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Forma CM-2A

Secretaría del Trabajo y Previsión Social Coordinación General de Políticas, Estudios yEstadísticas del Trabajo Patriotismo No.98, México, D.F. Reporte de accidentes de trabajo. Estedocumento deberá llenarse por triplicado, presentarse o remitirse, dentro de las 72 horas despuésde ocurrido el accidente, al Centro Nacional de Información y Estadísticas del Trabajo. De no serasí, se aplicarán las sanciones correspondientes, de acuerdo con las disposiciones legales en

vigor.

'Identificación de la empresa

1. Reg. Fed. de Contribuyentes CDA-O30428-1142 Nombre, Razón Social o denominación legal Construcciónes Desarrollos y Asesorías de

México, S.A. DE CV

3 Domicilio.

Calle No. Ex!. No. In!. Periférico Luis Echeverría #2800 Col. Landin

Teléfono Código postal Tel.844-489-22-30 25070

4. Entidad federativa, municipio, localidad Saltillo, Coahuila. Mex.5. Giro o act1vidad Construcción Minera6. Centro de trabajo: Terminal de Providencia Mazapil Zacatecas

;Nombre de I~ sucursal, Unidad, Planta, etcétera

7. Planta de Minera Tayahua

Domicilio Código postal Entidad federativa .Domicilio conocido SIN Terminal de Providencia

Mazapil Zacatecas, C. P. 98238

8. Registro patronal dellMSS A36-4831410-4

Municipio Localidad Terminal de Providencia Mazapil

II. Características del accidentado

9. Reg. Fed. de contribuyente CABJ-880430

10. Nombre

CARDIEL BALDERAS JA VIER FERNANDO

Apellidos: paterno materno nombre

le~

}11\~{

11. Domicilio

DOM CONOCIDO TERMINAL DE PROVIDENCIA ZACATECAS

calle No. Ext No. Int. Teléfono código postal

Divorciado Viudo Unión libre12. Estado civil: Casado X Soltero

13.Sexo masculino X femenino

14. Edad: 21 años cumplidos15. Ultimo año de estudios aprobado: Primaria terminada16. Antiguedad en el puesto: 2 AÑOS 3 MESES"17. Número de personas que dependan económicamente del trabajador

2 AÑOS 3 meses18. Antig edad en la empresa

19. Ocupación habitual del accidentado: AYUDANTE DE MECANICO

20. Ocupación que desempeñaba al ocurrir el accidente: AYUDANTE DE MECANICO

21. Departamento al que pertenece. MANTENIMIENTO

Secretaría del Trabajo y Previsíón Social Coordinación General de Políticas, Estudios yEstadísticas del Trabajo Patriotismo No.98, México, D.F. Reporte de accidentes de trabajo. 22.

Clase de trabajador: Obrero eventual

Especifique: planta, transitorio, confianza, etcétera.

23. Salario diario: $ 65.0024. Clase de seguro: IMSS

especifique: IMSS, ISSSTE, Seguro de la empresa

25. No. Filiación 3406880928-3

III Características del accidente.

26. Accidente no.2

No. Progresivo del accidente que corresponda durante el año en la sucursal, unidad, planta,etc.

27. Agente: Calderas y recipientes a presión, herramientas, transmisiones mecánicas de fuerza,superficies de trabajo, vehículos, equipo eléctrico, sustancias químicas, animales, otros.

Diga cuáles

Sustancias químicas

28. Causa del accidente" Explosión, incendio. contacto con corriente eléctrica, caída del

trabajador, por caída de objetos, daño por animales, golpe contra y por objeto, atropello porvehículos, choque de vehículos, contacto, inhalación, absorción o ingestión de sustancias

químicas, tóxicas o corrosivas, desprendimiento de partículas, otros.

Diga cuáles

Aceit~ a presión

29. Acto inseguro' No usar equipo de protección, operar sin autorización, no prevenir o asegurar,hacer inoperantes los dispositivos de seguridad, reparar equipo vivo o en movimiento, usoindebido del equipo, adoptar posiciones o actitudes inseguras, operar a velocidad inadecuada,manejo inadecuado de materiales, ninguno, otros

Diga cuáles

No usar equipo de protección personal

No prevenir o asegurar

30. Condiciones inseguras: Ausencia de avisos preventivos, derrame de productos, materialesdispersos, agente en condiciones inapropiadas, dispositivos de seguridad inapropiados,iluminación o ventilación inapropiada, condiciones mecánicas o físicas inseguras, ropa o

accesorios inapropiados, ninguna, otros.

Diga cuáles

Ninguno

31. Factor personal de inseguridad: Actitud inapropiada, falta de conocimientos, defectos

orgánicos o psíquicos, otros NingunaDiga cuáles .

Forma CM-28

Secretaría del Trabajo y Previsión Social

Coordinación General de Politicas, Estudios y Estadísticas del Trabajo

Progreso 120 planta baja, México, D.F.

Datos adicionales al reporte de accidentes de trabajo.,

Este documento deberá llenarse por triplicado, presentarse o remitirse al Centro Nacional de

Información y Estadísticas del Trabajo, dentro de las 72 horas siguientes a que se

Fecha 18 de marzo del 2010

2. Reg. Fed. de contribuyentes de la empresa CDA-O30428-114

3. Accidente No. 2 4. Rama o actividad industrial Construcción Minera

progresivo del accidente ver punto 26 forma CM-2a

5. Nombre del accidentado CARDIEL BALDERAS JAVIER FERNANDO

Apellidos: Paterno Materno Nombre

6. Reg. Fed. de Contribuyentes del accidentado

CABJ-880430

7. Incapacidad Temporal

Especifique: Temporal. Permanente (parcial o total) o muerte

Id

8. Días que dejó de trabajar a consecuencia del accidente 14 días

'l9. Importe estimado de la curación No aplica1 O. Importe de salarios percibidos por el accidentado durante los días que dejó de trabaja

No aplica11. Importe de indemnizaciones

Pagadas por la empresa no aplica

Pagadas por el seguro Se desconoce

12. Importe de los funerales en caso de muerte No aplica