre pancreatitis edematosa y necrotizante.

Evaluacin Biliar

La litiasis biliar es la causa ms comn de

pancreatitis aguda por lo tanto es

necesario evaluar la vescula y el rbol

biliar en todos los casos confirmados de

pancreatitis aguda.

La TC contrastada podra ser suficiente,

pero s no es concluyente la ecografa

esta recomendada.

EVALUACIN INICIAL Y ESTRATIFICACIN DE RIESGO

> 2 Falla Orgnica

PA leve

+ frecuente

48h post admisin

Mejoria

Iniciar VO

PA moderadamente severa

PA severa

Ocurre 15 20% PA

Llegan sin complicaciones locales

Fase temprana (< 1 sem)

Fase tarda (> 1 sem)

Pancreatitis Severa

Pancreatitis aguda (usualmente necrotizante)

asociada con injuria persistente (> 48 hrs) de por

lo menos algn rgano o sistema.

La causa de la injuria orgnica extrapancretica

es inflamacin sistmica progresiva (similar a

sepsis severa y shock sptico) y los rganos que

son tpicamente comprometidos incluyen

pulmones (SDRA), riones (IRA) y el sistema

circulatorio (hipotensin y shock circulatorio)

No depender de un Score para predecir severidad

Valorar

Edad

Comorbilidades

IMC

SIRS

Signos de hipovolemia (BUN y Hto elevados)

Derrames pleurales

Alteracin del estado mental

Falla orgnica Desarrollo y persistencia

de SIRS

SRIS durante las primeras 24h Alta

Sensibilidad para predecir disfuncin orgnica

y mortalidad

SIRS Especificidad 41% para enfermedad

grave

Mas importante persistencia que la presencia

es la persistencia

Pancreatitis Severa

Mejor manejada en la UCI.

(a) Remover la condicin precipitante (clculos

biliares obstructivos).

(b) Proveer cuidados de soporte para la injuria

de rganos extrapancreticos (VM para SDRA)

(c) Soporte nutricional temprano con sondas

enterales.

(d) Manejo de las complicaciones

intraabdominales (infeccin).

Soporte Circulatorio

Fluidoterapia

Fluidos cristaloides, infundir 20 ml/kg (1.5 lts) en 60

a 90 minutos.

Seguir tasa de infusin de 250 ml/hr en las

siguientes 24-48 horas para mantener PAM > 65

mmHg y un gasto urinario > 0.5 ml/kg/hr.

Soporte Circulatorio

Terapia Vasopresora

Norepinefrina es la eleccin apropiada.

Tasa de infusin inicial es de 0.1 mcg/kg/hr.

Luego se titula para mantener una PAM > de 65

mmHg.

Antibiticos Profilcticos

Un tercio de los pacientes con pancreatitis

necrotizante desarrollan infeccin en las reas

necrticas del pncreas.

Los patgenos son casi siempre organismos

entricos gram negativos y la infeccin

tpicamente aparecen a los 7-10 das luego del

inicio de la enfermedad.

Infeccin difcil de erradicar, asociada a tasa de

mortalidad incrementada.

ROL DE ANTIBITICOS

Complicaciones infecciosas > causa de morbilidad | mortalidad

Pancreticas

Necrosis infectada

Extra pancreticas Neumona

Colangitis

Bacteriemia

ITU, etc.

Sospecha de Infeccin Iniciar ATB [Si todo (-) suspender ATB]

27% de necrosis infectada se producen en los primeros 14 das

Soporte Nutricional

Nutricin Enteral

Ejerce efecto trfico en la mucosa intestinal.

Ayuda a mantener la integridad estructural y

funcional de la mucosa intestinal, reduciendo el

riesgo de traslocacin bacteriana a travs de la

pared intestinal (mayor ruta de la infeccin

pancretica.

Asociada con menos infecciones, menos falla

multiorgnica y menor tasa de mortalidad que la

NPT en pacientes con pancreatitis severa.

Soporte Nutricional

Sitio de alimentacin

Tubos de alimentacin deben ser infundidos en el

yeyuno usando tubos de alimentacin largos que

pueden ser colocados con gua endoscpica o

fluoroscpica.

Rgimen de alimentacin

Yeyuno no tiene la capacidad de reserva gstrica,

la alimentacin yeyunal debe avanzar ms

lentamente, usando frmulas isotnicas.

Complicaciones Abdominales Infeccin Pancretica

Precedida por reaparicin, persistencia o progresin de inflamacin sistmica o falla multiorgnica a 7-10 das luego del inicio de la enfermedad

TAC muestra burbujas de aire en las reas necrticas del pncreas.

Si se sospecha infeccin deben ser obtenidos cultivos del rea necrtica del pncreas (gua tomogrfica).

Tratamiento de eleccin debridacin quirrgica (necrosectomia).

Complicaciones Abdominales

Sndrome Compartimental Abdominal

Incremento de la presin intraabdominal en

pancreatitis severa (55% de pacientes).

Coleccin de fluido peripancreatico

Ascitis

Edema de la pared intestinal

Medicin de la presin abdominal en pacientes con

pancreatitis severa falla renal oligrica.

Pancreatitis Biliar

Cuando la pancreatitis aguda est asociada con

clculos biliares est indicada la PCRE para la

obstruccin biliar o evidencia de colangitis (fiebre

e incremento de enzimas pancreticas).

Gracias