sico.

Pau Sánchez

1 de febrero 2013

Expectativa de vida

Proyección de la población en Cataluña

0

2,000,000

4,000,000

6,000,000

8,000,000

10,000,000

2010 2015 2020 2030 2040

De 65 anys i més De 16 a 64 anys De 0 a 15 anys

Tendencia de la tasa de mortalidad/100.000 habitantes en Cataluña (1999-2009)

1,004.2

956.4 955.2

934.2946.7

895.5

926.2

850.6859.9

831.2 828.1

876.8

837.7 839.2849.4

876.4

802.1

852.7

780.6

795.5 797.9788.0

750

800

850

900

950

1,000

1,050

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Homes Dones

CDC 1900 vs 2010. Causas de mortalidad

N Engl J Med 2012;

366:2333-8

OMS.- 2020: 75% de las causas de muerte serán las enfermedades crónicas

Costes sanitarios en EEUU

Personas con 1 ó mas condiciones

crónicas:

-96% de visitas domiciliarias

-93% prescripciones de fármacs

-80% de las visitas médicas y estancias

hospitalaries

Propuestas: potenciar AP, sistema de

pago y de información.

Patologías crónicas y edad avanzada

• Envejecimiento demográfico

• 4-34% >65 años con 5 o mas prescripciones. Tres de cada cuatro

tienen múltiples patologías crónicas

• 17% de casos con patología coronaria es enfermedad única

• Edad: +polifarmacia, reacciones adversas (s. geriátricos)

• Objectivos: no curación, conservar estado funcional, control de

síntomas, prolongar la vida mediante una prevención secundaria y

mejora de la calidad de vida

• Múltiples patologías crónicas: diabetes, EPOC..., riesgo de

discapacidad

• Fragmentación de la asistencia

-Nolte E. Martin NK. European Observatory on Health Systems and Policies Series. WHO 2008

-Tinetti ME. JAMA 2012;307:2493-4.

Stuck et al. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. The Lancet 1993;342:1032-36.

• Aumenta la probabilidad de vivir en el domicilio

• Disminuyen los reingresos hospitalarios

• Menor pérdida de autonomía física

• Detección de un mayor número de problemas

(Mejores resultados en hospitales y en atención domiciliaria)

Bases de la asistencia en geriatría

• Conocimiento: actualización de las evidencias científicas

• Implementación del conocimiento: máximo número de ancianos, de forma equitativa y segura

• Evaluación de los resultados: principales resultados de salud de las enfermedades más prevalentes

• Atención centrada en el paciente

Vidán MT. Investigación sobre modelos asistenciales en geriatría: propuestas para el futuro. Rev Esp Geriatr Gerontol 2010; 45(6):311-3

PVAA: El modelo asistencial

• A nivel personal: profesionales– del curar al cuidar.

– del médico al equipo. Trabajo interdisciplinar

• A nivel de conocimientos– de un síntoma = un diagnóstico a múltiples síntomas y

múltiples diagnósticos (comorbilidad)

– del diagnóstico de la enfermedad a la valoración de lafunción y las repercusiones psicosociales. Valoraciónintegral

– la rehabilitación

• A nivel de la organización– De la unidad o centro a la ”red”. Continuidad asistencial

• A nivel bioético– Favorecer y facilitar la relación con el paciente y la

familia

– Toma de decisiones adecuada

Modelo de atención: integral, interdisciplinar...

1986 (PVA)

2013 (PDSS)

Modelos de trabajo

Boon, H., Verhoef, M., O'Hara, D., & Findlay, B. (2004a). From parallel

practice to integrative health care: A conceptual framework. BMC Health

Services Research, 4, 1-5.

Trabajo en paralelo Colaboración Multidisciplinar Integrado

Consultivo Coordinado Interdisciplinar

Atención integrada

• Centrada en necesidades

• Diferentes niveles de integración: colaboración,

coordinación, integración

• De la fragmentación de servicios de salud y sociales a

servicios coordinados

• Conjunto de técnicas y modelos organizativos

destinados a la conectividad y colaboración entre los

sistemas de salud y los sociales, en el financiación,

administración y provisión de servicios (Kudner D.L. Int J

Integr Care Oct-Des 2000)

Pirámide población

Nivell 4

Gestión del caso:

Crónico, complejo

Nivell 3

Gestión de la enfermedad:

Paciente crónico

Nivell 2

Autogestión:

Población con riesgo

Nivell 1Promoción y prevención:

Población general

Atención integral e integrada

Atención especializada

Atención Primaria

What is integrated care?

Shaw S. et al. Nuffield Trust 2011

Intensitat de la integració

Fragilidad. Criterios de Fried

• Pérdida de peso no intencionada: 5% en un año o 5kg

• Debilidad muscular: <20% fuerza prensora

• Baja resistencia: agotamiento

• Lentitud en la marcha

• Nivel bajo de actividad física (cal/semana)

Fragilidad 3 criterios: mas caídas, menos movilidad, pérdida AVD,

mas hospitalizaciones, mas mortalidad.

Fried L. Frailty in older adults: evidence of a phenotype.J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;

56: 146-56.

Nivell 4

Gestión de caso

Nivell 3

Gestinó de la enfermedad

Nivell 2

Autogestión

Nivell 1Promoción y prevención

Población

adulta

Ancianos

P. con

enfermedad

crónica e

inestabilidad

Persona con

enfermedades crónicas

graves y discapacidad

grave

Persona con

enfermedad

crónica grave

Persona con pluripatologia

y discapacidad variable o

con enfermedad crónica

grave.

Persona con

factores de

riesgo

Persones frágiles

Persona sana Personas sanas

Pirámides de población adulta y ancianos

Casademont et al. Medicina Clinica: 2012;138(7):289-92.

Edad pacientes de MI en España

Emergency bed use: what the numbers tell us.

The King’s Fund, December 2011

Emergency bed use: what the numbers tell us. The King’s Fund, December 2011

• Riesgo iatrogénico de la hospitalización

• 42-55% estancias hospitalarias podrían utilizar

otras alternativas de menos intensidad sanitaria

• Se ha de modificar el modelo asistencial en los

hospitales

• Transiciones coordinadas con el resto de

niveles

asistenciales

Pérdida función física, enfermedad y hospitalización

Covinsky KE et al.Hospitalization-Associated Disability.“She Was Probably Able to Ambulate,

but I’m Not Sure“. JAMA 2011;306(16):1782-1793

Intervenciones para reducir la discapacidad en el hospital

Programa Resultados OR Referencias

GEMs / UGAs Equipo multidisciplinar (geriatria)

< Pérdida funcional 0.82 CI 0.68-0.99

Baztan J. BMJ 2009

Equipos consultores de geriatria

Equipo multidisciplinar(geriatria)

MortalidadInstitucionalizaciónPérdida funcional

NSNSNS

Elis G. Br Med Bull 2004Parker SG. Age Ageing 2006Gray L. Age Ageing 2007

HELP Equipo multidisciplinar(geriatria)

< Delirio ( % cassos)< Pérdida funcional (%)< Coste

9.9 vs 15 14 vs 33

Inouye Sk . N Eng J Me 1999Inouye SK. Jags 2000Innouye SK. Arch Intern Med 2003

NICHE Equipo de enfermeria

< Caidas graves< Delirio

30 % 60 %

Swauger K. Geriatr Nurs 2002

Evolución: modelos proactivos, intervención directa, integración con otras unidades,

gestión de caso, accesibilidad para AP

Hospital

• Modelo de atención interdisciplinar integral:

incorporar la valoración integral y el trabajo en

equipo

• Proactivo

• Unitades de hospitalización funcionals (por

necesidades), ej: UGA

• Trabajo conjunto con la atención intermedia

Subagudos y postagudos. Objectivos

• Mejorar la atención a las personas con enfermedades

crónicas complejas, en el contexto de una atención

integral e integrada.

• Beneficios de la valoración integral y tratamiento

interdisciplinar: mejora funcional, menos reingresos,

menos institucionalización.

• Evitar la frecuentación de urgencias.

• Evitar el ingreso o la permanencia en el hospital de

agudos de pacientes tributarios de tratamientos de

atención intermedia.

• 1714 alumnos universitarios (1962-1994)

• Valoración de la discapacidad acumulada

(cuestionario) y de la mortalidad

• Definición de riesgo de discapacidad según:

tabaquismo, índice de masa corporal y ejercicio

físico

Aging, Health risks , and cumulative disability. Vita AJ, Terry RB, Hubert HB, Fries JF.

N Engl J Med 1998;338:1035-1041

0

0,1

0,2

0,3

63 65 67 69 71 73 75 77

Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesgo alto

Aging, Health risks , and cumulative disability. Vita AJ, Terry RB, Hubert HB, Fries JF.

N Engl J Med 1998;338:1035-1041

Modelos de atención integrada. Elementos

facilitadores

Elementos facilitadores:

Gestor de caso, entrada única, plan terapéutico individualizado,

instrumento único de valoración y sistemas de información

Libro blanco de la coordinación sociosanitaria en España.

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Diciembre 2011. IMSERSO

• SIPA: >64a, dificultades ABVD, gestor de caso, hospitales, domicilio...

• PACE: >55a. Equipos AP+especializada, s. sociales,...

• PRISMA: >65a, dependencia, coordinación sanitaria y social

• Torbay: equipo interdisciplinar de salud y atención social

• Northumbria: gestor casos hospital, equipos AP + especialistas

Prácticas para promover la continuidad

asistencial

• 24/7

• Plan terapèutico

• Sistemas de información

• Médicos generalistas trabajando conjuntamente

con especialistas

Continuity of care for older hospital patients. A call for action. Cornwell J,

Levenson R, Sonola L, Poteliakhoff E. The Kings Fund 2012.

Hacia un modelo de atención integral e

integrada

• Reactivo

• Individual

• Orientado a la enfermedad

• Fragmentación de servicios

• Presencial

• Proactivo 1

• Interdisciplinar 2

• Gestió de cas: orientat a

necessitats 3

• Serveis integrats 4

• Domicili 5

1. Brown K et al. Quality in Primary Care. 2008;16:407-17

2. Hurs A, Stuck AE. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63(3):298-307

3. Ross S. et al Case management. The Kings Fund. November 2011

4. Goodwin N et al. The Kings Fund. January 2012

5. Stuck AE. JAMA 2002;287: 1022-8

Atención domiciliaria

• Atención domiciliaria en ancianos y final de vida

• Atención proactiva (preventiva y detección

precoz)

• Atención integral e interdisciplinar

• Modelos de integración asistencial

Gestor de caso, entrada única, plan terapéutico

individualizado, instrumento único de valoración y

sistemas de información.

¿Porque trabajar de forma integrada?

• Fragmentación de la actual asistencia

• Dar respuesta a situaciones difíciles con implicación de los servicios sociales

• Dar respuesta al envejecimiento de la población: alta prevalencia de enfermedades crónicas

• Disminución del coste económico